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Dedico questo articolo a tutte le donne invitate allo screening mammografico e a coloro che le amano, perché da oltre 40 anni il pubblico è stato costantemente mentito. Negli inviti allo screening, alle donne è stato detto che, individuando precocemente i tumori, lo screening salva vite umane e porta a interventi chirurgici meno invasivi.1,2 Dimostrerò che tutte e tre le affermazioni sono errate.
Le associazioni professionali, i sostenitori degli screening, i ricercatori che si occupano di screening, le associazioni di beneficenza contro il cancro e gli enti sanitari nazionali continuano a raccontare queste bugie alle donne.3-5 L’American Cancer Society dichiara in un titolo che “La mammografia salva vite”4 e sostiene, senza alcun riferimento, che i risultati di decenni di ricerca dimostrano chiaramente che le donne che si sottopongono regolarmente a mammografie hanno meno probabilità di aver bisogno di trattamenti aggressivi come l'intervento chirurgico per rimuovere l'intero seno (mastectomia).5
Lo screening non salva vite
Negli studi randomizzati sullo screening mammografico, il rapporto di rischio per la mortalità complessiva dopo 13 anni di follow-up era pari a 0.99 (intervallo di confidenza al 95% da 0.93 a 1.03) per gli studi con randomizzazione adeguata.6 La stima è risultata la stessa anche per gli altri studi, alcuni dei quali erano così scarsamente randomizzati che l'età media nei due gruppi confrontati non era la stessa, il che rende inaffidabile l'analisi della mortalità complessiva.
Per due dei tre studi adeguatamente randomizzati, quelli condotti in Canada e nel Regno Unito, sono disponibili dati di follow-up rispettivamente dopo 25 e 23 anni.7,8 Il rapporto di rischio per la mortalità complessiva è stato pari a 1.01 (intervallo di confidenza al 95% da 0.98 a 1.03) per tutti e tre gli studi (sia con un modello a effetti fissi che con un modello a effetti casuali, Comprehensive Meta Analysis versione 3.0). Nella tabella, l'anno indica l'anno di inizio dello studio:
Si tratta di un risultato molto significativo, in quanto deriva da un totale di 25,046 decessi. Possiamo quindi affermare con assoluta certezza che lo screening mammografico non salva vite umane.
Se limitiamo l'analisi ai due studi con un follow-up molto lungo, il risultato è lo stesso, un rapporto di rischio di 1.01 (da 0.99 a 1.04).
La mortalità per cancro al seno è un esito seriamente errato
La maggior parte delle persone sarà sorpresa nello scoprire che non possiamo fidarci di quanto riportato negli studi randomizzati sugli effetti dello screening sulla mortalità per cancro al seno, ma questo è un fatto oggettivo.6
Una minoranza delle donne decedute è stata sottoposta ad autopsia e, in diversi studi, la causa del decesso non è stata valutata alla cieca.6 Ho documentato che la valutazione della causa della morte era gravemente distorta.6,9 Se includessimo tutti gli studi nell'analisi, ci aspetteremmo di osservare la maggiore riduzione della mortalità per cancro al seno in quegli studi che si sono rivelati più efficaci nel ridurre il tasso di tumori con linfonodi positivi (tumori che avevano metastatizzato) nel gruppo sottoposto a screening.
Questo era effettivamente il caso, ma la retta di regressione era nel punto sbagliato. Essa prevede che un'efficacia dello screening pari a zero (ovvero il tasso di tumori con linfonodi positivi è lo stesso nei gruppi sottoposti a screening e nei gruppi di controllo) si traduca in una riduzione del 16% della mortalità per cancro al seno (intervallo di confidenza al 95%: riduzione dal 9% al 23%).6,9 Ciò può accadere solo se c'è un pregiudizio, e ulteriori analisi hanno dimostrato che la valutazione della causa di morte e del numero di tumori in fase avanzata erano entrambe sbilanciate a favore dello screening.
Le revisioni sistematiche che includono tutti gli studi, anche quelli scarsamente randomizzati, hanno riportato che lo screening mammografico riduce la mortalità per cancro al seno del 16-19%.6,10 Poiché questa stima ha le stesse dimensioni del bias nell'analisi di regressione, ciò suggerisce che lo screening non riduce la mortalità per cancro al seno.
Un altro motivo per cui la mortalità per cancro al seno è un esito imperfetto è che lo screening porta a una sovradiagnosi, ovvero all'individuazione di tumori e precursori del cancro (carcinoma in situ), che non sarebbero mai stati individuati dalla donna nel corso della sua vita residua e quindi non sarebbero diventati un problema senza lo screening. Poiché non è possibile distinguere tra tumori innocui e quelli pericolosi, tutti vengono trattati, e la radioterapia e la chemioterapia somministrate a donne sane ne aumentano la mortalità.6
Se prendiamo in considerazione i decessi per cancro cardiaco e polmonare causati dal tipo di radioterapia utilizzata quando sono stati condotti gli studi di screening e ipotizziamo generosamente che lo screening riduca la mortalità per cancro al seno del 20% e comporti solo il 20% di sovradiagnosi nelle donne sane, allora non vi è alcun beneficio in termini di mortalità derivante dallo screening.11
Infine, è degno di nota il fatto che gli studi meno affidabili siano stati quelli che hanno riportato le maggiori riduzioni nella mortalità per cancro al seno.6 La differenza nelle stime degli effetti tra gli studi adeguatamente randomizzati e quelli mal condotti è risultata statisticamente significativa, sia dopo 7 che dopo 14 anni di follow-up (rispettivamente P = 0.005 e P = 0.02).12
Mortalità totale per cancro
Poiché la classificazione errata della causa di morte spesso riguarda i decessi dovuti ad altri tumori,6 la mortalità totale per cancro è un risultato meno distorto rispetto alla mortalità per cancro al seno.
Alcuni ricercatori non hanno riferito la mortalità totale per cancro, ma disponiamo di dati provenienti da tre studi adeguatamente randomizzati.6,8 Non è stato riscontrato alcun effetto dello screening sulla mortalità totale per cancro, incluso il cancro al seno, rapporto di rischio 1.00, intervallo di confidenza al 95% da 0.96 a 1.04. Nello studio canadese erano presenti due diverse fasce d'età, 40-49 anni (a) e 50-59 anni (b):
Poiché la mortalità totale per cancro è meno distorta della mortalità per cancro al seno, è interessante vedere quale sarebbe stata la mortalità prevista per cancro (inclusa la mortalità per cancro al seno) se la riduzione riportata della mortalità per cancro al seno del 29% dopo 7 anni negli studi scarsamente randomizzati6 erano vere.
Il rapporto di rischio sarebbe stato pari a 0.95, che è significativamente inferiore (P = 0.02)6 rispetto a quanto effettivamente riscontrato. Ciò fornisce un'ulteriore prova che la valutazione della causa di morte era distorta a favore dello screening.
Il cancro al seno non viene rilevato precocemente, ma molto tardi
Se ipotizziamo che i tempi di raddoppio osservati negli studi longitudinali sui tumori siano costanti dall'inizio fino a quando il tumore diventa rilevabile, la donna media ha ospitato il cancro per 21 anni prima che acquisisca una dimensione di 10 mm e diventi rilevabile su una mammografia.13
Considerato questo ampio lasso di tempo, è fuorviante chiamarla “diagnosi precoce”, anche perché l’effetto dello screening è banale, ovvero anticipare la diagnosi di meno di un anno.13
Eppure tutte le autorità ripetono questo mantra. Poiché è impossibile che tutti coloro che lavorano con il cancro non conoscano i fondamenti della biologia tumorale, possiamo trarre la conclusione che l'opinione pubblica di tutto il mondo sia disinformata. Questa è una frode perché è deliberata e perché le donne pensano che la "diagnosi precoce" salverà loro la vita.
Una volta, durante una pausa caffè durante un convegno internazionale, chiesi a un famoso biologo dei tumori, Keld Danø, se fosse d'accordo con me sul fatto che fosse impossibile ridurre del 30% la mortalità per cancro al seno con lo screening, sulla base delle nostre conoscenze sulla biologia dei tumori.14 Lui era d'accordo. Quando gli ho chiesto perché persone come lui non partecipassero al dibattito scientifico, non ha risposto e non è difficile immaginarne il motivo. Non è saggio far notare che i propri colleghi hanno torto quando si è destinatari di ingenti finanziamenti da un ente benefico per la lotta contro il cancro che promuove lo screening.
Le donne soffrono mentre tutti gli altri prosperano.
Le alterazioni cellulari più precoci, il carcinoma in situ, non vengono rilevate a meno che le donne non si sottopongano a mammografia. Nella nostra revisione sistematica dei paesi con programmi di screening organizzati, abbiamo riscontrato una sovradiagnosi del 35% per il cancro invasivo e del 52% quando abbiamo incluso il carcinoma in situ.15
Sebbene meno della metà dei casi di carcinoma in situ progredisca in cancro invasivo,16,17 le donne vengono comunque curate di routine con interventi chirurgici, farmaci e radioterapia.
La profonda ironia è che l'intervento chirurgico è spesso una mastectomia, perché le alterazioni cellulari possono essere diffuse in tutto il seno, e talvolta anche in entrambi. Nel Nuovo Galles del Sud, un terzo delle donne con carcinoma in situ ha subito una mastectomia.18 e nel Regno Unito, il carcinoma in situ è stato trattato più spesso con mastectomia rispetto al cancro invasivo,19 e il numero di donne sottoposte a mastectomia è quasi raddoppiato dal 1998 al 2008.20
Questo ci porta alla terza grande falsità nella propaganda sullo screening mammografico.
Lo screening non diminuisce ma aumenta le mastectomie
A causa della sostanziale sovradiagnosi del cancro invasivo e del carcinoma in situ, e poiché lo screening avanza solo leggermente la diagnosi dei tumori invasivi,13 è inevitabile che lo screening aumenti le mastectomie.
Negli studi randomizzati di screening, abbiamo riscontrato il 31% di mastectomie in più nei gruppi sottoposti a screening rispetto ai gruppi di controllo.6
La Danimarca è un paese unico in cui studiare questo aspetto nella pratica, poiché abbiamo avuto un periodo di 17 anni (1991-2007) in cui solo circa il 20% delle donne potenzialmente idonee è stato invitato allo screening, perché alcune contee non lo prevedevano.21 Con l'avvio dello screening, verranno effettuate più diagnosi di cancro al seno del solito e si effettueranno più mastectomie. Tuttavia, come si può vedere dai grafici, l'enorme aumento delle mastectomie non è compensato da un calo successivo, mentre si è registrato un calo simile nelle aree non sottoposte a screening e in quelle sottoposte a screening:22
Inoltre, come mostra il grafico seguente, non si verifica alcun calo compensativo nelle fasce di età più anziane:22
Eppure alle donne viene detto che lo screening porta a interventi chirurgici meno invasivi, con un minor numero di mastectomie. Questa è disinformazione all'estremo.
Il trucco più comunemente utilizzato per disinformare le donne su questo tema è quello di riportare percentuali anziché numeri.3 Immagina una città con un certo livello di criminalità. Dividi i crimini in gravi e meno gravi. Nel tempo, il tasso di criminalità grave aumenta del 20% e quello di criminalità meno grave del 40%. Questo è un peggioramento. Ma nonostante... Scopri di più le persone sono esposte a gravi crimini e Scopri di più le persone sono esposte anche a crimini meno gravi, un imbroglione direbbe che, come ci sono ora relativamente meno casi di reati gravi, la situazione è migliorata.
È deplorevole che persone che ne sanno di più – ricercatori di screening, enti di beneficenza per la lotta contro il cancro, consigli nazionali della sanità, ecc. – abbiano mentito al pubblico in questo modo.3 e lo fanno ancora, in netto contrasto con la logica e le prove scientifiche.
Gli ultimi strati della disonestà
L'area dello screening mammografico è piena di disonestà. Tanto che avrei dovuto scrivere un intero libro per descrivere nel dettaglio tutti i modi elaborati in cui ricercatori e altri hanno fatto sembrare che l'Imperatore fosse vestito quando in realtà era nudo.3
L'inganno è totale perché è sempre continuato dopo che avevo fatto notare nelle lettere al direttore cosa avevano sbagliato i ricercatori, e a cui loro hanno risposto.3,14 Non possono quindi affermare di non aver saputo di aver continuato a manipolare i dati e a ingannare l'opinione pubblica.
Tre degli autori più disonesti e prolifici sono László Tabár, Stephen Duffy e Robert Smith. Per molti anni, hanno attaccato aggressivamente la mia vasta ricerca sullo screening mammografico, ma mai con argomentazioni convincenti.3,14 – eccellono negli argomenti ad hominem.
László Tabár è stato il ricercatore principale dello studio svedese Two-County, uno dei primi studi che ha riportato un enorme effetto dello screening: una riduzione del 31% della mortalità per cancro al seno.23 Questo studio è stato determinante per l'introduzione dello screening. Tuttavia, le discrepanze nei numeri sono così numerose e gravi, e alcuni risultati sono così inverosimili e incompatibili con le caratteristiche tumorali riportate, che si tratta di un illecito scientifico.3,6,24-27 Tabár ha fatto fortuna con lo screening mammografico e ha l'abitudine di minacciare azioni legali ogni volta che qualcuno si avvicina troppo ai suoi segreti.3,14,23
Non si direbbe che Stephen Duffy sia un professore di statistica perché ha manipolato i dati in modo incredibile e inappropriato in molti modi creativi e oscuri.3,6,14 Robert Smith è stato direttore dello screening oncologico presso l'American Cancer Society.
Questo triumvirato ha segnalato una riduzione del 63% della mortalità per cancro al seno in uno studio osservazionale.28 Ho sottolineato alcuni dei problemi del loro studio,29 ma nella loro risposta,30 di
ha confrontato le donne che hanno partecipato allo screening con le donne che non lo hanno fatto, sebbene sia chiaro da
hanno dichiarato nel loro stesso articolo di essere consapevoli che tali paragoni sono seriamente fuorvianti.
Questi autori hanno affermato, sulla base dei dati dello studio Two-County, di aver riscontrato una “riduzione statisticamente significativa del 13% della mortalità in associazione a un invito allo screening”.31,32 Questo è semplicemente sbagliato e totalmente impossibile. Anche se lo screening fosse efficace al 100% e prevenisse tutti i decessi per cancro al seno, non potrebbe ridurre la mortalità totale del 13%.
Hanno inoltre previsto che quando un programma di screening fosse stato attivo per un certo periodo di tempo, ci si sarebbe potuta aspettare una riduzione del 3-4% della mortalità totale.31 Anche questo è impossibile a meno che lo screening non prevenga tutti i decessi per cancro al seno. Il rischio di morire di cancro al seno nel corso della vita è del 2.5-3%.33 e in molti paesi era del 3-4% prima dell'introduzione dello screening.
Nel mio libro ho osservato con ironia che se avessero continuato la loro ricerca su altre malattie, avrebbero potuto trovare la ricetta per la vita eterna.3 Ho anche notato che il problema con la menzogna è che
prima o poi le persone di solito si contraddicono, come è successo in relazione a uno studio che avevano pubblicato in Migliori Lancetta.3
Un modo comune per ingannare i lettori è dire che la diagnosi precoce del cancro al seno “riduce la mortalità”34 senza specificare di che tipo di mortalità si tratti, il che porta il lettore a credere che lo screening salvi delle vite.
L'errore più comune nella letteratura sullo screening potrebbe essere quello di tradurre erroneamente un effetto registrato sulla mortalità per cancro in un effetto sulla mortalità per tutte le cause. Ovunque si afferma che i comuni test di screening per il cancro salvano vite umane, ma una revisione sistematica degli studi randomizzati ha rilevato che l'unico test di screening con un significativo allungamento della vita è stata la sigmoidoscopia. Ha prolungato la vita mediamente di 110 giorni e, poiché l'intervallo di confidenza al 95% è passato da 0 a 274 giorni, questo risultato era sul punto di non essere statisticamente significativo.35
Un altro trucco comune è quello di usare affermazioni ipotetiche quando si hanno conoscenze certe. Ad esempio, gli autori possono scrivere – anche sulle nostre riviste mediche più stimate – che la diagnosi eccessiva "potrebbe" verificarsi per i tumori invasivi e che "potrebbe" causare danni attraverso l'etichettatura e il trattamento non necessari di pazienti che, senza screening, "potrebbero" non essere mai stati diagnosticati.34 Queste non sono possibilità ipotetiche; sono conseguenze inevitabili dello screening.
A partire dal 2000, ho pubblicato numerosi articoli scientifici, lettere al direttore, articoli di giornale e due libri sullo screening mammografico che non lasciano il minimo dubbio sul fatto che questo intervento sia molto dannoso.37
Anche se so che nessuno verrà mai condannato, considero un crimine il fatto che le donne siano state sistematicamente indotte a credere che lo screening faccia bene alla loro salute. Secondo i principi del consenso informato, le persone devono essere pienamente informate sui principali benefici e rischi degli interventi offerti, ma questo requisito etico è stato brutalmente ignorato. A tal punto che in molti paesi le donne ricevono un "invito" allo screening mammografico con un orario prestabilito per una mammografia di cui non hanno mai chiesto informazioni.1 Questo le induce a credere che sia molto importante presentarsi e le spinge ad annullare l'appuntamento se non vogliono sottoporsi alla mammografia. Se rifiutano, spesso vengono sottoposte a lettere di follow-up altamente coercitive e paternalistiche.
Ecco alcuni esempi di questa pratica profondamente immorale:1
"Abbiamo prenotato un orario... Se l'orario è molto scomodo, ti chiediamo di contattare il centro di screening mammografico il prima possibile;" "Sono preoccupato che tu non abbia ancora risposto al nostro recente invito per una mammografia di screening;" "Se non desideri partecipare, ti chiediamo di compilare un modulo. Puoi ottenere questo modulo chiamando il centro di diagnosi senologica;" "Negli ultimi due anni, oltre 340.000 donne del Queensland hanno beneficiato della partecipazione al programma BreastScreen Queensland", "Puoi fare un passo positivo per ridurre il tuo rischio e aiutarci a raggiungere il nostro obiettivo, decidendo di partecipare."
Ciò che conta è garantire un'elevata adesione, "il nostro obiettivo", non che le donne capiscano a cosa sono sottoposte.
Consiglio alle donne di tutti i paesi di non sottoporsi a screening mammografici e di non fare nulla se vengono "invitate", come ha fatto mia moglie. Non aveva alcun obbligo di rifiutare un "invito" con un orario prestabilito che non aveva mai chiesto, e quella lettera l'ha fatta arrabbiare.
Lo screening è dannoso anche in molti altri modi oltre a quelli che ho menzionato qui, ad esempio tra un quarto e la metà, a seconda del paese, di tutte le donne che si sottopongono ripetutamente allo screening riscontreranno almeno un falso positivo, il che può essere fonte di angoscia per diversi anni.36 Si tratta quindi di un altro danno enorme.6,14
Come ho spiegato altrove,38 L'anno scorso la Cochrane Collaboration si è rifiutata di consentirci di aggiornare la nostra revisione Cochrane sullo screening mammografico, nonostante l'avessi aggiornata tre volte in precedenza e l'aggiornamento riguardasse solo l'aggiunta di ulteriori decessi a due degli studi.
Per assurdo, il "Sign-Off Editor" ha osservato che la nostra revisione avrebbe potuto creare una tempesta di disinformazione potenzialmente dannosa e siamo stati accusati di avere idee preconcette sull'assenza di benefici dello screening "piuttosto che considerare che in realtà potrebbe avere benefici non rilevati". Ci è stato anche proibito di usare il termine sovradiagnosi, nonostante sia standard e compaia in altre revisioni Cochrane sullo screening del cancro, inclusa la nostra.6,12
Quando ho pubblicato per la prima volta la revisione Cochrane, nel 2001, ci fu un enorme scandalo39 perché Cochrane ci ha proibito di pubblicare i nostri dati sui danni più importanti causati dallo screening, dalla sovradiagnosi e dalla sovraterapia.3 Ciò avrebbe dovuto indurre i responsabili della Cochrane a gestire il nostro aggiornamento in modo professionale, ma hanno preferito sostenere il dogma prevalente sullo screening piuttosto che dire la verità alle donne.
Rimane solo una domanda: quale Paese sarà il primo a dimostrare un po' di buon senso e rispetto per la scienza e ad abbandonare lo screening?
Referenze
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Il Dott. Peter Gøtzsche è stato co-fondatore della Cochrane Collaboration, un tempo considerata la principale organizzazione indipendente di ricerca medica al mondo. Nel 2010, Gøtzsche è stato nominato Professore di Progettazione e Analisi della Ricerca Clinica presso l'Università di Copenaghen. Gøtzsche ha pubblicato oltre 100 articoli sulle "cinque grandi" riviste mediche (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal e Annals of Internal Medicine). Gøtzsche è anche autore di libri su temi medici, tra cui "Deadly Medicines" e "Organized Crime".
