Ho iniziato a insegnare agli studenti di medicina del primo anno per un corso chiamato Immunologia medica dodici anni fa. Dopo aver osservato e assistito per un certo periodo il mio futuro predecessore, ho preso in mano il corso e avevo il controllo quasi completo sul curriculum, sulle lezioni, sulle attività in piccoli gruppi, sui test e sulla valutazione. Solo una volta all'anno ci incontravamo con i nostri colleghi di altri campus per discutere cosa e come i nostri studenti avrebbero dovuto imparare. Il resto dei dettagli veniva lasciato a ciascun direttore del sito e le decisioni venivano prese localmente in base alle proprie esperienze, talenti e preferenze.
Di conseguenza, i miei studenti sapevano che avevo questo controllo e capivano la mia potenziale influenza sui loro voti e sulle loro carriere accademiche e cliniche. Non sorprende che il corso sia stato preso sul serio dalla maggior parte. Alla fine del corso ricevevo feedback tramite valutazioni anonime degli studenti e, sebbene ce ne fossero sempre alcuni che odiavano me e tutto il resto del corso, generalmente accettavano che fossi io il responsabile. Le critiche costruttive le ho prese sul serio e il resto le ho ignorate. I voti nel nostro campus erano in linea con quelli del resto dello stato e i nostri studenti tendevano a ottenere risultati migliori negli esami di bordo, quindi nessuno si preoccupava del processo locale, ma solo dei buoni risultati.
Dopo dodici anni, molto è cambiato riguardo alla formazione medica e al mio posto in essa. Il mio corso è stato combinato con Microbiologia medica e viene insegnato in un unico blocco di 6 settimane (in precedenza era una volta alla settimana per il semestre autunnale). Ogni decisione sull'implementazione del corso viene presa da tutti i responsabili dei siti nello stato, con i principali cambiamenti diretti dagli amministratori scolastici che si aspettano che il curriculum sia equivalente in ogni sito. Gran parte del materiale è preregistrato e distribuito online in tutto lo stato, mentre prima le lezioni venivano tenute localmente di persona e successivamente pubblicate online. Tutti i casi e le attività per piccoli gruppi sono preparati in anticipo e ci si aspetta che gli studenti vengano in classe per lavorare su ciascuna attività con i loro gruppi e l'istruttore è fondamentalmente un facilitatore e non insegna molto. Qualsiasi insegnamento effettivo avviene sotto forma di revisioni facoltative del materiale in tutto lo stato, sia nel campus che virtualmente.
Ulteriori danni collaterali della risposta pandemica: educazione medica
La tendenza verso l’uniformità burocratica nella formazione medica è iniziata prima della pandemia di COVID-19, ma i lockdown l’hanno portata a un ritmo eccessivo. La tentazione per gli amministratori era semplicemente troppo grande per resistere e, del resto, tutto veniva fatto in nome della sicurezza! Come ho scritto dentro Paura di un pianeta microbico:
Un altro gruppo che ha tratto vantaggio dalla cultura della sicurezza sono state le università. Gli amministratori universitari sognavano da tempo di guadagnare denaro dall’istruzione online e avevano già fatto molti più progressi rispetto al resto del mondo nell’istruzione e nelle operazioni online. Quando Harvard annunciò che avrebbe spostato tutte le operazioni online il 10 marzothNel 2020, era solo questione di tempo prima che tutte le altre università seguissero l’esempio. L’Università dell’Indiana è diventata remota lo stesso giorno, così come la facoltà di medicina, nel bel mezzo del mio corso di immunologia e malattie infettive. L’obiettivo a lungo termine di fornire un docente per ogni argomento per l’intero stato, compresi tutti i campus regionali, uniformando il curriculum al fine di soddisfare i requisiti unici per tutti delle agenzie di accreditamento, è diventato molto più fattibile quando la didattica a distanza era già giustificata in nome della sicurezza.
Il più grande problema imprevisto sono stati gli esami. Gli studenti dovrebbero portarli online e senza supervisione. Alcuni di loro inevitabilmente tradirebbero. Per molti studenti questo era ovvio e li faceva arrabbiare. Potevo solo essere d'accordo: "Sarei arrabbiato quanto te per questo", ho detto loro. I piani per sostenere gli esami di persona furono abbandonati quando i procuratori del personale si ribellarono. Erano preoccupati per la loro sicurezza. Stavano guardando storie dell’orrore sui media e il loro senso di rischio era completamente sproporzionato. Mi è stato detto che l'università stava chiudendo per paura di azioni legali. Avevano paura di essere denunciati se qualcuno si fosse infettato nel campus e fosse morto. Per quanto ne so, ciò non è mai accaduto, eppure ci sono state centinaia di cause legali contro chiusure e mandati.
Ho notato alcune altre cose sugli studenti durante l'apprendimento a distanza. Mancavano molto. Ho potuto vedere che non stavano guardando i video delle lezioni preregistrate, perché alcuni di loro non riuscivano a pronunciare correttamente i termini. Inoltre si affidavano esclusivamente a materiali di terze parti, perché erano di qualità superiore. Eravamo entrati in una nicchia in cui non potevamo competere e l'unica cosa che potevamo offrire, l'istruzione in presenza, non la stavamo offrendo. Alcune scuole hanno provato a insegnare corsi come Anatomia umana in modo completamente virtuale. Ciò è impossibile senza l’accesso a un vero cadavere umano. Gli studenti pagavano le stesse massicce tasse scolastiche e ricevevano una debole rappresentazione della formazione medica.
Un'altra cosa che mancava loro era il senso di comunità. Nelle sessioni in piccoli gruppi ho potuto notare che non erano collegati tra loro, non avevano una forte leadership e non si spingevano a vicenda per avere successo. Stavano semplicemente procedendo per tutto l'anno. Una volta completati i due anni di apprendimento a distanza, era ovvio che gli studenti erano più stressati quando dovevano apprendere le tecniche nelle cliniche reali e non erano altrettanto preparati. Nonostante avessero un basso rischio di malattie gravi, sono stati trattati come vettori di malattie, quando avrebbero dovuto essere messi al lavoro per aiutare infermieri e medici sopraffatti. Un medico locale, che frequentava la facoltà di medicina all’inizio della crisi dell’AIDS, mi ha detto: “Siamo stati messi là fuori subito, coperti di DPI, a prelevare il sangue dei pazienti per i test. Questo è quello che ci aspettavamo da noi”. I medici che affronteranno la prossima pandemia non avranno avuto questa esperienza. E questo è un problema.
Dare agli studenti ciò che vogliono, non ciò di cui hanno bisogno
Durante la pandemia gli amministratori stavano semplicemente rispondendo agli incentivi e, nel loro caso, la pandemia ha fornito un modo per superare qualsiasi obiezione all’apprendimento a distanza e all’uniformità burocratica da parte di docenti, legislatori statali, ecc. Tuttavia, c’erano poche obiezioni aperte, in parte a causa di un cambiamento culturale per misurare il successo della formazione medica su un unico parametro: la soddisfazione degli studenti. Alcuni studenti avevano percepito che altri stavano ottenendo un'istruzione migliore in altri campus e avevano chiesto uniformità in tutti i campus. Essendo studenti, hanno anche chiesto che i corsi fossero il più semplici e diretti possibile, con tutte le informazioni distillate esattamente in ciò che "hanno bisogno di sapere". Gli studenti lo hanno sempre chiesto e ora lo stanno sicuramente ottenendo.
La situazione peggiora perché gli amministratori non fanno tutto da soli e non si tratta solo di un cambiamento culturale. Sono attivamente promossi dal LCME (Liason Committee on Medical Education), l’organismo di accreditamento per la formazione medica negli Stati Uniti. Vuoi essere un istituto accreditato di formazione medica? Rendi felici gli studenti, altrimenti.
Questa tendenza è parallela, o forse parte di, un altro cambiamento nell’educazione medica che vede gli studenti come consumatori che cercano di acquistare credenziali mediche, non semplicemente studenti di alto livello che hanno guadagnato solo l’opportunità di perseguirle. UN articolo pubblicato di recente di Heidi Lujan e Stephen DiCarlo della Michigan State University mette finalmente in netta prospettiva il modello consumistico dell’educazione medica e le esperienze collettive mie e di molti colleghi.
L'articolo contiene molte perle e l'abstract arriva dritto al nocciolo del problema. Le credenziali sono la merce e gli studenti sono i consumatori:
Gli amministratori e gli studenti considerano sempre più la formazione medica preclinica come un mercato con credenziali (accesso all'USMLE Step 1 o COMLEX Level 1) come merce e gli studenti come consumatori. Si consideri che, una volta bandite, le scuole di medicina a scopo di lucro sono in aumento negli Stati Uniti. In risposta a questi cambiamenti, le scuole di medicina stanno adottando modelli aziendali, tagliando i costi e cercando opportunità di profitto. Un esempio è la trasmissione di contenuti a più siti e campus satellite. Inoltre, i clienti devono sentirsi soddisfatti dell'esperienza formativa acquistata per loro a costi di iscrizione elevati. Tuttavia, fornire agli studenti ciò che desiderano spesso avviene a scapito di ciò di cui hanno bisogno, e gli amministratori si impegnano ad assecondare subdolamente gli studenti.
"Fornire agli studenti ciò che desiderano spesso avviene a scapito di ciò di cui hanno bisogno", è qualcosa che ho detto testualmente, senza nemmeno conoscere questi autori, e sono sicuro che non siamo gli unici a dirlo.
Inoltre, gli educatori medici consideravano la medicina più come una vocazione che come una carriera, che richiedeva una dedizione all’apprendimento permanente, anche fine a se stesso. Questo non è più incoraggiato:
Tuttavia, siamo preoccupati perché le scuole di medicina stanno perdendo la ragione dell’istruzione: studenti impegnati nell’apprendimento piuttosto che nella ricerca singolare di ottenere credenziali, professori impegnati nell’educazione piuttosto che nel semplice trasferimento di informazioni, e ricercatori impegnati a seguire le proprie passioni intellettuali piuttosto che agende aziendali.
L’attenzione all’uniformità burocratica e al “semplice trasferimento di informazioni” si traduce in un’eccessiva dipendenza dalla tecnologia che distrugge uno degli aspetti più importanti, ma meno tangibili, dell’istruzione in presenza, ovvero una comunità di studenti ed educatori:
La tecnologia non può e non deve sostituire le interazioni studente-insegnante. Sebbene la tecnologia possa assistere nel processo educativo, non può sostituire l’incontro tra insegnanti e studenti. Solo l'insegnante può riconoscere i segnali verbali e non verbali e identificare le incomprensioni. Non si può dare troppa importanza alla connessione umana per concetti cruciali come l’apprendimento di sistemi fisiologici complessi, e il mondo accademico deve rimanere un percorso verso l’umanizzazione, non verso l’aziendalizzazione.
La massiccia perdita di comunità durante la pandemia ha lasciato gli studenti senza l’esperienza di accettare responsabilità al di fuori dello svolgimento dei test. Nella nostra scuola, i precettori clinici in tutto lo stato si sono lamentati del fatto che molti studenti della “classe pandemica” avevano difficoltà anche a presentarsi alle loro rotazioni cliniche:
Inoltre, questa trasformazione degli studenti da cittadini a “consumatori” è preoccupante perché, in questa atmosfera, l’importanza di rispettare un programma, relazionarsi con le persone e mantenere gli impegni sono sottovalutati e i voti diventano più importanti per gli studenti di ciò che hanno imparato.
È anche peggio di così! Molte scuole sono state completamente approvate/fallite, al fine di “ridurre lo stress” per gli studenti fragili e il divieto di classificare in qualsiasi modo gli studenti. Anche l'esame della commissione USMLE Step 1 ora è superato/fallito. Ciò non premia gli studenti con risultati elevati e non riduce lo stress che gli studenti di medicina sentiranno nella loro vita; semplicemente lo ritarda. Alla fine dovranno visitare i pazienti e trattare con medici che sono più istruiti e quindi non hanno ancora perso le loro grandi aspettative.
Come risultato della deenfasi delle misurazioni dei risultati, gli studenti non sono motivati ad apprendere, anche con trasferimenti passivi di informazioni ridotti, in stile CliffsNotes:
Pertanto, dobbiamo ridurre l’uso del formato video passivo perché è noioso, insensibile per gli studenti e monotono per gli insegnanti. Gli studenti non imparano semplicemente sedendosi, ascoltando il video, memorizzando i compiti e sputando le risposte. Gli studenti devono parlare di ciò che stanno imparando, scriverne, collegarlo alle esperienze passate e applicarlo alla loro vita quotidiana. Gli studenti che sono attivamente coinvolti nell’apprendimento conservano le informazioni più a lungo rispetto a quando sono destinatari passivi di istruzioni. Il coinvolgimento attivo migliora anche la concettualizzazione dei sistemi da parte degli studenti e il modo in cui funzionano e aumenta i livelli di fidelizzazione degli studenti.
Gli studenti vogliono solo sapere ciò di cui hanno bisogno per gli esami e, poiché sono loro i responsabili, questa è in definitiva l'unica informazione che probabilmente otterranno. Se a loro interessa solo ciò che viene testato, allora i test diventano l'unico obiettivo. Competenze meno tangibili, ma probabilmente altrettanto importanti, vengono trascurate:
Gli esami MCQ ad alto rischio sono spesso l'unico parametro che conta nella facoltà di medicina e molti amministratori si preoccupano principalmente dei risultati dei test. Più alta è la posta in gioco, più studenti e professori si concentrano sull'insegnamento e sull'apprendimento in vista dell'esame. Di conseguenza, le competenze che non possono essere testate con un formato a scelta multipla non vengono insegnate e l’istruzione inizia a somigliare a un esame. Inoltre, e comprensibilmente, gli studenti vogliono solo prepararsi per il materiale che verrà testato durante l'esame MCQ. Naturalmente, questo trascura molte abilità della vita, tra cui il pensiero critico, la risoluzione dei problemi, la comunicazione, le capacità interpersonali e la compassione.
Anche la qualità degli istruttori diminuisce, perché ora i docenti sono considerati semplici contenitori di informazioni preconfezionate. Chi ha bisogno di un professore di ruolo per questo? C'è meno bisogno di dimostrare l'attività accademica, quindi concetti come la medicina basata sull'evidenza vengono abbreviati:
Al contrario, oggi, in molte scuole di medicina, docenti senza una sostanziale esperienza accademica vengono assunti, non di ruolo, per insegnare senza requisiti di attività accademica. I docenti in streaming non di ruolo ricevono salari più bassi e, ovviamente, questo riduce le spese per lo spazio di laboratorio e le spese di avviamento. Tuttavia, la base scientifica della medicina può essere ridotta quando i docenti non sono impegnati nella ricerca. La ricerca incoraggia lo scetticismo nei confronti delle convenzioni, l’uso del metodo scientifico e la responsabilità di scoprire nuove conoscenze.
Tutto ritorna alla comunità e alla ricerca di un luogo in cui ogni studente può affrontare sfide per accettare responsabilità, apprendere e dimostrare conoscenze mediche e abilità cliniche. Toglieteli e la qualità dell’istruzione si erode rapidamente:
La teoria dell'autodeterminazione della motivazione umana si concentra sui bisogni psicologici innati dei nostri studenti e sul grado in cui il comportamento di un individuo è automotivato e autodeterminato. La facoltà può soddisfare i bisogni psicologici innati rispondendo al desiderio di relazione, competenza e autonomia dei nostri studenti. La relazione si riferisce al bisogno dei nostri studenti di sentirsi connessi agli altri, di essere membro di un gruppo, di avere un senso di comunione e di sviluppare relazioni strette con gli altri. Competenza significa credere che i nostri studenti possano avere successo, sfidarli a farlo e trasmettere loro quella fiducia. L'autonomia implica considerare le prospettive dello studente e fornire informazioni rilevanti e opportunità per la scelta dello studente e avviare e regolare i propri comportamenti.
Questo non sta accadendo solo nella formazione medica; sta accadendo a tutti i livelli dell'istruzione superiore, dove non si ha fiducia negli studenti affinché accettino le reali responsabilità e le conseguenze delle loro azioni. Sussulto ogni volta che sento gli studenti di medicina definiti "bambini". Se gli studenti di medicina sono bambini, quando diventano adulti esattamente? In residenza? Quando vengono denunciati per negligenza?
L'insistenza sull'uniformità burocratica per tagliare i costi e soddisfare le esigenze degli studenti a scapito delle loro esigenze si tradurrà in un numero sempre crescente di giovani medici che non sono completamente preparati a gestire la pratica indipendente. Potrebbe volerci molto tempo per correggere questo problema, ma deve succedere. Un articolo pubblicato che riconosca e articoli chiaramente il problema è un buon primo passo, ma solo il primo.
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