La Cleveland Clinic ha fatto la scelta giusta?

Recentemente la Cleveland Clinic mettere in attesa sull'obbligo che tutti gli operatori sanitari ricevano il vaccino contro il Covid-19. Ci sono una varietà di opinioni sulla decisione, ma c'è una semplice domanda empirica al centro della decisione: è meglio trattenere o licenziare gli operatori sanitari non vaccinati? 

Considera la scelta. Come primo passaggio, concordiamo che l'obiettivo è massimizzare i risultati per i pazienti. In altre parole, dovremmo scegliere la politica che salva più vite tra coloro che cercano assistenza nei nostri ospedali.

Se si licenziano operatori sanitari non vaccinati, teoricamente si migliorano i risultati perché è meno probabile che i pazienti acquisiscano SARS-Cov-2 nosocomiale. Questo miglioramento sarà diverso per coloro che lavorano in una casa di cura non ventilata (probabilmente una dimensione dell'effetto maggiore) rispetto a un ospedale terziario con una buona ventilazione e abbondanti DPI.

Allo stesso tempo, se licenzi gli operatori sanitari non vaccinati, in teoria peggiori i risultati perché aiuta ad avere un ospedale ben attrezzato. È probabile che questo danno sia maggiore in un sistema ospedaliero che corre più vicino al margine (vale a dire limite di capacità) e dove più personale non è vaccinato (più da licenziare). Ad esempio, licenziare il 20% della forza lavoro da un piccolo ospedale rurale che è sempre quasi pieno potrebbe essere più devastante per la cura del paziente che licenziare il 2% in un grande ospedale universitario urbano con personale in esubero.

Per quanto riguarda le case di cura, abbiamo alcuni dati per fornire parametri sul rischio di acquisizione di Sars-Cov-2 per i residenti da personale non vaccinato (qui). Naturalmente, queste stime dovrebbero essere prese con le pinze, a causa di limiti metodologici, ma forniscono un certo margine. 

Allo stesso tempo, per gli ospedali regolari, ci sono informazioni rassicuranti che dopo le prime ondate di pandemia, in un personale con vaccinazione 0%, la diffusione era v. bassa, anche durante i periodi di elevata trasmissione comunitaria. Questo rischio sarà ancora più basso con la vaccinazione parziale e tutte queste stime saranno diverse in base ai diversi tassi di immunità naturale tra gli operatori sanitari (guadagni minori se l'immunità naturale è alta). Infine, queste cifre cambieranno con l'emergere di varianti che possono infettare gli individui vaccinati e potenziati. 

Quando si tratta del danno di essere a corto di personale, le stime diventano più volatili. Mentre c'è la letteratura sugli scioperi dei medici, e sono coautore di un articolo su mortalità quando i cardiologi vanno fuori città, è difficile stimare l'impatto del licenziamento di lavoratori non vaccinati sui risultati dei pazienti perché è una miscela di infermieri, flebotomi, RT, PT, personale respiratorio, trasporti, personale domestico, medici e dirigenti/amministratori e varierà da luogo a luogo. 

Anche la percentuale di persone licenziate varierà da San Francisco all'Alabama rurale. L'altro fattore da considerare è quanti ospedali ci sono in una regione. Se metti a corto di personale l'unico ospedale per 100 miglia, è peggio di uno su venti in una città che è già troppo satura, troppo medicata e troppo curata. Infine, quante persone si sono dimesse questo mese? Durante una grande rassegnazione, ogni corpo aggiuntivo è più importante.

Mettendo tutto insieme: qual è la risposta giusta? Beh, dipende da tutti questi fattori. In alcune rare condizioni (molta forza lavoro in esubero, case di cura scarsamente ventilate, nessuna variante in grado di perforare la vaccinazione e bassa immunità naturale), licenziare potrebbe avere un netto beneficio per la salute.

Ma molto più probabile, nella stragrande maggioranza dei casi - personale a corto di personale, numero elevato di pensionamenti, elevata immunità naturale, varianti che perforano il vax, DPI abbondanti, stanza d'ospedale ben ventilata con scarsa diffusione nosocomiale documentata l'anno scorso - è probabilmente molto migliore per i risultati dei pazienti avere più mani, anche se non vaccinate. 

Come pass di secondo ordine, includiamo la salute e il benessere del personale. Che cosa significa ciascuna di queste politiche per i dipendenti? Ci sono due serie di argomenti. Se escludi gli operatori sanitari non vaccinati, potresti renderlo più sicuro per i restanti lavoratori. (C'è una pre-stampa in arrivo che fornirà stime precise di questa dimensione dell'effetto, di cui ho discusso in questa intervista con Zeb Jamrozik.) 

D'altra parte, licenziare le persone dal lavoro retribuito ha effetti negativi sulla salute delle loro vite, dei bambini e della famiglia. Una persona cinica può affermare che questi interessi non dovrebbero essere presi in considerazione, ma non sarei d'accordo con tale affermazione. Quindi, come fa questo calcolo ora a puntare? 

Prima di considerare questo, esaminiamo la considerazione di 3° passaggio su questo argomento.

La politica dovrebbe anche considerare i fattori del terzo ordine, sebbene questi siano i più impegnativi. Quale messaggio invia per continuare ad assumere lavoratori non vaccinati? E, al contrario, quale messaggio manda per licenziare le persone che hanno lavorato senza fallo durante il peggio della pandemia? Infine, quale messaggio invia per non offrire alcuna indennità per l'immunità naturale? Nella mia mente mina seriamente la fiducia.

Sui social la “risposta giusta” è quella moralizzante. I vaccini sono buoni. Le persone che non le capiscono sono cattive. Dovremmo licenziare persone cattive, ecc. ecc. Questa narrazione mi annoia perché è superficiale e poco rigorosa.

Personalmente penso che il primo e il secondo ordine dovrebbero dominare le considerazioni e suggeriscono che la maggior parte dei sistemi non dovrebbe licenziare questi lavoratori. Probabilmente la Cleveland Clinic ha analizzato la questione in questo modo e ha raggiunto la mia conclusione. 

Per me è chiaro che nella maggior parte dei casi è meglio avere il personale nel proprio ospedale piuttosto che escluderlo. Nelle settimane a venire, penso che vedremo alcuni nuovi giornali che potrebbero fare più luce su questa domanda.

Ripubblicato dal blog dell'autore.