Salute: fattori, paradossi e materia oscura

Sessant'anni fa, il primo di una notevole serie di articoli apparve nella letteratura medica descrivendo la curiosa assenza di decessi per malattie cardiovascolari a Roseto, in Pennsylvania, rispetto alle città circostanti. Roseto, in Pennsylvania, era stata fondata prevalentemente da immigrati provenienti da Roseto Valfortore, una piccola città della Puglia, nell'Italia sudorientale, e manteneva una comunità molto coesa.

Per spiegare questa anomalia, sono state condotte indagini su numerosi fattori di rischio per la salute, come la genetica, l'alimentazione e il fumo, ma tutte hanno dato esito negativo. Questi fattori non differivano in modo significativo da quelli delle altre città della zona. Infine, l'unica spiegazione rimasta era l' elevato grado di sostegno sociale e coesione culturale . Purtroppo, l'acculturazione ha finito per distruggere questa differenziazione, con conseguente perdita dell'effetto protettivo sulla popolazione.

Persiste tuttavia la convinzione che fattori oggettivi e facilmente quantificabili siano in gran parte responsabili di risultati altrettanto facilmente quantificabili. La Robert Wood Johnson Foundation utilizza le informazioni del Wisconsin Health Population Institute per pubblicare online le County Health Rankings & Roadmaps . Si tratta di una classifica straordinariamente completa di praticamente ogni contea degli Stati Uniti, basata su elementi categorizzati come "Fattori di salute" e "Risultati in termini di salute". I dati sui risultati in termini di salute comprendono informazioni sulla durata della vita e sulla qualità della vita, a cui viene attribuito lo stesso peso. I dati sui fattori di salute sono suddivisi in quattro categorie principali: fattori socio-economici (40%), comportamenti legati alla salute (30%), assistenza clinica (20%) e ambiente fisico (10%).

Ciascuno degli esiti e dei fattori è composto da una serie di sottofattori elencati sul sito web. Sebbene alcuni sottofattori siano negativi e altri positivi, i valori sono standardizzati in modo che un punteggio più alto in ogni categoria indichi un risultato migliore. All'interno di ogni stato, ogni contea è classificata in base al suo esito sanitario e ai suoi fattori sanitari, considerati sia nel loro complesso che scomposti nelle loro componenti principali. La classifica è stilata in base alla posizione nello stato e al punteggio Z. La motivazione per l'assegnazione dei pesi ai dati di classificazione nel rapporto è contenuta nel documento di lavoro del Population Health Institute dell'Università del Wisconsin, disponibile sul sito web County Health Rankings & Roadmaps.

Sebbene nella maggior parte dei casi e nella maggior parte delle aree del paese i fattori di salute siano effettivamente correlati agli esiti sanitari, abbiamo riscontrato alcune interessanti anomalie nei dati quando abbiamo studiato le contee dell'Arizona qualche anno fa.

Innanzitutto, non esisteva una relazione semplice tra la classifica delle contee dell’Arizona per quanto riguarda i risultati sanitari e i fattori sanitari:

Il calcolo del rho di Spearman per la corrispondenza era 0.6393 rispetto a quello del New Hampshire che era 0.9758. In effetti, lo Spearman rho per tutti i 50 stati ha mostrato notevoli variazioni:

La complessa correlazione non lineare era ancora più pronunciata quando i punteggi Z dei singoli fattori di salute venivano confrontati con i punteggi Z dei risultati sanitari:

Innanzitutto, questo è il punteggio aggregato dei fattori di salute basato sulla ponderazione presente sul sito County Health Rankings & Roadmaps:

E questo è quando i fattori di salute vengono suddivisi nei loro sottofattori componenti:

I punteggi di Yuma su tutti i fattori relativi alla salute sono peggiori di quelli di Pima e il suo punteggio complessivo sui fattori relativi alla salute è praticamente lo stesso di quello di La Paz e peggiore di tutti tranne Navajo e Apache, eppure si classifica al secondo posto per risultati in termini di salute. Perché?

Questa relazione è rimasta relativamente stabile nel corso degli anni 2020-2017 con alcune eccezioni.

Nelle contee di Coconino, Gila, Pima, Cochise e Yavapai, i risultati sanitari avrebbero dovuto essere migliori di quanto non fossero. “Qualcos’altro” fungeva da ancoraggio. Nelle contee di Yuma, Santa Cruz, Pinal e Maricopa, i risultati sanitari avrebbero dovuto essere peggiori di quanto non fossero. “Qualcos’altro” stava dando una spinta. Sebbene questo “qualcos’altro” sia rimasto relativamente stabile nella maggior parte delle contee, si può osservare una certa variabilità da un anno all’altro, in particolare a Santa Cruz. Anche se questo può essere misurato, la spiegazione è ancora oscura.

Temevamo che i blocchi associati alla nostra risposta al Covid-19 potessero aver distrutto quella rete di supporto sociale, ma non era così. Le contee di Yuma e Santa Cruz hanno comunque sovraperformato:

I dati raccolti dalla RWJF nel suo studio sulle classifiche sanitarie della contea rappresentano un punto di riferimento per le indagini su ciò che costituisce “salute”. Se è vero che per migliorare la salute di una comunità sarà utile migliorare tutti gli aspetti della salute (comportamenti sanitari, assistenza clinica, fattori sociali ed economici e ambiente fisico), è altrettanto chiaro che alcuni sforzi saranno più produttivi di altri. In una situazione di risorse limitate, è imperativo che tali risorse siano utilizzate saggiamente in modo che sia possibile il massimo miglioramento per la massima popolazione.

Questa analisi sottolinea che ciò non è sempre intuitivo. Mentre la statistica rho di Spearman per testare l'associazione lineare dei dati a livello ordinale indica una relazione moderatamente forte tra le classifiche dei fattori sanitari e le classifiche dei risultati sanitari, il Consonance Comparison in Arizona suggerisce la complessità in questa relazione con notevoli relazioni non lineari. Nello specifico, le contee anomale trovate su entrambi gli estremi (Yuma risultato molto migliore del previsto in base alla classifica dei fattori; Yavapai molto peggiore del previsto in base alla classifica dei fattori) possono avere un'implicazione più importante rispetto alle tendenze trovate nell'analisi lineare. Un approccio analitico convenzionale basato su relazioni lineari non è appropriato per comprendere quella che, probabilmente, è una relazione complessa.

In uno studio successivo, abbiamo ipotizzato che quel "qualcos'altro" fosse il cosiddetto Paradosso Ispanico, in cui, in modo simile all'Effetto Roseto , la solida rete di supporto sociale modifica l'effetto dei Fattori di Salute sugli Esiti di Salute. I Fattori di Salute sono il substrato su cui quel "qualcos'altro" (x) agisce per produrre gli Esiti di Salute:

Risultati sulla salute = x (fattori di salute)

Questo è di grande importanza per diversi motivi. In primo luogo, migliorare i fattori di salute può essere estremamente costoso o, in alcuni casi come i fattori geografici, impossibile da replicare o migliorare. In secondo luogo, poiché si tratta di un'equazione moltiplicativa e non additiva, la modifica della x nell'equazione produce un risultato non lineare. Piccole variazioni possono avere effetti significativi. Infine, l'utilizzo delle classifiche e delle roadmap sanitarie a livello di contea per identificare rapidamente le contee in cui i risultati in termini di salute superano i fattori di salute fornisce uno strumento di screening per ulteriori analisi.

Nel caso dell'Arizona, quel "qualcos'altro" è il paradosso ispanico prodotto dal solido sistema di supporto sociale, ma in altri casi potrebbero esserci altre cause. La devianza positiva può essere utilizzata per identificare altre possibili vie da esplorare per un simile "qualcos'altro". Questi elementi possono comportarsi come la materia oscura nel settore sanitario . Potrebbero non essere ancora stati completamente identificati, ma possiamo osservarne gli effetti.