L’OMS e la risposta alla pandemia: le prove dovrebbero avere importanza?

[Il PDF completo del rapporto è disponibile di seguito]

Le basi dello sviluppo delle politiche

Tutti gli interventi di sanità pubblica hanno costi e benefici, e normalmente questi vengono attentamente valutati sulla base delle prove di interventi precedenti, integrate dall’opinione di esperti laddove tali prove sono limitate. Tale attenta valutazione è particolarmente importante laddove gli effetti negativi degli interventi includono restrizioni ai diritti umani e conseguenze a lungo termine attraverso l’impoverimento. 

Le risposte alle pandemie sono un chiaro esempio. Il mondo è appena uscito dall’evento Covid-19, che avrebbe dovuto fornire un eccellente esempio, poiché nuovi e ampi interventi restrittivi sono stati ampiamente imposti alle popolazioni, mentre alcuni paesi offrono buoni paragoni evitando la maggior parte di queste restrizioni.

L’OMS chiama tali misure misure sanitarie e sociali pubbliche (PHSM), utilizzando anche il termine in gran parte sinonimo di interventi non farmaceutici (NPI). Anche supponendo che i paesi continueranno a godere della piena sovranità sulle loro politiche nazionali, le raccomandazioni dell’OMS contano, se non altro a causa dell’autorità epistemica o della formazione delle aspettative. Nel 2021, l’OMS ha istituito un Gruppo di lavoro PHSM che sta attualmente sviluppando a agenda di ricerca sugli effetti del PHSM. Nell’ambito di questo mandato, si prevede che l’OMS riesaminerà rigorosamente le proprie raccomandazioni sul PHSM per riflettere le lezioni apprese dal Covid-19. Si prevede che questo processo venga completato entro il 2030. 

È quindi curioso che l’OMS, senza fornire alcun confronto tra costi e benefici del Covid-19, abbia concluso un incontro del 2023 con le parti interessate della sanità pubblica di 21 paesi con un chiamare all'azione su tutti i paesi “a posizionare il PHSM come contromisura essenziale insieme ai vaccini e alle terapie per la preparazione e la risposta alle epidemie e alle pandemie”. Con gli Stati membri che voteranno a fine maggio per formulare le raccomandazioni dell’OMS all’interno del Regolamento sanitario internazionale (IHR) effettivamente vincolante, "impegnandosi a seguire le raccomandazioni del Direttore Generale prima che vengano impartite, ci si aspetterebbe che queste raccomandazioni siano basate su una revisione approfondita e trasparente che giustifichi la loro imposizione."

Benchmark RSI

Nel 2019 l'OMS ha definito 'parametri di riferimento per le capacità relative ai regolamenti sanitari internazionali (‎IHR)‎", che non includevano PHSM. Sebbene l'RSI sia ancora in fase di revisione, i parametri di riferimento sono stati aggiornati nel 2024 come "parametri di riferimento per rafforzare le capacità di emergenza sanitaria.' L’aggiornamento include nuovi parametri di riferimento sui PHSM, che secondo l’OMS “svolgono un ruolo immediato e fondamentale nelle diverse fasi delle emergenze sanitarie e contribuiscono a ridurre il carico sui sistemi sanitari in modo che i servizi sanitari essenziali possano continuare e vaccini e terapie efficaci possono essere sviluppati e implementati massimizzando i loro effetti per proteggere la salute delle comunità”.

Nel nuovo documento, si dice che il PHSM “spazi dalla sorveglianza, al tracciamento dei contatti, all’uso di mascherine e al distanziamento fisico fino a misure sociali, come la limitazione delle riunioni di massa e la modifica delle aperture e chiusure di scuole e aziende”. È stato incluso un nuovo benchmark su PHSM. Ad esempio, per raggiungere il livello di “capacità dimostrata”, ci si aspetta ora che gli Stati “rivedano e adeguino le politiche e l’attuazione del PHSM sulla base di una valutazione tempestiva e regolare dei dati” e che “istituiscano meccanismi generali di governo con una governance ben definita”. e mandati per implementare il PHSM pertinente."

Tuttavia, il documento riconosce anche che la PHSM può avere “conseguenze negative non intenzionali sulla salute e il benessere degli individui, delle società e delle economie, ad esempio aumentando la solitudine, l’insicurezza alimentare, il rischio di violenza domestica e riducendo il reddito e la produttività delle famiglie” [ cioè aumentare la povertà]. Di conseguenza, è stato introdotto un altro nuovo punto di riferimento: “La protezione dei mezzi di sussistenza, della continuità aziendale e della continuità dei sistemi di istruzione e apprendimento è in atto e funzionale durante le emergenze sanitarie”. Sembra che ora si prevedano interruzioni, in particolare della scuola, durante le emergenze sanitarie, come si evince dai parametri di riferimento che coinvolgono “politiche per modalità alternative per fornire pasti scolastici e altra protezione sociale legata alla scuola e basata sulla scuola quando le scuole sono chiuse a causa di emergenze”. Pur essendo potenzialmente radicato nel riconoscimento dei danni della risposta al Covid-19, questo punto di riferimento illustra anche la misura in cui l’evento Covid-19 ora modella l’idea di come si presenta una risposta pandemica. Nessun’altra pandemia o emergenza sanitaria è mai stata affrontata attraverso interruzioni così prolungate dell’economia o dell’istruzione. 

Inoltre, i parametri di riferimento sulle misure di controllo delle frontiere ora prevedono che gli Stati “sviluppino o aggiornino la legislazione (relativa allo screening, alla quarantena, ai test, al tracciamento dei contatti, ecc.) per consentire l’attuazione di misure relative ai viaggi internazionali”. Per soddisfare il parametro di “capacità dimostrata”, gli Stati devono “istituire unità di isolamento per isolare e mettere in quarantena sospetti casi umani o animali di malattie trasmissibili”.

La dovuta ricerca

Questi nuovi parametri di riferimento illustrano un notevole allontanamento dalle linee guida pre-Covid dell’OMS. Le raccomandazioni più dettagliate di questo tipo sono state presentate nel 2019 documento basato su una revisione sistematica degli interventi non farmaceutici per l’influenza pandemica. Nonostante la SARS-CoV-2 si diffonda in modo simile all’influenza, queste linee guida sono state ampiamente ignorate dal 2020. Ad esempio, il documento del 2019 affermava che la chiusura delle frontiere o la messa in quarantena di persone di contatto o viaggiatori sani “non erano raccomandate in nessuna circostanza”. Si raccomanda che l’isolamento dei pazienti sia volontario, poiché la chiusura dei luoghi di lavoro anche di 7-10 giorni può danneggiare in modo sproporzionato le persone a basso reddito.

Prima del 2020, i PHSM più discussi ora proposti dall’OMS non erano mai stati implementati su larga scala e di conseguenza i dati sui loro effetti erano scarsi. Ad esempio, la revisione del 2019 raccomandava di indossare maschere quando sintomatici e in contatto con altri, e addirittura “raccomandava condizionatamente” di indossare maschere quando si era asintomatici durante gravi pandemie esclusivamente sulla base della “plausibilità meccanicistica”. Infatti, seconda meta-analisi degli studi randomizzati e controllati (RCT) sulle maschere facciali pubblicati nel 2020 non hanno riscontrato una riduzione significativa della trasmissione dell’influenza o di malattie simil-influenzali. 

Oggi disponiamo di numerose prove sugli effetti del PHSM durante l’era Covid. Tuttavia, difficilmente potrebbe esserci più disaccordo riguardo all’efficacia. UN Rapporto della Royal Society hanno concluso che i blocchi e l’obbligo delle mascherine hanno ridotto la trasmissione e la loro severità era correlata alla loro efficacia. Nel frattempo, a meta-analisi ha stimato che il lockdown medio in Europa e Nord America abbia ridotto la mortalità da Covid solo del 3% nel breve termine (a costo alto) e un aggiornamento Recensione Cochrane non hanno ancora trovato prove dell’efficacia delle mascherine in contesti comunitari (per non parlare dell’obbligo delle mascherine) negli studi randomizzati. Il livello più basso di restrizioni nei paesi nordici è stato associato ad alcuni di questi eccesso di mortalità per tutte le cause più basso nel mondo tra il 2020 e il 2022, compresa la Svezia che non ha mai fatto ricorso a blocchi generali o all’obbligo di mascherine. 

Nuove raccomandazioni

Nonostante le prove variabili di efficacia e danno e il processo di revisione dell’OMS in corso, durato 7 anni, l’OMS ha iniziato a rivedere le raccomandazioni sul PHSM. IL prima pubblicazione dell'iniziativa recentemente lanciata dall'OMS Preparazione e resilienza alle minacce emergenti (PRET), intitolata "Pianificazione delle pandemie di agenti patogeni respiratori", sostiene un "approccio precauzionale alla prevenzione delle infezioni nelle prime fasi dell'evento" che "salverà vite umane" e invita i politici a “essere pronti ad applicare PHSM rigorosi, ma per un periodo di tempo limitato al fine di ridurre al minimo le conseguenze indesiderate associate alla salute, al sostentamento e ad altre conseguenze socioeconomiche”. Queste raccomandazioni non si fondano su alcuna revisione sistematica di nuove prove, come è stato tentato nella guida sull’influenza del 2019, ma in gran parte su raccolte di “lezioni apprese” non strutturate e basate sulle opinioni dei comitati convocati dall’OMS.

La versione 2023 dell'OMSGestire le epidemie' manuale, pubblicato per la prima volta in 2018 e destinato a informare il personale nazionale dell’OMS e i ministeri della sanità, illustra questa mancanza di prove. Il confronto tra entrambe le edizioni dello stesso documento mostra una marcata normalizzazione del PHSM dell’era Covid-19. Ad esempio, la versione precedente raccomandava ai malati di indossare maschere durante gravi pandemie come “misura estrema”. Il manuale rivisto ora raccomanda di mascherare tutti, malati o sani, non solo durante le pandemie gravi ma anche in caso di influenza stagionale. Chiaramente coprire il volto non è più considerato una “misura estrema”, ma normalizzato e rappresentato come simile al lavarsi le mani.

Altrove, la versione del 2018 di “Managing Epidemics” affermava:

Abbiamo anche visto che molte misure di contenimento tradizionali non sono più efficaci. Dovrebbero pertanto essere riesaminati alla luce delle aspettative dei cittadini verso una maggiore libertà, compresa la libertà di movimento. Misure come la quarantena, ad esempio, una volta considerate un dato di fatto, oggi sarebbero inaccettabili per molte popolazioni.

L’edizione 2023 lo rivede in:

Abbiamo anche visto che molte misure di contenimento tradizionali sono difficili da attuare e sostenere. Misure come la quarantena possono essere in contrasto con le aspettative delle persone di maggiore libertà, inclusa la libertà di movimento. Le tecnologie digitali per il tracciamento dei contatti sono diventate comuni in risposta al Covid-19. Questi, tuttavia, comportano preoccupazioni in materia di privacy, sicurezza ed etica. Le misure di contenimento dovrebbero essere riesaminate in collaborazione con le comunità su cui influiscono.

L’OMS non considera più la quarantena inefficiente e inaccettabile, ma semplicemente “difficile da attuare e sostenere” perché può essere in contrasto con le aspettative delle persone. 

Una nuova sezione sulle “infodemie” fornisce consigli su come gestire le aspettative delle persone. Gli Stati sono ora incoraggiati a istituire un “team di gestione dell’infodemia” che dovrà “sfatare la cattiva informazione e la disinformazione che potrebbero avere un impatto negativo sulla salute delle persone e delle comunità, rispettando la loro libertà di espressione”. Ancora una volta, non vengono fornite prove sul perché questa nuova area di raccomandazioni sia necessaria, su come la “verità” venga arbitrata in situazioni così complesse ed eterogenee, o su come verranno affrontati i potenziali effetti negativi del soffocamento dello scambio di informazioni e della discussione di questioni complesse.

Gestione dell'infodemia in pratica

Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell'OMS, ha recentemente rassicurato il mondo in un discorso: 

Sia chiaro: l’OMS non ha imposto nulla a nessuno durante la pandemia di Covid-19. Non i blocchi, non gli obblighi sulle mascherine, non gli obblighi sui vaccini. Non abbiamo il potere per farlo, non lo vogliamo e non stiamo cercando di ottenerlo. Il nostro compito è supportare i governi con orientamenti, consigli e, quando necessario, forniture basate sull’evidenza, per aiutarli a proteggere la loro popolazione.

Questo non è l’unico esempio di come l’OMS adotti una strategia proattiva di “gestione dell’infodemia” come raccomanda agli Stati di fare. IL ultima bozza dell'Accordo pandemico include un nuovo paragrafo:

Nessuna disposizione dell'Accordo pandemico dell'OMS potrà essere interpretata nel senso di conferire al Segretariato dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, compreso il Direttore Generale dell'OMS, l'autorità di dirigere, ordinare, alterare o prescrivere in altro modo le leggi o le politiche nazionali di qualsiasi Parte, o di imporre o altrimenti imporre eventuali requisiti affinché le Parti adottino azioni specifiche, come vietare o accettare viaggiatori, imporre mandati di vaccinazione o misure terapeutiche o diagnostiche o implementare blocchi.

Quest’ultima affermazione è particolarmente degna di nota perché ignora le proposte di emendamento al RSI che accompagnano l’accordo sulla pandemia, attraverso le quali i paesi si impegneranno a seguire le future raccomandazioni sul PHSM all’interno di un accordo giuridicamente vincolante, mentre l’Accordo sulla pandemia non include tali proposte. 

L'OMS promette di "sostenere i governi con linee guida basate sull'evidenza", ma sembra promuovere raccomandazioni PHSM che sono in conflitto con le loro stesse linee guida senza alcuna apparente nuova base di prove. Dato che i paesi si sono comportati bene senza seguire misure altamente restrittive e considerando gli impatti a lungo termine della ridotta istruzione e della salute economica sulla salute umana, il principio del “non nuocere” sembrerebbe richiedere maggiore cautela nell’applicazione di tali politiche consequenziali. Le politiche necessitano di una base di prove per giustificare la loro adozione. Data la traiettoria delle epidemie naturali, contrariamente a quanto afferma l’OMS, lo è non in aumento, sembra opportuno aspettarsene uno da parte dell’OMS prima di spingere gli Stati membri a mettere a rischio la salute e il benessere economico delle loro popolazioni la prossima volta che viene dichiarata una pandemia o un’emergenza sanitaria.

L’OMS e la risposta alla pandemia dovrebbero avere le prove