Rispondendo alle critiche delle mie osservazioni su New York

Dopo shavasana, sedersi in silenzio; saluti; Istituto di arenaria ripubblicato il mio ultimo articolo sui dati del pronto soccorso di New York City, gli amici mi hanno fatto sapere di alcuni respingimenti da parte di a ospedalista su Twitter. Affrontare le critiche su ogni piattaforma non è un uso saggio del tempo, ma un numero sufficiente di colleghi del "Team Reality" ha coinvolto il filo per motivarmi a rispondere. 

Critica 1: la mia analisi si basava su codici di fatturazione medica.

Tutti i dati sul covid-19 - anzi, molti dati medici e sui decessi - si basano su codici. I codici rappresentano definizioni e linee guida. La chiave dell'analisi è capire cosa rappresentano e cosa non rappresentano i codici ed essere chiari sui limiti di tali codici applicati al set di dati di interesse.

On  20 Febbraio 2020, il CDC ha pubblicato una guida iniziale per la codifica degli incontri relativi a covid-19.¹ L'agenzia ha aggiornato le linee guida il mese successivo, in vigore Aprile 1 (schermata sotto).

Una diagnosi di caso confermata non richiede/non richiede un risultato positivo del test covid-19 e un risultato positivo del test in assenza di sintomi riceve un codice U07.1. L'ho segnalato nella nota 1 del mio Post del 3 novembre.

Potrei continuare a parlare dei problemi che la nostra definizione di caso covid ha causato. (Per un eccellente primer, vedi Il filo di Brock Burt.) Sfortunatamente, ci sono pochi incentivi per i funzionari ad essere onesti o cambiarlo, perché così facendo esporrebbe ulteriormente il vero tributo di vani sforzi umani per rallentare/fermare un virus respiratorio stagionale aereo, aerosol che circolava già da mesi , senza alcun impatto reale sulla morte in eccesso.

Uno dei vantaggi di esaminare una serie di set di dati che si basano sulla stessa (cattiva) definizione di caso, insieme ad altri dati che non lo fanno, è che ci avvicina all'incriminazione di codici errati e fuorvianti.

Critica 2: i dati delle visite di pronto soccorso diagnosticati clinicamente "mancano" molte persone che sono venute al pronto soccorso con covid.

Se più persone che sono arrivate ai pronto soccorso di New York nella primavera del 2020 con covid di quante ne siano state ufficialmente diagnosticate (all'epoca o successivamente) è irrilevante per il fatto che i pronto soccorso della città abbiano sperimentato volumi elevati di pazienti. 

Se vogliamo stimare quante visite potenzialmente non sono state diagnosticate con covid che dovrebbero avere, possiamo guardare 1) il numero giornaliero di visite respiratorie e malattia simil-influenzale (ILI) e 2) il numero giornaliero di ricoveri per malattia simil-covid (CLI)². 

Poiché la definizione CLI è molto ampia - e include i sintomi più strettamente associati al covid-19 - la differenza tra i ricoveri CLI e le visite covid diagnosticate clinicamente potrebbe rappresentare una parte di qualsiasi covid non diagnosticato tra le persone che sono arrivate al pronto soccorso con sintomi. 

Se vogliamo essere ancora più generosi, potremmo usare ILI e visite respiratorie combinate. Le classificazioni non si escludono a vicenda, ma le ho sommate nel grafico sottostante per mostrare un numero "massimo" di persone che si presentano all'ED con sintomi associati a covid.³

Si noti che anche durante il picco respiratorio + ILI, i volumi delle visite in pronto soccorso sono rimasti normali. Sarebbe estremamente audace affermare che il 50-75% delle persone che sono arrivate al pronto soccorso con sintomi respiratori e/o ILI aveva il covid ma non è stato diagnosticato. 

In particolare, anche se le visite respiratorie non sono tornate ai livelli basali fino all'inverno 2022, le visite covid diagnosticate clinicamente sono aumentate a circa la metà delle visite respiratorie nel dicembre 2021 e al 75% nel gennaio 2022. Molto strano, infatti, che le visite respiratorie siano rimaste così basso per così tanto tempo con SARS-CoV-2 che circola ovunque. 

Vediamo un picco improvviso di ILI e visite respiratorie mentre il Governatore Cuomo emette vari ordini, ma l'aumento non dura a lungo. Ritengo che la tempistica e l'entità dell'aumento suggeriscano fortemente che sia stato in gran parte indotto dal panico (così come lo è stato il picco Chiamate EMS), piuttosto che attribuibile alla diffusione a macchia d'olio di un virus più mortale dell'influenza che non è stato rilevato fino ai blocchi.⁴

Critica 3: i pronto soccorso di New York sono stati invasi da persone con covid-19, sovraccarichi per settimane durante l'ondata iniziale e hanno dovuto accogliere pazienti in condizioni critiche, intubati / ventilati.

I dati del pronto soccorso che ho usato sono in tutta la città e mostrano visite. A mia conoscenza, non c'è alcuna fonte per quante persone sono "in" ED in un dato giorno o ora del giorno. La “capacità” di ED – se questo è il termine corretto – può essere desunta solo dal numero e dalla natura delle visite. 

L'ospedaliero afferma che ho affermato che gli ED non erano stati invasi perché non c'erano molti covid-19 confermati in laboratorio nell'ED. Questa è una falsa rappresentazione di la mia analisi e i dati che ho mostrato. 

I PS di New York non sono stati invasi, quindi di certo non potevano essere invasi da persone con covid (non diagnosticate o meno). E, come ho già spiegato, una visita al pronto soccorso covid diagnosticata clinicamente non richiedeva un test confermato dal laboratorio.

I dati sul numero giornaliero di pazienti intubati in tutta la città e nelle unità di terapia intensiva sono disponibili e faranno parte del mio Inchiesta di New York. Non esiste alcuna fonte di dati per confermare le affermazioni sui pazienti a livello di terapia intensiva intubati e ventilati nei pronto soccorso. Come si sentiva il personale negli ED di New York, e perché, non era l'argomento del mio post del 3 novembre.

A sostegno dell'affermazione secondo cui i dipartimenti di emergenza di New York erano super occupati, un altro medico su Twitter ha pubblicato a studio JAMA, dicendo che ha mostrato un aumento del 149% dei ricoveri ED nel Sistema sanitario del Monte Sinai nell'aprile 2020, insieme a una forte diminuzione delle visite in pronto soccorso. 

Tuttavia, il grafico B nella Figura 1 di questo studio (sopra) mostra l'ammissione tassi, che hanno risentito del calo delle visite totali e (probabilmente) dell'elevato numero di residenti in RSA inviati in ospedale (ossia, la qualità della salute dei pazienti). 

Ho ottenuto i dati grezzi sottostanti per il grafico B dagli autori dello studio. Vedi sotto per il mio grafico e tabella.

L'aumento delle ammissioni dall'ED del Mount Sinai è stato di breve durata. L'aumento del tasso è più drammatico dell'aumento del numero grezzo dovuto al calo delle visite in pronto soccorso. Senza dati storici, non posso dire se i 266 ricoveri dall'ED il 30 marzo fossero senza precedenti o quali criteri/protocolli di ammissione fossero seguiti. Al momento non ho altre informazioni sul motivo per cui quei pazienti nel sistema del Monte Sinai sono stati ricoverati, o se è stato loro diagnosticato o sospettato di avere il covid-19. 

Rivendicazione 4: Ospedali di New York "ha avuto pochi o nessun test nel marzo 2020". (Implicazione: se avessimo più test, a più persone che sarebbero arrivate al pronto soccorso sarebbe stato diagnosticato il covid-19.)

Molto presto, i test erano limitati e riservati a coloro che avevano viaggiato nella Cina continentale, avevano un'esposizione nota a un caso covid confermato, avevano sintomi reali, ecc.

Ma gli ospedali di New York hanno fatto i test a marzo⁵. Ad esempio, la settimana dopo gli ostetrici a Centro medico Irving della New York-Presbyterian/Columbia University segnalato un caso covid in una paziente ostetrica il 13 marzo 2020, tutte le donne ricoverate nell'unità travaglio e parto erano sottoposte a test per l'infezione da SARS-CoV-2.⁶

Anche se questo non significa che anche tutti i visitatori del pronto soccorso siano stati testati, mi aspetto che quelli che hanno più bisogno di cure (cioè, con sintomi gravi, in gruppi ad alto rischio) vengano sottoposti a un test in PS o dopo il ricovero, e sono stati ricoverati non semplicemente perché risultavano positivi, ma perché la loro condizione richiedeva cure/interventi medici. 

Il 13 marzo è stato anche il giorno in cui è stata accolta la richiesta di New York di approvare qualsiasi laboratorio dello stato per eseguire test covid. Nel suo libro, Crisi americana: Lezioni di leadership dalla pandemia di Covid-19, Andrew Cuomo ha definito l'approvazione "una vera svolta che ha praticamente eliminato la FDA dall'equazione approvata dal laboratorio per New York". Anche il test completamente automatizzato di Roche ha ricevuto il via libera quel giorno e il governo federale ha dichiarato il covid un'emergenza nazionale. 

Non ho ancora dati sui test disaggregati per luogo, ma all'inizio di aprile la città effettuava più di 10 test al giorno, soprattutto negli ospedali e nelle case di cura, se dovessi indovinare. 

Il tasso di positività del 50% -75% apparentemente non ha sollevato dubbi sul fatto che SARS-CoV-2 circolasse tra milioni di persone da molti mesi. Invece, ha portato la sanità pubblica e i funzionari eletti a vedere la "diffusione" e chiedere ulteriori test.⁷

Critica 5: gli ospedali hanno ampliato la capacità, sono stati utilizzati spazi non clinici e non ospedalieri per gestire i ricoveri e il censimento è stato molto elevato.

Questa è un'altra critica che è irrilevante per l'analisi ho pubblicato. Non ho affrontato o mostrato i dati relativi a tutti i ricoveri ospedalieri, né ho mostrato i dati sui censimenti ospedalieri. Affronterò i dati sul censimento e la capacità dell'ospedale di New York in un prossimo articolo.

Pensiero finale

Comprendo che i medici e gli infermieri di New York City potrebbero trovare questi dati difficili da integrare con le loro "esperienze vissute" nella primavera del 2020, o potrebbero credere che solo le persone che all'epoca lavoravano negli ospedali della città - o medici/ricercatori - dovrebbero essere in grado di parlare con questi dati. 

A questo punto, non sto confutando o affermando la storia di nessuna persona o gruppo su quelle settimane. Sto continuando a esaminare i numeri, poco a poco, verso lo sviluppo e il rafforzamento di ipotesi ragionevoli sul motivo per cui New York è un "covid outlier" e se si tratta di un'eccezione che conferma non solo una regola, ma molte. 

1 Vale la pena notare che le linee guida provvisorie per gli operatori sanitari pubblicate in Gennaio 2020 Prima basata sui sintomi, non dipendente dal test.

2 Ammissioni per malattie simili a Covid: “Il numero di ricoveri ospedalieri per malattia simil-influenzale, polmonite o include il codice ICD-10-CM (U07.1) per il nuovo coronavirus del 2019. La malattia simil-influenzale è definita come una menzione di: febbre e tosse, febbre e mal di gola, febbre e mancanza di respiro o difficoltà respiratorie o influenza. Sono esclusi i pazienti il ​​cui codice ICD-10-CM è stato successivamente assegnato solo con un codice ICD-10-CM per l'influenza. La polmonite è definita come menzione o diagnosi di polmonite.

3 Chicago pubblica le visite CLI ai dati ED fino al 6/2021, ma New York no. Se un lettore trova i dati delle visite CLI ED dell'ospedale di New York, fornire il collegamento nei commenti.

4 Questa settimana ho ricevuto i dati delle chiamate EMS di Chicago per lo stesso periodo di tempo. Lo pubblicherò nelle prossime settimane, con un confronto con i numeri di New York, per supportare ulteriormente la mia teoria del *panico*.

5 Sono in attesa di una risposta a una richiesta di record per il numero giornaliero di test somministrati negli ospedali di New York.

6 Questo non era l'unico ospedale di New York che effettuava lo screening universale delle donne incinte nel marzo 2020. Ad esempio: https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/ covidwho-968087 | 

7 La sezione esplicativo del set di dati è interessante: Questo set di dati mostra i conteggi giornalieri in tutta la città delle persone sottoposte a test di amplificazione dell'acido nucleico (NAAT, noto anche come test molecolare; ad esempio un test PCR) per SARS-CoV-2, i conteggi delle persone con test positivi e la percentuale di positività. È incluso anche un calcolo della percentuale media di positività su un periodo di 7 giorni. I test NAAT funzionano rilevazione diretta del materiale genetico del virus, e in genere comportano la raccolta di un tampone nasale. Questi test sono altamente accurati e raccomandati per diagnosticare l'attuale infezione da COVID-19. Dopo la raccolta dei campioni, i test molecolari vengono elaborati in un laboratorio e i risultati vengono riportati elettronicamente all'Electronic Clinical Laboratory Results System (ECLRS) dello Stato di New York (NYS). [enfasi mia]