La politicizzazione della ricerca medica

Ho letto il numero del 19 luglio 2024 del Journal of the American Medical Association e mi sono reso conto che la mia professione, o almeno la pubblicazione di articoli medici, è diventata apparentemente solo un'estensione di un partito politico. Ha rafforzato la mia memoria di 50 anni fa, sfogliando i numeri del 1938 del Wiener Mediziniche Wochenshrift dopo l' Connessione, e visualizzare gli articoli La redazione di Vienna era cambiata da un giorno all'altro. L’ideologia era fondamentale. 

Due articoli nel numero attuale di JAMA attirò la mia attenzione. Sono stati scritti in inglese nel 2024 su una rivista americana un tempo rispettata, ma avrebbero potuto essere scritti nel 1938 in tedesco su una rivista medica viennese altrettanto rispettata. Il primo era Elevare l’importanza delle elezioni locali, del 16 giugno 2024. Anche se sono d’accordo sul fatto che le elezioni locali siano davvero importanti, il mio ragionamento è leggermente diverso da quello degli autori. Questa è la parte che mi ha colpito:

Consideriamo i consigli scolastici. Danno forma ai budget, ai programmi di studio e all’allocazione delle risorse iperlocali.⁶ I consigli scolastici sono recentemente diventati un campo di battaglia per il cambiamento sociale, spesso a scapito degli studenti. In tutto il Paese, gli agitatori hanno interrotto le riunioni dei consigli scolastici e promosso i candidati dei consigli scolastici con programmi politici che includono la revoca dei protocolli relativi al COVID-19, il divieto di insegnare la teoria critica della razza, la cancellazione dell’educazione sul razzismo e la schiavitù, il divieto di libri e la promozione di politiche che emarginare i giovani lesbiche, gay, bisessuali, transgender, queer (o interrogativi), asessuali (o affini), intersessuali. Queste politiche danneggiano direttamente gli studenti che spesso sono obbligati a continuare gli studi in ambienti non sicuri e talvolta ostili. In molti casi, gli agitatori non vivono o non hanno studenti nel distretto scolastico; guadagnano influenza presentandosi quando gli altri restano a casa, approfittando della partecipazione storicamente bassa alle riunioni dei consigli scolastici e alle elezioni locali.

Altre cariche elettive potrebbero essere più rilevanti per la salute di quanto suggeriscano i loro titoli. Ad esempio, il commissario per l’agricoltura del Texas svolge un ruolo fondamentale nella supervisione dell’educazione sanitaria per lo stato. Il commissario delle ferrovie del Texas ha poco a che fare con i treni, ma svolge un ruolo importante nelle decisioni politiche che riguardano il cambiamento climatico, un altro argomento di fondamentale importanza per la salute. La corsa per tali posizioni ha un effetto innegabile sulla salute e sul benessere delle comunità, ma spesso viene ignorata. Al di là di queste posizioni apparentemente oscure, si consideri la filosofia giuridica dei giudici eletti a livello locale, la direzione strategica dei pubblici ministeri e i voti sulle tasse scolastiche o sul finanziamento di una biblioteca comunitaria.

Avrei applaudito gli autori se si fossero resi conto che opinioni diverse dalla loro possono essere altrettanto ragionate, valide e sostenibili. Sfortunatamente, non nascondono da che parte del divario culturale cadono. Coloro che non sono d’accordo con loro si allineano con gli “agitatori”, coloro che “mettono al bando i libri”, “cancellano la storia”, contribuiscono a creare “ambienti ostili” e “approfittano” della scarsa partecipazione alle riunioni dei consigli scolastici. Questo per quanto riguarda la “democrazia”.

Questo è certamente un loro diritto. Non hanno legale obbligo di imparzialità. Tuttavia, incolpo la stessa pubblicazione medica e scientifica. Per anni ci è stato richiesto di elencare qualsiasi conflitto di interessi quando sottoponiamo un articolo all'esame per la pubblicazione. Questo è stato fermamente stabilito come mezzo per proteggere i lettori da pregiudizi palesi o impliciti. Normalmente, questo è rivolto agli autori che potrebbero avere a interesse finanziario negli agenti o nelle procedure che raccomandano nel loro articolo. Ma per quanto riguarda interessi non finanziari? 

Negli ultimi 4 anni, le riviste mediche e scientifiche hanno rotto con la tradizione per fare qualcosa politico raccomandazioni che secondo gli autori hanno implicazioni mediche o scientifiche. Entrambi Scientific American e l' New England Journal of Medicine ha formalmente appoggiato Joe Biden alla presidenza nel 2020. L’ultimo è arrivato al punto di affermare che ciò era dovuto alla cattiva gestione del Covid da parte dell’amministrazione Trump. Con le rivelazioni dell’enorme danno arrecato ai bambini, alle imprese e alla salute generale dai mandati e dai blocchi dell’amministrazione Biden, mi chiedo se vorrebbero poter riconsiderare le loro azioni? Purtroppo ne dubito.

Una linea è stata superata nell’editoria scientifica e medica. Dovremmo ora chiedere agli autori di rivelare i conflitti di interessi politici? quando il loro messaggio principale è politico? Penso che dovremmo, per gli stessi motivi per cui chiediamo la divulgazione dei conflitti di interessi finanziari. Si può semplicemente utilizzare il sito web followthemoney.org verificare le donazioni finanziarie degli autori che fanno una dichiarazione principalmente politica in un articolo medico. Io faccio. A volte sono sorpreso, ma la maggior parte delle volte non lo sono.

Questa sfacciata politicizzazione della letteratura medica porta al secondo articolo dello stesso numero, La protezione dei partecipanti non è la massima priorità nella ricerca clinica. È ancora più preoccupante, in un modo molto personale e profondo. Coloro che hanno familiarità con questo substack sapranno dai post precedenti che due cugini di primo grado di mia madre furono assassinati dai fascisti croati nel Campo di sterminio di Jasenovac. 

Uno dei motivi per cui ho trascorso il mio primo anno di laurea all’Università di Vienna è stato il tentativo di capire come una cultura che ha prodotto Mozart avrebbe potuto anche produrre la morte su scala industriale. Una discussione più approfondita può essere trovata leggendo i post precedenti di Substack. Qui infatti basti il ​​fatto che ho scoperto che c'era non un gene distorto tedesco/austriaco/croato. Qualsiasi società, date le giuste circostanze, potrebbe cadere preda di questa follia. E per molti versi è successo proprio qui, almeno a livello filosofico, nel 2020.

Il messaggio principale dell'autore, a quanto pare, è che il Dichiarazione di Helsinki riguardo all’etica medica nella ricerca su soggetti umani dovrebbe essere eliminata. È necessario per il pieno impatto di questo articolo che gran parte di esso sia citato testualmente:

La Dichiarazione di Helsinki,¹ adottato 60 anni fa dalla World Medical Association, è ampiamente considerato come “il documento 'pietra angolare' relativo all'etica della ricerca medica”.² Eppure sostiene una premessa fondamentale che è del tutto incoerente con la comprensione da tempo accettata dell’etica della ricerca con partecipanti umani. Il suo sostegno a tale premessa ha conseguenze reali che sono dannose per la capacità di condurre la ricerca in modo etico. Era atteso da tempo che quella posizione cambiasse. E ora c’è un’opportunità particolare per apportare questo cambiamento: la World Medical Association è attualmente impegnata in una procedura per rivedere la dichiarazione…

Il problema sorge quando i ricercatori passano dall’etica dell’assistenza clinica all’etica della ricerca. Quando un medico conduce una ricerca, l’obiettivo diventa quello di provare a rispondere a una domanda di ricerca. In tal modo, le attività del medico potrebbero non essere più sempre nel migliore interesse del partecipante alla ricerca…(Enfasi aggiunta)

La società ha creato regole speciali in materia di ricerca proprio perché, in assenza di queste regole, i medici che conducono ricerche si comporterebbero in modo non etico e illegale. (Il corsivo è mio) Farebbero cose ai partecipanti alla ricerca che violano il dovere etico fondamentale relativo al dare quasi sempre la priorità al miglior interesse di quei pazienti.

Ma è riconosciuto che è importante per tutti che la ricerca venga condotta. Pertanto, è stato creato un insieme distinto di regole per la categoria di ricerca e tali regole gestiscono il conflitto di interessi tra fare ciò che è necessario per rispondere a una domanda di ricerca e dare priorità al benessere dei partecipanti. Questo insieme di regole indebolisce il requisito che tutto sia nel migliore interesse dei partecipanti e sostituisce tale requisito con un insieme modificato di regole che consente, entro certi limiti, che avvengano cose che potrebbero non essere nel loro migliore interesse.

Questa è la visione ampiamente riconosciuta di come funziona l’attuale sistema di etica della ricerca. È così incontrovertibile che perfino i leader di uno degli sforzi più importanti per ripensare l’etica della ricerca – il passaggio verso un approccio basato sull’apprendimento dei sistemi sanitari che riscriverebbe radicalmente quelle regole – non esitano a riconoscere questo aspetto fondamentale del sistema esistente: “La partecipazione la ricerca clinica non sempre serve gli interessi dei pazienti; (Il corsivo è mio) gli studi, ad esempio, spesso includono procedure gravose o rischiose che non hanno alcuna prospettiva di beneficio medico diretto ma che sono giustificate dalla necessità di validità scientifica e dal valore sociale della ricerca.⁵

E questo porta direttamente all’affermazione altamente problematica contenuta nella sezione 8 della Dichiarazione di Helsinki: “Sebbene lo scopo primario della ricerca medica sia generare nuova conoscenza, questo obiettivo non può mai avere la precedenza sui diritti e sugli interessi dei singoli soggetti di ricerca”.¹

È impossibile seguire questo precetto e condurre anche gran parte della ricerca attualmente in corso. In effetti, una versione “corretta” di questa affermazione direbbe esattamente il contrario: “Dato che lo scopo principale della ricerca medica è generare nuova conoscenza, questo obiettivo in molti casi avrà la precedenza sugli interessi dei singoli soggetti di ricerca. Questa circostanza è accettabile.”(il corsivo è mio)…

Forse non dovremmo essere particolarmente turbati da questa affermazione problematica. Forse può essere trattato come gonfio innocuo, il tentativo di un'organizzazione di medici (la World Medical Association) di agire egoisticamente e di tutelare la propria immagine, dire al pubblico ciò che si aspetta di sentire: che ovviamente, anche nella ricerca clinica, nessun medico farà mai nulla che sia effettivamente dannoso per un partecipante alla ricerca. Sfortunatamente, questo è ben lungi dall’essere il caso reale. L'affermazione nella dichiarazione crea un danno molto reale. (Enfasi aggiunta)

Sostenendo un messaggio errato sulla misura in cui la ricerca dà priorità agli interessi dei partecipanti, la dichiarazione rende più probabile che i ricercatori trasmettano quella falsa convinzione ai partecipanti alla ricerca, rendendo così il consenso informato ancora più problematico. Sulla base della sezione 8 della dichiarazione, presumibilmente sarebbe perfettamente appropriato includere il seguente testo, in evidenza, nel modulo di consenso per molti studi clinici: “Niente di ciò che ti viene fatto in questo studio clinico potrà mai avere la precedenza sui tuoi migliori interessi. Promuovere i tuoi migliori interessi avrà sempre la priorità, anche quando farlo è contrario all’obiettivo di rispondere alla domanda di ricerca”. Ma questa affermazione non solo è sostanzialmente sbagliata per quanto riguarda ciò che effettivamente avviene in un’ampia percentuale di studi clinici, ma finirebbe per aggravare l’equivoco terapeutico. (Il corsivo è aggiunto: QUESTA È L'AFFERAZIONE PIÙ PREOCCUPANTE DI QUESTO ARTICOLO!!!) Rassicurerebbe erroneamente i partecipanti alla ricerca quando avrebbero invece bisogno di essere avvertiti della loro probabile incomprensione di ciò che accade negli studi clinici.

Sicuramente dovrebbe essere preoccupante quando il più importante codice etico internazionale contiene una dichiarazione che sostiene a pratica che contraddice un aspetto importante del modo in cui vengono effettivamente condotti gli studi clinici. (Il corsivo è mio) È tempo di andare oltre il semplice riconoscimento occasionale di ciò come una idiosincrasia accettabile della dichiarazione, e di lavorare invece per sostituire quella affermazione con il suo messaggio corretto – e opposto a 180 gradi. Sarebbe un tributo appropriato, in effetti, all’enorme quantità di benefici che la dichiarazione ha realizzato in occasione del suo 60° anniversario che si celebra questo giugno.

Continuo a sperare di leggere questo articolo di giornale in modo errato, ma dopo più letture giungo alla stessa conclusione. Francamente, sono assolutamente e completamente sbalordito... Non sono estraneo alla ricerca clinica, essendo stato uno dei ricercatori originali che ha aperto la strada all'uso della tossina botulinica (Botox) per i disturbi dei movimenti facciali. Ha comportato l'osservazione dettagliata e la segnalazione regolare al ricercatore principale e allo sponsor della ricerca di tutti i risultati positivi e potenzialmente negativi.

In passato, la sicurezza, così come l'efficacia, era uno degli argomenti principali della ricerca. Le regole di arresto, condizioni che richiederebbero l'interruzione immediata della ricerca, erano parte integrante del protocollo. L'autore sembra indicare che questi semplicemente non sono più essenziali. Forse è solo un linguaggio sciatto, ma solleva serie preoccupazioni etiche, almeno nella mia mente.

Pensare che un ricercatore etico si sentirebbe autorizzato e pari dal titolo mettere CONSAPEVOLMENTE i pazienti a rispondere a una domanda di ricerca, non importa quanto urgente, è assolutamente inaccettabile. Ho visioni di questo articolo del 1990 in poi Esperimenti sull'ipotermia di Dachau. Forse i semi furono gettati già allora, come conclude l’articolo:

La scienza inferiore generalmente non giunge all’attenzione degli studiosi di etica perché di solito viene scartata dagli scienziati. I dialoghi etici riguardano lavori di valido contenuto scientifico ma controverso dal punto di vista morale, e il semplice fatto che venga condotto un dibattito implica che l'argomento in esame abbia valore scientifico. Se i limiti dello studio sull’ipotermia di Dachau fossero stati pienamente valutati, il dialogo etico probabilmente non sarebbe mai iniziato. Continuando si corre il rischio di lasciare intendere che questi grotteschi esercizi medici nazisti abbiano prodotto risultati degni di considerazione e possibilmente di beneficio per l’umanità. La presente analisi mostra chiaramente che nulla potrebbe essere più lontano dalla verità. Sebbene gli esperimenti di Dachau abbiano aperto il dialogo su un’importante questione etica, l’interruzione del dibattito su questi esperimenti non dovrebbe porre fine all’esplorazione di un argomento più ampio: le implicazioni dell’uso di dati eticamente contaminati. Ma lo studio di Dachau è un esempio inappropriato a questo scopo.

Questo articolo del 1990 del New England Journal of Medicine sembra dire che se gli studi fossero appena finiti più rigore, almeno le considerazioni etiche del loro utilizzo potrebbero essere dibattute. L'articolo attuale del 2024 Journal of the American Medical Association sembra andare ben oltre quella circostanza. Eppure, ripensando al Covid, forse sono solo un dinosauro e l’autore sta effettivamente descrivendo il realtà dell’attuale ricerca medica. Se è così, sarei riluttante a raccomandare un amico o un familiare, o addirittura, chiunque, partecipa ancora una volta alla ricerca clinica! 

Si dice che Albert Einstein abbia detto: Il mondo non sarà distrutto da chi fa il male, ma da chi lo guarda senza fare nulla. Lui aveva ragione.

Ripubblicato dall'autore substack