Esattamente per cosa votano gli Stati membri dell’OMS?

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Con gli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che negoziano nuovi accordi per centralizzare la gestione delle pandemie con un budget annuale di oltre $31.5 miliardi, sarebbe ragionevole supporre che tutti avessero ben chiaro cosa sia effettivamente una pandemia. Sorprendentemente, non è così. Anche se i paesi voteranno tra due mesi su una nuova Accordo pandemico ed modifiche al Regolamento sanitario internazionale (IHR) per garantire all’OMS un’ampia autorità sulla gestione della pandemia, non esiste una definizione universalmente condivisa di “pandemia”. Che grado di severità è richiesto? Quanto deve essere diffuso? Quale percentuale della popolazione deve essere a rischio? 

Un’epidemia di raffreddore comune che attraversa i confini si adatta a molte definizioni di pandemia, così come una ripetizione della peste nera medievale. Gli accordi internazionali normalmente si basano su un problema definibile, ma il mondo si appresta a investire decine di miliardi senza una base solida per prevederne costi e benefici. In altre parole, non esiste un accordo chiaro su ciò che l’Assemblea mondiale della sanità sta effettivamente accettando.

Una storia di pandemie

Quando parliamo di pandemia, di solito intendiamo la diffusione globale della SARS-CoV-2 iniziata nel 2019. La parola evoca immagini di strade vuote e mercati chiusi, di volti mascherati e persone silenziose a 6 piedi di distanza. Ciò alimenta il senso di urgenza a cui i politici stanno attualmente rispondendo attraverso la progettazione di nuovi documenti sulla pandemia. Molti documenti di prevenzione, preparazione e risposta alla pandemia (PPPR) suggeriscono che queste politiche rappresentano una risposta essenziale sostenendo che a 50% di probabilità di una pandemia simile al Covid-19 nei prossimi 25 anni o con riferimento ai costi economici del Covid-19 da sostenere pretese di ritorno sull’investimento. Questo approccio è problematico poiché non riesce a distinguere tra i costi diretti della malattia e gli effetti di una risposta molto insolita. 

L’etimologia della parola “pandemia” deriva dalla radice greca antica dêmos (δῆμος, popolo, popolo) con i relativi “epidemia” e “pandemia”. Il prefisso pan- (greco antico πάν) significa generalmente tutto o ogni; pandemia deriva quindi dal concetto greco antico πάνδημος (di o appartenente a tutto il popolo, pubblico). Il termine si riferisce solitamente a malattie infettive, anche se alcuni usi del termine pandemia possono essere più ampiamente colloquiali, ad esempio parlando di “pandemia di obesità”. Ciò che distingue le pandemie (e le epidemie) dalle malattie endemiche è che colpiscono un gran numero di persone in un arco di tempo relativamente breve e superiore alla normale aspettativa. Ciò che distingue le pandemie dalle epidemie nella mente delle persone è una più ampia diffusione geografica oltre i confini nazionali.

Seguirono alcune delle peggiori pandemie registrate nella storia Conquista europea delle Americhe, portando nuovi agenti patogeni a una popolazione immunologicamente naïve. Tali condizioni non esistono nel mondo globalizzato di oggi. Altre pandemie devastanti furono causate da batteri come il colera o la peste, quest’ultima responsabile della peste nera che nel XIV secolo spazzò via forse un terzo della popolazione europea. Da allora, il miglioramento dei servizi igienico-sanitari e la scoperta degli antibiotici hanno ridotto sostanzialmente il rischio di infezioni batteriche, un tempo il principale motore delle pandemie.

L’ultima grande pandemia che il mondo ha dovuto affrontare prima del Covid-19 è stata l’influenza spagnola del 1918. Di conseguenza, fino alla pandemia del Covid-19, la “preparazione pandemica” si riferiva quasi universalmente alle pandemie influenzali. L'OMS ha pubblicato il primo piano pandemico influenzale nel 1999, motivato dalle prime infezioni umane registrate da influenza aviaria H5N1. Il piano è stato aggiornato più volte, il l'ultima volta nel 2009 e definisce diverse “fasi pandemiche”. Queste costituiscono le uniche definizioni pandemiche che l’OMS ha pubblicato nelle linee guida ufficiali e rimangono specifiche per l’influenza.

La controversia sull'influenza suina

Quando nel 1 l’OMS dichiarò l’influenza suina H1N2009 una pandemia, nonostante non fosse più grave della normale influenza stagionale, scoppiò una controversia su ciò che definisce una “pandemia”. Mentre il piano pandemico dell’OMS si era sempre concentrato sulla diffusione di un nuovo sottotipo di influenza senza richiedere che fosse particolarmente grave, una definizione sul sito web dell’OMS recitava da sei anni: “Una pandemia influenzale si verifica quando appare un nuovo virus influenzale contro il quale la popolazione umana non ha difese immunitarie, il che si traduce in diverse epidemie simultanee in tutto il mondo con un numero enorme di morti e malattie”.

In risposta a a domanda da un giornalista della CNN che metteva in dubbio la necessità di una condizione di “enorme” gravità, la definizione di influenza pandemica sulla homepage dell’OMS è stata modificata nel maggio 2009, rimuovendo la frase “con un numero enorme di morti e malattie”. Invece, la nuova definizione ha chiarito che “le pandemie possono essere lievi o gravi in ​​termini di malattia e morte che causano, e la gravità di una pandemia può cambiare nel corso della pandemia”. 

Sebbene la definizione sul sito web non abbia avuto effetti pratici, il fatto che il cambiamento sia avvenuto poco prima che l’influenza suina fosse dichiarata una pandemia sollevato sospetti. Nel marzo 2011, il Parlamento Europeo ha adottato una risoluzione sulla valutazione della gestione dell'influenza H1N1 nel 2009-2010 nell'Unione Europea. IL risoluzione “esorta l’OMS a rivedere la definizione di pandemia, prendendo in considerazione non solo la sua diffusione geografica ma anche la sua gravità”.

Peter Doshi ha sottolineato in a 2009 articolo “la definizione sfuggente di influenza pandemica” che la precedente definizione sul sito web dell’OMS illustra una più ampia percezione delle pandemie come di natura catastrofica. Egli cita un altro testo sul sito dell'OMS, dove si afferma che anche nella migliore delle ipotesi una pandemia influenzale causerebbe da 4 a 30 volte più morti dell'influenza stagionale.

Allo stesso tempo, l’OMS definisce pandemie anche l’influenza asiatica del 1957-1959 e l’influenza di Hong Kong del 1968-1970, sebbene fossero non straordinariamente grave. Doshi ha inoltre sostenuto che “dobbiamo ricordare lo scopo della “preparazione alla pandemia”, che era fondamentalmente basata sul presupposto che l’influenza pandemica richiede una risposta politica diversa rispetto all’influenza annuale e stagionale. Di conseguenza, Doshi e altri hanno sostenuto che l’etichetta “pandemia” deve necessariamente comportare una nozione di gravità, altrimenti la logica alla base della politica originale di avere “piani pandemici” distinti dai programmi di sanità pubblica in corso sarebbe messa in discussione.

Questa tensione sull’adeguatezza delle definizioni rimane ancora oggi. Da un lato, le pandemie vengono rappresentate come eventi catastrofici o addirittura come un evento catastrofico minaccia esistenziale. D'altro canto, l'influenza suina viene menzionata come un esempio di pandemia nonostante causi meno morti rispetto a una tipica stagione influenzale. Oltre all’influenza suina, malattie come SARS-1, MERS, Zika e/o Ebola vengono spesso utilizzate come esempi per illustrare un aumento percepito di rischio pandemico, Sebbene SARS-1, MERSe Zika ciascuno di essi ha registrato meno di 1,000 decessi a livello globale, in assoluto, e l’Ebola è zoonoticamente confinata nelle regioni centrali e occidentali dell’Africa.

Pandemia o PHEIC?

In un bozza precedente dell’Accordo pandemico, l’Organo negoziale intergovernativo (INB) ha presentato una definizione particolarmente specifica di pandemia: “la diffusione globale di un agente patogeno o di una variante che infetta popolazioni umane con immunità limitata o assente attraverso una trasmissibilità elevata e prolungata da persona a persona, in modo schiacciante sistemi sanitari con grave morbilità e alta mortalità e che causano disagi sociali ed economici, che richiedono un’efficace collaborazione e coordinamento a livello nazionale e globale per il loro controllo”.

Questa definizione è più restrittiva rispetto alla maggior parte delle definizioni esistenti di pandemia, poiché richiede che un agente patogeno causi grave morbilità e mortalità e si diffonda a livello globale. Ciò potrebbe essere ampiamente considerato per giustificare misure di intervento insolite. Tuttavia, l’INB ha scartato la sua definizione di pandemia nel ultima bozza dell’Accordo pandemico senza sostituzione. 

La definizione scartata e altamente specifica dell'INB era in contrasto con la definizione utilizzata dalla Banca Mondiale nel documento istitutivo del Fondo intermediario finanziario per PPPR (ora noto come Fondo pandemico). Lì, una pandemia è definita come “un’epidemia che si verifica in tutto il mondo, o su un’area molto vasta, che attraversa i confini internazionali e che di solito colpisce un gran numero di persone”. La nuova bozza dell’Accordo pandemico include ora la seguente definizione di “agente patogeno con potenziale pandemico”, vale a dire “qualsiasi agente patogeno che è stato identificato come idoneo a infettare un essere umano e che sia: nuovo (non ancora caratterizzato) o noto (inclusa una variante di un agente patogeno noto), potenzialmente altamente trasmissibile e/o altamente virulento con il potenziale di causare un’emergenza sanitaria pubblica di rilevanza internazionale”. Non è così effettivamente dover far ammalare qualcuno.

A differenza del termine pandemia, un’emergenza sanitaria pubblica di interesse internazionale (PHEIC) è definita nel RSI (2005) come “un evento straordinario che è determinato… a costituire un rischio per la salute pubblica per altri stati a causa della diffusione internazionale della malattia e a richiedere potenzialmente una risposta internazionale coordinata”. I PHEIC non si limitano alle epidemie di malattie infettive ma possono estendersi ai rischi per la salute derivanti dalla contaminazione chimica o nucleare. Gli Stati membri sono tenuti a notificare all’OMS gli eventi che potrebbero comportare una PHEIC, presumibilmente determinandoli come “straordinari” e “potenzialmente” in un contesto generalmente accettato.

Una volta effettuata l’allerta, presso l’OMS viene convocato un comitato di emergenza ad hoc per consultare il Direttore generale sulla determinazione e la conclusione di un PHEIC, nonché per emettere raccomandazioni temporanee agli Stati colpiti. Sebbene un comitato di emergenza si consulti, includendo un membro dello Stato o degli Stati colpiti, tutto il potere decisionale spetta al Direttore generale ed è a sua discrezione se e in che misura le raccomandazioni del comitato vengono utilizzate. Questo aspetto politico è importante, poiché i nuovi emendamenti proposti per l'IHR fornirebbero raccomandazioni dell'OMS durante un PHEIC, come la chiusura delle frontiere e le vaccinazioni obbligatorie, vincolante per gli Stati membri.

Definire le pandemie come potenziali PHEIC armonizza i due negoziati in corso per l’Accordo pandemico e gli emendamenti IHR. Molti critici sostengono che gli emendamenti dell’RSI conferirebbero al Direttore generale dell’OMS il potere di dichiarare unilateralmente una pandemia. Tuttavia, il Direttore Generale ha già il potere di dichiarare un PHEIC ai sensi delle normative esistenti (anche se gli emendamenti al RSI potrebbero rendere tale dichiarazione più consequenziale). Attualmente la proposta modifiche non definiscono le pandemie. Sebbene sembri logico armonizzare entrambe le politiche, è importante ricordare che l’RSI ha una portata più ampia e che non tutti i PHEIC sono pandemie. Lo ha dichiarato il direttore generale dell’OMS sei PHEIC per le epidemie di malattie infettive negli ultimi dieci anni, l’ultima delle quali è stata Mpox (vaiolo delle scimmie) nel 2022.

Il peso delle pandemie

Il Covid-19 è stata la pandemia con il più alto numero di morti registrato dopo l’influenza spagnola. Il numero ufficiale di sette milioni rappresenta l'equivalente di circa cinque anni di morti per tubercolosi, ma si è verificato in una fascia di età molto più avanzata. Dato che il peso della tubercolosi era stabile o in diminuzione prima della pandemia di Covid-19, così come il peso dell’HIV/AIDS e della malaria (che ora stanno nuovamente aumentando), queste malattie non vengono solitamente definite pandemie. 

Tuttavia, la Lo scrive il Fondo Globale che queste tre malattie “non dovrebbero essere etichettate come 'semplici' epidemie o endemiche. Sono pandemie sconfitte nei Paesi ricchi”. Questo è un punto critico. Il peso di un dato agente patogeno non è determinato esclusivamente dalla sua biologia ma dal contesto demografico, economico e istituzionale in cui si diffonde. Se queste malattie a lungo termine sono in realtà le più grandi pandemie attuali, allora una risposta affrettata nel 2024 è l’approccio migliore?

SARS-CoV-2 ha aumentato il rischio di morte e malattie gravi prevalentemente per gli over 65 che costituiscono una frazione ampia e crescente della popolazione dei paesi ricchi. Tuttavia, l’età media nell’Africa subsahariana lo è 18 anni e solo il tre per cento della popolazione lo è 65 o più anziani. Lo stesso vale per la tubercolosi, la malaria e l'HIV/AIDS, che colpiscono le popolazioni molto più giovani di questi paesi loro priorità sanitarie. Anche il colera in passato era considerato una pandemia quando colpiva le popolazioni più ricche e ora è stato in gran parte dimenticato nei paesi ad alto e medio reddito. Nel frattempo il batterio del colera provoca ancora epidemie in luoghi come Haiti, dove le persone hanno scarso accesso all’acqua pulita e ai servizi igienico-sanitari.

Ottenere questo risultato è essenziale. Concentrandoci sulle pandemie a impatto relativamente basso che colpiscono l’intero pianeta, comprese le popolazioni benestanti, sposteremo inevitabilmente l’attenzione dalle malattie ad alto impatto che affliggono le popolazioni a basso reddito. Ciò solleva preoccupazioni sull’equità e contrasta con la retorica sull’equità utilizzata nel progetto di accordo pandemico. Potrebbe quindi avere senso spostare l’attenzione dalle pandemie alle emergenze sanitarie di rilevanza internazionale, che possono essere geograficamente limitate, come nel caso dell’Ebola. Ciò potrebbe consentire di mobilitare risorse proporzionalmente al rischio e ai bisogni, piuttosto che investire grandi quantità di denaro, tempo e capitale sociale in un’oscura agenda di preparazione alla pandemia che fatica persino a definire i suoi obiettivi.

Confondere continuamente il concetto di preparazione alla pandemia e PHEIC crea solo confusione oscurando gli ovvi processi politici coinvolti. Se l’OMS vuole convincere il mondo a prepararsi alle pandemie e calmare i timori di un potenziale uso improprio dell’etichetta pandemica attraverso un nuovo processo di governance, allora deve fare chiarezza su ciò di cui sta effettivamente parlando.

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