Undici passi per rivitalizzare la pratica della medicina

Per 30 anni ho lavorato come medico accademico curando pazienti, insegnando a tirocinanti di tutti i livelli e conducendo ricerche. Trovo il mio lavoro tremendamente gratificante spiritualmente, emotivamente e intellettualmente, motivo per cui è così doloroso vederlo declinare davanti ai miei occhi.

Negli ultimi anni, forze provenienti dall'interno e dall'esterno della mia professione hanno contribuito a degradare i principi fondamentali della pratica medica, come l'autonomia del medico, l'eccellenza professionale e la relazione medico-paziente. Queste forze stanno avendo successo in larga misura a causa del potere sempre più centralizzato tra una varietà di attori e di una soffocante coltre di regolamenti e burocrazia. Il risultato? Insoddisfazione e burnout dei medici e deterioramento della professione medica. Come vanno i medici, così va il sistema sanitario, quindi questa è una crisi che colpisce ogni americano.

Credo, tuttavia, che non sia troppo tardi per invertire questa tendenza. Ecco perché vorrei portare all'attenzione della nuova amministrazione Trump, che ha corso su una piattaforma di riforme, la mia lista personale di strategie di restauro. Credo che istituire una riforma nelle aree specifiche che delineo di seguito correggerebbe alcuni dei peggiori problemi che i medici stanno attualmente affrontando, rinvigorirebbe la professione medica e migliorerebbe l'assistenza medica.

In larga parte, la chiave per il successo consiste nel decentralizzare e demonopolizzare il potere e nell'eliminare gli ostacoli normativi all'interno del sistema. Il mio elenco non è affatto esaustivo (ad esempio, non affronto le questioni relative al rimborso) né è presentato in un ordine particolare, ma è un elenco che parla direttamente della mia esperienza personale:

Formazione medica

1. Come ha dimostrato l'esperienza presso l'Università del Michigan e molte altre istituzioni, la Critical Race Theory nella forma di Diversity Equity and Inclusion (DEI) è divisiva e incoraggia una mentalità basata sul reclamo, premia l'affiliazione di gruppo rispetto all'eccellenza individuale ed è contraria alla legge statunitense sui diritti civili. Tuttavia, la DEI ha in un periodo relativamente breve catturato completamente tutti gli aspetti della medicina istituzionalizzata. A mio parere, il danno che la DEI ha inflitto alla mia professione è stato immenso, motivo per cui deve essere completamente cancellata dal campo medico. La nuova amministrazione può farlo utilizzando le leggi sui diritti civili esistenti per applicare sanzioni finanziarie e di altro tipo alle istituzioni che continuano a promuovere la DEI. 
2. Negli ultimi anni le istituzioni mediche hanno sostituito la valutazione numerica dei test standardizzati e non standardizzati con i voti pass/fail. Ciò è avvenuto parallelamente ai tentativi basati su DEI di oscurare le differenze accademiche tra tirocinanti rimuovendo i metodi di punteggio oggettivi. L'effetto più pernicioso di questo cambiamento è di rendere difficile valutare e identificare l'eccellenza accademica, costringendo così il sistema a sostituire misurazioni oggettive, facilmente interpretabili e di lunga data con altre molto meno rigorose. Questo problema può essere corretto utilizzando le leggi sui diritti civili esistenti affrontando la logica di fondo per il passaggio alla valutazione pass/fall (vale a dire DEI).
3. Sebbene la tecnologia abbia indubbiamente migliorato le capacità diagnostiche e terapeutiche dei medici, il suo crescente utilizzo ha parallelamente ridotto l'enfasi sugli esami fisici al letto del paziente e sulle competenze cliniche, che sono stati al centro della pratica medica e della relazione medico-paziente per millenni. Prima che vadano del tutto perdute, le istituzioni mediche devono raddoppiare gli sforzi per evidenziare la natura essenziale di tali competenze durante il processo educativo, inclusa l'istituzione di un esame nazionale di competenze cliniche per tutti gli studenti di medicina. Rimettere in risalto tali competenze avrà diversi importanti benefici, tra cui riaccendere nei tirocinanti l'apprezzamento per quante informazioni cliniche vitali possono essere ottenute solo attraverso i loro poteri di osservazione e l'imposizione delle mani; rafforzare il legame umano tra medico e paziente; ridurre i test non necessari; e abbassare i costi. La migliore assistenza medica è somministrata da medici che utilizzano la tecnologia per integrare, e non sostituire, le loro competenze al letto del paziente.
4. Negli ultimi anni, il dibattito aperto su una varietà di argomenti nell'ambito della medicina accademica è stato sempre più soffocato, mentre i dissenzienti sono stati messi da parte se non addirittura puniti. Si tratta di una questione critica per un campo che richiede disaccordo e dibattito per progredire. La nuova amministrazione può incoraggiare le istituzioni mediche, in particolare gli istituti di formazione, ad arricchire il loro ambiente con un dibattito civile, assicurandosi che i finanziamenti vadano di pari passo con la libertà accademica. Un esempio sarebbe la sponsorizzazione sistematica di conferenze che includono dibattiti pro-contro sulle principali controversie mediche. Tale mossa istruirà i medici, e soprattutto i tirocinanti, sul fatto che la medicina non è una "scienza consolidata", ma un campo in continua evoluzione che richiede una continua rivalutazione critica.
5. La nuova amministrazione deve valutare criticamente il ruolo delle agenzie che forniscono l'accreditamento ai programmi di formazione medica e ai sistemi ospedalieri. Mentre queste agenzie sostengono che il loro lavoro è necessario per garantire la qualità delle cure e la sicurezza dei pazienti, sono gestite da burocrati irresponsabili e non eletti che hanno letteralmente il potere di "vita e di morte" su tali istituzioni. Se i programmi di formazione o i sistemi ospedalieri si rifiutano di accettare le richieste di tali agenzie, non importa quanto estreme o gravose, possono rifiutare la loro accreditazione e metterle fuori gioco. La DEI è diventata istituzionalizzata nelle scuole di medicina in gran parte a causa di queste agenzie di accreditamento. L'amministrazione Trump può legalmente contestare la monopolizzazione del potere che queste agenzie attualmente possiedono per rendere le loro raccomandazioni volontarie anziché obbligatorie come lo sono attualmente.

Pratica medica

1. Il crescente consolidamento di ospedali e istituzioni mediche e dei loro dipendenti medici, stimolato dalla regolamentazione federale nel corso di decenni, ha portato a una scelta ridotta, meno innovazione, costi più elevati, una riduzione dell'indipendenza dei medici e la crescente sostituzione dei medici con infermieri e assistenti medici meno costosi. L'amministrazione Trump deve annullare queste normative che nel tempo hanno costretto i medici che esercitano in modo indipendente a diventare dipendenti di grandi ospedali e sistemi sanitari. Anche la rimozione degli ostacoli normativi esistenti che impediscono ai medici di possedere ospedali e altre strutture mediche aiuterebbe. L'istituzione di questi cambiamenti rafforzerà l'innovazione e la competizione nel campo medico, portando a una scelta più ampia, a una migliore assistenza e a costi inferiori.
2. La nuova amministrazione dovrebbe rimuovere la legislazione che obbliga i medici a partecipare a sistemi e modelli di assistenza federali basati sul valore. Sebbene questi modelli siano stati progettati per migliorare la qualità dell'assistenza medica, non solo non hanno dimostrato alcun beneficio, ma obbligano i medici a investire enormi quantità del loro tempo e delle loro risorse per soddisfare i requisiti del progetto (mentre contemporaneamente a volte vedono persino abbassarsi il loro rimborso!). L'enorme onere di risorse richiesto dai programmi basati sul valore è una ragione importante per aumentare il consolidamento nel campo medico. L'innovazione medica sarebbe introdotta molto più efficacemente in modo "dal basso verso l'alto" aumentando la concorrenza, la scelta e la libertà all'interno della pratica medica.
3. La nuova amministrazione dovrebbe abbandonare le normative che richiedono ai medici di aderire a numerose linee guida o misure di assistenza "di qualità" che non hanno dimostrato di essere superiori alla pratica clinica standard, ma sono gravose e distraggono dall'assistenza clinica. Come nefrologo, sono costantemente frustrato dal tempo e dagli sforzi che i Centers for Medicare and Medicaid Services mi costringono a dedicare al raggiungimento di misure di "qualità" per i miei pazienti in dialisi che non sono dimostrate e forse persino dannose.
4. Una delle principali forze che portano all'infelicità e al burnout dei medici è il requisito che i medici utilizzino cartelle cliniche elettroniche (EMR), che sono essenzialmente software di fatturazione riadattati per l'assistenza ai pazienti. Questi sistemi aggiungono ore di indicibile frustrazione al programma giornaliero già estenuante dei medici, riducono la qualità delle note mediche e aumentano gli errori di documentazione. L'amministrazione Trump potrebbe migliorare la situazione revocando le normative che richiedono l'uso di EMR negli ospedali e nei sistemi sanitari. I medici potrebbero tornare a scrivere o dettare liberamente finché non verranno introdotti sistemi EMR più intuitivi e facili da usare.
5. Le istituzioni mediche tollerano sempre di più, e a volte persino promuovono, comportamenti narcisistici tra il loro personale. Con ciò intendo tirocinanti o medici che attraverso l'abbigliamento, l'aspetto, il comportamento o altri modi di presentazione personale, impongono la propria visione del mondo ai pazienti indipendentemente da quanto possa farli sentire a disagio. Questo comportamento egocentrico mina un principio fondamentale della medicina, ovvero che i medici mettono il benessere dei loro pazienti al di sopra dei propri interessi e non giudicano i pazienti. I pazienti non dovrebbero tollerare questo comportamento e le istituzioni mediche dovrebbero censurare gli individui che si comportano in questo modo. 
6. Attualmente, la maggior parte delle istituzioni mediche richiede che i medici ottengano crediti di formazione medica continua (CME) e mantengano la certificazione professionale solo da poche organizzazioni private selezionate che guadagnano somme esorbitanti alle spalle dei medici. Utilizzando la legislazione antitrust, la nuova amministrazione può rompere questo monopolio e consentire opzioni alternative di CME e certificazione che sono più flessibili e molto meno costose.

Ripubblicato da Italiano: AllonFriedman.org