L'uso prematuro della ventilazione meccanica nella prima ondata della pandemia di Covid

Di tutte le "tane di coniglio" del Covid in cui sono caduto, ognuna mi ha poi portato a partecipare a una "battaglia scientifica" spesso pubblica, solo alcune delle quali ho "vinto". Ma ne ho vinti alcuni, nessuno con maggior successo di quando ho immediatamente interrotto la pratica ossessiva scioccante e in rapida diffusione da parte dei medici del pronto soccorso e della terapia intensiva di mettere i pazienti Covid sui ventilatori "presto".

In qualità di capo del servizio di terapia intensiva e direttore medico del Trauma and Life Support Center presso l'Università del Wisconsin (abbiamo chiamato il centro "il TLC" in breve, ma fondamentalmente era solo il nome della principale terapia intensiva di UW), io era uno dei medici di terapia intensiva più esperti. Ero anche conosciuto come un "fanatico dello sfiato". In effetti, uno dei motivi per cui sono diventato un medico polmonare e di terapia intensiva derivava da un'iniziale attrazione per i ventilatori meccanici operativi. Successivamente, ho insegnato a lungo la gestione dell'insufficienza respiratoria acuta e la ventilazione meccanica a studenti di medicina, specializzandi e borsisti. Uno dei miei punti di insegnamento principali si è concentrato sull'identificazione del momento ottimale per la decisione di trasferire un paziente a un ventilatore meccanico.

La guida su come prendere la decisione è semplice concettualmente ma stressantemente complessa nella pratica. Fondamentalmente, il momento del passaggio alla ventilazione meccanica è che vuoi sempre sparare per "non farlo troppo presto" ma anche "non ritardare fino a troppo tardi". Vedi com'è semplice?

La ragione di questo approccio è che i ventilatori meccanici sono "spade a doppio taglio" in quanto possono assolutamente salvare la vita quando veramente indicati (i benefici superano i rischi), ma possono anche ferire i polmoni se usati in modo inesperto o prematuro perché ponendo qualcuno su un ventilatore meccanico, questo peggiora automaticamente la loro prognosi e il loro tempo di recupero.

La prognosi peggiorata deriva dagli effetti deleteri della ventilazione meccanica che spesso richiede sedazione prolungata e immobilità che poi possono causare confusione, delirio, atrofia muscolare e debolezza. Tutto ciò prolunga il recupero dei pazienti e li espone allo sviluppo di complicanze (meno tempo trascorri in terapia intensiva, meglio farai).

Quindi, la tempistica della decisione è fondamentale: fallo troppo presto e lo farai inutilmente in una proporzione di casi, e farlo troppo tardi porta a una procedura con rischi più elevati (l'atto di intubare qualcuno in grave disagio con basso l'ossigeno è molto più rischioso che in un paziente più stabile). Quindi sapere quando intervenire quando lo stato respiratorio di un paziente si sta deteriorando è un problema di cura del paziente critico e impegnativo.

Questa sfida è descritta al meglio dal professor Martin J. Tobin, che io chiamo il "Padrino" della ventilazione meccanica dato che è l'autore della "Bibbia" della ventilazione meccanica, un libro di testo largo 3 pollici intitolato Principi di ventilazione meccanica. È l'unico libro di testo medico che ho letto completamente... due volte. Vedi, te l'avevo detto che ero un fanatico dello sfogo. Curiosità: il professor Tobin era il testimone esperto nel caso penale George Floyd mentre io ero il testimone esperto nella causa civile). Ad ogni modo, il Dr. Tobin invoca l'analogia dei mitici mostri marini greci di Omero chiamati Psilla e Cariddi quando discute su come "impostare" correttamente il ventilatore meccanico, ma penso che l'analogia si applichi altrettanto bene per quanto riguarda i tempi e l'avvio di ventilazione meccanica.

Da Wikipedia:

Scilla ed Cariddi erano mitici mostri marini notato da Homer; La mitologia greca li collocava sui lati opposti del Stretto di Messina fra Sicilia ed Calabria, sulla terraferma italiana. Scilla è stata razionalizzata come una roccia bassofondo (descritto come un mostro marino a sei teste) sul lato calabrese dello stretto e Cariddi era un mulinello al largo della Sicilia. Erano considerati pericoli marittimi situati abbastanza vicini l'uno all'altro da rappresentare una minaccia inevitabile per i marinai di passaggio; evitare Cariddi significava passare troppo vicino a Scilla e viceversa. Secondo il racconto di Omero, Ulisse fu consigliato di passare da Scilla e perdere solo pochi marinai, piuttosto che rischiare la perdita di tutta la sua nave nel vortice.^,

A causa di tali storie, il cattivo risultato di dover navigare tra i due pericoli alla fine è entrato nell'uso proverbiale.

Ora, ecco un paio di diapositive di una delle mie lezioni sulla gestione dei ventilatori meccanici:

Allo stesso modo, sapere quando intubare qualcuno (cioè l'atto di sedare e paralizzare qualcuno per inserire un tubo respiratorio attraverso le corde vocali e nella trachea è una procedura che presenta un rischio raro ma catastrofico). 

Ciò significa che se non si stabilisce rapidamente una via aerea di supporto in alcuni pazienti, può verificarsi un arresto cardiaco. Fortunatamente, grazie alle moderne tecniche di intubazione, alle attrezzature (videolaringoscopi), alle pratiche di addestramento con simulazione e ai protocolli di sedazione e paralisi, la morte è rara ma comunque diversa da zero. Ora, sebbene la morte sia piuttosto rara, sono stato coinvolto in scenari di intubazione più stressanti/spaventosi di quanto io (o il mio paziente) avrei voluto. “Gestire una via aerea difficile” è l'emergenza di tutte le emergenze perché hai un paziente ancora vivo dove hai la responsabilità di prevenire un arresto cardiaco da privazione di ossigeno e/o eccessivo affaticamento respiratorio.

Certamente le rianimazioni per arresto cardiaco sono emergenze, ma il cuore è già fermo e secondo me la RCP è relativamente semplice... quindi è un po' diversa dal punto di vista di un medico. In una situazione stai cercando di riportare indietro qualcuno da un arresto mentre nell'altra stai cercando di impedirne il verificarsi.

In ogni caso in cui prendevo la decisione di mettere un paziente su un ventilatore, in seguito riflettevo sempre se sentivo di averlo fatto troppo presto o troppo tardi. Psilla o Cariddi. Con rare eccezioni, in genere mi sembrava di averlo fatto troppo tardi (non tardi, ma generalmente oltre il tempo in cui avrebbe dovuto essere chiaro che non sarebbero stati in grado di evitare il ventilatore).

Il motivo del mio ritardo è che ho cercato di concedere a ogni paziente tutto il tempo e il trattamento che potevo finché non è stato chiaro che non stavano migliorando abbastanza o abbastanza rapidamente da evitarlo. Ma ho cercato di dare loro tutte le possibilità possibili senza metterli in pericolo. Quindi mi considererei un "intubatore tardivo" per pratica. Il livello di comfort nel decidere il momento appropriato per intubare varia ovviamente tra i medici poiché la loro tolleranza al rischio (e la loro percezione dei rischi concorrenti) varia in base alla loro formazione, esperienza e personalità.

Non dimentico mai un collega che ho avuto quando ero il direttore di un programma di formazione della Fellowship a New York che, durante i suoi tre anni di formazione, ha avuto più del doppio delle intubazioni rispetto a qualsiasi altro collega (sebbene non sia l'unico motivo, ho fatto sento che era un "intubatore precoce" e ho cercato di guidarlo verso un approccio più conservativo prima che si diplomasse al mio programma).

Tuttavia, quando i pazienti Covid iniziarono ad essere ricoverati all'UW Hospital, improvvisamente alcuni miei colleghi vennero da me e mi "suggerirono" di istituire una "regola" per quando mettiamo qualcuno su un ventilatore e suggerivano di usare la quantità di ossigeno di cui avevano bisogno. Ho subito pensato che fosse una follia, ma ho anche capito da dove provenisse: i medici erano spaventati perché non avevano sviluppato familiarità con la malattia e questo è stato aggravato da voci o segnalazioni di pazienti Covid che si supponeva arrivassero con bassi livelli di ossigeno e che, nonostante l'integrazione di ossigeno e sembrasse abbastanza stabile, improvvisamente "si schiantava". 

Sebbene questo suggerimento fosse ben intenzionato poiché credo che i medici stessero sostenendo l'intubazione precoce in gran parte per la "sicurezza" del paziente, sapevo che questo paradossalmente avrebbe significato un disastro se la pratica fosse diventata standard. Inoltre, avevo seri dubbi che una polmonite/polmonite avrebbe causato "crash improvvisi".

Ora, uno degli scopi principali delle unità di terapia intensiva è il "monitoraggio stretto" dei pazienti che presentano insufficienza d'organo singola o multipla. Ho trascorso la mia carriera consultando pazienti con varie forme e gradi di distress respiratorio e tutte le condizioni di insufficienza respiratoria hanno una traiettoria generale e/o una risposta a determinati farmaci in modo tale che sapere quando intubare diventa più facile da identificare man mano che si acquisisce maggiore esperienza. 

E ho acquisito un sacco di esperienza all'inizio della mia carriera perché quando sono stato assunto nel mio primo lavoro dopo la borsa di studio, il mio ospedale aveva poco personale di pneumologi e intensivisti. Nei primi tre anni della mia carriera ho visto così tanti pazienti che le mie "fatture" stavano causando preoccupazione da parte della direzione ospedaliera perché vedevo oltre il 200% della quantità di pazienti che un intensivista medio a tempo pieno vedeva in un anno (il che potrebbe suggerire Frode assicurativa Medicare o Medicaid e quindi innescare un audit - qualunque cosa). Ho lavorato 80-90 ore a settimana, inoltre ho fatto spesso il chiaro di luna durante la notte, quindi ho acquisito un sacco di esperienza (e competenza) abbastanza rapidamente.

Ad ogni modo, mi sono semplicemente rifiutato di credere che un polmone infiammato avrebbe portato a crolli precipitosi e lo sapevo sia intuitivamente, ma lo sapevo anche parlando con i miei colleghi in prima linea a New York City. Così ho discusso con la folla della "intubazione precoce" che, anche se questa era una nuova malattia, non cambia il principio fondamentale di quando istituire la ventilazione meccanica.

Al briefing quotidiano sul Covid che ho condotto ogni giorno all'UW (a cui hanno partecipato di persona e da remoto tutti i residenti, gli ospedalieri e gli intensivisti incaricati di prendersi cura dei pazienti COVID), ho sostenuto con forza che dovremmo evitare di fissare un limite arbitrario del fabbisogno di ossigeno per intubazione. Alcuni avevano suggerito di intubare una volta che un paziente richiedeva più di 6 litri al minuto di ossigeno tramite cannula nasale mentre altri suggerivano qualcosa di più alto. 

Ho spiegato che l'indicazione per l'istituzione della ventilazione meccanica non dovrebbe mai basarsi su un livello di ossigeno e invece deve esserlo quasi esclusivamente sulla base di una valutazione del "lavoro respiratorio" del paziente e della sua capacità di sostenere quel lavoro respiratorio. È qui che le cose diventano un po' più complicate poiché la capacità di un paziente di sostenere un lavoro respiratorio elevato dipende essa stessa da molteplici fattori come la sua fragilità (o al contrario la sua forza), il suo stato mentale e la causa della sua insufficienza respiratoria (alcuni le condizioni si invertono più facilmente e rapidamente rispetto ad altre). Ecco uno schema che userei per provare a insegnare questo concetto ai miei studenti (realizzato dal mio vecchio collega Nate Sandbo alla UW.)

Quindi, quando guardi un paziente che sta lottando per respirare, devi chiederti, può sostenere quella quantità di sforzo, per quanto tempo, e qual è la causa sottostante ed è rapidamente reversibile? Ci sono alcune condizioni come l'edema polmonare acuto che a volte possono essere risolte piuttosto rapidamente con diuretici e gestione della pressione sanguigna e qualcosa chiamato ventilatore non invasivo (chiamato BPAP o macchine CPAP) in modo tale che anche quando i pazienti sono in grave disagio, a volte hai abbastanza tempo per "girarli" prima che "si schiantino". Altre condizioni sono come una polmonite in peggioramento con sepsi; lì i pazienti generalmente necessitano di essere intubati una volta che si osservano segni significativi di distress respiratorio dato che in tali pazienti il ​​“turnaround” non è così rapido ed è associata una mortalità più elevata.

Ad ogni modo, i miei colleghi e tirocinanti hanno ascoltato attentamente e forse per la prima e ultima volta durante la pandemia, si sono semplicemente fidati del mio giudizio e dei miei consigli senza troppe "argomentazioni". Accidenti. L'idea di fissare limiti di ossigeno arbitrari come fattore scatenante dell'intubazione è semplicemente scomparsa. Ne sono dannatamente orgoglioso perché so che non era così in tutto il paese dato che in molti ospedali e centri medici accademici stavano usando limiti arbitrari per sottoporre i pazienti ai ventilatori, e credo che questo sia stato un fattore importante che ha portato a la diffusa necessità di ulteriori stanze di terapia intensiva e la carenza di ventilatori.

Devo dire, tuttavia, che non credo che questa pratica di "intubazione precoce" sia durata molto a lungo poiché i medici hanno rapidamente acquisito maggiore esperienza nella gestione dei pazienti Covid. Hanno iniziato a riconoscere che la fase polmonare di Covid si presentava come una forma relativamente unica di insufficienza respiratoria in quanto i pazienti arrivavano con livelli di ossigeno nel sangue spesso piuttosto bassi ma apparivano abbastanza a loro agio in termini di lavoro respiratorio, una condizione che i medici hanno iniziato a chiamare "felice ipossia". 

I medici si sono quindi rapidamente abituati a utilizzare dispositivi di ossigeno ad alto flusso invece della ventilazione meccanica. Questi dispositivi, chiamati "cannule nasali riscaldate ad alto flusso" (HHFNC) sono una meraviglia della tecnologia in quanto è possibile fornire flussi incredibilmente elevati di ossigeno (fino a 60 litri al minuto) nel naso, dato che l'ossigeno è umidificato e riscaldato al 100%. Con normali cannule nasali a basso flusso che non sono completamente umidificate o riscaldate, se si tenta di aumentare il flusso oltre i 5 litri al minuto, i pazienti non possono tollerarlo a causa del disagio e della secchezza. HHFNC è diventato il cavallo di battaglia di Covid e credo che molte vite siano state salvate da quei dispositivi. Curiosità: i dispositivi sono stati originariamente sviluppati per l'uso nei cavalli da corsa (di nuovo cavalli?) e sono stati applicati alla cura dei pazienti solo nel 1999, per poi essere diffusi solo dopo il 2010.

Ripubblicato dall'autore substack