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Introduzione
In un precedente articoloHo presentato dieci critiche pratiche e materiali alla Medicina Basata sulle Evidenze (EBM). Tuttavia, l'EBM presenta problemi metafisici, ontologici ed epistemologici ancora più ampi. Numerosi autori sostengono che l'EBM e le gerarchie delle prove eludano importanti dibattiti in filosofia della medicina. In questo articolo esaminerò sette dibattiti filosofici in relazione all'EBM e alle gerarchie delle prove, tra cui:
- Le gerarchie non sono il modo in cui solitamente viene costruita la causalità nella scienza;
- La prova e l'interpretazione sono due cose diverse;
- Il divario inferenziale potrebbe essere incolmabile;
- Le statistiche bayesiane hanno dimostrato da tempo di essere superiori alle statistiche frequentiste su cui si basano gli RCT;
- La scienza non può mai provare le ipotesi, ma solo confutarle;
- La pratica medica attuale è necessariamente pragmatica e diversa dall'oggettivismo dell'EBM; e
- La medicina è una pratica, non una scienza in sé.
Le gerarchie non sono il modo in cui viene costruita la causalità nella scienza
Diversi autori hanno notato che l'EBM tende a trascurare e ignorare i contributi della scienza di base (detta anche scienza "da banco" o "fondamentale" e userò questi tre termini come sinonimi in questa sezione). La ricerca da banco è definita come "qualsiasi ricerca condotta in un ambiente di laboratorio controllato utilizzando soggetti non umani. L'attenzione è rivolta alla comprensione dei meccanismi cellulari e molecolari alla base di una malattia o di un processo patologico" ("ricerca da banco", nd). Il dizionario Merriam Webster definisce la scienza di base come "una qualsiasi delle scienze (come anatomia, fisiologia, batteriologia, patologia o biochimica) fondamentali per lo studio della medicina" ("scienza di base", nd).
La gerarchia delle prove del CEBM elenca la scienza di base come quinto livello di prova, al di sotto della soglia suggerita da Strauss et al. (2005) e altri come degna di essere letta. Per essere chiari, il CEBM e altre gerarchie delle prove non escludono completamente la scienza di laboratorio dallo studio della medicina, ma ne precludono la considerazione da parte dei medici quando prendono decisioni cliniche (presumibilmente altri, in particolare aziende farmaceutiche e ricercatori accademici, sarebbero liberi di continuare con un approccio più completo). Escludere la scienza di base in questo modo è una scelta strana, perché la scienza di base è sempre stata una componente essenziale per stabilire un nesso di causalità.
Bluhm (2005) scrive,
La ricerca di laboratorio e la ricerca clinica (epidemiologica) sono strettamente correlate. La storia dell'epidemiologia dimostra che i progressi in uno di questi aspetti della ricerca biomedica spesso dipendono dai progressi nell'altro; questo punto è particolarmente chiaro nel caso delle malattie infettive, ma è altrettanto importante per la comprensione delle malattie croniche (p. 538).
Bluhm (2005) sostiene che l'EBM dovrebbe passare dalle gerarchie di prove a "reti di prove" in cui epidemiologia e biochimica di laboratorio lavorino di pari passo (p. 535). È un punto sottile, ma mi sembra che si potrebbe spingere ulteriormente questa idea di reti di prove, includendo anche la saggezza soggettiva di medici e pazienti. Approfondirò questo punto più avanti nell'articolo.
Rawlins (2008) scrive:
Le gerarchie tentano di sostituire il giudizio con una valutazione semplicistica e pseudo-quantitativa della qualità delle prove disponibili… Le gerarchie delle prove dovrebbero essere sostituite accettando – anzi abbracciando – una diversità di approcci (p. 586).
Goldenberg (2009) sostiene che il degrado della fisiopatologia nelle gerarchie delle prove è ingiustificato “poiché la fisiopatologia spesso fornisce una comprensione più fondamentale della causalità e non è in alcun modo scientificamente inferiore” (p. 180).
La Caze (2011) esprime preoccupazione per il fatto che le gerarchie delle prove trascurino i contributi della scienza di base. Come sottolineato in precedenza, la scienza di base viene solitamente assegnata ai livelli inferiori delle gerarchie delle prove. Mentre le assegnazioni ai diversi livelli sono razionalizzate in base al riferimento alla "qualità", di fatto, "i sostenitori dell'EBM forniscono poche giustificazioni per collocare la scienza di base così in basso nella gerarchia dell'EBM" (La Caze, 2011, p. 96). “I sostenitori dell’EBM esortano i medici a basare le decisioni sui risultati di ampi studi randomizzati piuttosto che sulla comprensione meccanicistica della farmacologia e della fisiologia fornita dalla scienza di base” (La Caze, 2011, p. 83).
Sebbene sia vero che i leader del movimento EBM come Sackett et al. (1996) ha menzionato l'integrazione della totalità delle prove nelle prime dichiarazioni sull'EBM, nella pratica, le gerarchie delle prove sono diventate un meccanismo di selezione per quali studi leggere (RCT) e quali prove ignorare (tutto il resto). Contrariamente agli approcci olistici alla medicina che raccomandano di valutare la totalità delle prove, nell'EBM, "le prove provenienti da studi randomizzati sono considerate superiori alle prove provenienti da livelli gerarchici più bassi, comprese le prove provenienti dalla scienza medica di base" (La Caze, 2011, p. 84):
La Caze (2011), nella sua difesa della scienza di base, richiama l'attenzione su una questione che verrà esplorata più approfonditamente in seguito: il problema dell'inferenza da una popolazione campione a un paziente particolare (La Caze si riferisce a questo come al problema della "validità esterna" e Upshur (2005) di seguito si riferisce ad esso come "gap inferenziale").
La spiegazione dell'EBM delle prove mediche non riconosce quanto siano interconnessi i meccanismi della scienza di base e della ricerca clinica applicata. L'EBM sbaglia a trattare i diversi tipi di prove mediche come distinti. I problemi della spiegazione dell'EBM delle prove mediche diventano particolarmente evidenti quando si giudica la rilevanza degli studi clinici per i singoli pazienti. Questo è il problema della "validità esterna". La validità esterna, ovvero la misura in cui i risultati di uno studio possono essere generalizzati a pazienti esterni allo studio, è opportunamente contrapposta alla validità interna. Pur essendo ampiamente riconosciuta, nella letteratura sull'EBM c'è ben poco su come superare il problema della validità esterna. Questo perché qualsiasi risposta al problema della validità esterna si basa sull'interpretazione della ricerca clinica alla luce della scienza di base. L'EBM è carente perché manca di una spiegazione della relazione tra scienza di base e ricerca clinica (La Caze, 2011, p. 89).
I vari rami della scienza e della medicina solitamente lavorano insieme come un sistema interconnesso, quindi è strano che l'EBM privilegi un aspetto del sistema rispetto a tutti gli altri.
Teoria, esperimento e dati sono tutti collegati; la scienza di base che ha specificato e aiuta a valutare i modelli dell'esperimento fa parte dei risultati della ricerca clinica applicata (La Caze, 2011, p. 94)… La ricerca clinica può confutare la scienza di base, ma più spesso affina e migliora la comprensione di come i meccanismi descritti nella scienza di base siano realizzati nell'assistenza clinica. Proprio come la scienza di base da sola non riesce a prevedere gli esiti per i pazienti, i risultati statistici della ricerca clinica da soli non riescono a fornire indicazioni su come i risultati possano essere applicati in modo appropriato. Piuttosto che considerare separatamente la scienza di base e i risultati statistici della ricerca clinica applicata, si possono fare progressi considerevolmente maggiori riconoscendo le connessioni tra queste fonti di evidenza (p. 96).
La denigrazione della scienza di laboratorio è un altro esempio di come l'EBM trascuri i sistemi, privilegiando invece determinate parti e determinati attori.
La prova e l'interpretazione sono due cose diverse
Upshur e Tracy (2004) sottolineano che le prove in sé non indicano cosa si dovrebbe fare; interpretazione L'evidenza è fondamentale. Ma l'EBM elude questa distinzione tra evidenza e interpretazione e implica che l'evidenza adeguata (a loro avviso, gli RCT) sia decisiva. Nel processo, introducono di nascosto, senza dibattito, una filosofia deterministica, che va contro la pratica medica effettiva. Upshur e Tracy (2004) si sforzano di correggere la visione deterministica delle prove emerse tramite EBM:
Le prove hanno proprietà distinte che è importante notare. Le prove derivate dagli studi clinici sono provvisorie, confutabili, emergenti, incomplete, vincolate (da vincoli etici, economici e computazionali), di natura collettiva, distribuite in modo asimmetrico tra le discipline assistenziali, storicamente limitate e influenzate dai mercati (Upshur, 2000) (Upshur e Tracy, 2004, p. 201).
Ma applicare concretamente le prove richiede un insieme diverso di competenze:
L'arte della pratica medica si apprende solo con l'esperienza. Non è un'eredità. Non può essere rivelata. Impara a vedere, impara a sentire, impara a sentire, impara a sentire gli odori e sappi che solo con la pratica puoi diventare esperto (Osler, 1968, citato in Upshur e Tracy, 2004, p. 202).
Le opinioni di Upshur sulle prove emergono anche in questa corrispondenza con Gupta (2003):
…Upshur (comunicazione personale) afferma che la prova in sé non costituisce la verità; piuttosto, la prova gioca un ruolo nel determinare ciò che si ritiene vero. Egli fa riferimento alla nozione giuridica di prova come comparazione. In un caso giudiziario, la "prova" viene utilizzata per supportare varie teorie su ciò che è realmente accaduto durante un crimine. Una di queste teorie viene "scoperta", sulla base delle prove disponibili, come quella con la maggiore probabilità di essere vera. La selezione delle prove a supporto delle conclusioni viene negoziata e dibattuta ed è influenzata da forze sociali e di altro tipo, come il potere, la coercizione e l'interesse personale di un negoziatore, o di un gruppo di negoziatori, rispetto a un altro. Queste forze possono avere un impatto su quali conclusioni o teorie vengono infine selezionate come più probabilmente vere (Gupta, 2003, p. 116).
Gupta (2003) continua:
[L]a prova è uno status conferito a un fatto, che riflette, almeno in parte, un giudizio soggettivo e sociale secondo cui il fatto aumenta la probabilità che una data conclusione sia vera. Per qualsiasi dato insieme di fenomeni, potrebbero esserci molti fatti disponibili che potrebbero essere considerati prova per più di una conclusione o teoria. Tuttavia, solo alcuni fatti saranno considerati prova per una conclusione o teoria valida, che a sua volta viene scelta tra diverse opzioni. Pertanto, la prova non è, come implica l'EBM, semplicemente dati o fatti di ricerca, ma una serie di interpretazioni che servono una varietà di obiettivi sociali e filosofici (p. 116).
Se si cerca di risolvere problemi complessi in medicina, il rapporto tra evidenze scientifiche e interpretazione è di fondamentale importanza. Se si vuole semplicemente vendere farmaci redditizi, questo rapporto non è così importante. Il fatto che l'EBM non abbia affrontato adeguatamente la distinzione fondamentale tra evidenze scientifiche e interpretazione è davvero preoccupante.
Il divario inferenziale potrebbe essere incolmabile
Upshur (2005) sottolinea che il campione di popolazione utilizzato negli studi clinici è spesso molto diverso dalla popolazione effettiva che utilizza un particolare trattamento. Ci si aspetta che i medici estrapolino i dati da un campione di popolazione al loro specifico paziente, ma Upshur (2005) sostiene che tale deduzione (talvolta definita anche estrapolazione o inferenza) sia più problematica di quanto sembri. Scrive:
Le prove di ricerca clinica sotto forma di RCT e meta-analisi forniscono al massimo una garanzia provvisoria, ovvero il farmaco X potrebbe funzionare, non il farmaco X funzionerà. La probabilità di successo del trattamento con l'assortimento di agenti disponibili varia notevolmente; esiste un'ampia gamma di modi per inquadrare questi benefici, ma non esiste un trattamento che funzioni sempre. Di conseguenza, non c'è nulla di direttivo in tali prove e nulla di inevitabile nel valore AP o nell'intervallo di confidenza: le prove non dicono a un medico o a un paziente cosa fare e non hanno alcuna forza epistemica o morale convincente (p. 483).
Upshur (2005) dimostra che la medicina si trova di fronte a un problema irriducibile, in quanto i risultati medi degli RCT non indicano quale trattamento sia appropriato per il singolo paziente. Ma l'EBM, così come è attualmente concepita, ignora questo "divario inferenziale". Scrive:
[L]a metanalisi e gli RCT utilizzano tecniche statistiche per calcolare misure di esito che rappresentano valori medi distribuiti tra le popolazioni. Sembra esserci un problema irriducibile riguardo all'eterogeneità degli effetti del trattamento (Kravitz, Duan e Braslow 2004)… [A]vere un esito di valore medio non orienta in alcun modo ciò che si dovrebbe fare per ogni singolo paziente. Sapere che, in media, il farmaco X è migliore del placebo per la condizione Y, non significa necessariamente che il farmaco X funzionerà per un particolare paziente con la condizione Y. Questo lascia comunque la possibilità di un'applicazione errata. Si potrebbe credere che il farmaco X sia la manovra appropriata per il paziente Z per la condizione Y, solo per scoprire che, in realtà, non ha alcun effetto o addirittura effetti dannosi (p. 488).
È improbabile che questo divario inferenziale venga mai colmato, poiché la popolazione umana è infinitamente varia, quindi anche le risposte agli interventi medici varieranno sempre. Le statistiche bayesiane potrebbero contribuire a colmare un po' questo divario (vedi la sezione successiva), poiché consentono di affinare continuamente le stime man mano che nuove prove diventano disponibili (probabilità condizionali che influenzano la probabilità a priori dell'ipotesi). Ma anche con le statistiche bayesiane, il meglio che si può ottenere sono le probabilità, non il pensiero deterministico dell'EBM. Questi sono dibattiti straordinari al centro della filosofia della medicina, ed è esattamente questo tipo di dibattiti che i sostenitori dell'EBM aggirano, rendendo gli RCT l'unico strumento per le decisioni cliniche.
La statistica bayesiana si è dimostrata da tempo superiore all'approccio frequentista su cui si basano gli RCT
Worral (2002) è inesorabile nella sua critica all'eccessivo affidamento sugli RCT nell'ambito della medicina basata sulle prove di efficacia. Il quadro che dipinge è quello di una battaglia tra statistici frequentisti e statistici bayesiani (e filosofi) sulle basi epistemologiche dell'EBM. Egli osserva che gli statistici frequentisti hanno elevato gli RCT al vertice della gerarchia delle prove di efficacia come una sorta di panacea per superare i bias della ricerca, ma che tale classificazione non è giustificata dalle prove di efficacia.
Worrall (2002) scrive che tradizionalmente sono stati utilizzati tre argomenti a favore della randomizzazione:
- “L’argomento di Fisher dalla logica dei test di significatività” — vale a dire che i test frequentisti di significatività, per definizione, richiedono la randomizzazione per essere validi, “in modo che ogni dato individuo nel test abbia la stessa probabilità di rientrare in entrambi i gruppi” (p. 321);
- La convinzione che “la randomizzazione controlla tutte le variabili note e sconosciute” (p. 321); e
- Controlli di randomizzazione per il bias di selezione (p. 324).
Worrall (2002) sostiene che nessuno di questi argomenti resiste a un esame più attento.
Ronald Fisher è stato uno statistico inglese le cui intuizioni hanno contribuito a creare la moderna scienza statistica (Hald, 1998). Fisher sosteneva che la randomizzazione fosse l'unico mezzo con cui "la validità del test di significatività può essere garantita" (1947, in Worrall, 2002, p. 321).
Worrall (2002) risponde a questa linea di ragionamento scrivendo,
- “[P]er prima di tutto… non è chiaro se l’argomento sia convincente nemmeno in base ai suoi stessi termini [citando Lindley, 1982, e Howson e Urbach, 1993];”
- “in secondo luogo…ci sono, naturalmente, molti – non tutti bayesiani convinti – che ritengono che l’intero test di significatività classico non abbia alcuna validità epistemica e che quindi non sarebbero persuasi della necessità della randomizzazione anche se fosse stato dimostrato in modo convincente che la giustificazione per un test di significatività presuppone la randomizzazione” (p. 321).
- Egli continua (citando Dennis Lindley, 1982) affermando che “ci sono indefinitamente molti possibili fattori confondenti”, quindi non è possibile controllare tutte le variabili note e sconosciute come sostengono i frequentisti (p. 324).
- Inoltre, sebbene l'oscuramento del medico tramite randomizzazione aiuti a controllare il bias di selezione, è semplicemente uno dei tanti modi per raggiungere questo obiettivo metodologico (p. 325).
Nel 2008, Michael Rawlins tenne l'annuale Harveian Oration al Royal College of Physicians di Londra, dove mise in discussione molti principi dell'EBM. Affermò la sua opinione: "Le decisioni sull'uso di interventi terapeutici, sia per i singoli individui che per interi sistemi sanitari, dovrebbero basarsi sulla totalità delle prove disponibili. L'idea che le prove possano essere utilmente o attendibilmente collocate in 'gerarchie' è illusoria" (Rawlins, 2008, p. 579). Si trattava di una sfida diretta a un sistema sanitario sempre più orientato all'uso dell'EBM e delle gerarchie delle prove. Nel suo discorso, si schierò anche educatamente dalla parte dei bayesiani rispetto ai frequentisti:
Un numero crescente di statistici (Ashby, 2006) ritiene che la soluzione a molte delle difficoltà insite nell'approccio frequentista alla progettazione, analisi e interpretazione degli RCT sia un maggiore utilizzo della statistica bayesiana. Questa nozione di probabilità – soggettiva o inversa – è la verosimiglianza di un'ipotesi dati alcuni dati. Pertanto, mentre l'approccio frequentista riguarda la probabilità di alcuni dati condizionata a un'ipotesi specifica (solitamente l'ipotesi nulla), l'approccio bayesiano è l'inverso (ovvero la probabilità di un'ipotesi condizionata ai dati) (p. 581).
Ma egli nota che “le autorità di regolamentazione sono state talvolta esitanti ad ammettere che gli approcci bayesiani possano avere dei vantaggi” (Berry et al. 2005, in Rawlins, 2008, p. 582).
“La scienza non può mai dimostrare le ipotesi, solo confutarle…” (I Popperiani contro l’EBM)
Eyal Shahar (1997) mette in discussione in modo analogo le basi epistemiche dell'EBM, ma da una prospettiva popperiana. Shahar, medico ed epidemiologo, vede l'EBM come una soluzione per aggirare complesse questioni epistemologiche che alcuni scienziati preferirebbero non discutere. Scrive: "la 'medicina basata sull'evidenza' è, nella migliore delle ipotesi, un sostituto insignificante della 'medicina' e, nella peggiore, un travestimento per una nuova versione di autoritarismo nella pratica medica" (Shahar, 1997, p. 110).
E continua:
[È] abbastanza semplice argomentare logicamente contro l'uso del termine "medicina basata sull'evidenza", se per prova si intende la scienza biomedica. Almeno una scuola di pensiero logico sostiene che il lavoro scientifico non può mai provare o anche solo "quasi provare" ipotesi scientifiche, ma può solo, in linea di principio, falsificarle (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Le ipotesi scientifiche – e le ipotesi mediche non fanno eccezione – sono per sempre congetture sulla verità. Potrebbero essere congetture che hanno resistito a molti test e hanno attratto una vasta folla di credenti, ma ciò non cambia il loro status di congetture permanenti (Shahar, 1997, p. 110).
Per i popperiani, il problema dell'EBM va oltre i problemi generali e tecnici rilevati da altri. Il problema è piuttosto che il metodo induttivo su cui si basa l'EBM (che consiste nell'inferenza da uno studio clinico a un paziente specifico) non è una metodologia valida. Shahar (1997) scrive,
Le procedure induttive – ovvero l'inferenza dall'osservato al non osservato – sono sempre illogiche (Popper 1968; Popper e Miller 1987) e sono altrettanto illogiche nel caso di uno studio clinico… (1) nessun numero di studi di successo fornisce un supporto logico alla teoria secondo cui il trattamento A è sempre superiore al placebo e (2) nessun numero di studi "negativi" fornisce un supporto logico alla teoria secondo cui il trattamento A non è mai superiore al placebo. Come Popper e altri hanno sostenuto instancabilmente: la logica induttiva non esiste. È impossibile costruire un sistema di logica induttiva (Miller 1982) (p. 111).
Mentre Upshur (2005) era preoccupato dai salti dell'EBM attraverso il divario inferenziale, Shahar (1997) si spinge oltre sostenendo che questo divario non potrà mai essere colmato completamente. Allo stesso modo, i popperiani rifiutano i presupposti frequentisti alla base degli RCT:
I test di ipotesi statistiche, e in particolare il concetto di "significatività statistica", sono stati oggetto di critiche devastanti, pressoché inconfutabili (Rothman 1986a; Gardner e Altman 1986; Poole 1987; Goodman e Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Se qualcuno insiste sulle regole per l'interpretazione statistica dei risultati di un test (ad esempio P < 0.05), dovrebbe ricordargli che non esistono regole logiche del genere, né in fisica né nella ricerca clinica (Shahar, 1997, P. 111-112).
Shahar (1997) sostiene che, data una popolazione eterogenea, la medicina personalizzata è l'unico approccio logicamente giustificato alle prove:
La migliore esperienza empirica, almeno nel caso di condizioni mediche croniche stabili, dovrebbe essere fornita da uno studio randomizzato, in doppio cieco, cross-over, che includa un solo paziente: il paziente in questione (Guyatt et al. 1986). Nessuna ricerca bibliografica di evidenze è superiore a uno "studio n-of-1", ove fattibile. È interessante notare che la medicina basata sulle prove di efficacia è un prodotto scadente di molti degli scienziati che dovrebbero essere elogiati per aver introdotto la metodologia dello studio n-of-1 nella pratica clinica negli anni '1980 [in particolare Guyatt]. Perché i contributori di entrambi i temi non siano riusciti a comprendere che le evidenze basate sulla letteratura e la metodologia dello studio n-of-1 non prosperano insieme è per me un enigma (p. 114).
Per Shahar (1997) l'EBM è un tentativo illegittimo di eludere le scomode realtà dell'incertezza che accompagna la pratica medica:
Ci si potrebbe chiedere come i medici possano prendere decisioni mediche in presenza di un'incertezza permanente. La risposta è molto semplice: sulla base di una qualche interpretazione dell'esperienza empirica – un esercizio soggettivo privo di regole logiche universalmente accettate (p. 115).
Shahar (1997) conclude scrivendo:
Ogni volta che qualcuno sventola la bandiera di medicina basata sull'evidenza in faccia, pretendi una risposta diretta alla seguente domanda: di chi sono le prove nella medicina basata sulle prove? (p. 116)
Sulla base delle prove presentate nel capitolo 5 della mia tesi di dottorato tesi Abbiamo già la risposta alla domanda di Shahar. In pratica, le prove generate dalle aziende farmaceutiche attraverso i loro contratti con CRO estere (solitamente cinesi), redatte da ghost writer assunti dalle aziende farmaceutiche e pubblicate su riviste scientifiche che spesso hanno i loro conflitti di interesse finanziari, sono le prove su cui l'EBM dice ai medici di fare affidamento. L'EBM è un'acquisizione furtiva della medicina da parte delle aziende, con solo una manciata di critici che sollevano interrogativi sul suo contesto problematico e sulle sue implicazioni.
I pragmatici contro l'EBM
Anche la scuola pragmatica in filosofia della medicina si oppone a quella che definisce l'ontologia oggettivista dell'EBM. Il pragmatismo è definito come "una filosofia che enfatizza le applicazioni pratiche e le conseguenze di credenze e teorie, secondo cui il significato di idee o cose è determinato dalla verificabilità dell'idea nella vita reale" (pragmatismo, ND). L'oggettivismo è definito come "una delle numerose dottrine che sostengono che tutta la realtà è oggettiva ed esterna alla mente e che la conoscenza è basata in modo affidabile su oggetti ed eventi osservati" (oggettivismo, ND).
L'ironia è che l'EBM si vede come un movimento pragmatico. Ma Goldenberg (2009) sostiene che l'EBM è in realtà una filosofia oggettivista.
Come sostengono DeVries e Lemmens (2006), la "prova" è un prodotto sociale, influenzato dal potere e dall'autorità variabili detenute dai diversi stakeholder (pazienti, ricercatori medici, amministratori ospedalieri, clinici, decisori politici, ecc.) nel produrre e determinare i parametri per ciò che conta come prova. Lo spostamento di queste considerazioni normative a favore di considerazioni tecniche e metodologiche come i criteri di migliore evidenza o rigore scientifico è considerato eticamente sospetto (Goldenberg 2005). Mentre gli approcci basati sull'evidenza si concentrano sulla ricerca della migliore evidenza (secondo i loro standard predefiniti) per rispondere a quesiti di ricerca e trattamento, i critici pongono la domanda stimolante: di chi è l'evidenza che stabilisce lo standard delle migliori pratiche (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin e Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, p. 170).
Goldenberg (2009) sostiene che le tendenze oggettiviste dell'EBM la rendono inadatta alle esigenze della medicina quotidiana.
[I]l termine oggettività ha un notevole peso epistemico nella scienza e in altre attività di ricerca della conoscenza. È stato descritto allegoricamente come una "figura scolpita nella pietra, che si erge nel nostro pantheon culturale tra i simboli della conoscenza divina" (Burnett 2008). La tipica associazione dell'oggettività con concetti altrettanto potenti come realtà, verità e affidabilità ne enfatizza ulteriormente la potenza cognitiva. Eppure questa ontologia oggettivista, in cui l'evidenza "parla" e la conoscenza affidabile ne consegue, rappresenta un rischio professionale per la pratica medica (effettiva). Il contenuto soggettivo confonde anche la pratica più rigorosa basata sull'evidenza con gli inevitabili strati di interpretazione e influenza socioculturale che entrano in gioco nella definizione dei programmi di ricerca (inclusi quali progetti vengono finanziati e perché), nella produzione di evidenze nella ricerca primaria e nella selezione delle evidenze scelte per informare le politiche e la pratica (Goldenberg, 2009, p. 170).
Goldenberg descrive un certo paradosso dell'EBM: da un lato i suoi sostenitori fanno appello a un certo standard puro di oggettività (tramite RCT), mentre dall'altro ignorano le prove che dimostrano che gli RCT non sono così oggettivi come sembrano.
La rigida gerarchia delle prove dell'EBM, basata su regole precise, è in contrasto con lo stile aperto e ad hoc dell'indagine scientifica pragmatica. La classificazione della gerarchia è stata spiegata dai fondatori dell'EBM come basata sui livelli di certezza (Sackett et al. 1991). Rappresenta il punto di partenza dell'EBM dalla scienza pragmatica verso un'epistemologia più oggettivista, poiché lo status di gold standard degli RCT si dimostrerà problematicamente sostenuto da vari impegni astratti al rigore universale e all'applicabilità dei metodi di sperimentazione randomizzata, che non sono comprovati nelle pratiche effettive della ricerca sanitaria. Al contrario, diversi studi di ricerca sanitaria richiedono disegni di ricerca diversi e quindi non esiste una metodologia gold standard (Goldenberg, 2009, p. 174).
Uno degli aspetti che trovo più problematici dell'EBM non è il suo positivismo o oggettivismo in sé, ma piuttosto il fatto che mostri un certo positivismo e oggettivismo aziendali. Ciò che intendo dire è che nell'EBM, ai dati (per lo più) derivati dalle aziende vengono concessi privilegi esclusivi per il processo decisionale, nonostante le prove suggeriscano la loro scarsa qualità, mentre altri metodi validi ma spesso non aziendali, come gli studi osservazionali o i registri, vengono completamente scartati.
Goldenberg sostiene che “la ricerca assolutista della certezza può spiegare l’attrattiva e la rapida adozione dell’EBM” (p. 181).
Paul Feyerabend (1978) ha descritto la scienza come ossessionata dalla propria mitologia di oggettività e universalità, mentre in medicina, Katherine Montgomery (2006) ha sostenuto che la medicina si autodefinisce erroneamente una scienza, con un'immagine della scienza antiquata e che non rende giustizia né alla medicina né alla scienza. La scienza è stata anche descritta, sempre da Feyerabend tra gli altri, come un'ideologia repressiva nata come movimento di liberazione. L'EBM rafforza queste immagini, in una certa misura, con la sua descrizione oggettivista della medicina scientifica e la rigida gerarchia delle prove. Se la gerarchia delle prove è stata istituita per confutare lo scetticismo e garantire la certezza, rappresenta un esempio di ciò che Feyerabend aborriva: la scienza che avanza pretese di verità ben oltre la sua effettiva capacità. La scienza, insistono i critici, non può soddisfare questa ricerca epistemica di certezza. La scienza è al suo meglio – ed è al suo meglio – quando è riconosciuta come democratica, ad hoc e fallibile (Goldenberg, 2009, p. 182).
Non è che la scienza e la medicina non possano mai essere strumenti di liberazione. È che la scienza e la medicina effettivamente esistenti negli Stati Uniti, per la maggior parte, sono scienza e medicina monopolistiche che privilegiano il profitto a discapito del benessere delle persone, il che le pone in conflitto con i propri metodi e principi dichiarati.
Medicina come scienza vs. medicina come pratica
In Come pensano i medici, Kathryn Montgomery (2006) sostiene che la medicina non è né una scienza né un'arte, ma una scienza sociale, in particolare lo sviluppo del ragionamento pratico che Aristotele chiamava phronesis. Lei scrive,
L'assunto che la medicina sia una scienza – una rappresentazione positivista del mondo fisico basata sul principio "ciò che vedi è ciò che c'è" – passa quasi inosservato a medici, pazienti e società nel suo complesso. I costi sono elevati. Ha portato a un'educazione dura, spesso brutale, a una pratica clinica inutilmente impersonale, a pazienti insoddisfatti e a medici scoraggiati (citando Engel 1977, in Montgomery, 2006, p. 6).
Ma la medicina come scienza semplicemente non si adatta alle prove di come i medici svolgono effettivamente il loro lavoro secondo Montgomery (2006).
Indipendentemente dalla solidità della scienza o dalla precisione della tecnologia utilizzata dai medici, la medicina clinica rimane una pratica interpretativa. Il successo della medicina si basa sulla capacità di giudizio clinico dei medici. Non è né una scienza né un'abilità tecnica (sebbene metta a frutto entrambe), bensì la capacità di capire come le regole generali – principi scientifici, linee guida cliniche – si applichino a un particolare paziente. Questa è – per usare le parole di Aristotele – phronesis, o ragionamento pratico (Montgomery, 2006, p. 5).
Montgomery (2006) definisce la medicina una “pratica” e procede a reintrodurre l’antica saggezza nella conversazione. Scrive:
Ciò che viene trascurato dalla dualità scienza-arte è il carattere della medicina come pratica….Aristotele descrive phronesis nell'Etica Nicomachea come la capacità intellettuale o virtù che appartiene agli sforzi pratici piuttosto che alla scienza. Sebbene i beneficiari della scienza del XXI secolo non siano molto abituati a pensare a diversi tipi di razionalità, phronesis o il ragionamento pratico è tuttavia un concetto prezioso, persino familiare. In quanto modo di conoscere interpretativo e orientato a dare un senso alle cose, la razionalità pratica tiene conto del contesto, di variabili impreviste ma potenzialmente significative e, soprattutto, del processo di cambiamento nel tempo (p. 33).
Se la medicina, al suo meglio, è correttamente concepita come una pratica sociale e filosofica, l'EBM, così come viene attualmente insegnata, interrompe tale pratica. L'EBM fissa la pratica medica a un'ontologia frequentista e aziendale. Per sua natura, l'EBM esclude esplicitamente i molteplici, conflittuali e mutevoli modi di conoscere e li sostituisce con un unico canale aziendale: gli RCT.
Conclusione
Come per qualsiasi programma di marketing di successo, le parole stesse sono ineccepibili e piacevoli: medicina basata sull'evidenza. Ma il programma alla base della Medicina Basata sull'Evidenza™, così come praticata in tutto il mondo sviluppato negli ultimi trent'anni, è aziendale, manipolato, calpesta i dibattiti essenziali della filosofia della medicina e promuove una scienza spazzatura mortale come gold standard. Pensate a questo: negli ultimi trent'anni, i farmaci più venduti includono vaccini, SSRI e altri psicofarmaci, e statine. Tutti sono stati autorizzati utilizzando le gamme EBM. Eppure nessuno di loro ha dimostrato di avere più benefici che danni nel mondo reale. L'EBM ha trasformato la medicina allopatica in un villaggio Potemkin: una bella facciata con quasi nulla di sostanziale dietro.
La storia dell'EBM sembra una tragedia greca. Un gruppo di persone intelligenti e apparentemente ben intenzionate si è organizzato per prendere il controllo della pratica medica. Volevano migliorarla. Per un po' è andata bene, ma poi arroganza, avidità, potere e corruzione hanno preso il sopravvento. Gli epidemiologi sono diventati una nuova classe sacerdotale e hanno sostituito la scienza con il dogmatismo. Una volta scatenata, l'EBM è diventata un treno merci in fuga. Ora sta attivamente danneggiando i pazienti e distruggendo la medicina allopatica in nome della sua salvezza.
Non dobbiamo sacrificare la nostra dignità, il buon senso e le facoltà razionali sull'altare dell'EBM, come hanno fatto Guyatt e altri. Gli RCT truccati non sono prove. La scienza aziendale non è scienza. Dobbiamo tornare alle vecchie abitudini. Dobbiamo lasciare che i medici tornino a essere medici, basandosi su prove, esperienza e intuizione. phronesis come ci ha insegnato Aristotele (e come ci ricorda Kathryn Montgomery).
E dobbiamo lasciare che i genitori tornino a essere genitori. La sovranità e la responsabilità personale sono il fondamento della medicina e della società. Nessun epidemiologo in difficoltà finanziarie, in una torre d'avorio a migliaia di chilometri di distanza (o, che il cielo ci aiuti, a Washington, DC) sa cosa è meglio per una persona. L'era dell'EBM aziendale è finita e il futuro della medicina è decentralizzato, N-of-1, non aziendale, non governativo, da persona a persona, assistenza primaria diretta, basata sulla totalità delle prove, sulla decenza, sull'esperienza di vita, sul dialogo e sui valori personali.
Referenze
scienza di base. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
ricerca sperimentale. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). Dalla gerarchia alla rete: una visione più ricca delle prove per la medicina basata sulle prove. Prospettive in Biologia e Medicina, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
oggettivismo. (nd) Dizionario medico Farlex Partner. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (2009, primavera). Iconoclasta o credo?: oggettivismo, pragmatismo e gerarchia delle prove. Prospettive in Biologia e Medicina, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Una valutazione critica della medicina basata sulle prove: alcune considerazioni etiche. Giornale di valutazione nella pratica clinica, 9 (2), 111-121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Il ruolo della scienza di base nella medicina basata sulle prove. Biologia e filosofia, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Come pensano i medici: giudizio clinico e pratica medica. La stampa dell'università di Oxford. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatismo. (nd) Dizionario medico Farlex Partner. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (2008, dicembre). De Testimonio: sulle prove a supporto delle decisioni sull'uso degli interventi terapeutici. Medicina Clinica, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. e Richardson, W. S. (1996 gennaio 13). Medicina basata sulle prove: cos'è e cosa non è. Giornale medico britannico, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). Una prospettiva popperiana del termine "medicina basata sulle prove". Giornale di valutazione nella pratica clinica, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG e Tracy, CS (2004, autunno). Legittimità, autorità e gerarchia: sfide cruciali per la medicina basata sulle prove di efficacia. Breve trattamento e intervento in caso di crisi, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (autunno 2005). Alla ricerca di regole in un mondo di eccezioni: riflessioni sulla pratica basata sulle prove. Prospettive in Biologia e Medicina, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (2002, settembre). Quali prove nella medicina basata sulle prove? Filosofia della scienza, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
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Toby Rogers ha un dottorato di ricerca. in economia politica presso l'Università di Sydney in Australia e un Master in Public Policy presso l'Università della California, Berkeley. La sua ricerca si concentra sull'acquisizione normativa e sulla corruzione nell'industria farmaceutica. Il dottor Rogers si occupa di organizzazione politica di base con gruppi per la libertà medica in tutto il paese che lavorano per fermare l'epidemia di malattie croniche nei bambini. Scrive sull'economia politica della salute pubblica su Substack.
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