Nel settore sanitario stiamo volando alla cieca 

Nel film Paddington, un orso va a vivere con una famiglia londinese. Il padre di casa è un attuario assicurativo. Mentre l'orso sta facendo il bagno, in preda al panico chiama il suo assicuratore di casa per aggiungere una clausola nella sua polizza per la presenza di un orso. 

Il film si diverte con il luogo comune secondo cui gli attuari sono noiosi, nerd e maniacalmente concentrati sul discernimento e sulla valutazione del rischio in contesti multivariati. Ridiamo ma sono essenziali per la nostra vita. 

Esploriamo questo aspetto per quanto riguarda la salute. 

Da anni ormai c’è una grande domanda da parte di molti. Dovresti ricevere le iniezioni di mRNA e i booster? Quanti? Oppure i rischi superano i potenziali benefici? 

La risposta, se esiste qualche possibilità che realizzino il bene promesso dal CDC, dipende ovviamente dai dati demografici. Ma dov’è il limite e quali sono i rischi relativi? 

Per rispondere alla domanda ci rivolgiamo agli esperti, presumibilmente non a quelli che ormai da anni ci deludono così miseramente. Ne troviamo altri, ma anche qui scopriamo dibattiti, studi, incertezze sui dati e varie interpretazioni di quei dati. Tutti si urlano addosso. 

Quali sono esattamente i costi di un errore nella decisione? Per l'individuo, sono alti. Per tutti gli altri la risposta non ha molta importanza. Le aziende farmaceutiche non pagano prezzo. Sono indenni da ogni responsabilità, un privilegio vergognoso che ha rovinato tutti gli incentivi a produrre prodotti funzionanti. E nemmeno gli assicuratori. Otterranno i loro amati premi indipendentemente dai rischi che le persone corrono. 

Ciò significa, in sostanza, che le persone stanno volando alla cieca su questo argomento di cruciale importanza. E non è certo l’unico. 

Qual è la dieta migliore per la salute? C’è chi spinge per la dieta mediterranea e chi per la Zona Blu. Alcuni dicono che dovremmo mangiare molta più carne e altri dicono molto meno o niente. Alcune persone dicono di rinunciare agli oli di semi e altri dicono che i rischi sono esagerati. 

Poi ci sono le diete alla moda: carote, mirtilli, pane di segale o altro. E i trattamenti: alcune persone si affidano ai clienti abituali allopatici e altre insistono sul fatto che la medicina tradizionale cinese, la chiropratica o l'omeopatia hanno molto da offrire. Chi può dirlo?

E che dire dei costi dell’obesità? Alcune persone dicono che è devastante ed è il problema alla base dell’enorme aumento delle malattie cardiache, mentre altri dicono che si tratta solo di una discriminazione estetica. Quali sono i rischi e i benefici dei nuovi farmaci dimagranti originariamente sviluppati per il diabete? Tutti discutono di questo problema, ma non disponiamo di dati utilizzabili che potrebbero manifestarsi nei premi assicurativi. 

Anche questioni come lo svapo e il consumo di vino vengono toccati qui, con alcune persone che affermano che sono innocui e altri giurano che sono molto più pericolosi di quanto normalmente ammesso. 

Questi dibattiti riguardano davvero tutto, dalle strategie di parto ai vaccini stessi. Moltitudini hanno perso la fiducia negli esperti dall’alto, ma quasi nessuno sa a chi rivolgersi altrimenti. E questo diventa estremamente importante con decisioni cruciali come il cancro. Se ottieni la diagnosi, ti ritrovi in ​​un vuoto epistemico. 

Oppure facciamo un semplice esempio: le mascherine. Fauci ha detto che non dovremmo indossare maschere. Poi ha detto che dovremmo indossarli. Poi ha detto che dovremmo indossare due maschere. Ha detto che questo riduce il rischio. Altre persone hanno detto che era ridicolo. Semplicemente non c’è alcuna scienza dietro questa affermazione. 

Ebbene, chi aveva ragione? Erano alcuni esperti piuttosto che altri esperti e il resto di noi è stato lasciato a fare ricerche su Internet. 

Questo è ridicolo. Esiste un settore attivo interamente dedicato alla valutazione del rischio. Possiede credenziali professionali, una dedizione ai fatti, un’ampiezza di vedute tale da includere quanti più fattori rilevanti possibili. Avrebbero potuto dirci la risposta se fossero stati assegnati al caso. Tragicamente, non sono stati assegnati al caso, quindi abbiamo finito per avere milioni e miliardi di persone facilmente manipolabili da un medico ciarlatano al soldo dell’industria del panico. 

In verità, sappiamo molto meno di quanto dovremmo sapere su questi temi. Perché? Ecco il motivo fondamentale. Gli attuari sono stati privati ​​del potere nel settore sanitario poiché colpisce direttamente i consumatori. Furono messi a tacere nel 1996 con la legislazione HIPAA secondo la quale le tabelle attuariali non potevano più influenzare i premi nei piani assicurativi di gruppo. Poi, nel 2010, Obamacare li ha eliminati completamente dai piani individuali. 

Per quanto riguarda i premi individuali, la scienza del rischio non rientrava più nella valutazione dei premi. Gli attuari sono ancora attivi nel settore; i premi vengono da qualche parte. Ma i loro dati non possono influenzare il prezzo dei piani basati sui rischi particolari degli individui e sulle loro decisioni sanitarie. 

L’intero disastro è stato promosso in nome dell’eliminazione della discriminazione contro condizioni preesistenti. Ma questa era solo retorica. Ciò, di fatto, è stato quello di eliminare la scienza del rischio dall’intero business dei prezzi al consumo delle assicurazioni sanitarie. Ecco perché non riusciamo nemmeno a scoprire fatti noti. 

Gli attuari sono specializzati nella valutazione delle probabilità dei risultati dato un insieme di fatti esistente. Il rischio di tali risultati viene valutato e ponderato rispetto ai premi. Ci sono molte belle caratteristiche della professione, ma una di queste è il ruolo della causalità, il problema più difficile in tutte le scienze: sono molto meno preoccupati di questo enigma rispetto ai fatti crudi. Di conseguenza, le formule risultanti cambiano costantemente alla luce di nuovi dati e quindi la nuova realtà viene trasmessa ai consumatori in termini di rischio. 

Diciamo che c'è un'elevata incidenza di cancro vicino a una miniera di litio e che ciò inizia a incidere sui costi sanitari. In un mercato informato dal punto di vista attuariale, questa realtà potrebbe riflettersi nei premi di rischio. 

Ma supponiamo che un altro fornitore dubiti che esista una reale connessione causale e si rifiuta di valutare tale rischio. I consumatori sono nella posizione di decidere e il corso degli eventi rivela chi ha indovinato meglio. Non devono attendere studi randomizzati controllati o altrimenti dedurre la causalità sulla base dei dati. Competono per vedere chi ha la migliore teoria basata su un dato insieme di fatti. 

Non esiste più un settore pubblicamente attivo nel settore sanitario che esamini tali domande e piani tariffari in base a ciò che sa. Sono ancora attivi nel settore automobilistico, domestico, antincendio e nella vita. Ci sono almeno 50,000 attuari certificati che esaminano i fatti e adeguano i premi in base al comportamento o ai dati demografici. Ecco perché nelle nostre case abbiamo rilevatori di fumo e perché le auto bianche sono più popolari di quelle nere. Gli assicuratori ci dicono, attraverso il sistema dei prezzi, e non con la forza, cosa aumenta e cosa riduce il rischio. 

Sappiamo per certo, ad esempio, che guidare in sicurezza riduce il rischio di incidenti. Ecco perché un cattivo record di guida aumenterà i tuoi premi. E quindi hai anche un forte incentivo finanziario per guidare in sicurezza e prendere meno multe. È proprio lì nella struttura dei prezzi. Non hai bisogno che qualcuno ti imprima costantemente per guidare in sicurezza. L’incentivo a farlo è incorporato nel sistema dei prezzi. 

Gli attuari sanno anche con certezza che gli uomini giovani corrono un rischio maggiore di incidenti rispetto alle donne anziane. Questa non è una “discriminazione” invidiosa. È proprio quello che dicono i fatti e tutti lo riconoscono. È semplicemente l’esercizio della razionalità economica. È ciò che chiariscono i premi di rischio adeguati ai mercati. 

Eccone uno: i premi per l'assicurazione dei veicoli elettrici sono generalmente più alti del 25% rispetto a quelli delle auto a combustione interna. Il motivo è il prezzo più alto dell’auto, le spese di riparazione più elevate, il rischio estremo di sostituzione della batteria e il basso valore di rivendita. Ciò scoraggia gli acquirenti ed è giusto che sia così.

Se qualcuno dice che i veicoli elettrici sono più sicuri e più convenienti delle auto a gas, abbiamo i fatti concreti per dimostrare il contrario. Se ciò fosse vero, l’assicurazione sarebbe inferiore. Potresti acquistare un veicolo elettrico anche solo per risparmiare sui costi assicurativi. 

Immagina se l'assicurazione auto fosse regolata dall'HIPAA o dall'Obamacare. Semplicemente non c’è modo di saperlo. La gente discuteva avanti e indietro al riguardo, con alcuni esperti che urlavano ad altri. Con un vero mercato per l'assicurazione auto, nessuno ha bisogno di gridare. Dobbiamo solo leggere i cartellini dei prezzi. 

Questo non è vero nella gestione della salute personale. Ci sono così tante cose che noi consumatori non sappiamo. Quali sono i rischi dei vaccini rispetto all’acquisizione effettiva dell’immunità naturale, ad esempio, contro la varicella? Ci sono dibattiti e discussioni, ma non c’è un modo chiaro per discernere la risposta in termini concreti. 

Oppure consideriamo un’altra controversia: allattamento al seno vs. biberon e rischio di cancro al seno? O che dire del controllo delle nascite e della depressione? C'è un collegamento?

Le persone si dilaniano a vicenda su tali dibattiti, ma non abbiamo un accordo sui fatti sul campo per effettuare una valutazione chiara. Se gli attuari facessero parte del mix, e i loro dati potessero influenzare quello che paghiamo e quindi quello che facciamo, avremmo maggiore chiarezza. 

E gli interventi chirurgici per la riduzione del peso? Oppure diventiamo davvero rischiosi: che dire della chirurgia ricostruttiva basata sul genere e dei relativi rischi? Alcune persone dicono che non garantire “cure di affermazione del genere” porta al suicidio, mentre altri dicono che fare a pezzi una persona quando è giovane porta a una vita di rimpianti. 

Questo è il tipo di domande a cui la valutazione scientifica del rischio potrebbe rispondere man mano che i dati vengono visualizzati in tempo reale. Se la chirurgia di genere porta a premi assicurativi molto più alti – e ne dubiti davvero? – avresti la tua risposta. In questo modo i costi otterrebbero una valutazione razionale. Altrimenti stiamo solo indovinando. 

La gente dice che dovremmo assumere più vitamina D e mangiare meno dolci chirurgici e probabilmente è vero. Ma quanto? Ci sono sicuramente dati in tempo reale che potremmo ottenere al di fuori degli studi randomizzati e controllati. Siamo infatti circondati da casi che potrebbero essere esaminati attentamente sulla base dell'esperienza con i premi adeguati man mano che i fatti emergono. Ma a causa di enormi interventi, un settore che informa i prezzi di mercato in base alla scelta individuale non esiste. 

Stavo parlando con alcuni attuari professionisti di tutta questa questione e ho sollevato il problema della menzogna. Ad esempio, è noto che le persone mentono su quanto bevono. Cosa fa l’industria a riguardo? La sua risposta arrivò rapidamente: se un reporting accurato incide sulla redditività del rischio, l'assicurato avrebbe tutto l'incentivo a sottoporsi regolarmente a test di prova di vario tipo. Se lui o lei non avesse voluto farlo, avrebbe pagato la differenza. 

Vedi come funziona? Con un’industria sufficientemente sviluppata, conosceremmo il prezzo di tutto. Sapremmo quanto ci fa risparmiare una gita in palestra, quanto ci costa quel cocktail in più, quanto stiamo realmente pagando quella torta al doppio cioccolato e quanto quel tiro di bong influirà sui nostri premi. 

Sapremo quanti chilometri dovremmo percorrere, quanto tennis giocare e quanto peso dobbiamo perdere. Conosceremo anche cose arcane come: il pugilato o la scherma fanno abbastanza bene alla salute da abbassare i nostri premi o sono così pericolosi da farci aumentare i premi? Al momento non lo sappiamo. Con un mercato effettivamente funzionante, lo sapremmo, o almeno avremmo una finestra su ciò che suggerisce l’esperienza del mondo reale. 

Il potere non è assolutamente quello di sanzionare un altro gruppo di esperti. Il punto è raccogliere informazioni in modo da poter esprimere giudizi più razionali con la migliore comprensione possibile dei rischi. 

Indovina chi non vuole un mercato del genere? L'industria farmaceutica. Vogliono che prendiamo una quantità massima di farmaci e poi più farmaci per contrastare gli effetti negativi di quei farmaci e così via. L’ultima cosa che questa industria vuole è un sistema di segnalazione che dica: smetti di prendere questi prodotti perché aumentano il rischio di malattie! Combatterebbero con le unghie e con i denti contro un sistema così sincero. 

Senza alcuna informazione sui prezzi per nessuna di queste domande, stiamo tutti semplicemente brancolando nel buio in cerca di risposte, come i pianificatori centrali sovietici che cercano di massimizzare la produzione ma non hanno alcuna comprensione razionale del modo migliore per farlo. Stiamo cercando di recuperare la salute ma continuiamo a fallire e questo per una ragione molto ovvia. 

Dopotutto, l’obesità in America è passata dal 23% al 45% dopo che abbiamo perso la capacità di valutare razionalmente il rischio. Ciò non dovrebbe essere una sorpresa! Questo è esattamente quello che ti aspetteresti. 

Non è solo il fatto che la “non discriminazione” riduce la volontà di salute, cosa che certamente accade. Ci nega anche informazioni affidabili per capire come ottenere la salute al meglio. Questo è il motivo per cui ogni singolo argomento sopra elencato porta a discussioni selvagge e speculazioni folli e dà origine a guru ridicoli che ci raccontano questa teoria o mito o quella teoria o bugia. A causa della legislazione, ci siamo attivamente negati l’accesso a preziose informazioni su come mantenersi in salute e ottenere qualsiasi ricompensa per farlo. 

Ciò è particolarmente vero in una pandemia. Qual è il rischio reale della malattia X? A chi appartiene? Come ridurre al meglio i danni? Quali tipi di strategie di mitigazione ottengono risultati per ridurre al minimo i costi per gli assicuratori? Non ne sapevamo NESSUNO con certezza durante l'ultimo giro perché non abbiamo un settore dedicato alla scoperta di queste informazioni in alcun modo affidabile. Avevamo “la scienza”, ma gran parte di essa si è rivelata falsa. Gli attuari hanno un forte interesse a produrre e valutare informazioni vere, anche se ciò implica eseguire essi stessi test di laboratorio. 

Che dire delle condizioni “preesistenti”? Questi dovrebbero essere gestiti inizialmente attraverso regolari programmi di welfare o, meglio, attraverso interessi filantropici. L’American Cancer Society può provvedere ai pazienti e così anche ad altre organizzazioni filantropiche con interessi particolari. Inoltre, anche il rischio catastrofico può essere prezzato nell’assicurazione, come qualsiasi altro rischio, e anche le polizze offerte per quello. Il premio verrebbe adeguato in base al comportamento e ai dati demografici. 

Non ci sarà mai una seria riforma sanitaria in questo Paese finché i legislatori non affronteranno questo tema di cruciale importanza. E finché non lo faranno, continueremo ad avere un sistema completamente irrazionale che ci mente, disincentiva una vita sana e non riesce a premiare le persone per la salute e nemmeno a spiegare il modo migliore per ottenerla. 

Emancipare gli scienziati attuariali e lasciare che siano loro a parlare della questione dei premi dell’assicurazione sanitaria potrebbe sembrare una soluzione tecnica a quello che è un problema a livello di sistema. Non è certamente una panacea. Oggi nel settore sanitario la corruzione è dilagante. I giornali, le università, gli enti regolatori, i distributori e i media vengono tutti catturati e fanno parte di un racket profondamente radicato in tutte le operazioni. Anche questo suggerimento è fortemente condizionato da altre riforme, che come minimo disconnetteranno i piani individuali dal controllo del datore di lavoro. E questo è solo l'inizio. 

Tuttavia, è innegabile che la vera catastrofe è stata il livellamento dei premi e l’eliminazione della valutazione del rischio ad essi associata. Questo sistema è un fallimento provato e ha portato al disastro. È necessario porre fine immediatamente e sostituire un sistema che raccolga e distribuisca informazioni fattuali verso un sistema razionale e più veritiero nell’interesse di tutti. 

C'è un ulteriore vantaggio nel mettere gli attuari al lavoro sulla determinazione del prezzo dei piani individuali. La macchina della FDA/CDC non poteva più mentire al pubblico. Oppure, se lo volessero, potremmo smascherare immediatamente quelle bugie. 

Il punto non è disabilitare una macchina solo per metterne un’altra al suo posto. Lo scopo qui è quello di rendere operative le informazioni di cui disponiamo in modo da poterne ottenere e agire di più: informazioni verificabili fornite da attori industriali in un ambiente competitivo in modo che l’assistenza sanitaria possa iniziare a operare come un normale attore di mercato. 

Ciò semplicemente non può accadere senza dati attuariali validi in grado di informare i sistemi di prezzo che tengono conto del rischio reale. 

Le osservazioni di cui sopra non sono affatto nuove. Sono radicati in tre intuizioni fondamentali sulla funzione di segnalazione delle istituzioni di mercato e sui prezzi in particolare. 

Il problema del calcolo economico fu identificato da Ludwig von Mises nel 1920 con il suo famoso articolo sulla questione. In esso, preveggeva che qualsiasi tentativo da parte di uno stato di abolire o collettivizzare in altro modo il capitale avrebbe reso la contabilità priva di significato e quindi avrebbe portato a un enorme sovrautilizzo delle risorse. Questo è esattamente ciò che è successo all’assistenza sanitaria americana, in cui trilioni e trilioni vengono spesi per un problema che continua a peggiorare. 

Il problema della conoscenza è stato individuato da FA Hayek nel suo famoso articolo dal 1945. La collettivizzazione delle risorse, sosteneva, renderebbe ciechi tutti i produttori e i consumatori rispetto alle informazioni di cui hanno bisogno per navigare in un terreno economico in costante cambiamento, conoscenza che può essere rivelata solo attraverso un processo di scoperta continua. L’utilizzo della conoscenza in ambito sanitario è di estrema importanza, dato che il miglior piano d’azione “non è dato a nessuno nella sua totalità”. Può essere rivelato solo nel corso delle scelte del mondo reale.

Il terzo problema è il problema degli incentivi, spiegato da innumerevoli osservatori da secoli. Se non esiste alcuna sanzione finanziaria per la cattiva salute – anzi, se la ricompensa va nella direzione completamente opposta, soprattutto per i fornitori – possiamo aspettarci di più e meno di ciò che stiamo cercando di ottenere. Sovvenzionare qualcosa e ottenerne di più: questo è un dato di fatto del modo in cui funziona il mondo. Ed è vero il contrario: a parità di altre condizioni, un prezzo più elevato riduce la quantità domandata. 

La malattia non è stata solo sovvenzionata. La verità sulla sua causa e sulla sua soluzione è stata soppressa a causa della legislazione che impone che tutti siano trattati allo stesso modo indipendentemente dai rischi. Questo non è un mercato reale ma falso, anche se la maggior parte dei principali attori lavorano nominalmente nel settore privato. Altrimenti non esisterebbe alcun mercato realmente funzionante. Questo è un settore dominato dai corporativisti e non dalle strutture di mercato. 

Ci sono una miriade di problemi nel settore sanitario che reclamano una riforma. I pacchetti di benefici ampi e obbligatori non servono a nulla per la maggior parte delle persone. L’intero sistema di piani forniti dai datori di lavoro aumenta i costi del cambio di lavoro e coinvolge le imprese in un sistema che non dovrebbe coinvolgerle. Le normative del settore sono estreme con le agenzie di regolamentazione catturate dai più grandi attori industriali. L’indennizzo dell’industria farmaceutica dalla responsabilità per danni è contrario ad ogni giustizia. 

Tutto questo è vero. Ma è anche vero che l’assicurazione sanitaria ha bisogno di una nuova struttura tariffaria che non sia basata su un modello unico per tutti come è adesso. La salute e quindi le spese sanitarie sono fortemente legate alle scelte individuali. Abbiamo bisogno di maggiori informazioni sulle scelte migliori, e tali informazioni potranno arrivarci solo una volta che gli specialisti che conoscono i dati avranno la possibilità di influenzare le strutture dei prezzi in modi che attualmente non possono. 

È troppo chiedere che l’assicurazione sanitaria prenda spunto dall’assicurazione automobilistica, premiando le persone per un comportamento migliore e facendo pagare di più per grandi rischi? Non sembrerebbe così. Una simile riforma rappresenterebbe almeno un passo nella giusta direzione. 

Per tornare al nostro esempio di apertura dell'orso Paddington, avere quell'uomo in casa aumenta sicuramente il rischio di incidenti. Potremmo amare così tanto quell’orso che siamo felici di pagare il differenziale, ma è bene sapere quanto ci costerà la decisione. Altrimenti stiamo semplicemente volando alla cieca.