Il medico Ronald Dworkin, uno scrittore molto raffinato, ha pubblicato a Civitas a recensioni of Fare il taglio Questo è un saggio straordinario di per sé sul tema della professione medica. Lo ripubblico qui con il mio permesso.
Mentre riflettevano sui loro primi anni in medicina, alcuni dottori, leggendo le memorie ponderate e divertenti del dottor Aaron Kheriaty sulla sua carriera di medico, Fare il taglio, probabilmente avranno un'opinione negativa di sé. Io l'ho fatto. Fin dall'inizio, quando era ancora studente, il dottor Kheriaty ha dimostrato la giusta predisposizione per un medico. Amava la medicina; era intimorito dal suo significato; era umile; gli piaceva parlare con i pazienti; aveva un modo di fare naturale.
Nel mio caso, non è che avessi delle pessime maniere con i pazienti, quanto piuttosto che non le avevo affatto. Non le avevo. Né, da giovane anestesista in formazione, mi aspettavo di averle. Una volta, durante la mia specializzazione, un paziente di mezza età mi informò del mio deficit. Gli risposi bruscamente: "Non dovresti aspettarti delle buone maniere con i pazienti dal tuo anestesista. Sii solo grato di esserti svegliato". Parafrasando Willy Loman, non ero amato, né tantomeno benvoluto, dai pazienti.
Sono cambiato nel corso degli anni, ma il Dott. Kheriaty spiega saggiamente come la medicina possa adattarsi a ogni sorta di personalità bizzarra; anche se non fossi cambiato, avrei trovato il mio posto. Non sorprende, dati i suoi punti di forza, che abbia intrapreso una carriera in psichiatria, dove la sua carriera è fiorita in un'università californiana fino alla pandemia, quando ha contestato la politica universitaria sull'obbligo vaccinale presso un tribunale federale ed è stato successivamente licenziato. Gli sforzi del governo per censurare il campo medico attraverso il controllo dei social media lo hanno portato a diventare querelante nel caso Missouri contro Biden, in cui il giudice ha stabilito che l'amministrazione Biden aveva, di fatto, violato i diritti dei medici sanciti dal Primo Emendamento. Oltre ad avere un buon modo di fare, il Dott. Kheriaty ha coraggio e carattere.
Il suo libro si apre con l'entusiasmo di un giovane che impara a praticare la medicina, un entusiasmo gradualmente temperato dalla realtà. Le ore in medicina sono lunghe. Gli odori sono sgradevoli: apre il primo capitolo con la storia di un paziente affetto da obesità patologica che deve disintossicarsi manualmente e affetto da stitichezza. La gerarchia tra i medici, che va dallo studente di medicina più in basso al medico curante più in alto, a volte può rasentare il ridicolo.
Nella Russia del diciannovesimo secolo, lo status del servo era tale che un nobile poteva picchiarlo senza subire conseguenze legali. Il dottor Kheriaty descrive un'esperienza simile durante i suoi primi anni in un ospedale universitario, dove gli studenti di medicina, già evirati dalla brevità dei loro camici bianchi, potevano essere rimproverati, impartiti ordini e umiliati dai medici curanti, senza alcun diritto di difendersi.
Il Dott. Kheriaty è al suo massimo splendore quando usa le esperienze di formazione quotidiana come trampolino di lancio per divagare filosoficamente. In un esempio, descrive con umorismo come i medici affrontino il delicato argomento del sesso impegnandosi in quella che lui chiama "la sterilizzazione dell'erotico". Facendo sembrare il sesso non diverso dalle abitudini intestinali o dalla mobilità articolare, i medici cercano di mettere a proprio agio i pazienti, in modo che siano più propensi a parlare delle loro preoccupazioni.
Tuttavia, il linguaggio che i medici usano per parlare di sesso rischia anche di cambiare il modo in cui pensano al sesso. Espressioni come "sesso sicuro" o "vita sessuale" fanno sembrare il sesso come qualsiasi altro processo fisiologico. Sparito il senso di stupore e mistero. Allo stesso tempo, ammette il Dott. Kheriaty, gli sforzi della medicina per erigere un campo completamente sterile attorno al sesso sono inutili. "L'amore e il sesso rimangono per sempre al di là delle nostre impoverite parole cliniche", scrive.
Quest'ultimo punto mi ha colpito. Quando ero studentessa di medicina, ho imparato a eseguire un esame pelvico su un modello dal vivo fornito dalla facoltà. Insieme a diversi altri studenti di medicina, aspettavo con ansia il mio turno fuori dall'edificio. Mi sentivo come un marinaio in licenza a terra in un porto straniero. Quando arrivò il mio turno, la donna nuda, le cui gambe erano già sulle staffe quando la salutai, mi disse in linguaggio clinico cosa fare. Mentre procedevo, dovevo apparire particolarmente nervosa e pallida sotto le luci intense, quando mi chiese, con la mano dentro il suo bacino: "Stai bene?". "Sì, assolutamente, sto solo cercando di palpare il legamento ovarico", mentii in risposta, con il cuore che mi batteva forte.
Per quanto riguarda la sterile sala operatoria, dove ho trascorso i successivi trent'anni della mia vita, atteggiamenti non sterili nei confronti del sesso trapelavano inevitabilmente – curiosamente, il tutto in accordo con un'altra gerarchia. I chirurghi se la cavavano con le battute a sfondo sessuale perché erano loro a portare il lavoro. Gli anestesisti godevano di una simile libertà, sebbene non potessero fare battute mentre il chirurgo doveva concentrarsi. Anche le infermiere avevano una certa tolleranza, poiché era considerato meno offensivo quando loro, rispetto agli uomini, prendevano in giro il sesso.
I giovani inservienti maschi, tuttavia, non erano affatto tollerati. In presenza di corpi nudi, erano considerati una specie di animale pericoloso da tenere al guinzaglio. Privi di uno status professionale che li proteggesse, e già sospetti a causa della loro età e del loro sesso, veniva loro negato il diritto di pronunciare qualsiasi parola anche lontanamente volgare in sala operatoria.
Il Dott. Kheriaty prosegue il suo ragionamento con un'interessante osservazione sul linguaggio clinico in generale. I medici devono usare un linguaggio sterile per rimanere obiettivi e mantenere un certo distacco dai loro pazienti, afferma. Allo stesso tempo, tale linguaggio li allontana dalla realtà delle malattie che curano. In un esempio tratto dal mio campo, "dolore" diventa "nocicezione", una parola priva di qualsiasi sentimento umano. A causa del linguaggio artificioso della medicina, il malato è privato di parole significative per esprimere la sua angoscia. Concettualizzare la malattia attraverso un linguaggio arcano porta anche a un'eccessiva medicalizzazione e a un'iperspecializzazione, che generano ulteriori problemi, scrive il Dott. Kheriaty.
La chiave, sostiene, per i medici non è risolvere la contraddizione del linguaggio clinico. I medici non possono risolverla. Ma dovrebbero esserne consapevoli e tenerla a mente. L'obiettivo non è un medico che abbia eliminato la contraddizione – il che è impossibile – ma uno che almeno la comprenda, suggerisce.
Questo è in realtà il tema principale del libro, che il Dott. Kheriaty impreziosisce attraverso osservazioni personali su una varietà di argomenti, che vanno dal dolore alla cura, fino alla morte. Per quanto riguarda la morte, passa dalla descrizione della morte di un paziente in terapia intensiva al tema del suicidio assistito – due fenomeni apparentemente non correlati. Tuttavia, li collega poi in modo interessante. Ognuno di essi è una dichiarazione – peraltro presuntuosa – che la morte è sotto il nostro controllo, afferma. Attraverso la tecnologia, decidiamo quando morire. Eutanasia e suicidio assistito da un lato, l'ostinata determinazione a mantenere in vita le persone morenti dall'altro, diventano le due facce della stessa medaglia. Entrambi sono esempi della tendenza della medicina a negare la morte.
Ancora una volta, ci sono limiti e contraddizioni. La morte non può essere sottoposta a un controllo medico razionalizzato più di quanto lo possa essere il sesso, suggerisce. Se esiste un'arte del sesso, esiste anche un'arte del morire, e l'arte del morire implica più di una semplice flebo di morfina. Significa mettere in ordine i propri affari, fare pace con certe persone, correggere gli errori del passato e affrontare conversazioni difficili. Mantenendo in vita i morenti un po' più a lungo in un'unità di terapia intensiva, mantenuti artificialmente dalla tecnologia mentre giacciono in isolamento, la medicina "commette una forma di furto", scrive. Ruba a una persona morente l'opportunità di svolgere questi compiti molto umani. E la persona muore comunque.
La chiave non è sconfiggere la morte – non può essere sconfitta – ma che i medici riconoscano la contraddizione: nonostante tutto ciò che fanno, alla lunga falliranno sempre, poiché prima o poi tutti muoiono. A volte il meglio che un medico possa fare è lasciare che le persone muoiano bene.
Verso la fine del libro, il Dott. Kheriaty offre alcune valide ricette per migliorare l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti. Critica la forte dipendenza della medicina dalla "medicina basata sulle prove", ovvero da algoritmi terapeutici ricavati da studi clinici controllati. Tale medicina si basa su medie statistiche, che si applicano a grandi popolazioni ma non a singoli casi. Richiedere uniformità nelle cure basate sulla "medicina basata sulle prove" può portare a una buona assistenza per un'ampia popolazione di pazienti, ma a una pessima assistenza per un paziente specifico, spiega. Ciononostante, le "big pharma" promuovono il concetto, afferma, perché ne traggono vantaggio, poiché solo le aziende farmaceutiche possono permettersi di condurre i grandi studi clinici randomizzati e controllati che generano gli algoritmi della medicina basata sulle prove e che servono come base per la licenza dei suoi prodotti.
Il punto è interessante non solo di per sé, ma anche per chi lo solleva. Il Dott. Kheriarty sarebbe probabilmente considerato un "conservatore". Una generazione fa, i conservatori difendevano solitamente le grandi aziende farmaceutiche come uno dei gioielli della corona delle aziende americane. Non più. Allo stesso modo, il Dott. Kheriarty cita spesso il critico sociale Ivan Illich, che, quando pubblicò il suo libro Nemesi medica Pubblicato nel 1975, fu definito "stravagante", certamente dai conservatori. Illich metteva in guardia contro una professione medica che cospirasse con l'industria per medicalizzare eccessivamente la vita, patologizzare le condizioni normali, ottenere il controllo sulle persone e creare in loro un falso senso di dipendenza. Persino i conservatori ora ammettono che c'era del vero in ciò che Illich diceva.
Per quanto riguarda l'assistenza sanitaria in generale, la Dott.ssa Kheriaty incoraggia una maggiore deprofessionalizzazione e decentralizzazione in medicina. Un esempio del primo caso sarebbe quello di etichettare più farmaci da prescrizione come "da banco", dando alle persone un maggiore controllo su ciò che introducono nel proprio corpo. Il secondo caso includerebbe dare alle persone una maggiore responsabilità per la propria salute in generale, non per incolparle quando falliscono, ma, al contrario, perché, senza medici che le impongono costantemente le ultime tecnologie, a volte le persone hanno maggiori possibilità di rimanere in salute. Il corpo umano, e non la tecnologia, è sempre stato "l'agente primario della salute e della guarigione", ci ricorda la Dott.ssa Kheriaty.
Devo ammettere che cerco di stare il più possibile lontano da medici e farmaci, prendendo al massimo un Tylenol o un Motrin di tanto in tanto. Non è che diffidi di medici e farmaci (come potrei, avendo lavorato nel settore per così tanto tempo?), quanto piuttosto diffido di ciò che possono fare. Sì, offrono benefici, ma ogni beneficio in medicina comporta anche un rischio.
In effetti, nel mio campo, l'anestesiologia, il modo migliore per evitare rischi è non fare nulla. Suppongo che questo mi renda una contraddizione vivente: un medico che prescrive farmaci ma è anche un po' diffidente nei loro confronti. Ma poi, come dice il dottor Kheriaty, un buon medico riconosce queste contraddizioni e impara a conviverci.
Ronald W. Dworkin, MD, è ricercatore presso l'Institute for Advanced Studies in Culture. Altri suoi scritti sono disponibili su RonaldWDworkin.com..
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