Quattro forme di numericidio

Un recente articolo del New York Times sull'aumento dei casi di malattie cardiache nelle giovani donne ( Perché sempre più giovani donne sviluppano malattie cardiache? ) era divertentemente frivolo e quanto di più privo di fondamento si possa trovare in un articolo che fornisce consigli sulla salute.

Il punto centrale dell'articolo è che ogni donna che desidera preservare e migliorare la propria salute dovrebbe essere informata sui propri "valori". Vale a dire, dovrebbe conoscere la propria pressione sanguigna, il colesterolo, l'indice di massa corporea (BMI) e l'emoglobina glicata (HbA1c, un indicatore dei livelli medi di glucosio nel sangue), che si ritiene siano "importanti per la valutazione del rischio".

Il Times cita la dottoressa Priya Freaney, direttrice del programma di cura cardiaca per le donne presso la Northwestern Medicine: "Conoscere i propri valori è lo strumento più potente", ha affermato, "E non è mai troppo presto per iniziare".

Di quali numeri stiamo parlando? Beh, a quanto pare i medici raccomandano a tutti gli adulti di puntare a questi livelli: 

• Pressione sanguigna (BP) inferiore a 120 mm Hg / 80 mm Hg
• LDL (lipoproteine ​​a bassa densità) inferiore a 100 mg/dL
• HbA1C (emoglobina glicata) pari o inferiore a 5.6
• Indice di massa corporea (BMI) inferiore a 25

Ora i quattro cavalieri dell'Apocalisse, pressione sanguigna, glicemia, colesterolo e BMI, minacciano di colpirvi nella vostra sana mezza età a meno che non vi sottoponiate a test, trattamenti (ovvero farmaci e cambiamenti nello stile di vita) e a un paradigma di ritest che può portare molti a ossessionarsi con i numeri.

A proposito, queste quattro misure hanno una cosa in comune: vengono generalmente trattate con una penna di prescrizione che è stata attentamente guidata nelle mani esperte del vostro medico dalle persone disponibili dell'industria farmaceutica. Tanto per dire...

Analizziamo questi quattro punti con un po' di epidemiologia di base, esaminando l'opportunità di consigliare a persone a "rischio medio" di puntare a questi obiettivi. Ovviamente, per le persone con patologie preesistenti o con rischi intrinsecamente molto più elevati o multipli (come ad esempio i livelli che rientrano nella categoria di allerta massima) il calcolo è diverso. 

Ma ai fini della valutazione della spinta a raggiungere questi obiettivi di salute, cosa dicono in definitiva gli studi di più alta qualità sul valore del perseguire questi obiettivi numerici in persone sane? 

Numero uno: Pressione sanguigna a 120/80

Ricorderò sempre quella vecchia battuta di un medico anziano: "Meglio avere la pressione alta che non averla affatto". Ma la domanda che bisognerebbe porsi è questa: abbassare la pressione sanguigna riduce il rischio di eventi cardiovascolari o di morte? 

Innanzitutto, nonostante ciò che molte linee guida e operatori sanitari affermano sull'importanza di conoscere i propri valori, ciò che avrebbero dovuto dire è di conoscere i propri valori di rischio cardiovascolare (la probabilità percentuale di subire un infarto o un ictus nei prossimi 10-30 anni) e non i valori di colesterolo, pressione sanguigna o glicemia. Questi ultimi sono ciò che definiamo "marcatori surrogati" e l'unico motivo per abbassarli è quello di ridurre potenzialmente il rischio di infarto e ictus. Non che questi valori surrogati siano inutili, ma semplicemente non sono i valori su cui preoccuparsi. Il loro unico scopo è quello di fornire una stima approssimativa più accurata del rischio cardiovascolare. 

Innanzitutto, l'obiettivo di 120 non è basato su prove scientifiche, bensì su una "raccomandazione degli esperti". Inoltre, nel caso ve lo steste chiedendo, avere una pressione sanguigna di 130/80 o 140/90 non è la condanna a morte di cui il vostro medico potrebbe avvertirvi. La pressione sanguigna spesso oscilla notevolmente e il modo e il momento in cui viene misurata possono influenzare significativamente il valore. Aumenta naturalmente con l'età, come i capelli grigi e le rughe. Ossessionarsi per questo valore rappresenta una delle maggiori spese per un medico e causa notevoli (e spesso inutili) preoccupazioni ai pazienti. 

Io? Vorrei che i nostri medici avessero dedicato più tempo ad approfondire la valutazione delle prove scientifiche e a imparare come prendere decisioni condivise in modo appropriato con i pazienti, perché la scelta di trattare parametri surrogati dipende molto dai valori e dalle preferenze di una persona. La "gestione" del colesterolo o della pressione sanguigna genera enormi profitti per l'industria farmaceutica e sembra un buon impiego del tempo dei nostri medici, ma spesso causa molti danni a una larga parte della popolazione altrimenti sana. 

Il magico valore di "120" proviene dallo studio SPRINT, un lavoro particolarmente detestabile che ha manipolato i dati fino a dimostrare un qualche beneficio di una pressione arteriosa inferiore a 120 rispetto a obiettivi divergenti come <140 in una popolazione ad alto rischio. Ciò che la maggior parte dei medici non imparerà è che qualsiasi apparente beneficio è svanito una volta interrotto il trattamento intensivo. 

Il team SPRINT è stato l'artefice delle linee guida del 2017 che raccomandavano un obiettivo di pressione arteriosa di 120/80, ma è importante sapere che queste linee guida sono state screditate per validi motivi. Ad esempio, il processo di elaborazione è stato caratterizzato da documentati conflitti di interesse. Ancora una volta, gli interessi delle grandi aziende farmaceutiche sono ampiamente rappresentati nel team che ha redatto le linee guida e la loro partecipazione amplia automaticamente la categoria di persone che dovrebbero assumere i loro farmaci. No, non può essere vero, vero? È vero, e per citare una battuta del film " L'aereo più pazzo del mondo" , smettetela di chiamarmi Shirley.

L'AAFP, l'American Association of Family Practice, la più grande organizzazione di medicina generale degli Stati Uniti, si è rifiutata di approvare tale obiettivo. Perché? Perché, a loro dire, non vi erano "benefici significativi per la mortalità per tutte le cause, la mortalità cardiovascolare, l'infarto miocardico o gli eventi renali". Traducendo: le persone non vivono più a lungo o meglio perché le avete indotte con sensi di colpa e farmaci a ridurre la pressione sanguigna a 120/80.

C'è anche un altro motivo, che riguarda la pericolosità di abbassare la pressione sanguigna a livelli ridicolmente bassi. Questo non solo fa impazzire le persone (perché molte devono assumere due, tre o quattro farmaci per abbassare la pressione), ma può anche causare cadute, fratture, danni renali e altro ancora, soprattutto negli anziani. 

Uno studio pubblicato su JAMA Internal Medicine ha rilevato che l'assunzione di farmaci antipertensivi era associata a un aumento del rischio di gravi lesioni da caduta . Lo studio SPRINT stesso ha mostrato un tasso quasi doppio di eventi avversi gravi possibilmente o sicuramente correlati ai farmaci antipertensivi.

Come ogni arma a doppio taglio, i farmaci per abbassare la pressione sanguigna possono anche causare danni in modi che non hai ancora previsto e che potrebbero renderti la vita un inferno. 

Numero due di Numericide: Lipoproteine ​​a bassa densità, o LDL, inferiori a 100 mg/dL

Questo è uno degli obiettivi più perseguiti in modo aggressivo e irrazionale: il colesterolo LDL. Ho riesaminato i dati per pormi questa domanda: esiste una prova sostanziale che una persona altrimenti sana con un livello di LDL inferiore a 100 mg/dL viva più a lungo di una persona con un livello di LDL superiore a 100 mg/dL?

In sostanza, le persone sane (quelle che definiamo "in fase di prevenzione primaria") che non hanno precedenti di infarto o malattie cardiache dovrebbero essere incoraggiate a ridurre il loro livello di colesterolo LDL, ad esempio, da 120 a 80 mg/dL? Questo allungherebbe la loro vita? 

Mi dispiace essere la portatrice di cattive notizie, ma in poche parole: no. 

Le prove sono deboli e il beneficio assoluto è molto piccolo. Quando dico molto piccolo, intendo molto più piccolo di quanto la maggior parte delle persone si aspetti. 

La revisione più completa degli ultimi tempi è stata pubblicata su JAMA nel 2022. Si trattava di uno studio imponente, che ha aggregato i dati di 18 studi clinici sull'uso delle statine per la prevenzione primaria, coinvolgendo oltre 85,000 persone. Il tasso di mortalità per tutte le cause è risultato statisticamente significativo, eppure la differenza assoluta tra coloro che hanno abbassato il colesterolo a livelli così bassi e coloro che non ci sono riusciti è stata di appena lo 0.35%.

Il NNT ( numero di pazienti da trattare per prevenire un decesso) era pari a 286.

In altre parole, la probabilità che una persona sana muoia se assume una statina per abbassare il colesterolo LDL al di sotto del valore target di 100 mg/dl è di circa una su 300. Altri hanno fortemente contestato questo dato, affermando che ridurre il colesterolo a quei livelli non fa assolutamente alcuna differenza per la durata e la qualità della vita di una persona. 

Che dire delle persone anziane? Qui vi aspetta una sorpresa: per gli anziani la situazione si inverte. Uno studio pubblicato sul BMJ nel 2016 ha individuato studi relativi al colesterolo LDL negli anziani. Ha scoperto che, su un totale di oltre 68,000 persone anziane, esisteva una "associazione inversa tra mortalità per tutte le cause e LDL". In altre parole: le persone anziane con livelli di LDL più elevati vivevano più a lungo! Questo rende ancora più grave il fatto che gran parte della popolazione che assume farmaci per abbassare il colesterolo abbia più di 65 anni e rientri nella categoria in cui, in realtà, avrebbe bisogno di livelli di colesterolo più alti per rimanere in salute.

E poi ci sono i danni dei farmaci per abbassare il colesterolo, come le statine, che sappiamo causare indebolimento muscolare, aumento degli enzimi epatici e diabete, effetti che sono stati confermati da numerosi studi. 

I medici lo sanno per esperienza diretta: la maggior parte dei pazienti (fino al 75%) interrompe l'assunzione delle statine entro due anni, a causa degli effetti collaterali, dei costi o delle complicazioni.

Numero tre di Numericide: HbA1C (emoglobina glicata) pari o inferiore a 5.6

I livelli bassissimi a cui consigliano di abbassare l'HbA1c mi fanno impazzire. La cosa più assurda è che questa nefasta caccia al "prediabete", la regina di tutte le tattiche per diffondere malattie, viene venduta con la logica "Perché aspettare di avere il diabete conclamato quando si possono individuare i segnali precoci?".

Per essere chiari, il 5.6% non è un obiettivo terapeutico, bensì la "soglia diagnostica del prediabete". Nel mondo sempre più riduttivo del diabete, il concetto di "normalità" è in continua evoluzione. Attualmente, la "normalità" è considerata inferiore al 5.7%, il prediabete è compreso tra il 5.7% e il 6.4%, e il diabete viene diagnosticato a partire dal 6.5%. 

L'obiettivo terapeutico effettivo per la maggior parte degli adulti con diabete è <7.0%, un livello che purtroppo etichetta come malati decine di milioni di persone sane. Se il tuo valore di HbA1c è leggermente superiore a 7 e il tuo medico ti sta prescrivendo la metformina, è ora di opporti!

Ecco il punto cruciale: le prove non supportano l'ipotesi che portare l'HbA1c al 6.5% o meno prolunghi la vita. I migliori dati disponibili, provenienti da due importanti studi (lo studio ACCORD e una meta-analisi del BMJ ), mostrano due risultati sorprendenti: o nessun beneficio in termini di mortalità, oppure un controllo glicemico intensivo addirittura dannoso.

Ripeto: non si vive più a lungo se si abbassa drasticamente il proprio valore di HbA1c. 

Inoltre, esiste il suo opposto, l'ipoglicemia, che spesso è causata da trattamenti farmacologici aggressivi ed è di per sé una potente causa di morte. 

Ricordate che queste soglie vengono sempre modificate in modo unidirezionale, sempre abbassate per ampliare il bacino di pazienti che presumibilmente necessitano di farmaci. Questo processo si svolge sotto la ben documentata influenza del denaro delle case farmaceutiche, della ricerca e degli esperti, espandendo il mercato dei farmaci per il diabete a ogni passo. 

La forte spinta a etichettare le persone come "prediabetiche" - una condizione che, per inciso, l'OMS afferma non debba essere medicalizzata - è pura e semplice, sfacciata diffusione di malattie. 

Detto questo, livelli di glicemia estremamente elevati (HbA1c costantemente superiori al 9-10%) possono causare danni reali: insufficienza renale, cecità, neuropatia, infezioni. Il punto non è che la glicemia non conti affatto; è che il beneficio marginale derivante dal riportare i livelli dal 7.0% al 6.5% o inferiori non salva vite umane, e i danni, sia in termini economici, sia in termini di carico di lavoro medico per il controllo e la ripetizione dei livelli di glicemia, sia in termini di effetti collaterali dei farmaci, sono tutti reali e quantificabili. 

Seguire una dieta di qualità superiore e fare sufficiente esercizio fisico è fondamentale per chiunque sia preoccupato per la propria glicemia. Chi riceve una diagnosi di "prediabete" dovrebbe ignorare questo consiglio e rifiutarsi di farsi affibbiare un'etichetta dannosa. 

Il numero quattro di Numericide: BMI inferiore a 25

L'indice di massa corporea (IMC) è una misura del peso corporeo in relazione all'altezza, spesso utilizzata per valutare se una persona è sottopeso, normopeso, sovrappeso o obesa. È necessario effettuare questo tipo di screening perché le persone in sovrappeso vivono meno a lungo, giusto? 

Non necessariamente.

Ci viene detto che l'obiettivo per tutti, riguardo a questo quarto cavaliere dell'Apocalisse, l'indice di massa corporea (BMI), è 25. Non solo è un valore assurdamente basso, ma è anche sostanzialmente privo di significato come indicatore di salute. Chiunque abbia una buona muscolatura avrà un BMI superiore a 25. Perché? Perché i muscoli pesano più del grasso.

Tutto si riduce a come si distribuisce il peso. Una persona muscolosa con un BMI di 30 ha un profilo di rischio diverso rispetto a un uomo con lo stesso BMI, sedentario e con una grossa pancia da birra, ma il BMI li tratta allo stesso modo. 

Da dove viene questo "25"? 

Il valore limite di 25 dell'IMC deriva da un rapporto tecnico dell'OMS del 1995 che stabiliva quattro categorie di peso corporeo (sottopeso, normopeso, sovrappeso, obesità) ed era vagamente basato su dati attuariali relativi alle assicurazioni sulla vita. Questa soglia non è stata ricavata da evidenze basate sugli esiti clinici e un IMC di 25 non è stato collegato ad alcun punto di flesso della mortalità.

Che dire di una persona con un BMI di 30? Dovrebbe ridurlo ulteriormente? 

L'affermazione secondo cui una persona con un BMI di 30 avrebbe un'aspettativa di vita significativamente inferiore rispetto a una persona con un BMI di 25 non è supportata dalle migliori evidenze osservazionali disponibili. 

La più ampia e influente meta-analisi su questo argomento è stata pubblicata su JAMA nel 2013 e ha aggregato 97 studi con oltre 2.88 milioni di partecipanti e più di 270,000 decessi. I risultati sono stati sbalorditivi: il sovrappeso era associato a una mortalità per tutte le cause significativamente inferiore rispetto al peso normale. Infatti, quella che viene definita "obesità di grado 1" (BMI ~30) non ha mostrato un aumento significativo della mortalità. Solo con un BMI ≥35 la mortalità è aumentata in modo evidente.

Lasciatemi tradurre: essere "un po' in carne", il che descriverebbe quasi tutti quelli della mia età (sui 60 anni), non è la condanna a morte che dicono. 

In altre parole, spingere le persone ad avere un BMI sempre più basso ha ben poco a che fare con la loro salute generale. 

Come ho già scritto in precedenza, l'entusiasmo per i farmaci dimagranti costosi (si vedano i miei articoli precedenti sui farmaci GLP-1 qui , qui o qui ) sta distorcendo la medicina in modo decisamente oscuro. Il meccanismo finanziario che sta alla base dell'attuale paradigma di trattamento dell'obesità sta sottoponendo intere generazioni a farmaci che non avranno quasi alcun impatto significativo sulla durata o sulla qualità della loro vita. E i conflitti di interesse nella ricerca e nella promozione della lotta all'obesità sono documentati a tal punto da far sembrare modesti, al confronto, i conflitti relativi alle linee guida sul colesterolo e sulla pressione sanguigna.

Ecco dunque quattro obiettivi: pressione sanguigna, glicemia, colesterolo e BMI, i Quattro Cavalieri dell'Apocalisse, quattro modi per medicalizzarti, quattro modi per affibbiarti un'etichetta di malattia e quattro vie per iniziare a vivere sotto una nube oscura.

Io dico, rifiutate tutto questo. 

Conoscere i propri numeri è davvero uno strumento potente, come suggeriscono gli esperti? 

Immagino di sì, ma solo se vuoi accelerare i tempi per diventare paziente. Se il tuo medico è interessato alla tua opinione e aderisce alla filosofia del "processo decisionale condiviso", allora faglielo sapere. 

In definitiva, non lasciare che nessuno ti faccia sentire come se vivessi sotto una nube oscura di sventura imminente solo perché i tuoi valori sono leggermente superiori a quelli raccomandati dagli esperti.