Maggiore accessibilità. Più scelta. Minori costi.

Il Segretario Kennedy ha ragione a mettere in discussione i costi e il potere del monopolio della Current Procedural Terminology (CPT) dell'American Medical Association. Tuttavia, eliminare la CPT risolverebbe il problema sbagliato e potrebbe crearne uno ben più grave.

Il CPT è profondamente radicato nel sistema sanitario americano. È il linguaggio comune utilizzato per descrivere i servizi medici convenzionali, elaborare le richieste di rimborso e movimentare enormi quantità di informazioni attraverso il sistema assicurativo. Indipendentemente da ciò che si pensa del ruolo dell'AMA nel suo controllo, il CPT è diventato un'infrastruttura critica. Sostituirlo completamente sarebbe costoso, destabilizzante e inutile.

La risposta migliore è la competizione.

Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS) non ha bisogno di smantellare l'attuale sistema di codifica. Può preservare il CPT, riconoscendo al contempo un insieme di codici complementari che colmino le lacune che il CPT non copre, e non è mai stato concepito per coprire. Questa singola modifica porrebbe fine al monopolio di fatto sull'assistenza sanitaria rimborsabile, aprirebbe il sistema di rimborso a una forza lavoro sanitaria più ampia e consentirebbe ai responsabili politici di valutare se tali opzioni aggiuntive riducano effettivamente i costi.

Mantieni il CPT. Colma le lacune. Apri l'accesso. Misura i risultati.

Il problema dei costi reali

Nel 2024, gli Stati Uniti hanno speso circa 5.3 miliardi di dollari per l'assistenza sanitaria, ovvero 15,474 dollari per ogni abitante del Paese. È su questa cifra che dovrebbe basarsi la riforma.

Per decenni, la strategia dominante per controllare la spesa sanitaria è stata quella di comprimere i pagamenti all'interno del sistema esistente: rimborsi inferiori, reti più ristrette, maggiore controllo sull'utilizzo dei servizi, meno prestazioni coperte. Eppure il problema di fondo dei costi rimane. Allo stesso tempo, medici e ospedali si trovano ad affrontare crescenti pressioni amministrative, carenza di personale e riduzione della capacità.

Esiste un altro modo di considerare i costi. A volte, un maggiore accesso a cure a basso costo può significare una riduzione complessiva della spesa.

Si pensi a un paziente affetto da ipertensione, dolore cronico, ansia o un'altra patologia che può peggiorare gradualmente prima di sfociare in una crisi costosa. Un accesso tempestivo a servizi a basso costo, come ad esempio la terapia comportamentale, l'agopuntura, il supporto nutrizionale, la fisioterapia, la massoterapia o altri interventi legalmente autorizzati, può contribuire a gestire i sintomi e il rischio prima che il paziente raggiunga il pronto soccorso, un posto letto in ospedale o un percorso di trattamento più intensivo.

Il punto non è presumere che ogni servizio alternativo funzioni per ogni paziente. Il punto è creare un sistema in grado di scoprirlo.

È opportuno prevedere delle misure di protezione contro l'abuso dei servizi sanitari. Lo è anche la misurazione dei risultati. Tuttavia, escludere una prestazione dal rimborso prima che possa generare i dati relativi alle richieste di rimborso crea un circolo vizioso: il sistema afferma che non ci sono prove sufficienti perché non raccoglie i dati, e non raccoglie i dati perché il servizio non è codificato e rimborsato.

Gli Stati Uniti dispongono già di una forza lavoro sanitaria più ampia

Milioni di professionisti sanitari autorizzati forniscono già assistenza al di fuori del modello medico tradizionale: infermieri specializzati, chiropratici, agopuntori, medici naturopati (ove autorizzati), professionisti della salute comportamentale, ostetriche, nutrizionisti, massaggiatori e operatori del benessere, fisioterapisti e terapisti occupazionali, farmacisti e altri che operano entro i limiti di competenza definiti dallo stato.

Questi professionisti non sostituiscono i medici. Offrono ai pazienti ulteriori punti di accesso al sistema sanitario e consentono a medici, pronto soccorso e ospedali di concentrarsi sui pazienti che necessitano di cure mediche di livello superiore.

Gran parte di questo lavoro, tuttavia, rimane difficile o impossibile da identificare con precisione nel flusso convenzionale delle richieste di rimborso. Senza un codice appropriato, spesso non esiste un percorso pratico per ottenere il rimborso. Senza rimborso, ci sono pochi o nessun dato sulle richieste di rimborso. Senza dati sulle richieste di rimborso, gli approcci a basso costo rimangono in gran parte invisibili a coloro che decidono cosa l'assicurazione dovrebbe coprire.

Questo è il principale fallimento della politica.

La codifica identifica il servizio. Il rimborso inserisce il servizio nel sistema di gestione delle richieste di rimborso. I dati delle richieste di rimborso consentono quindi di effettuare confronti con le cure codificate secondo il sistema CPT, i servizi di livello II dell'HCPCS, l'utilizzo dei servizi ospedalieri, le prescrizioni, la spesa annua totale e il costo della gestione delle patologie croniche nel tempo.

Se i responsabili politici vogliono sapere se un accesso più ampio riduce effettivamente il costo annuo di 15,474 dollari a persona, l'assistenza deve essere visibile prima di poter essere valutata.

Il problema non è il CPT, ma l'esclusività.

Il CPT descrive in modo straordinario le cure mediche convenzionali. L'errore è stato quello di permettere che un insieme di codici controllato da un'associazione di categoria dei medici diventasse, di fatto, il principale criterio di rimborso in un sistema sanitario che comprende molte altre professioni regolamentate.

Questo non è un argomento a favore dell'abolizione del CPT. È un argomento a favore della fine dell'esclusività.

L'HHS può stabilire o riconoscere un quadro di codifica complementare per i servizi che esulano dalla portata pratica del CPT. Tali codici possono essere collegati alle normative statali in materia di ambito di pratica, in modo che gli enti pagatori possano determinare se un professionista è legalmente autorizzato a fornire il servizio in quello stato. Ciò crea un confine razionale: non tutti i servizi sono automaticamente coperti, ma ogni servizio fornito legalmente può quantomeno essere identificato, valutato e misurato con precisione.

Questo approccio fornirebbe inoltre ai responsabili politici qualcosa che non hanno mai avuto in forma completa: una visione a 360 gradi dell'assistenza sanitaria di cui gli americani già usufruiscono.

Il rimborso diretto ai professionisti legalmente autorizzati può ridurre gli inutili livelli di supervisione medica in contesti in cui la legge non li richiede. Ancora più importante, genera i dati necessari per identificare quali servizi, professionisti e percorsi di cura migliorano gli esiti, riducono l'aggravarsi delle patologie e abbassano il costo complessivo dell'assistenza alle malattie croniche.

Questi dati possono creare un ciclo di miglioramento continuo. I servizi che dimostrano valore possono essere ampliati. Quelli che non lo dimostrano possono essere limitati o rimossi. Nuovi approcci possono essere introdotti nel sistema ed essere valutati in base allo stesso sistema di punteggio, anziché in base alla loro compatibilità con una struttura di codifica preesistente.

Non sostituire il CPT. Amplia ciò che misuriamo.

Il rimborso non è semplicemente un pagamento. È il meccanismo che rende l'assistenza sanitaria visibile al sistema responsabile della valutazione dei costi e dei risultati.

La medicina convenzionale codificata secondo il sistema CPT dovrebbe rimanere il punto di riferimento. Tuttavia, non dovrebbe essere l'unica forma di assistenza a poter essere inclusa nel set di dati. Un set di codici complementare consentirebbe alle cure a basso costo e non mediche di competere sulla base di risultati misurabili: costo annuo totale per paziente, utilizzo di servizi costosi, spesa per la cura delle malattie croniche, esiti funzionali e altre misure pertinenti.

I critici si chiederanno, a ragione, se un sistema di rimborso più ampio possa incoraggiare cure inefficaci o non necessarie. È proprio per questo che la codifica e la misurazione sono fondamentali. La risposta all'incertezza non dovrebbe essere l'invisibilità permanente, bensì dati trasparenti, regole chiare sull'ambito di competenza, meccanismi di salvaguardia adeguati e prove derivanti da richieste di rimborso reali.

Non si tratta di sostituire i medici. Si tratta di utilizzare in modo più intelligente l'intero personale sanitario e di capire quali forme di assistenza possono evitare che i pazienti necessitino delle risorse più costose del sistema.

E può essere testato senza smantellare le infrastrutture da cui già dipendiamo.

Gli Stati Uniti hanno già i professionisti necessari. Hanno già l'infrastruttura per la gestione elettronica delle richieste di rimborso. Spendono già 15,474 dollari a persona all'anno.

Ciò che manca è la possibilità di visualizzare e confrontare tutte le opzioni sanitarie legali disponibili.

La via più rapida per ridurre i costi dell'assistenza sanitaria potrebbe non essere quella di ridurre le cure. Potrebbe consistere piuttosto nell'accesso tempestivo alle cure appropriate, fornite dal professionista giusto e al momento giusto, e in un sistema di codifica in grado di dimostrare l'efficacia delle terapie.

Maggiore accessibilità. Più scelta. Minori costi.

Nota sulla fonte: i dati relativi alla spesa sanitaria nazionale statunitense del 2024 e i dati pro capite provengono dai Centers for Medicare & Medicaid Services National Health Expenditure.