La complessità della scienza medica richiede libertà

Nel 1971 ero uno studente di medicina al primo anno e stavo lottando. Stavamo studiando l'anatomia macroscopica e non riuscivo proprio a capire nulla. A quel tempo, un “approccio regionale” all’anatomia era di gran moda. Abbiamo iniziato a sezionare il “triangolo posteriore del collo” sui nostri cadaveri. Cito da A recente testo di anatomia:

Il triangolo posteriore del collo è una regione anatomica clinicamente rilevante che contiene molte importanti strutture vascolari e neurali. L'aspetto clinico dell'anatomia contenuta nel triangolo posteriore del collo è utile per un'ampia varietà di specialità mediche, tra cui anestesiologia, otorinolaringoiatria, medicina fisica e riabilitazione e altre. Esistono variazioni anatomiche, così come variazioni nella nomenclatura, tra le arterie e i nervi di questa regione. Questo articolo servirà a mitigare l'ambiguità fornendo una nomenclatura alternativa quando applicabile...

Delimitando una vasta regione anatomica, il triangolo posteriore del collo si divide ulteriormente in due triangoli più piccoli dal muscolo omoioideo inferiore. Queste suddivisioni includono i triangoli occipitale e succlavio. Il triangolo occipitale è delimitato dal ventre inferiore del muscolo omoioideo, dal muscolo trapezio e dal muscolo sternocleidomastoideo. Il triangolo succlavio, a volte indicato come triangolo sopraclavicolare, è delimitato dal ventre inferiore del muscolo omoioideo, dalla clavicola e dal muscolo sternocleidomastoideo.

HUH ???

Mi sono perso irrimediabilmente! Continuavo a chiedermi da dove provenissero questi muscoli, nervi, vasi sanguigni e fascia e dove si innestassero! Semplicemente non aveva alcun senso. COSA hanno fatto queste cose? PERCHÉ c'erano queste strutture? Ogni giorno che passava ero sempre più confuso. Ho capito che dovevo in qualche modo fare qualcosa di diverso per superare questo corso! Poi ho scoperto anatomia di Gray e ho raggiunto il punto di svolta di cui avevo bisogno.

Il precursore di anatomia di Gray fu pubblicato per la prima volta a Londra nel 1858. A differenza dell'approccio regionale che stavamo studiando, è organizzato come un approccio sistemico all'argomento. Le cose hanno funzionato immediatamente per me. L'anatomia è diventata una delle mie materie più forti ed è rimasta tale per tutta la mia carriera. Ha costituito la base per la mia tesi di ammissione all'American Society of Ophthalmic Plastic and Reconceptive Surgery nonché per numerose pubblicazioni e presentazioni. Tutto è successo a causa di a differenza di prospettiva.

Nel 1979, il programma televisivo Connessioni con James Burke ha iniziato la messa in onda. L'approccio multidisciplinare all'invenzione e all'innovazione mi ha subito affascinato. Mi sono reso conto che, proprio come nella mia esperienza con l'anatomia, ero un grumo e non a splitter. Sono stato attratto dal verbi tanto quanto al sostantivi. Più tardi, quando ho appreso della teoria delle reti, ho visto che ero più interessato alla teoria delle reti bordi rispetto nodi. Negli organigrammi, sono stato attratto da le frecce e non il scatole.

Molto è cambiato nella medicina, e in effetti in tutta la società. Ciò che era impensabile ora è diventato la norma. Anche se questa potrebbe facilmente essere una discussione lunga un libro sulle “connessioni” tra tutto questo, mi concentrerò solo sul senso dei cambiamenti titanici nella medicina, nell’assistenza sanitaria e nella “salute” stessa negli ultimi decenni così come siamo. raggiungere un punto di flesso che determinerà il futuro modo di esistenza di tutti noi.

Fedele alla formula di Burke in Connessioni, nel XX secolo furono formulate diverse idee disparate. Inizialmente distinti l’uno dall’altro, alla fine si sono scontrati per produrre il problema che tutti noi affrontiamo nella catastrofe che affligge l’assistenza sanitaria. 

Lo scetticismo postmodernista della Grande Narrativa era in ascesa. La “verità” divenne un concetto fluido poiché veniva vista come basata sull’esperienza individuale. In questo contesto, la teoria critica, soprattutto quella esposta da Herbert Marcuse e altri della Scuola di Francoforte, prese piede tra la Nuova Sinistra e i nascenti leader dell’istruzione in questo paese. In questa prospettiva, le vecchie idee di logica e realtà oggettiva perdevano la loro primaria importanza.

Nel frattempo, e apparentemente paradossalmente, le indagini sulla fisica quantistica e sugli studi sui sistemi dinamici non lineari hanno creato nuove applicazioni in campi come l’economia. Brian Arthur ha sviluppato il suo concetto di rendimento crescente sfidando il pensiero classico sull'importanza dei cicli di feedback negativi. Un incontro fondamentale portò alla fondazione del Santa Fe Institute nel 1984. Questo riunì ricercatori di più discipline per indagare sul funzionamento dei sistemi adattivi complessi. Questa fioritura della scienza della complessità ha creato nuove comprensioni del funzionamento del mondo fisico, sociale, economico e biologico.

Nel 1999, David Snowden ha sviluppato quello che ha definito il Cynefin quadro. Questa parola gallese è alquanto difficile da tradurre adeguatamente, ma descrive un punto di vista da cui dare un senso ai domini Semplice, Complicato, Complesso, Caotico e Disordinato. Lui e i suoi colleghi hanno descritto come questi domini differissero riguardo a cose come le relazioni tra il sistema e gli agenti all'interno di quel sistema, causa ed effetto e risposta ai problemi all'interno di ciascuno di questi domini. Leggendo questo articolo è stata la mia introduzione alla scienza della complessità.

Ciò mi ha aiutato a dare un senso alle risposte altrimenti sconcertanti che abbiamo avuto nei nostri tentativi di applicare il “metodo scientifico” ad alcuni progetti di miglioramento della qualità nel settore sanitario. Hanno funzionato bene nell’ambito “semplicemente complicato”, ma hanno fallito quando hanno tentato di risolvere problemi “veramente complessi”. Questi erano i “problemi malvagi” descritti da Rittel e Webber nelle 1970s.

La Scienza della Complessità mi ha fornito gli strumenti per applicare all'azione le teorie delle Scienze Organizzative che avevo appreso da David Logan alla Marshall School of Business della University of Southern California. Logan e i suoi coautori ha descritto l’importanza critica della cultura organizzativa nel determinare la performance organizzativa:

Negli ultimi dieci anni abbiamo utilizzato la modellazione basata su agenti per visualizzare, in silico, l'efficacia dei vari interventi per massimizzare la performance organizzativa. Definiamo la cultura organizzativa come: Il modello e la capacità di costruttivo adattamento basato su una storia condivisa, valori fondamentali, scopi e futuro visti attraverso la diversità di prospettive.

Le organizzazioni si trovano ad affrontare continue sollecitazioni, esterne ed interne. Questi stress producono sempre una reazione... a volte la reazione non è un cambiamento. L’adattamento può quindi essere visto come continuo, ma il fattore critico è se sia costruttivo o meno.

Ma anche questo non è semplice da accertare! Nei sistemi adattivi complessi l’orizzonte di prevedibilità è molto, molto breve. Ciò che può sembrare vantaggioso nel breve termine si traduce in un disastro se visto in una prospettiva più ampia. È qui che comprendere il lavoro di Elinor Ostrom è assolutamente necessario per vedere l’effetto netto di tutti questi principi di base sia sull’assistenza sanitaria che sul quadro più ampio della salute stessa.

Altri autori hanno visto l'assistenza sanitaria come una risorsa comune e hanno sollecitato l'applicazione dei concetti di Ostrom Governare i Comuni. Questi concetti includono Variabili 10:

1. La dimensione del sistema di risorse – una dimensione territoriale moderata è più favorevole all’autorganizzazione.
2. La produttività del sistema – l’autorganizzazione ha meno probabilità di funzionare se una risorsa è sovrabbondante o già esaurita.
3. La prevedibilità delle dinamiche del sistema: ad esempio, alcuni sistemi di pesca si avvicinano al caos matematico, rendendo impossibile l’auto-organizzazione. (sì)
4. Mobilità delle unità di risorse: l'autorganizzazione diventa più difficile con unità mobili piuttosto che fisse, ad esempio in un fiume rispetto a un lago.
5. Il numero di utenti: i costi di transazione possono essere più elevati con gruppi più grandi, ma tali gruppi possono anche mobilitare più risorse. L'effetto netto dipende da altre variabili e dai compiti svolti.
6. Leadership: competenze elevate e una comprovata esperienza tra i leader aiutano l’auto-organizzazione.
7. Norme e capitale sociale – in termini di standard morali ed etici condivisi.
8. Conoscenza del sistema socio-ecologico – di più se meglio.
9. L’importanza delle risorse per gli utenti: dove le risorse sono vitali, l’auto-organizzazione diventa più facile.
10. Regole di scelta collettiva – che possono ridurre i costi di transazione.

e questi Principi 8:

1. Definire confini chiari del gruppo.
2. Adattare le regole che regolano l’uso dei beni comuni alle esigenze e alle condizioni locali.
3. Garantire che coloro che sono interessati dalle regole possano partecipare alla modifica delle regole.
4. Assicurarsi che i diritti normativi dei membri della comunità siano rispettati dalle autorità esterne.
5. Sviluppare un sistema, realizzato dai membri della comunità, per monitorare il comportamento dei membri.
6. Utilizzare sanzioni graduali per i trasgressori delle regole.
7. Fornire mezzi accessibili e a basso costo per la risoluzione delle controversie.
8. Costruire la responsabilità di governare la risorsa comune in livelli nidificati dal livello più basso fino all’intero sistema interconnesso.

Se l’assistenza sanitaria (e tutta la salute stessa) è vista come una risorsa comune e un sistema adattivo veramente complesso, la metodologia di Ostrom ha un’alta probabilità di produrre il necessario adattamento costruttivo agli stress interni ed esterni riscontrati nell’assistenza sanitaria odierna. Tuttavia, l’erosione della verità oggettiva e della logica nel nostro mondo postmodernista, unita al primato dell’ideologia sull’etica nella teoria critica, ha gettato le basi per un punto di svolta all’inizio della primavera del 2020. 

L'interazione tra il sistema e gli agenti è stata fortemente orientata verso il sistema. L’influenza di Big Pharma, Big Tech e Big Politics sulla fornitura di assistenza sanitaria, sulla ricerca e sull’istruzione è stata quasi totale. L’erogazione dell’assistenza sanitaria era in gran parte aziendalizzata o nelle mani di enormi sistemi accademici. I singoli professionisti avevano ben pochi degli elementi chiave di autonomia, padronanza e scopo descritti da Dan Rosa come fondamentale per la motivazione.

Un numero maggiore di fornitori di cure primarie è stato attratto dalla “pratica di portineria” per riacquisire alcuni di questi elementi. Nella mia area di Chirurgia Oculofacciale, i migliori e i più brillanti sceglievano di limitare la loro pratica all’estetica. 

La necessaria cooperazione tra le parti interessate descritta da Ostrom per governare efficacemente una risorsa comune è stata avvelenata. Nell’ambito del Cynefin Framework, quello che in realtà era un sistema complesso operante secondo un ordine emergente è stato trasformato in un sistema semplicemente complicato con un ordine imposto. La medicina, e probabilmente tutta l’assistenza sanitaria e la salute stessa, sono diventate un’attività di pesca sovrasfruttata. Il burnout era inevitabile ed era solo questione di tempo.

Siamo stati avvertiti di possibili problemi con questa concentrazione di potere al di fuori delle mani degli operatori sanitari reali Baffy e coautori in un articolo fondamentale apparso su American Journal of Medicine in agosto 2019:

Poiché l’uso di strumenti digitali complessi e di database elettronici in rapida crescita richiede competenze informatiche avanzate, le mega-aziende basate su Internet come Google, Amazon, Facebook e Apple potrebbero essere interessate a guidare un’ulteriore trasformazione e superare gli attuali stakeholder nella comunicazione accademica e sviluppare una maggiore attenzione agli utenti. strumenti amichevoli. Tali sviluppi potrebbero potenzialmente portare poche grandi entità a controllare le porte della conoscenza scientifica, un pensiero che fa riflettere.

Il Covid, infatti, è stato colto come catalizzatore della “Ottimo reset” con il sottotitolo “In ogni crisi c’è un’opportunità”. È stato piuttosto sorprendente che questo progetto potesse essere sviluppato così presto dopo l’emergenza di Covid. I critici sono stati duramente accusati di “teoria della cospirazione” e di diffondere “disinformazione…”

Le cose non sono andate esattamente come sperava Klaus Schwab. L’imprevedibilità di un sistema adattivo veramente complesso, anche nel tentativo di riportarlo all’ordine imposto, è emersa. I dissidenti coraggiosi si rifiutarono di accettare quelli che sapevano essere dettami sbagliati. Gli operatori sanitari, i primi soccorritori, i membri delle forze armate e del clero si sono rifiutati di conformarsi e hanno espresso apertamente il loro impegno, nonostante le forti pressioni e i costi personali e professionali. In particolare, La dichiarazione di Great Barrington era impossibile ignorarlo.

Commentatori influenti, alcuni dei quali membri dell'élite, hanno avanzato argomentazioni convincenti utilizzando il nuovo mezzo Substack. Questi fiorirono in modo molto simile al opuscoli e volantini del priore dissenso sotterraneo.

Mentre scrivo, la medicina è ancora “nel deserto”, ma posso vedere un orizzonte luminoso. Dobbiamo ancora formulare una risposta al nichilismo del postmodernismo e della teoria critica. Dobbiamo ancora ristabilire la libertà di parola e la libertà intellettuale nella fornitura di assistenza sanitaria e nell’istruzione. Dobbiamo ancora elevare la verità al di sopra dell’ideologia. Ma ora penso che sia una possibilità.

E un giorno, guarderemo a quelle parole di Winston Churchill che descrivono il ruolo fondamentale svolto dalla RAF nel 1940 a quegli individui altrettanto coraggiosi che combatterono contro probabilità altrettanto scoraggianti 80 anni dopo:

Mai nel campo del conflitto umano era tanto dovuto da così tanti a così pochi.