Il paradosso della casa di cura

Il titolo di questo post avrebbe dovuto essere dato a uno studio è stato pubblicato nel 2022. Mi è mancata quella pubblicazione fino a poco tempo fa, forse a causa del suo titolo poco informativo: “Qualità delle case di cura, decessi per COVID-19 e mortalità in eccesso”. Non c’è nulla che suggerisca risultati sconvolgenti.

La conclusione che si ricava da questo lungo articolo è l’opposto di ciò che molti avrebbero pensato: maggiori sono gli sforzi di mitigazione nelle case di cura statunitensi, più superiore il bilancio delle vittime durante la pandemia. Tali sforzi non solo non sono riusciti in gran parte a ridurre la mortalità da Covid, ma hanno anche aggiunto morti non legate al Covid. Più cercavano di mitigare, peggiore era il risultato.

Una versione funzionante dell'articolo è stata diffusa nell'ottobre 2020. Il primo manoscritto è stato presentato alla rivista nel marzo 2021 e gli autori hanno impiegato dieci mesi per presentare la versione finale, molto più tempo della tempistica tipica. Presumo che gli autori non si aspettassero i risultati ma li abbiano coraggiosamente accettati. Per garantirne la validità, hanno aggiunto più dati ed eseguito una straordinaria “analisi di robustezza”. Sembra che gli autori abbiano lavorato duramente per compiacere i revisori (probabilmente anonimi) che probabilmente preferivano che il manoscritto venisse sepolto.

Ho costruito tre campioni di risultati chiave dalla Tabella 3, evidenziato i numeri e aggiunto le frecce.

Senza entrare in una spiegazione tecnica, i numeri sopra evidenziati ci dicono che la mortalità complessiva nelle case di cura statunitensi era associata alla loro classificazione in termini di qualità: maggiore è la qualità, maggiore è la qualità. superiore il numero di morti. Questi risultati sono coerenti in tre periodi consecutivi: da maggio a settembre 2020, da settembre a dicembre 2020 e da dicembre 2020 ad aprile 2021. Inoltre, la relazione tra classificazione della qualità e mortalità è diventata più forte nel tempo. È anche “monotono”; vale a dire, osservato in ogni coppia consecutiva di classifica di qualità. (Manca il gruppo della classifica a 1 stella perché serve da riferimento per gli altri.)

Perché la classifica della qualità di una casa di cura era correlata direttamente, piuttosto che il contrario, alla mortalità per tutte le cause durante la pandemia? La risposta è mostrata anche nella Tabella 3: maggiore è la classifica, maggiore è il numero di non Covid morti.

Il ranking qualitativo di una casa di riposo era inversamente correlato alla mortalità Covid? 

Solo nel primo periodo osserviamo un'associazione inversa (tre numeri negativi consecutivi). E non era sufficiente per negare l’associazione diretta con la mortalità non Covid.

Perché la mortalità non Covid è aumentata quando la qualità delle case di riposo era più alta? 

Gli autori propongono la spiegazione causale più probabile. La classificazione della qualità era un surrogato dell’aderenza alle linee guida di mitigazione. Maggiore è la qualità di una casa di cura, più rigorosamente vengono seguite le linee guida ufficiali. E quelle linee guida hanno avuto una vasta gamma di conseguenze negative, che gli autori descrivono come “sfortunati aspetti negativi di queste prime politiche che avrebbero potuto avere un impatto negativo sulla salute dei residenti nelle case di cura”.

Citando studi pertinenti, ne specificano alcuni meccanismi: isolamento estremo, che può essere mortale nell'Alzheimer; pasti non controllati che portano alla perdita di peso; una mancanza di attività comuni, che riduceva l'esercizio fisico e aumentava il tempo trascorso a letto; e un forte calo delle cure mediche regolari dei residenti anziani e fragili. Questi meccanismi plausibili sono documentati in modo orribile storie personali.

Mi discosto dagli autori su due punti principali. Innanzitutto, non dicono una parola sulla sostanziale attribuzione errata dei decessi al Covid. In secondo luogo, e cosa più importante, ritengono che la vaccinazione dei residenti nelle case di cura abbia svolto un ruolo significativo all’inizio del 2021. 

Ho dedicato diversi saggi a questo argomento (La pandemia Covid: saggi analitici non convenzionali). L’efficacia dei vaccini Covid contro la morte da Covid è stata temporanea e nella migliore delle ipotesi mediocre. Molto probabilmente lo era vicino allo zero or negativo. negli anziani fragili.

Ormai è ampiamente riconosciuto che i vaccini anti-Covid non riducono il rischio di infezione, ma i funzionari continuano a sostenere che riducono il rischio di morte in caso di infezione. Utilizzando i dati della Tabella 1 nell’articolo, mostrerò che il tasso di mortalità (CFR) non è diminuito durante la campagna di vaccinazione. Né i vaccini anti-Covid hanno ridotto la mortalità da Covid e per tutte le cause in quella popolazione vulnerabile. Infine, utilizzerò i dati del documento per calcolare stime approssimative dell'eccesso di mortalità nelle case di cura statunitensi e della quota che dovrebbe essere attribuita agli sforzi di mitigazione dannosi.

Gli autori hanno riportato solo tassi cumulativi in ​​quattro punti temporali, distanziati in modo non uniforme. L’ultimo periodo conteneva la campagna di vaccinazione (a partire da gennaio 2021). La mia tabella seguente mostra i tassi di casi e decessi di Covid in ciascun periodo e nel complesso (quasi un anno). 

Il CFR, come calcolato dai dati dello studio, non è diminuito nell'ultimo periodo, nonostante un alto tasso di vaccinazione nelle case di cura. Era praticamente identico al CFR nel primo periodo e superiore al CFR nel secondo periodo.

Sulla base dei dati del CDC, circa il 25% dei decessi per Covid negli Stati Uniti lo sono stati attribuiti erroneamente nei primi cinque mesi del 2021. Queste morti sono state causate da altre condizioni sottostanti e sarebbero avvenute anche se non ci fosse stata la pandemia. Non hanno contribuito all’eccesso di mortalità. Se applichiamo la correzione all’ultimo periodo (inverno/primavera), il tasso di morti reali per Covid è stato di 2.3 (invece di 3.1) e il CFR è stato del 16.2% (2.3/14.22), simile al CFR nell’immediato periodo pre- periodo di vaccinazione.

Entrambi i calcoli portano alla stessa conclusione. Il CFR durante il periodo di vaccinazione era simile al CFR di un periodo precedente, sia il primo che il secondo.

La tabella successiva mostra i tassi di mortalità mensile (Covid, non Covid e per tutte le cause) negli stessi periodi. Queste tariffe (per 100 posti letto) sono state calcolate dividendo la tariffa del periodo per il numero di giorni del periodo e moltiplicando per 30.

Nell'ultima riga, ho stimato il tasso di decessi per tutte le cause per 100 residenti (%) tenendo conto stime di occupazione in ogni periodo. 

Se applichiamo la correzione precedente al terzo periodo (inverno/primavera), il tasso di morti reali per Covid è stato di 0.49 invece di 0.66, e il tasso di morti non-Covid è stato di 1.81 invece di 1.64. Questi tassi (per 100 posti letto) sono simili ai corrispondenti tassi del primo periodo (0.46 e 1.76). Sono leggermente più alti se si tiene conto della minore occupazione. In ogni caso, il tasso mensile di decessi per Covid durante il periodo di vaccinazione non è stato inferiore al tasso del primo periodo senza vaccini.

Il periodo transitorio è stato il più breve. Come previsto ogni anno, la mortalità mensile per tutte le cause è stata più elevata in autunno che in estate, ma sembra essere dovuta solo alla maggiore mortalità da Covid. Tuttavia, questo potrebbe non essere il caso, poiché l’errata attribuzione dei decessi al Covid probabilmente è persistita durante tutta la pandemia a un ritmo variabile. La variazione dipendente dal tempo nell’attribuzione errata, difficile da stimare, aggiunge qualche incertezza a qualsiasi studio sulle tendenze della mortalità da Covid.

Indipendentemente da ciò, la mortalità per tutte le cause per 100 residenti non differiva sostanzialmente tra inverno/primavera e autunno (ultima riga). Né il beneficio dei vaccini Covid, se ce ne sono, né la loro (indiscutibile) mortalità a breve termine si riflettono nella mortalità per tutte le cause. Le frequenze erano basse.

Nel complesso, circa il 3.2% dei residenti è morto ogni mese. Questo è quasi il 40% in un anno. Possiamo stimare l’eccesso di mortalità in questa popolazione vulnerabile?

Calcoli approssimativi di seguito, insieme ad argomenti euristici.

L’alto tasso di mortalità delle persone ricoverate in una casa di cura è ben noto, ma i dati sono scarsi. Uno studio americano risalenti al 2012-2013 hanno riportato una mortalità annuale del 35%. recentemente residenti ammessi. Tuttavia, i residenti osservati durante un anno sono stati ammessi in diversi momenti precedenti. Alcuni di loro sono più anziani ma forse più sani (sopravvissuti). Uno studio norvegese dei residenti neoammessi ha riscontrato una mortalità stabile nella coorte sopravvissuta nell'arco di tre anni di follow-up. Circa un terzo della coorte rimanente muore ogni anno.

Se la mortalità prevista (“normale”) nelle case di cura statunitensi era del 33% durante la pandemia, l’eccesso di mortalità su 12 mesi era di circa il 20%. E se la mortalità attesa fosse stata solo del 30%, la mortalità in eccesso sarebbe stata pari a circa il 30%.

Sebbene il bilancio delle vittime fosse molto alto, molte vite furono probabilmente accorciate di mesi, non di anni.

Quanta parte dell’eccesso di mortalità può essere attribuita a sforzi di mitigazione inutili e dannosi, come rivelato nel documento? Offro una gamma provvisoria di stime. 

La tabella 3 mostra le stime della mortalità in eccesso in ciascun periodo per una classificazione di qualità a 2 stelle o superiore, rispetto alle case di cura con una classificazione a 1 stella. Combinando questi numeri con semplici calcoli matematici si ottiene circa il 10% di mortalità in eccesso nelle case di cura da 2 a 5 stelle durante un periodo di quasi un anno.

Se le case di cura di rango più basso (1 stella) stimano approssimativamente la mortalità attesa senza alcuna mitigazione, il costo degli sforzi di mitigazione (10%) ha rappresentato da un terzo (10/30) alla metà (10/20) dell’eccesso di mortalità in 12 mesi.

Il mio intervallo di stime è plausibile? Possiamo attribuire almeno un terzo dell’eccesso di mortalità nelle case di cura agli sforzi di mitigazione? Avrebbe potuto essere ancora più alto?

Penso che gli autori dell'articolo non ne sarebbero sorpresi. Ad esempio, scrivono (pagina 14):

Nell’ultimo di questi tre periodi (riga 21), le case a cinque stelle hanno registrato il 17.5% di morti totali in più rispetto alle case a una stella… Secondo le nostre stime, tutte queste morti in eccesso sono dovute a cause non Covid.

Lo ha affermato un anonimo esperto di case di cura, che ha analizzato i dati delle 15,000 strutture del Paese citato nel novembre 2020: “…per ogni due vittime di COVID-19 in cure a lungo termine, ce n’è un’altra morta prematuramente per altre cause”. E le cose peggiorarono quell'inverno. 

Ho studiato la quota di morti in eccesso non legate al Covid negli Stati Uniti, in Arizona, nella mia contea dell’Arizona e in Israele. I risultati sono stati coerenti. Almeno il 15%, e fino a un terzo, dell’eccesso di mortalità può essere attribuito alla risposta al panico in tutte le sue forme, compresi inutili sforzi di mitigazione. Tale percentuale deve essere stata più elevata nella popolazione fragile delle case di cura. Certamente non era inferiore.

Lo studio di cui ho discusso qui avrebbe dovuto essere presentato nei media mainstream. I risultati sono solidi e devastanti. Ho il sospetto che pochi ne abbiano sentito parlare. Ciò non è sorprendente, però.