La rivoluzione manageriale in medicina

Secondo la ricerca Pew, il numero di adulti statunitensi che confidano negli scienziati medici affinché agiscano nel migliore interesse del pubblico è sceso dal 40% nel 2020 al 29% nel 2022. sondaggio Anche l’American Board of Internal Medicine ha rilevato che una persona su sei, compresi i medici, non si fida più dei medici e una su tre non si fida del sistema sanitario. Quasi la metà della popolazione non ha fiducia che le nostre agenzie sanitarie pubbliche agiscano nel nostro interesse.

I medici stanno abbandonando la professione in massa, suscitando preoccupazioni per un peggioramento della carenza di medici. Secondo l’American Medical Association, un medico su cinque prevede di lasciare la professione entro i prossimi due anni e uno su tre prevede di ridurre l’orario di lavoro nel prossimo anno. Perché oggi la medicina delude molti dei suoi studenti più brillanti e spinge un gran numero dei suoi professionisti più esperti al pensionamento anticipato?

La risposta è complessa e multifattoriale, ma un fattore determinante è la rivoluzione manageriale in medicina. La medicina, come molte altre istituzioni contemporanee dopo la seconda guerra mondiale, ha ceduto al managerialismo, la convinzione infondata che tutto possa e debba essere deliberatamente progettato e gestito dall’alto verso il basso. Il managerialismo sta distruggendo la buona medicina.

L’ideologia managerialista è costituita da diversi principi fondamentali, secondo a NS Lione. Il primo è lo scientismo tecnocratico, ovvero la convinzione che tutto, compresa la società e la natura umana, possa e debba essere pienamente compreso e controllato attraverso mezzi scientifici e tecnici materialisti, e che coloro che possiedono una conoscenza scientifica e tecnica superiore siano quindi nella posizione migliore per governare la società. In medicina, ciò si manifesta attraverso la proliferazione metastatica di “linee guida” imposte dall’alto ai medici per dettare la gestione di varie malattie. Questi provengono non solo dalle società mediche professionali, ma anche dalle autorità di regolamentazione statali e federali e dalle agenzie di sanità pubblica.

“Linee guida” è in realtà un eufemismo concepito per oscurare la loro reale funzione: controllano il comportamento del medico dettando pagamenti e rimborsi per aver raggiunto determinati parametri. Nel 1990 il numero di linee guida disponibili era 70; nel 2012 erano oltre 7,500. In questo regime manageriale metastatico, la discrezione clinica del medico va fuori dalla finestra, sacrificata sull'altare di liste di controllo sconsiderate. Come ogni medico sa per esperienza clinica, ogni paziente lo è sui generis, irripetibile unico. 

I pazienti reali non possono essere adeguatamente gestiti da un algoritmo basato sulla diagnostica o trattati da un iPad. Le liste di controllo sono utili solo una volta compreso il problema. Affinché il professionista sia in grado di dare un senso ai problemi, sono necessarie in primo luogo intuizione e immaginazione, entrambi attributi in cui gli esseri umani hanno ancora un vantaggio rispetto al computer. La risoluzione dei problemi in un ambiente complesso implica processi cognitivi analoghi agli sforzi creativi, ma l’educazione medica così come è attualmente configurata non li coltiva capacità.

Allo stesso modo, lo scientismo tecnocratico ha guidato la campagna per la cosiddetta “medicina basata sull’evidenza” – l’applicazione di conoscenze specialistiche razionalizzate, raccolte tipicamente da studi clinici controllati a singoli casi clinici. A prima vista, sembra difficile discutere con la medicina basata sull’evidenza: dopo tutto, gli interventi medici non dovrebbero basarsi sulle migliori prove disponibili? Ma questo modello presenta gravi difetti, che sono stati sfruttati da Big Pharma. Gli studi producono medie statistiche, che si applicano alle popolazioni ma non dicono nulla sugli individui. Non esistono due corpi umani esattamente uguali, ma lo scientismo tecnocratico tratta i corpi come fungibili e intercambiabili.

Come ha fatto il mio collega epidemiologo di Yale Harvey Risch sostenuto, la “medicina basata sull’evidenza” (EBM), un termine coniato da Gordon Guyatt nel 1990, sembra plausibile ma in realtà è una farsa. Naturalmente i medici ragionano sulla base di prove empiriche fin dai tempi antichi; suggerire il contrario tradisce solo l’ignoranza della storia della medicina. I sostenitori dell’EBM sostengono che dovremmo utilizzare solo le “migliori prove disponibili” per esprimere giudizi clinici. Ma questo gioco di prestigio è ingannevole e sbagliato: dovremmo usarlo contro tutti i prove disponibili, non solo quelle ritenute “migliori” dagli autoproclamati “esperti”. Il termine “basato sull’evidenza” funziona per contrabbandare l’affermazione che gli studi randomizzati, controllati con placebo (RCT) in doppio cieco sono la migliore forma di prova e quindi il gold standard per la conoscenza medica. 

Ma come spiega Risch, “i giudizi su ciò che costituisce la “migliore” prova sono altamente soggettivi e non producono necessariamente risultati complessivi che siano quantitativamente i più accurati e precisi”. Ogni disegno di studio ha i suoi punti di forza e di debolezza, compresi gli RCT. La randomizzazione è solo uno dei tanti metodi utilizzati nella progettazione di studi di ricerca per controllare potenziali fattori confondenti e funziona solo se ci si ritrova con un gran numero di soggetti nel braccio dei risultati. Il modello EBM favorisce studi randomizzati e controllati che solo le grandi aziende farmaceutiche possono permettersi di condurre per concedere in licenza i propri prodotti.

Ciò comporta, tra l’altro, la demolizione dell’intera disciplina dell’epidemiologia. I criteri dell'EBM costituiscono la propaganda di Big Pharma mascherata da “migliore” conoscenza scientifica e tecnica. Nelle parole di Risch, "Dichiarare che solo prove RCT altamente inaccessibili sono appropriate per le approvazioni normative fornisce uno strumento alle aziende farmaceutiche per proteggere i loro prodotti brevettati costosi e altamente redditizi dalla concorrenza attraverso farmaci generici approvati off-label efficaci ed economici i cui produttori non sarebbero in grado di permettersi RCT su larga scala”. Gli interessi monetari guidano la cosiddetta medicina basata sull’evidenza.

Il secondo principio della nostra ideologia manageriale è il progressismo utopico, ovvero la convinzione che una società perfetta sia possibile attraverso la perfetta applicazione della conoscenza scientifica e tecnica e che l’arco della storia si pieghi verso l’utopia man mano che si acquisisce una conoscenza più approfondita. Ricordo una conversazione di qualche anno fa con un'infermiera etica della Johns Hopkins che stava tenendo una conferenza presso la facoltà di medicina dove insegnavo. Ha osservato che il Johns Hopkins Hospital ha utilizzato lo slogan di marketing, "Il luogo dove accadono i miracoli". La medicina chiaramente non è immune dal progressismo utopico, anche se attinge cinicamente a questa ideologia solo per scopi di pubbliche relazioni.

Naturalmente, promettere di fare miracoli non fa altro che predisporre i medici al fallimento e i pazienti alla delusione. Quando i miracoli promessi non si concretizzano – un cancro incurabile è altrettanto incurabile all’Hopkins quanto lo era nell’ospedale della tua comunità locale – i pazienti si sentono traditi e i medici abbandonati. Un riconoscimento umile e realistico dei limiti permanenti della medicina è un punto di partenza necessario per qualsiasi sistema sanitario sano e sostenibile. I medici non sono operatori di miracoli, tanto meno gli dei. La scienza non può salvarci. 

La terza caratteristica dell’ideologia managerialista è il liberazionismo, la convinzione che gli individui e le società siano frenati dal progresso dalle regole, dai vincoli, dalle relazioni, dalle istituzioni storiche, dalle comunità e dalle tradizioni del passato – che sono tutte necessariamente inferiori al nuovo, e da cui dobbiamo quindi liberarci per andare avanti. Contrariamente a questa ideologia, ci sono alcune cose in medicina che non cambieranno mai.

Fondamentalmente, la medicina è costituita da un particolare tipo di relazione: una relazione basata sulla fiducia tra un paziente reso vulnerabile dalla malattia e un medico che professa di utilizzare le sue conoscenze e competenze sempre e solo a fini di salute e guarigione. Nessun progresso tecnologico, nessuno sviluppo sociale potrà mai modificare questa situazione. I fini, o scopi, della medicina sono radicati nel tipo di professione che è, fondata sulle realtà della salute, della malattia e del corpo umano.

Ma oggi l’ideologia del Liberazionismo cerca di “liberare” la medicina da questi vincoli. Perché i medici dovrebbero perseguire solo la salute e la guarigione come obiettivi? Dopo tutto, la tecnologia biomedica può essere utilizzata per tutti i tipi di altre attività. Oltre a far stare bene i malati, possiamo rendere i sani “meglio che bene”: attraverso gli ormoni, l’editing genetico o la psicofarmacologia, possiamo rendere le persone basse alte, le persone deboli forti e le persone comuni più intelligenti. Questi progetti di “potenziamento umano” faranno esplodere i confini della medicina e libereranno l’uomo dai vincoli della natura umana.

Perché limitarci alla guarigione quando possiamo trasformare gli uomini in donne, le donne in uomini e gli esseri umani in post-umani o super-umani più grandi, più veloci, più forti e più intelligenti? I progetti liberazionisti libereranno l’uomo non solo dalle devastazioni della malattia, ma anche dai vincoli della stessa natura umana.

Una critica approfondita dei progetti di cosiddetta valorizzazione va oltre lo scopo di questo articolo. Basti dire che le nostre prime incursioni in questi ambiti si sono rivelate non liberatorie ma disumanizzanti. Per fare solo un esempio contemporaneo, ciò che i sostenitori chiamano “cura affermativa di genere” si sta rapidamente sgretolando sotto il peso delle prove che dimostrano che gli ormoni che bloccano la pubertà, gli ormoni sessuali incrociati e gli interventi chirurgici che distruggono gli organi riproduttivi sani non hanno migliorato i risultati sulla salute mentale dei bambini. Giovani con disforia di genere. Il Regno Unito e vari paesi scandinavi, che hanno commissionato rapporti per esaminare attentamente le prove scientifiche di questi interventi, stanno rapidamente chiudendo le loro cliniche pediatriche di genere prima che vengano inflitti ulteriori danni ai giovani vulnerabili alle prese con problemi di immagine corporea e identità.

Tuttavia, non avevamo bisogno di queste prove scientifiche – per quanto utili a sostenere la tesi – per capire che distruggere la funzione degli organi sanitari non è una buona idea. Come potrebbe tutta questa impresa essere compatibile con la buona medicina, con gli obiettivi di salute e di crescita umana interni alla pratica medica?

Ciò che è accaduto negli ultimi anni con l’esplosione delle cure affermative di genere è stato in gran parte guidato non solo dall’ideologia liberazionista, ma anche da considerazioni finanziarie e dal desiderio di creare una coorte di pazienti per tutta la vita, interamente dipendenti dal sistema sanitario, che altrimenti erano fisicamente sani. Il risultato è stato una forma di abuso sui minori istituzionalizzato e medicalizzato, alimentato dal contagio sociale e sostenuto dalla calunnia e dal silenzio dei critici. La medicina di genere verrà ricordata come uno dei più grandi scandali e follie della storia della medicina, ed è pronta a crollare presto a livello globale sotto il peso delle sue stesse contraddizioni.

La quarta caratteristica della rivoluzione manageriale è l’omogeneizzazione dell’universalismo, ovvero la convinzione che tutti gli esseri umani siano unità fondamentalmente intercambiabili di un unico gruppo universale e che le “migliori pratiche” sistemiche scoperte dal management scientifico siano universalmente applicabili in tutti i luoghi e per tutti i popoli. Pertanto, qualsiasi particolarità non superficiale o diversità di luogo, cultura, costume, nazione o struttura di governo ovunque sia la prova di un fallimento inefficiente nel convergere con successo verso il sistema ideale; il progresso implica sempre naturalmente centralizzazione e omogeneizzazione.

Come nel caso delle cosiddette “linee guida cliniche” discusse sopra, anche la medicina ha visto la recente esplosione delle cosiddette metriche di qualità per i fornitori e le organizzazioni mediche. Queste misure, anch’esse numerate a migliaia, costano a ciascun medico almeno 40,000 dollari all’anno per la gestione, costi che vengono trasferiti ai pazienti.

Niente di tutto ciò migliora i risultati medici. In effetti, spesso peggiorano i risultati medici imponendo un approccio unico per tutte le cure cliniche. Ciò compromette il giudizio clinico appropriato e la libertà discrezionale dei medici. I medici sono spinti a modificare parametri su misurazioni come la pressione sanguigna anche se ciò non migliora effettivamente risultati significativi come infarti o ictus. Queste linee guida sono spesso promosse da gruppi industriali che hanno un interesse acquisito nell’espansione delle categorie di malattie o nell’ampliamento delle definizioni delle malattie. "Abbassiamo la soglia di ciò che conta come ipertensione o colesterolo alto, in modo che più pazienti prendano antipertensivi e statine", per esempio. Se i medici non si conformano, non veniamo pagati. Non importa se un numero maggiore di pazienti trattati con statine non riesce a salvare vite umane.

Ciò porta, tra le altre questioni, a un’eccessiva prescrizione preventiva. Negli Stati Uniti, il 25% delle persone sulla sessantina assumono cinque o più farmaci a lungo termine, percentuale che sale al 60% delle persone sulla settantina e al 46% dei residenti in case di cura. Le prove a sostegno dell’uso di questi farmaci si basano su persone più giovani e più sane. I residenti nelle case di cura sono generalmente esclusi dagli studi clinici sui nuovi farmaci. Eppure la norma per gli anziani è un regime multifarmaco, spesso per la prevenzione degli esiti piuttosto che per il trattamento della malattia. Chiamare questa “medicina basata sull’evidenza” mette a dura prova la credulità. È una medicina orientata al settore farmaceutico e al profitto.

Ciò che affligge principalmente la medicina non sono solo i problemi tecnici o le sfide economiche, per quanto importanti debbano essere affrontate. I nostri problemi più profondi sono filosofici, alimentati da ideologie che distorcono la natura e lo scopo della medicina. È difficile per i medici liberarsi dalla gabbia di ferro creata da questo sistema. L’unica soluzione, credo, è lo sviluppo di istituzioni mediche parallele – modelli completamente nuovi di assistenza clinica e di rimborso – avviati da medici che rinunciano completamente a questo sistema perverso. Ci vorranno menti creative per istituire un tale sistema, ma la domanda è presente se riusciamo a creare l’offerta. 

La medicina è sempre stata gerarchica; ma non è mai stato così conformista, con medici acritici e sconsiderati che marciano di pari passo per raggiungere parametri dettati da interessi acquisiti che mostrano poca preoccupazione per i pazienti malati. Riconosceremo che l'ideologia managerialista mina gli obiettivi sanitari della medicina e faremo appello alla volontà necessaria per abbattere tutti gli ostacoli ed eliminare le escrescenze che minano la capacità dei medici di guarire?

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