Salute: fattori, paradossi e materia oscura

Sessant'anni fa, il prima di tutto di una notevole serie di articoli apparsi nella letteratura medica che descrivono la curiosa mancanza di morti cardiovascolari a Roseto, in Pennsylvania, rispetto alle città circostanti. Roseto, in Pennsylvania, era stata colonizzata prevalentemente da immigrati provenienti da Roseto Valfortore, una piccola città nella regione della Puglia, nel sud-est dell'Italia, ed era rimasta una comunità molto unita.

Per spiegare questa anomalia furono effettuate indagini su numerosi presunti fattori di salute come la genetica, la dieta e il fumo, ma tutte risultarono negative. Questi fattori sanitari non erano sensibilmente diversi da quelli degli altri centri della zona. Alla fine, l'unica cosa rimasta era il elevato livello di sostegno sociale e coesione culturale. Purtroppo, l’acculturazione alla fine venne distrutta questa differenziazione con conseguente perdita dell’effetto protettivo sulla popolazione.

Persiste, tuttavia, la convinzione che fattori oggettivi e facilmente quantificabili siano in gran parte responsabili di risultati altrettanto facilmente quantificabili. La Robert Wood Johnson Foundation utilizza le informazioni del Wisconsin Health Population Institute per pubblicare online il Classifiche e tabelle di marcia sulla salute della contea. Si tratta di una classifica straordinariamente completa di praticamente ogni contea degli Stati Uniti in base agli elementi classificati come “Fattori di salute” e “Risultati di salute”. I dati sui risultati sanitari sono costituiti da dati sulla durata della vita e sulla qualità della vita, entrambi con lo stesso peso. I dati sui fattori sanitari sono suddivisi in quattro categorie principali: fattori sociali ed economici (40%), comportamenti sanitari (30%), assistenza clinica (20%) e ambiente fisico (10%).

Ciascuno dei risultati e dei fattori è composto da una serie di sottofattori elencati sul sito web. Sebbene alcuni sottofattori siano negativi e altri positivi, i valori sono standardizzati in modo che un punteggio più alto in ciascuna categoria indichi un risultato migliore. All'interno di ciascuno stato, ciascuna contea è classificata in base ai risultati sanitari e ai fattori sanitari presi come aggregato e suddivisi nelle sue componenti principali. La classifica viene data in base alla posizione nello stato e al punteggio Z. La logica per l'assegnazione dei pesi ai dati della classifica nel rapporto è contenuta nel documento di lavoro del Population Health Institute dell'Università del Wisconsin disponibile sul sito Classifiche e tabelle di marcia sulla salute della contea di LPI.

Mentre per la maggior parte e nella maggior parte delle aree del Paese, i fattori sanitari sono effettivamente correlati ai risultati sanitari. Tuttavia ne abbiamo trovati alcuni valori anomali interessanti nei dati quando abbiamo studiato le contee dell’Arizona qualche anno fa.

Innanzitutto, non esisteva una relazione semplice tra la classifica delle contee dell’Arizona per quanto riguarda i risultati sanitari e i fattori sanitari:

Il calcolo del rho di Spearman per la corrispondenza era 0.6393 rispetto a quello del New Hampshire che era 0.9758. In effetti, lo Spearman rho per tutti i 50 stati ha mostrato notevoli variazioni:

La complessa correlazione non lineare era ancora più pronunciata quando i punteggi Z dei singoli fattori di salute venivano confrontati con i punteggi Z dei risultati sanitari:

Innanzitutto, questo è il punteggio aggregato dei fattori sanitari basato sulla ponderazione nel Sito delle classifiche e delle tabelle di marcia sulla salute della contea: 

E questo è quando i fattori di salute vengono suddivisi nei loro sottofattori componenti:

I punteggi di Yuma su tutti i fattori di salute sono peggiori di quelli di Pima e il suo punteggio aggregato di fattori di salute è praticamente uguale a quello di La Paz e peggiore di tutti tranne Navajo e Apache, eppure si classifica secondo nei risultati sanitari. Perché?

Questa relazione è rimasta relativamente stabile nel corso degli anni 2020-2017 con alcune eccezioni.

Nelle contee di Coconino, Gila, Pima, Cochise e Yavapai, i risultati sanitari avrebbero dovuto essere migliori di quanto non fossero. “Qualcos’altro” fungeva da ancoraggio. Nelle contee di Yuma, Santa Cruz, Pinal e Maricopa, i risultati sanitari avrebbero dovuto essere peggiori di quanto non fossero. “Qualcos’altro” stava dando una spinta. Sebbene questo “qualcos’altro” sia rimasto relativamente stabile nella maggior parte delle contee, si può osservare una certa variabilità da un anno all’altro, in particolare a Santa Cruz. Anche se questo può essere misurato, la spiegazione è ancora oscura.

Temevamo che i blocchi associati alla nostra risposta al Covid-19 potessero aver distrutto quella rete di supporto sociale, ma non era così. Le contee di Yuma e Santa Cruz hanno comunque sovraperformato:

I dati raccolti dalla RWJF nel suo studio sulle classifiche sanitarie della contea rappresentano un punto di riferimento per le indagini su ciò che costituisce “salute”. Se è vero che per migliorare la salute di una comunità sarà utile migliorare tutti gli aspetti della salute (comportamenti sanitari, assistenza clinica, fattori sociali ed economici e ambiente fisico), è altrettanto chiaro che alcuni sforzi saranno più produttivi di altri. In una situazione di risorse limitate, è imperativo che tali risorse siano utilizzate saggiamente in modo che sia possibile il massimo miglioramento per la massima popolazione.

Questa analisi sottolinea che ciò non è sempre intuitivo. Mentre la statistica rho di Spearman per testare l'associazione lineare dei dati a livello ordinale indica una relazione moderatamente forte tra le classifiche dei fattori sanitari e le classifiche dei risultati sanitari, il Consonance Comparison in Arizona suggerisce la complessità in questa relazione con notevoli relazioni non lineari. Nello specifico, le contee anomale trovate su entrambi gli estremi (Yuma risultato molto migliore del previsto in base alla classifica dei fattori; Yavapai molto peggiore del previsto in base alla classifica dei fattori) possono avere un'implicazione più importante rispetto alle tendenze trovate nell'analisi lineare. Un approccio analitico convenzionale basato su relazioni lineari non è appropriato per comprendere quella che, probabilmente, è una relazione complessa.

In uno studio di follow-up, abbiamo postulato che “qualcos’altro” fosse il cosiddetto Paradosso ispanico in cui, proprio come il Effetto Roseto, la solida rete di supporto sociale modifica l’effetto dei fattori sanitari sui risultati sanitari. I Fattori di Salute sono il substrato su cui “qualcos’altro” (x) lavora per produrre i Risultati di Salute:

Risultati sulla salute = x (fattori di salute)

Ciò è molto significativo per diverse ragioni. In primo luogo, il miglioramento dei fattori sanitari può essere estremamente costoso o, in alcuni casi come i fattori geografici, impossibile da replicare o migliorare. In secondo luogo, poiché è moltiplicativo e non additivo, modificando la x nell'equazione si ottiene un risultato non lineare. Piccoli cambiamenti possono avere grandi effetti. Infine, utilizzando il Classifiche e tabelle di marcia sulla salute della contea identificare rapidamente le contee in cui i risultati sanitari superano i rispettivi fattori sanitari fornisce uno strumento di screening per ulteriori analisi.

Nel caso dell’Arizona, “qualcos’altro” è il Paradosso ispanico prodotto dal robusto sistema di supporto sociale ma in altri casi, potrebbero essere altre cause. Devianza positiva può essere utilizzato per identificare probabilmente altre possibili strade da esplorare per un simile "qualcos'altro". Questi elementi possono comportarsi come La materia oscura in sanità. Forse non sono ancora stati completamente identificati, ma possiamo osservarne gli effetti.