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Percezione di minaccia
Il mondo sta attualmente riorientando le proprie priorità sanitarie e sociali per contrastare la minaccia percepita di un aumento del rischio pandemico. Guidato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), La Banca Mondialee il Gruppo dei 20 governi (G20), questo programma si basa sulle affermazioni di focolai di malattie infettive (epidemie) in rapido aumento, guidati in gran parte da un rischio crescente di grave “spillover” di agenti patogeni dagli animali (zoonosi). Per essere preparati a livello globale a tale rischio pandemico, molti ambienti hanno spinto per un’azione globale e urgente, per scongiurare una “minaccia esistenziale” per l’umanità.
Il G20 è stato fondamentale nel promuovere questo senso di urgenza. Come affermato nel rapporto del gruppo indipendente di alto livello del G20 “Un accordo globale per la nostra era pandemica: "
"senza strategie proattive fortemente rafforzate, le minacce sanitarie globali emergeranno più spesso, si diffonderanno più rapidamente, toglieranno più vite umane, distruggeranno più mezzi di sussistenza e avranno un impatto sul mondo più grande di prima. "
Inoltre,
“…contrastare la minaccia esistenziale di pandemie mortali e costose deve essere la questione della sicurezza umana dei nostri tempi. Con ogni probabilità la prossima pandemia arriverà entro un decennio…"
In altre parole, il rapporto del G20 suggerisce che le pandemie aumenteranno rapidamente sia in frequenza che in gravità, a meno che non vengano intraprese azioni urgenti.
In risposta, la comunità internazionale della sanità pubblica, supportata dalle riviste scientifiche e dai principali media, è ora concentrata sul compito di prevenire, prepararsi e rispondere alle pandemie e alla loro minaccia. Sopra $30 miliardi si propone di spendere annualmente su questo tema, con oltre $10 miliardi in nuovi finanziamenti – tre volte l’attuale budget globale annuale dell’OMS.
Riflettendo il senso di urgenza di vivere in un’“era pandemica”, i paesi voteranno nuova rilegatura accordi alla Assemblea Mondiale della Sanità nel maggio 2024. Questi includono una serie di modifiche al Regolamento Sanitario Internazionale (IHR) nonché un nuovo Accordo pandemico (precedentemente noto come Trattato sulla pandemia). Lo scopo di questi accordi è aumentare il coordinamento e la conformità delle politiche tra gli Stati membri, in particolare quando l’OMS dichiara che un’emergenza sanitaria pubblica di interesse internazionale (PHEIC) rappresenta una minaccia pandemica.
È prudente prepararsi alle emergenze sanitarie pubbliche e al rischio pandemico. È inoltre sensato garantire che questi preparativi riflettano le migliori prove disponibili sul rischio pandemico e che qualsiasi risposta politica sia proporzionale a tale minaccia. Un segno distintivo della politica basata sull’evidenza è che le decisioni politiche dovrebbero essere corroborate da prove oggettive rigorosamente stabilite e non basate semplicemente sull’ideologia o sulla convinzione comune. Ciò consente un’adeguata allocazione delle risorse tra priorità sanitarie ed economiche concorrenti. Le risorse sanitarie globali sono già scarse e limitate; non c’è dubbio che le decisioni sulla preparazione alla pandemia avranno implicazioni significative per le economie, i sistemi sanitari e il benessere globali e locali.
Quindi, quali sono le prove sulla minaccia pandemica?
Le dichiarazioni del G20 del 2022 (Indonesia) e del 2023 (Nuova Delhi) si basano sui risultati del suo gruppo indipendente di alto livello (HLIP), presentato in un rapporto del 2022 informato dalla Banca Mondiale e dall'OMS, e un'analisi commissionata a una società di dati privata, Metabiota, e alla società di consulenza McKinsey & Company. IL rapporto riassume le prove in due allegati (Figura 1 di seguito), rilevando nella sua Panoramica che:
"Anche mentre combattiamo questa pandemia [Covid-19], dobbiamo affrontare la realtà di un mondo a rischio di pandemie più frequenti. "
mentre a pagina 20:
"Negli ultimi due decenni si sono verificati importanti focolai globali di malattie infettive ogni quattro o cinque anni, tra cui SARS, H1N1, MERS e Covid-19. (Vedi allegato D.)"
"Negli ultimi tre decenni si è verificata un’accelerazione degli spillover zoonotici. (Vedi allegato E.)”
Con “spillover zoonotici” il rapporto si riferisce al passaggio di agenti patogeni dagli ospiti animali alla popolazione umana. Questa è l’origine generalmente accettata dell’HIV/AIDS, dell’epidemia di SARS del 2003 e dell’influenza stagionale. Si ritiene che la zoonosi sia la principale fonte di future pandemie, salvo il rilascio in laboratorio di agenti patogeni modificati dall’uomo. La base del senso di urgenza del rapporto HLIP del G20 sono questi allegati (D ed E) e i dati sottostanti. In altre parole, è questa base di prove che supporta sia l’urgenza di stabilire solide politiche globali contro la pandemia, sia il livello di investimenti che tali politiche dovrebbero comportare.
Allora, qual è la qualità delle prove?
Nonostante l’importanza che il rapporto HLIP attribuisce ai dati dell’Allegato D, in realtà ci sono pochi dati da valutare. L'allegato presenta una tabella dei focolai e degli anni in cui si sono verificati, senza alcuna attribuzione o fonte fornita. Mentre Metabiota e McKinsey sono citati altrove come fonti primarie, il rilevante McKinsey rapporto non include questi dati e non è stato possibile trovare i dati durante le ricerche di materiale Metabiota disponibile al pubblico.
Per comprendere meglio le implicazioni dei dati nell’Allegato D, abbiamo creato una corrispondente tabella “più adatta” delle epidemie e degli anni di agenti patogeni (Figura 1), con i dati ufficiali sulla mortalità per l’intera epidemia per agente patogeno (alcuni si estendono oltre 1 anno – vedere fonti nella Tabella 1).
Per far fronte a un’apparente svista nella tabella dell’Allegato D, abbiamo incluso nella nostra analisi anche le epidemie di Ebola del 2018 e del 2018-2020 nella Repubblica Democratica del Congo, poiché non sono state segnalate grandi epidemie di Ebola nel 2017. Questo è probabilmente ciò che Si intendeva denotare “Ebola 2017” nella tabella dell’Allegato D. Nella nostra analisi (Figura 1) escludiamo il Covid-19 poiché la sua mortalità associata rimane poco chiara e la sua origine (modificata in laboratorio o naturale) è contestata, come discusso più avanti.
Quando si effettuano confronti tra la tabella delle epidemie HLIP e la nostra tabella degli ultimi due decenni, prevale un evento di mortalità: l’epidemia di influenza suina del 2009 che ha provocato una stima di 163,000 morti. Il successivo episodio più grave è stato l’epidemia di Ebola nell’Africa occidentale 11,325 morti.
Sebbene questi numeri assoluti siano preoccupanti, in termini di rischio pandemico è necessario notare che il virus Ebola richiede il contatto diretto per diffondersi ed è confinato nell’Africa centrale e occidentale, dove le epidemie si verificano ogni pochi anni e vengono affrontate a livello locale. Inoltre, in termini relativi, consideralo malaria uccide oltre 600,000 bambini ogni anno, tubercolosi uccide 1.3 milioni di persone, mentre stagionale influenza uccide tra 290,000 e 650,000. Quindi, contestualizzando l'Allegato D, il Scoppio di ebola dell'Africa occidentale, il più grande della storia, ha quindi comportato l'equivalente di 4 giorni di mortalità globale per tubercolosi, mentre il Epidemia di influenza suina del 2009 ha ucciso meno di quanto fa normalmente l’influenza.
La terza epidemia più grande elencata dal G20 HLIP è stata il colera epidemia nel 2010, che era confinato ad Haiti e si ritiene abbia avuto origine dalla scarsa igiene in un complesso delle Nazioni Unite. Il colera una volta causò gravi epidemie (con un picco tra il 1852 e il 1859) e fu oggetto dei primi accordi internazionali sulle pandemie. Il miglioramento dei servizi igienico-sanitari dell'acqua e delle fognature si è ridotto notevolmente al punto in cui l'epidemia di Haiti era insolita, e dal 1859 si è osservata una tendenza generale al ribasso costante.
In termini di minaccia, nessun’altra epidemia elencata dall’HLIP nel periodo 2000-2020 ha ucciso più di 1,000 persone. L’HLIP ritiene che questa tabella mostri le principali epidemie globali ogni 4-5 anni, mentre in realtà mostra per lo più piccoli focolai localizzati di malattie, sminuiti rispetto alle malattie infettive e non infettive quotidiane con cui si confrontano tutti i paesi. Ci sono stati solo 25,629 decessi non legati all’influenza suina e non legati al Covid-19 in due decenni a causa delle epidemie considerate gravi dall’HLIP (si nota che in questo periodo si sono verificate altre epidemie che l’HLIP non ha considerato sufficientemente significative).
Naturalmente è intervenuto il Covid-19, il primo focolaio dal 1969 a provocare ogni anno una mortalità maggiore di quella dell’influenza stagionale. Questa mortalità si è verificata prevalentemente tra gli anziani malati, in età media sopra 75 anni nei paesi ad alto reddito con mortalità più elevata e nelle persone con comorbidità significative, in contrasto con le morti prevalentemente infantili dovute alla malaria e con gli adulti giovani e di mezza età che muoiono di tubercolosi. La mortalità in eccesso è aumentata rispetto al valore di riferimento, ma separare la mortalità da Covid-19 dalla mortalità derivante dalle misure di “blocco”, riducendo lo screening e la gestione delle malattie nei paesi ad alto reddito e promuovendo le malattie legate alla povertà nei paesi a basso reddito, rende difficili le stime effettive dell’onere.
Tuttavia, se accettiamo il Covid-19 (per amor di discussione) come un evento naturale, allora dovrebbe ovviamente essere incluso nella determinazione del rischio. Sono in corso dibattiti significativi sull’accuratezza del modo in cui i decessi sono stati registrati e attribuiti al Covid-19, ma supponendo che l’OMS abbia ragione nelle sue stime, allora Registra l'OMS 7,010,568 decessi attribuiti a (o associati a) il virus SARS-CoV-2 in 4 anni, di cui la maggior parte nei primi 2 anni (Figura 2).
Tenendo conto dell’aumento della popolazione, questo è ancora superiore ai 1.0-1.1 milioni di decessi attribuiti all’epidemia epidemie influenzali nel 1957-58 e nel 1968-69, e il più grande dai tempi dell’influenza spagnola che causò una mortalità parecchie volte superiore rispetto a un secolo prima. Con una mortalità media di 1.7 milioni all’anno in 4 anni, il Covid-19 non è molto diverso dalla tubercolosi (1.3 milioni), ma concentrati in una fascia di età considerevolmente più anziana.
La tubercolosi, tuttavia, continua prima e continuerà dopo il Covid-19, mentre la Figura 2 indica un’epidemia di Covid-19 in rapida diminuzione. Essendo il primo evento di questa portata in 100 anni, sebbene poco diverso dalla tubercolosi endemica maggiore, e in un contesto che non dimostra un aumento complessivo della mortalità derivante da eventi epidemici, sembra essere un evento anomalo piuttosto che una prova di una tendenza.
Figura 2. Mortalità da Covid-19, a gennaio 2024 (Fonte: OMS). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
La seconda prova utilizzata dall’HLIP per corroborare la sua affermazione secondo cui stiamo vivendo in un’“era pandemica” è la ricerca condotta da Metabiota Inc., una società indipendente il cui team di epidemiologia è stato da allora assorbito da Ginkgo Bioworks. I dati Metabiota costituiscono l’allegato E del rapporto HLIP (vedere Figura 3), che mostra la frequenza delle epidemie di agenti patogeni zoonotici non influenzali nell’arco di 60 anni fino al 2020 e gli eventi di “spillover” dell’influenza per 25 anni.
Sebbene Metabiota sia citato come fonte, i dati stessi non vengono ulteriormente referenziati. Detto questo, un identico set di dati non influenzali appare in un file presentazione in linea da Metabiota al Centro per lo Sviluppo Globale (CGD) il 25 agostoth, 2021 (Figura 4). Questo set di dati appare anche in un articolo accademico più recente nel British Medical Journal nel 2023, coautore del personale di Metabiota (Meadows et al., 2023). Gli autori hanno analizzato il database Metabiota di 3,150 epidemie, compresi tutti i focolai registrati dall’OMS dal 1963, nonché i focolai precedenti “storicamente significativi” (Figura 5). I dati utilizzati in Meadows et al. (2023) è disponibile nelle informazioni supplementari dell'articolo e l'ex staff di Metabiota ha confermato a REPPARE che il set di dati utilizzato in quell'articolo, come nelle analisi precedenti, è ora disponibile in commercio tramite Concentrico di Ginkgo Bioworks.
I punti dati sono riepilogati nell'Allegato E HLIP tramite due affermazioni corrispondenti. In primo luogo, vi è un aumento “esponenziale” della frequenza delle epidemie non influenzali. In secondo luogo, lo “spillover” dell’influenza (trasmissione da animali) è aumentato da “quasi nessuno” nel 1995 a circa 10 eventi nel 2020. Entrambe le affermazioni richiedono un esame.
Il grafico in alto nell’Allegato E (Grafico 1), se preso per rappresentare la reale frequenza delle epidemie, mostra effettivamente un aumento esponenziale dal 1960. Tuttavia, come confermano Meadows e coautori nel loro articolo successivo, questo aumento nella frequenza delle segnalazioni non non tengono conto dello sviluppo di nuove tecnologie di sorveglianza e diagnostica, che hanno consentito un rilevamento migliore (o in alcuni casi nullo). Il test PCR è stato inventato solo nel 1983 e negli ultimi 30 anni è diventato sempre più accessibile nei laboratori. I test sierologici antigenici e presso il punto di cura sono stati ampiamente disponibili solo negli ultimi due decenni e il sequenziamento genetico solo di recente.
Dal 1960, abbiamo ottenuto miglioramenti significativi anche nel trasporto stradale, nell’accesso alle cliniche e nella condivisione delle informazioni digitali. Di conseguenza, questa limitazione nello studio Meadows solleva una questione chiave. Vale a dire, i progressi nella tecnologia di rilevamento potrebbero spiegare il grande aumento segnalati focolai, dal momento che la maggior parte dei focolai piccoli e localizzati non sono stati rilevati 60 anni fa. Tanto per fare un esempio, l'HIV/AIDS è stato ignorato per almeno 20 anni prima dell'identificazione negli anni '1980.
Ciò che quanto sopra suggerisce è che esistono certamente effetti di ricaduta noti e che questi si verificano con una certa frequenza ed effetti mortali. Ciò che è meno affidabile è l’affermazione secondo cui vi è una maggiore frequenza di zoonosi e/o che l’aumento delle segnalazioni non può essere spiegato in tutto o in parte dai progressi nelle tecnologie di rilevamento. Determinare il primo richiederebbe ulteriori ricerche in grado di controllare quest’ultima variabile.
Nel loro presentazione alla CGD (Figura 4), Metabiota includeva gli stessi dati di frequenza di cui sopra, ma includeva anche la mortalità come misura della gravità. Questo è importante, poiché mostra che un apparente aumento esponenziale della mortalità è causato esclusivamente da due recenti epidemie di Ebola africana. Ancora una volta, l’Ebola è una malattia localizzata e normalmente contenuta rapidamente. Se questa singola malattia viene rimossa come minaccia pandemica, i dati mostrano che, dopo alcuni focolai con meno di 1,000 decessi 20 anni fa (SARS1, virus Marburg e virus Nipah), la mortalità è diminuita (Figura 5). Sembra che il mondo sia diventato molto più bravo a individuare e gestire le epidemie (e le conseguenti malattie) con le disposizioni attuali. L’andamento della mortalità nei 20 anni pre-Covid è stato in diminuzione. Uno studio importante di un database più ampio pubblicato nel 2014, da Smith et al., trovato lo stesso; vale a dire che vi è stata una maggiore segnalazione di eventi di spillover, ma con una diminuzione dei casi effettivi (cioè dell’onere) in base alle dimensioni della popolazione.
Il secondo grafico nell’allegato E del rapporto HLIP, relativo agli eventi di “spillover” dell’influenza, è di difficile interpretazione. I decessi per influenza lo sono trend verso il basso negli Stati Uniti (dove i dati sono relativamente buoni) negli ultimi decenni. Inoltre, le stime globali disponibili sono relativamente piatte, con circa 600,000 decessi all’anno negli ultimi decenni e nonostante l’aumento della popolazione.
Pertanto, l’affermazione di Metabiota secondo cui un aumento da 1 a 10 eventi di spillover all’anno dal 1995 al 2000 sembra improbabile che si riferisca a un reale cambiamento nell’influenza stagionale. È possibile che l'aumento si riferisca ai progressi nel rilevamento. Inoltre, se si considerano solo le varianti influenzali comuni meno gravi, come l’influenza aviaria ad alta patogenicità (HPAI) tipi H5 e H7, la mortalità è notevolmente elevata diminuito nel secolo scorso (vedi grafico dal sito Our World in Data). L’OMS rileva ugualmente che la mortalità per “influenza aviaria”, di cui sentiamo parlare più frequentemente, è in calo (Figura 6).
Come indicano gli allegati al rapporto HLIP, l’affermazione di un aumento del rischio di epidemia pre-Covid appare infondata. Questa è una buona notizia dal punto di vista della salute globale, ma solleva preoccupazioni in relazione alle attuali raccomandazioni del G20, poiché mirano a investire nuove considerevoli risorse nelle politiche pandemiche, deviando potenzialmente dai programmi esistenti.
Sfortunatamente, il rapporto McKinsey & Company citato da HLIP non fa ulteriore luce sui rischi. Concentrandosi sul finanziamento, il rapporto McKinsey raccomanda semplicemente un investimento da 15 a 25 miliardi di dollari per due anni, poi da 3 a 6 miliardi di dollari all’anno, riassumendo la giustificazione di questo investimento come:
“Gli eventi zoonotici, in cui le malattie infettive passano da un animale a un essere umano, hanno provocato alcune delle più pericolose epidemie recenti, tra cui quella di Covid-19, Ebola, MERS e SARS”.
Tuttavia, le prove per questa affermazione sono deboli. Come mostrato sopra, Ebola, MERS e SARS hanno causato complessivamente meno di 20,000 morti a livello globale negli ultimi 20 anni. Questo è il tasso di mortalità della tubercolosi ogni 5 giorni. Sebbene il Covid-19 abbia avuto una mortalità molto più elevata in termini di carico relativo della malattia, non rappresenta con un margine considerevole la minaccia per la salute “più pericolosa”. Inoltre, separare i rischi del virus SARS-CoV-2 dai rischi derivanti dalle risposte politiche è complicato e la ricerca in questo settore rimane scarsa. Tuttavia, comprendere questa separazione del rischio Covid-19 sarebbe cruciale per determinare cosa è o meno “più pericoloso” in un’epidemia e quali risorse e politiche sarebbero nella posizione migliore per proteggerci da questi pericoli futuri.
Altrove, pubblicazioni sul rischio pandemico hanno sostenuto più di 3 milioni di morti per anno. Questi numeri si ottengono includendo l’influenza spagnola, che si manifestò prima dell’avvento dei moderni antibiotici e fu uccisa principalmente da batteri secondari infezionie includendo l’HIV/AIDS, un evento pluridecennale, come epidemia. Sia l’influenza che l’HIV/AIDS dispongono già di meccanismi internazionali ben consolidati per la sorveglianza e la gestione (anche se potrebbero esserci miglioramenti). Come mostrato sopra, da 50 anni la mortalità per influenza è in calo senza che si verifichino focolai superiori al livello stagionale. Non è più possibile trovare il tipo di ambiente in cui l’HIV/AIDS è sorto ed è stato in grado di trasmettersi senza essere riconosciuto per decenni.
Esiste quindi un rischio esistenziale?
Una minaccia esistenziale è intesa come qualcosa che causerebbe l’estinzione umana o limiterebbe in modo drastico e permanente il potenziale di sopravvivenza dell’umanità. A questo proposito, quando pensiamo a una minaccia esistenziale, generalmente pensiamo a un evento calamitoso come un asteroide che altera il pianeta o una guerra termonucleare. Anche se siamo d’accordo sul fatto che sia sconsiderato sostenere che non esiste un rischio pandemico, crediamo anche che le prove a sostegno dell’affermazione di una minaccia pandemica esistenziale rimangano in gran parte deludenti.
Come mostra la nostra analisi, i dati su cui il G20 ha giustificato il rischio pandemico sono deboli. Le ipotesi di una minaccia in rapido aumento tratte da questi dati, che vengono poi utilizzati per giustificare ingenti investimenti nella preparazione alla pandemia e un sostanziale riordino della sanità pubblica internazionale, non sono basate su basi solide. Inoltre, occorre mettere in discussione il probabile impatto delle strutture di sorveglianza messe in atto per individuare le minacce naturali, poiché i risparmi dichiarati si basano prevalentemente sull’influenza storica e sull’HIV/AIDS, per i quali i meccanismi sono già in atto e i rischi si stanno riducendo, mentre Anche la mortalità dovuta a eventi di spillover dai bacini animali, alla base delle affermazioni del G20 riguardo all'aumento del rischio, è bassa.
Anche il solo Covid-19 presenta una scarsa giustificazione a vari livelli. Se fosse di origine naturale, sulla base dei dati del G20 potrebbe essere inteso come un evento isolato e non parte di un trend. Inoltre, la mortalità da Covid-19 riguarda prevalentemente gli anziani e i già malati, ed è complicata dal cambiamento delle definizioni di mortalità attribuibile (del, rispetto al, dell’agente patogeno). Se SARS-CoV-2 lo è modificato in laboratorio, come alcuni hanno sostenuto, allora il massiccio sforzo in corso per costruire una sorveglianza per le minacce naturali non sarebbe giustificato né appropriato al compito.
Di conseguenza, dobbiamo chiederci se questa sia una giustificazione adeguata per affrettare nuovi accordi giuridici internazionali che potrebbero distogliere risorse significative dal carico di malattie più ampie che comportano rischi quotidiani. Il G20 basa la sua raccomandazione di oltre 31 miliardi di dollari all’anno per il finanziamento di nuove pandemie su cifre di mortalità che impallidiscono rispetto ai rischi sanitari quotidiani che la maggior parte degli esseri umani affronta. In effetti, il G20 sta chiedendo ai paesi con un carico di malattie infettive endemiche di ordini di grandezza superiori a questi piccoli focolai di deviare risorse limitate verso rischi intermittenti in gran parte percepiti come minacce dai governi più ricchi.
Come abbiamo sostenuto, i principali cambiamenti nelle politiche e nei finanziamenti dovrebbero basarsi su prove concrete. Ciò è attualmente difficile all’interno della comunità internazionale della sanità pubblica, poiché molti finanziamenti e opportunità di carriera sono ora legati alla crescente agenda di preparazione alla pandemia. Inoltre, negli ambienti della politica sanitaria globale vi è la sensazione generale che sia essenziale sfruttare senza indugi il “momento post-Covid”, poiché l’attenzione sulle pandemie è elevata e le opportunità per un accordo politico sono più probabili.
Tuttavia, per mantenere la credibilità, l’onere è fornire prove razionali e credibili del rischio di epidemie nel contesto dei rischi e degli oneri sanitari complessivi. Ciò non si riflette nelle dichiarazioni del G20, che indicano che i consigli su cui basano le loro affermazioni sono inadeguati, affrettati e/o ignorati.
Ci dovrebbe essere tempo e urgenza per colmare questa lacuna di prove. Non perché la prossima pandemia sia proprio dietro l’angolo, ma perché i costi derivanti da eventuali errori avranno implicazioni a lungo termine che potrebbero essere molto più difficili da affrontare una volta avviati i cambiamenti su vasta scala. Di conseguenza, ciò che è prudente è dare una pausa di riflessione alle prove, identificare le lacune della conoscenza, affrontarle e perseguire una politica migliore basata sull’evidenza.
a Si presume che si riferisca all’epidemia del 2016-2017. Mortalità non registrata, ma derivata qui dalla mortalità infantile attribuibile sulla base dei dati del Brasile (0 Zika, 0.1203 background, 0.0105 attribuibile, in 0.1098 gravidanze Zika-positive, derivato da Paixao et al. (3308); https://www.nejm. org/doi/pdf/2022/NEJMoa10.1056
b Il rapporto HLIP potrebbe aver inteso fare riferimento al 2018 (f).
c La mortalità attribuibile alla chikungunya è normalmente minima, prevalentemente associata alla mortalità negli anziani malati. WebArchive include un rapporto dell'OPS ora cancellato che include 194 morti nei Caraibi in due piccoli stati insulari, il che potrebbe essere un errore di attribuzione. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d Mediana dell'intervallo derivata dall'OMS.
e L’influenza aviaria presenta una bassa mortalità nell’arco di 20 anni – vedere Figura 6.
f Include due focolai in quell'anno; 45 in India e 8 in Bangladesh.
g Due epidemie di Ebola del 2018 aggiunte alla tabella, poiché questo potrebbe essere ciò che l’HLIP intendeva quando si riferiva a un’epidemia del 2017.
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