Maschere: prima e dopo che sono diventate politiche

Ammetto subito di non essere un esperto di maschere. Non ho svolto ricerche sull'efficacia dei dispositivi di protezione individuale (DPI). Invece, la mia esperienza è in modelli animali di immunità e malattie infettive. Ma avevo un'opinione su come le mascherine sarebbero state utilizzate in una pandemia prima del COVID-19, e quell'opinione si è formata durante il mio periodo di lavoro in prossimità di esperti di DPI presso i Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Occupational Safety and Health (CDC-NIOSH). E quando, durante la pandemia, le politiche sull'uso delle mascherine per il pubblico hanno preso una brusca svolta rispetto a ciò che avevo immaginato, sono diventato molto curioso di sapere perché è successo. Ho dimenticato qualcosa? Mi stavo sbagliando completamente a ricordare quello che mi era stato detto?

Così ho iniziato a seguire molto da vicino ciò che scienziati e leader dicevano e scrivevano riguardo all'uso delle maschere e come era cambiato prima e dopo la spinta al mascheramento universale. Fortunatamente, viviamo in un'epoca in cui le informazioni sono difficili da cancellare completamente. Quindi il record è ancora (per lo più) lì, per coloro che guardano da vicino e con attenzione.

Sulla base di ciò che sapevo a marzo 2020, le maschere erano più efficaci nel bloccare le particelle di goccioline respiratorie di grandi dimensioni (> 5 um), il tipo che più probabilmente veniva emesso da individui sintomatici che tossiscono o starnutiscono. Al contrario, le particelle di aerosol più piccole (<5um) sono più difficili da bloccare con tessuti o maschere chirurgiche a causa della scarsa filtrazione e delle perdite verso l'esterno. Ciò è complicato dal fatto che sono state riportate grandi differenze con l'efficacia delle maschere nel blocco/filtrazione delle particelle in studi di laboratorio controllati. Ma il consenso generale era che le maschere non sarebbero state uno strumento importante per la mitigazione durante una pandemia di virus respiratorio.

Prima che le cose diventassero politiche (BP).

Cosa dicevano gli esperti nell'era della BP? Ecco alcuni esempi:

"Le maschere indossate da milioni di persone erano inutili come progettate e non potevano prevenire l'influenza". –John Barry, La grande influenza 2004.

“L'uso di materiali in tessuto può fornire solo livelli minimi di protezione respiratoria a chi lo indossa contro particelle di aerosol submicroniche di dimensioni virali (ad es. nuclei di goccioline). Ciò è in parte dovuto al fatto che i materiali in tessuto mostrano solo prestazioni di filtraggio marginali contro particelle delle dimensioni di virus quando sigillati attorno ai bordi. La perdita del sigillo facciale ridurrà ulteriormente la protezione respiratoria offerta dai materiali in tessuto”. –Rengasami et al.2010. Ann Occup Hyg Ott:45(7):789-98.

“In conclusione, i nostri risultati suggeriscono che i contatti domestici di persone con infezione da virus sintomatico sono a rischio di infezione in più modalità e che la trasmissione dell'aerosol è importante. Ciò suggerisce la necessità di ulteriori studi sulle misure preventive personali per il controllo dell'influenza; sebbene le nostre osservazioni suggeriscano che l'igiene delle mani e le mascherine chirurgiche potrebbero non fornire alti livelli di protezione contro la trasmissione del virus dell'influenza in questi contesti". –Cowling et al. 2013 Nat. commun. 4:1935. (Analisi di prova controllata randomizzata).

"Sappiamo che indossare una maschera al di fuori delle strutture sanitarie offre poca o nessuna protezione dalle infezioni... In molti casi, il desiderio di un'ampia mascheratura è una reazione riflessiva all'ansia per la pandemia". –Klompas et al. 2020 NEJM. 382; 21.

"Non abbiamo trovato prove che le maschere facciali di tipo chirurgico siano efficaci nel ridurre la trasmissione dell'influenza confermata in laboratorio, né quando indossate da persone infette (controllo della fonte) né da persone nella comunità generale per ridurre la loro suscettibilità". – Xiao e altri, 2020. Emerg Infect Dis. 26(5):967-975. (Meta-analisi da 10 studi randomizzati controllati)

"Questo studio è il primo RCT di maschere di stoffa e i risultati mettono in guardia contro l'uso di maschere di stoffa... le maschere di stoffa non dovrebbero essere raccomandate per gli operatori sanitari, in particolare in situazioni ad alto rischio, e le linee guida devono essere aggiornate". MacIntyre et al. 2015. BMJ Open. 5:e006577. (Esperimento casuale controllato)

"La nostra revisione di studi pertinenti indica che le maschere di stoffa saranno inefficaci nel prevenire la trasmissione di SARS-CoV-2, indossate come controllo del codice sorgente o come DPI". Brosseau e Sietsema, 2020. Centro per la segnalazione e la prevenzione delle malattie infettive (CIDRAP). Università del Minnesota.

Oltre ai documenti pubblicati e agli articoli di esperti in DPI, i documenti di pianificazione della pandemia fino al 2020 non suggerivano che le maschere avrebbero fornito una protezione significativa dalla trasmissione o dalle infezioni

Eppure, a febbraio-marzo 2020, l'uso della maschera iniziò ad aumentare tra il pubblico in generale.

Funzionari della sanità pubblica, compreso il chirurgo generale Jerome Adams, Direttore del CDC Robert Redfield e direttore e consigliere presidenziale di NIH/NIAID Anthony Faucisconsigliato l'uso delle mascherine per il pubblico. Il dottor Adams è arrivato al punto di dirlo l'uso improprio della maschera potrebbe effettivamente aumentare le infezioni, a causa del costante tocco/regolazione.

Lo scoraggiamento del pubblico a indossare maschere è stato spiegato in seguito come a bugia nobile per proteggere le forniture di DPI per gli operatori sanitari. Ma cosa hanno detto i leader della salute pubblica ai loro stretti collaboratori in privato? Le e-mail del direttore del NIH/NIAID Anthony Fauci sono state acquisite tramite il Freedom of Information Act, e si scopre che stava dicendo le stesse cose in privato che stava dicendo in pubblico:

Dopo che le cose sono diventate politiche (AP).

Per un breve periodo è sembrata esserci una zona d'ombra, in cui esperti e altri hanno aperto le porte alla possibilità di un mascheramento universale, nonostante la mancanza di prove. Qui Ben Cowling dell'Università di Hong Kong (che ho citato sopra nei suoi gruppi del 2013 Nature Communications carta) e colleghi di altre università hanno iniziato a fare un po' di copertura:

“Tuttavia, esiste una distinzione essenziale tra assenza di prove e prove di assenza. Le prove che le maschere facciali possono fornire una protezione efficace contro le infezioni respiratorie nella comunità sono scarse, come riconosciuto nelle raccomandazioni del Regno Unito e della Germania. Tuttavia, le maschere per il viso sono ampiamente utilizzate dagli operatori sanitari come parte delle precauzioni contro le goccioline quando si prendono cura di pazienti con infezioni respiratorie. Sarebbe ragionevole suggerire alle persone vulnerabili di evitare le aree affollate e di utilizzare razionalmente le mascherine chirurgiche quando sono esposte ad aree ad alto rischio. Come suggerisce l'evidenza, COVID-19 potrebbe essere trasmesso prima dell'inizio dei sintomi, la trasmissione in comunità potrebbe essere ridotta se tutti, comprese le persone che sono state infettate da un asintomatico e contagioso, indossassero maschere per il viso. "- Feng et al.2020 The Lancet, 8: 434-436.

Come accennato nell'articolo sopra, nel periodo marzo-aprile 2020 sono state numerose le segnalazioni di diffusione asintomatica. Fermate diffuse minacciavano di causare danni collaterali incalcolabili. Come riaprire è diventato un grosso problema per i leader, che avevano bisogno di rassicurare un pubblico terrorizzato. "E se il mondo riaprisse e non venisse nessuno?" David Graham ha scritto in L'Atlantico.

Ora sappiamo che la trasmissione asintomatica non è una delle principali modalità di diffusione, come discusso qui ed qui.

Il CDC ha iniziato a raccomandare maschere per il pubblico il 3 aprile 2020. Il loro sito Web non ha citato alcuna prova dell'efficacia delle maschere, solo che SARS-CoV-2 è probabilmente trasmesso attraverso aerosol, non grandi goccioline. Eppure, stranamente, come ho già accennato, le grandi goccioline sono state bloccate in modo più efficiente dalle maschere in studi di laboratorio controllati.

Il sito Web del CDC non ha chiarito la questione e le loro raccomandazioni per il pubblico sono state contraddette dalle loro raccomandazioni per gli operatori sanitari. Da aprile a giugno 2020, ecco cosa consiglia il sito web CDC.gov per gli operatori sanitari:

“Sebbene le maschere facciali siano abitualmente utilizzate per la cura di pazienti con comuni infezioni respiratorie virali, I respiratori N95 o di livello superiore sono normalmente raccomandati per agenti patogeni emergenti come SARS CoV-2, che hanno il potenziale per la trasmissione tramite piccole particelle (il corsivo è mio), la capacità di causare infezioni gravi e nessun trattamento o vaccino specifico”.

Questa informazione è stata rimossa il 9 giugno e sostituita con un linguaggio più vago: "Indossare un respiratore facciale filtrante N95 approvato da NIOSH o superiore (utilizzare una maschera facciale se un respiratore non è disponibile)."

I pezzi di opinione scritti da epidemiologi e medici che chiedevano il mascheramento universale sono proliferati alla stessa velocità del virus:

“Mentre SARS-CoV-2 continua la sua diffusione globale, è possibile che uno dei pilastri del controllo della pandemia di Covid-19 – il mascheramento facciale universale – possa aiutare a ridurre la gravità della malattia e garantire che una percentuale maggiore di nuove infezioni sia asintomatica. Se questa ipotesi è confermata, il mascheramento universale potrebbe diventare una forma di "variolazione" che genererebbe immunità e quindi rallenterebbe la diffusione del virus negli Stati Uniti e altrove, in attesa di un vaccino”. Gandhi M, Rutherford GW. Mascheratura facciale per Covid-19 – Potenziale di "variolazione" in attesa di un vaccino. N Engl J Med. 2020. EPUB 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

I funzionari della sanità pubblica hanno anche accumulato l'iperbole sulla panacea recentemente dichiarata del mascheramento universale. Direttore del CDC ha detto Robert Redfield che “Potrei anche arrivare a dire che questo la maschera facciale è più garantita per proteggermi dal COVID rispetto a quando prendo un vaccino COVID".

In molti articoli di opinione che spingono il mascheramento universale, a singolo articolo di Leung et al Prima molto citato (vedi citazioni in fondo alla pagina nel link) come nuova prova conclusiva. Questo articolo proveniva dal gruppo Cowling dell'Università di Hong Kong, le cui opinioni sul mascheramento universale sembravano evolversi piuttosto rapidamente.

Tutte le affermazioni nel documento e nelle successive citazioni riguardanti la prevenzione del SARS-CoV-2 mediante maschere facciali si basavano su questo pannello:

Sul lato sinistro del pannello sono riportati i risultati dei test di amplificazione RT-PCR con tamponi nasali e faringei. Questi hanno identificato i pazienti come positivi per SARS-CoV-2. Tuttavia, quando i pazienti mascherati o smascherati respiravano in un collettore di particelle, pochissimi avevano RNA virale rilevabile (come mostrato nei pannelli di destra). In effetti, solo tre avevano RNA virale rilevabile in grandi particelle di goccioline, mentre l'RNA virale è stato rilevato in 4 individui in goccioline delle dimensioni di un aerosol (come mostrato dalle frecce blu che ho aggiunto). Ciò ha comportato solo una differenza significativa nelle goccioline delle dimensioni di un aerosol e, se anche uno di quei pazienti fosse stato negativo, il significato sarebbe probabilmente scomparso. Inoltre, l'RNA virale non è uguale al virus vivo, quindi non c'era modo che potessero sapere se ciò che stavano rilevando nei quattro pazienti fosse effettivamente infettivo. A loro merito, gli autori hanno ammesso molte di queste limitazioni, ma hanno suggerito che “le mascherine chirurgiche potutoprevenire la trasmissione di coronavirus umani e virus influenzali da sintomaticoindividui”. Nessuna menzione di individui asintomatici, che era l'intera logica del mascheramento universale. 

Un altro dei primi articoli molto citati dai media riportava i risultati di una meta-analisi di 29 studi eseguiti da Chu et. al, che "ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi per studiare la distanza ottimale per evitare la trasmissione di virus da persona a persona e per valutare l'uso di mascherine e protezioni per gli occhi per prevenire la trasmissione di virus". Hanno scoperto che "l'uso della maschera facciale potrebbe comportare una grande riduzione del rischio di infezione, con associazioni più forti con N95 o respiratori simili rispetto a maschere chirurgiche usa e getta o simili".

Anche questo studio presentava alcuni seri limiti. Sette dei ventinove studi inclusi sul mascheramento erano inediti e osservazionali e solo due erano relativi a contesti non sanitari. Uno studio in realtà non ha mostrato alcun vantaggio delle maschere per il viso e un altro si è basato su interviste telefoniche retrospettive a Pechino sulla trasmissione di SARS-CoV-1. Questa non era la prova di altissima qualità e gli autori hanno riconosciuto che la certezza dei loro risultati era bassa. Inoltre, le meta-analisi sono suscettibili di distorsione significativa a seconda di come gli studi sono inclusi e interpretati. Eppure, nonostante queste limitazioni, questo documento lo era pubblicizzato as conclusivoprova a sostegno del mascheramento universale.

Ci sono stati alcuni scienziati che hanno respinto la narrativa emergente del mascheramento universale come strumento indispensabile di mitigazione della pandemia. Ecco Carl Heneghan e Tom Jefferson, del Center for Evidence-Based Medicine dell'Università di Oxford:

“Le opinioni sempre più polarizzate e politicizzate (sic) sull'opportunità di indossare maschere in pubblico durante l'attuale crisi del COVID-19 nascondono un'amara verità sullo stato della ricerca contemporanea e sul valore che attribuiamo alle prove cliniche per guidare le nostre decisioni... Sembra che, nonostante due decenni di preparazione alla pandemia, vi sia una notevole incertezza sul valore di indossare le mascherine". 

Tuttavia, gli esperti che si sono opposti al mascheramento universale sono stati spesso rimproverati e molte ritrattazioni sembravano ammorbidire le loro posizioni precedenti. Il 22 luglio 2020, il Dr. Michael Osterholm, Direttore del CIDRAP presso l'U. of Minnesota, ha collocato questo disclaimer sul sito CIDRAP in merito all'articolo del 1 aprile 2020 di Brosseau e Sietsema. “Voglio renderlo molto chiaro Sostengo l'uso di coperture per il viso in tessuto da parte del pubblico in generale. Ne indosso uno io stesso nelle limitate occasioni in cui esco in pubblico. Nelle aree in cui sono obbligatorie le mascherine per il viso, mi aspetto che il pubblico segua il mandato e le indossi”.

Il 3 giugno 2020 ha pubblicato NEJM questa lettera all'editore di Klompas et al: “Capiamo che alcune persone stiano citando il nostro Articolo in prospettiva (pubblicato il 1 aprile su NEJM.org) come supporto per screditare il mascheramento diffuso. In verità, l'intento del nostro articolo era quello di spingere per un maggiore mascheramento, non meno. È evidente che molte persone con infezione da SARS-CoV-2 sono asintomatiche o presintomatiche ma altamente contagiose e che queste persone rappresentano una frazione sostanziale di tutte le trasmissioni. Il mascheramento universale aiuta a impedire a queste persone di diffondere secrezioni cariche di virus, indipendentemente dal fatto che riconoscano di essere infette o meno”. A sostegno di questa affermazione hanno citato Leung et al, il documento del gruppo Cowling di cui ho discusso sopra, come prova conclusiva dell'efficacia delle maschere nel prevenire la trasmissione di SARS-CoV-2, nonostante i suoi limiti. Leggi tu stesso l'articolo e determina se l'intento degli autori era quello di spingere per un maggiore mascheramento.

Nel giugno 2020, MacIntyre et al hanno pubblicato a studio post-hoc molto tempestivo della Tria controllata randomizzata 2015l (citato sopra) che ha dimostrato un aumento delle infezioni influenzali con maschere di stoffa indossate dagli operatori sanitari vietnamiti. Si sono dichiarati motivati, 5 anni dopo il primo studio, perché “Data l'urgenza sulla sicurezza delle mascherine in tessuto e le polemiche causate dai risultati del nostro RCT, abbiamo analizzato dati inediti sulla pulizia delle mascherine in tessuto e sull'assegnazione dei reparti dal processo del 2015, oltre a dati non pubblicati di un sottostudio sulla contaminazione virale di tessuti e mascherine mediche”. Hanno riferito che gli operatori sanitari con le mascherine lavate in ospedale le rendevano efficaci quanto le mascherine chirurgiche e questa semplice misura, considerata non necessaria da analizzare in precedenza, era sufficiente a spiegare i risultati disparati dello studio del 2015.

Poi venne DAMASCO-19: Il primo studio controllato randomizzato per il mascheramento pubblico durante la pandemia SARS-CoV-2. In questo studio, “Un totale di 3030 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale alla raccomandazione di indossare maschere e 2994 sono stati assegnati al controllo; 4862 ha completato lo studio. L'infezione da SARS-CoV-2 si è verificata in 42 partecipanti hanno raccomandato maschere (1.8%) e 53 partecipanti di controllo (2.1%)... Anche sela differenza osservata non era statisticamente significativa, gli IC al 95% sono compatibili con una riduzione del 46% a un aumento del 23% dell'infezione". Naturalmente, DANMASK-19 presentava alcune limitazioni, con un piccolo numero di infezioni durante il periodo di prova, test anticorpali utilizzati per verificare l'84% delle infezioni, difficoltà nel determinare la conformità, nessun accecamento (non possibile con i partecipanti) e dati auto-riferiti.

Tuttavia, il rifiuto politico dello studio è stato molto più informativo dei risultati dello studio stesso. In primo luogo, nonostante nessuna differenza significativa tra i gruppi mascherati e di controllo nello studio, gli autori si sono sentiti in dovere di esprimere il loro sostegno al mascheramento universale nella discussione del documento. In secondo luogo, come decisione insolita, il diario Annals of Internal Medicine ha pubblicato una critica contemporaneamente all'articolo scritto da Tom Frieden, ex direttore del CDC e feroce sostenitore del mascheramento universale. In terzo luogo, il caporedattore di AIM, Christine Laine, ha pubblicato un an commento di scusa nello stesso numero, difendendo la decisione di consentire anche la pubblicazione dello studio.

Il New York Times, con un ovvio accesso prima della pubblicazione ai risultati dello studio, ha pubblicato un articolo originariamente intitolato "Danish Study Questions Use of Masks to Protect Wearers" che riconosceva il risultato, ma minimizzava anche l'effetto che lo studio avrebbe sui mandati delle maschere . Eppure hanno cambiato il titolo il giorno successivo, per leggere "Un nuovo studio si interroga sul fatto che le maschere proteggano chi le indossa. Devi indossarli comunque".

Al contrario il giornalismo di advocacy del New York Times, l'analisi dello studio DANMASK-19 del professor Carl Heneghan è stata segnalata come disinformazione su Facebook.

Non sorprendentemente, a Studio CDC di un periodo di tempo limitato dopo i mandati della maschera ha convalidato le proprie raccomandazioni, con una diminuzione dei casi in più aree degli Stati Uniti tre settimane dopo l'attuazione dei mandati delle maschere. E ovviamente anche questo aveva alcune limitazioni, poiché l'unica differenza significativa era nell'età <65 e lo studio ha esaminato solo un periodo di marzo-ottobre 2020 e ha ignorato le successive ondate di caduta in molte delle aree analizzate.

È interessante notare che uno studio simile di Monica Gandhi e altri è stato ritirato, perché non hanno ignorato le successive ondate in autunno. La loro lettera di ritrattazione ha rilevato che il gruppo lavorerà per pubblicare ulteriori lavori utilizzando i dati sulla 2a e 3a ondata, ma questi non sono stati disponibili, quasi un anno intero dopo.

Un'analisi dell'effetto del sollevamento dei mandati della maschera è stata infine condotta dall'analista indipendente Youyang Gu, che nonostante abbia 26 anni e viva con i suoi genitori, è riuscito a sviluppare un modello COVID più accurato dell'IHME. La sua analisi non ha mostrato differenze nei casi negli stati in cui i mandati delle maschere sono stati revocati rispetto a quelli in cui sono stati mantenuti:

I maggior parte recentemente strombazzata mask studio ha confrontato i villaggi del Bangladesh che hanno ricevuto un'intensa promozione, istruzione e materiali per tessuti o maschere chirurgiche, rispetto ai villaggi che non hanno ricevuto alcun intervento. Questo studio ha riportato una significativa diminuzione degli individui sieropositivi, ma solo in quelli con più di 50 anni e solo con mascherine chirurgiche. L'interpretazione di questo studio presenta alcuni gravi limiti, che sono ben coperti qui ed qui.

In primo luogo, i ricercatori hanno utilizzato i numeri dei casi come punto di partenza per raggruppare i villaggi senza conoscere i livelli dei test, quindi hanno utilizzato la sieropositività come risultato misurato. In secondo luogo, i ricercatori hanno davvero spinto le maschere sulla popolazione, quindi c'è poco modo di sapere esattamente come questo abbia influenzato la segnalazione, il prelievo di sangue e i cambiamenti in altri comportamenti, che hanno notato sono stati influenzati nei villaggi mascherati (ad esempio, maggiore distanza). Ed è improbabile che le modeste differenze osservate non possano essere facilmente sommerse da un numero qualsiasi di questi possibili fattori confondenti.

Se si prende davvero il tempo per considerare la preponderanza delle prove relative al mascheramento universale, diventa estremamente difficile concludere che ha avuto, o si sarebbe mai aspettato che avesse, un effetto significativo sul corso della pandemia. Le prove certamente non si avvicinano nemmeno al confronto con il fervore quasi religioso mostrato dai media popolari, dai politici elicotteristi che impongono la maschera o dal tuo vicino giudizioso che segnala la virtù. E tutte le nuove prove che supportano il mascheramento universale dovrebbero essere ancora più sospette considerando il pregiudizio stratosferico dei media, delle agenzie di salute pubblica, dei politici e di un pubblico terrorizzato che chiede a gran voce studi che riportino effetti positivi, nonostante i loro ovvi limiti. 

Contrariamente all'evidenza, è molto più facile concludere che la politica della cultura della sicurezza ha calpestato la nostra comprensione di questo intervento così completamente e a un livello precedentemente sconosciuto nella nostra vita, che ci vorranno anni per risolverne gli effetti nel mondo reale. E non ci vuole un esperto di DPI per rendersene conto.

Ristampato dal sottogruppo dell'autore.