La fuga dalla medicina manageriale

Che si tratti dell'influenza delle grandi aziende farmaceutiche che traggono profitto dalle malattie, delle agenzie di sanità pubblica compromesse controllate dalle stesse industrie che dovrebbero regolamentare, o di uno stato di biosicurezza che tende a saltare da un'emergenza sanitaria dichiarata all'altra, la medicina rischia ora di causare più malattie di quante ne curi.

L'anno in cui sono nato, il 1976, ha visto la pubblicazione di Il libro profetico di Ivan Illich, Nemesi medica, che si apre con la sorprendente affermazione: “L’istituzione medica è diventata una minaccia importante per la salute”.[i] Il libro esplora l’epidemia di malattie iatrogene, ovvero malattie causate da interventi medici, che è solo peggiorata negli ultimi cinquant’anni. da quando è stato pubblicato questo libro. La maggior parte della letteratura di ricerca attuale sulla iatrogenesi si concentra sul problema degli errori medici e su come istituire sistemi che possano minimizzare gli errori. Ovviamente è importante affrontarlo, ma gli errori medici sono solo una parte della storia di come la medicina ci sta danneggiando.

La tesi di base di Illich era che alcuni sistemi, incluso il nostro sistema sanitario, migliorano i risultati solo finché non si espandono a una certa dimensione industrializzata, ambito monopolizzato e livello di potere tecnologico. Una volta raggiunta questa soglia, senza volerlo, questi sistemi paradossalmente non possono fare a meno di infliggere danni e minare i loro obiettivi dichiarati. Illich diagnosticò "la malattia del progresso medico" nelle sue fasi iniziali; credo che questa malattia abbia ormai raggiunto la sua fase avanzata.

Il problema è politico e non meramente professionale: egli sosteneva che “il profano e non il medico ha la prospettiva potenziale e il potere effettivo per fermare l’attuale epidemia iatrogena”.^[Ii] In effetti, “tra tutti i nostri esperti contemporanei, i medici sono quelli formati al più alto livello di incompetenza specializzata per questa ricerca urgentemente necessaria”.

La medicina organizzata ha sempre protetto attentamente la sua appartenenza e il monopolio sui privilegi professionali, dall'ordinazione di test alla prescrizione di farmaci. "Il monopolio medico sull'assistenza sanitaria si è espanso senza controlli e ha invaso la nostra libertà riguardo ai nostri corpi".^[Iii] Nel mio precedente libro, Il nuovo anormale: l'ascesa dello stato di sicurezza biomedica, esploro come questa tendenza si sia manifestata durante la nostra disastrosa risposta al Covid. Ma il problema non è limitato a quel periodo della recente storia medica, e la disastrosa risposta della sanità pubblica è stata solo un sintomo di problemi più diffusi nel nostro sistema sanitario.

La risposta fallita ai mali della medicina finora è stata un maggiore managerialismo, un maggiore controllo dall’alto verso il basso da parte di più cosiddetti “esperti”, ma questo ha solo peggiorato la crisi, come ho sostenuto in un post precedenteAllo stesso modo, le richieste di maggiori cure mediche, paradossalmente, non faranno che esacerbare il problema. Come ha detto Illich:

L'automedicazione del sistema medico non può che fallire. Se un pubblico, in preda al panico per le rivelazioni cruente, venisse intimidito a sostenere ulteriormente un controllo più esperto sugli esperti nella produzione di assistenza sanitaria, ciò non farebbe che intensificare l'assistenza nauseante. Ora si deve comprendere che ciò che ha trasformato l'assistenza sanitaria in un'impresa che crea nausea è proprio l'intensità di uno sforzo ingegneristico che ha trasformato la sopravvivenza umana dalle prestazioni degli organismi nel risultato di una manipolazione tecnica.^[Iv]

Un sistema sanitario professionalizzato e guidato dai medici che si espande oltre un limite critico causa malattie per tre motivi. In primo luogo, un sistema sanitario eccessivamente espansivo tenderà a infliggere danni clinici che alla fine superano i benefici. In secondo luogo, il sistema tende a peggiorare le condizioni sociali che rendono la società malsana. In terzo luogo, tende a espropriare il potere dell'individuo di guarire se stesso. La soluzione deve quindi coinvolgere un programma politico che faciliti la riappropriazione della responsabilità personale per l'assistenza sanitaria, con limiti ragionevoli alla gestione professionale della nostra salute. Per salvare la medicina dobbiamo limitare la medicina. Strano a dirsi, abbiamo bisogno di meno, non di più, assistenza sanitaria professionalizzata.

La medicina ha sviluppato potenti miti egoistici per nascondere queste scomode verità. Ma l'epidemia di malattie iatrogene non può più essere nascosta; le persone si stanno svegliando e si stanno rendendo conto che il potere sulla loro salute è stato loro tolto e vogliono riappropriarsi di ciò che hanno ceduto a un sistema sanitario inefficace che non serve più le loro esigenze. I medici sono diventati impiegati glorificati che raccolgono dati, fissando uno schermo di computer nella sala di visita anziché impegnarsi faccia a faccia con il paziente. Pongono una serie di domande dettate dai manager che hanno poco o nulla a che fare con il reclamo principale del paziente. I pazienti lasciano questi incontri sentendosi sconcertati, inascoltati e senza aiuto.

La medicina ora serve la crescita industriale, non personale. Il suo obiettivo più alto non è l'efficienza sanitaria: "capacità" è una parola d'ordine preferita dagli amministratori ospedalieri, che copiano l'ingegneria di spostamento delle persone di Disneyland per creare un sistema di tornelli che sposta le persone senza aiutarle. La medicina è diventata un modo per controllare in modo efficiente e prevedibile i corpi più che per curarli.

La medicina ha a lungo esagerato la sua efficacia, sebbene questi miti siano stati ampiamente documentati e sfatati dagli storici della medicina e della sanità pubblica. Basteranno alcuni esempi, anche se potrebbero essere moltiplicati. Sebbene ora possiamo curarla con gli antibiotici, la medicina non ha curato la tubercolosi: a New York nel 1812 il tasso di mortalità era di 700 ogni 10,000; quando il bacillo incriminato fu isolato nel 1882, il tasso di mortalità era quasi la metà, 370 ogni 10,000. Nel 1910, quando fu aperto il primo sanatorio, era di 180, e dopo la seconda guerra mondiale, ma prima che fossero sviluppati gli antibiotici per la tubercolosi, era di 48.

Anche altre malattie infettive degli ultimi cento anni, dal colera alla dissenteria, dal tifo alla difterite, dal morbillo alla scarlattina, hanno raggiunto il picco e sono diminuite indipendentemente dalle terapie mediche come gli antibiotici o i vaccini.^[V] Questo declino fu dovuto principalmente alla migliore resistenza dell'ospite grazie a una migliore nutrizione e secondariamente ai miglioramenti nelle condizioni abitative e di vita. In altre parole, i due strumenti principali dei medici ippocratici originali, che si concentrarono principalmente sulla dietetica e sull'ambiente e solo secondariamente sui farmaci e sulla chirurgia.

Come spiegò Illich, “La pratica professionale dei medici non può essere accreditata per l’eliminazione di vecchie forme di mortalità o morbilità, né dovrebbe essere biasimata per l’aumentata aspettativa di vita trascorsa nella sofferenza delle nuove malattie”. Al contrario, “cibo, acqua e aria, in correlazione con il livello di uguaglianza sociopolitica e i meccanismi culturali che rendono possibile mantenere stabile la popolazione, svolgono il ruolo decisivo nel determinare quanto sani si sentono gli adulti e a quale età gli adulti tendono a morire”.^[Vi] La denutrizione nei paesi poveri e i veleni e i mutageni nel nostro cibo ultra-processato in quelli ricchi sono i principali fattori che contribuiscono alla nostra attuale epidemia di malattie croniche. Ozempic per tutti non può curare i nostri problemi metabolici.

La salute non è una merce che può essere prodotta in serie su un modello ingegneristico. In seguito alla rivoluzione manageriale in medicina, anche i danni medici vengono spersonalizzati e quindi liquidati come piccoli difetti in un sistema altrimenti solido:

Il dolore e l'infermità inflitti dal medico hanno sempre fatto parte della pratica medica. L'insensibilità professionale, la negligenza e la pura incompetenza sono forme secolari di negligenza. Con la trasformazione del medico da artigiano che esercita un'abilità su individui conosciuti personalmente a tecnico che applica regole scientifiche a classi di pazienti, la negligenza ha acquisito uno status anonimo, quasi rispettabile. Ciò che in precedenza era considerato un abuso di fiducia e una colpa morale può ora essere razionalizzato nell'occasionale guasto di apparecchiature e operatori. In un complesso ospedale tecnologico, la negligenza diventa "errore umano casuale" o "guasto del sistema", l'insensibilità diventa "distacco scientifico" e la spersonalizzazione della diagnosi e della terapia ha trasformato la negligenza da un problema etico in un problema tecnico.^[Vii]

Ma questi danni non saranno risolti da misure più tecniche o gestionali, che non faranno altro che esacerbare, tramite un circolo vizioso di feedback, i problemi che hanno creato in primo luogo. La soluzione può venire solo dagli individui che si riappropriano della responsabilità della propria salute, ciò che Illich chiama "la volontà di prendersi cura di sé tra i laici", e limitando così l'ampio ambito industriale dei sistemi medici maligni. Forse, solo per citare un semplice esempio, dovremmo abolire la "nota del medico". Perché i medici dovrebbero esercitare un monopolio nel dichiarare qualcuno malato? Perché la sofferenza, il lutto o la guarigione al di fuori del ruolo di paziente designato dal punto di vista medico dovrebbero essere considerati una forma di devianza sociale?

Senza dubbio, un numero limitato di procedure mediche specifiche e una manciata di farmaci (forse qualche decina di farmaci testati nel tempo) si sono dimostrati estremamente utili. Gli antibiotici per polmonite, sifilide, malaria e altre gravi malattie infettive sono efficaci se usati giudiziosamente in modo da non far crescere batteri resistenti ai farmaci. La medicina ha i suoi strumenti e a volte ne abbiamo bisogno. È significativo, tuttavia, che le aziende farmaceutiche non investano quasi nulla nella ricerca e nello sviluppo di nuovi antibiotici perché un farmaco monouso non è sufficientemente redditizio.

Vogliono farmaci per condizioni croniche che possono essere mitigate ma non curate dai farmaci. L'efficacia dei farmaci per malattie non infettive è stata molto meno impressionante. Alcuni screening e terapie per il cancro hanno migliorato i risultati di sopravvivenza, ma i tassi di cancro continuano ad aumentare a causa di fattori ambientali.

Alcuni dei farmaci più efficaci sono sufficientemente sicuri da poter essere resi disponibili da banco o in seguito a un semplice screening per allergie ai farmaci o evidenti controindicazioni. Alcuni dei nostri migliori strumenti medici possono essere deprofessionalizzati. La medicina organizzata e le società mediche, tra cui l'AMA, hanno strenuamente resistito a tali proposte, poiché il loro scopo è quello di fare pressioni per il mantenimento dei monopoli medici e degli interessi pecuniari dei medici. Ma il nostro investimento in medicina (spendiamo il doppio del nostro PIL per l'assistenza sanitaria rispetto a qualsiasi altra nazione e otteniamo risultati peggiori rispetto alla maggior parte dei paesi sviluppati) sta arricchendo i medici ma chiaramente non sta migliorando i risultati sanitari.

“La prima occupazione a monopolizzare l’assistenza sanitaria è quella del medico della fine del ventesimo secolo”,^[Viii] e non è riuscito a consegnare la merce. È tempo di decentralizzare questo monopolio. La necessaria "chirurgia" per il nostro sistema sanitario sarà dolorosa e incontrerà la resistenza di interessi radicati. Ma è tempo per noi di fare il taglio.

Le nostre costose burocrazie mediche si concentrano sulla fornitura di servizi di riparazione e manutenzione per i corpi umani danneggiati dai moderni sistemi sociali, i componenti umani della nostra mega-macchina.^[Ix] I medici diventano meccanici per auto i cui motori sono costretti a raggiungere cronicamente la linea rossa, spinti inesorabilmente oltre i loro limiti ingegneristici. A noi dottori viene detto di aprire il cofano e ripararli, di riportare queste auto, queste carrozzerie in panne, su una pista da corsa per la quale non sono mai state progettate. Una fornitura più equa di questi servizi di riparazione e manutenzione non risolverà i problemi di fondo: il sistema attuale è impostato per fallire.

L'assistenza medica è stata massicciamente centralizzata, persino in sistemi come quello degli Stati Uniti che non sono né nazionalizzati né basati su un unico governo pagatore. L'unica via d'uscita da questa aporia senza uscita è la decentralizzazione. Restituire alle persone la sovranità e la responsabilità della propria salute e dare loro modi per accedere all'assistenza sanitaria che non dipenda interamente da gatekeeper medici. Apprezzo le risonanze magnetiche tanto quanto il prossimo medico, ma la vitamina D disponibile universalmente farebbe di più per la salute della nazione di tutti i nostri costosi scanner per risonanza magnetica a una frazione del costo.

Come ha affermato Illich, "Quanto più tempo, fatica e sacrificio vengono spesi da una popolazione nella produzione di medicine come merce, tanto più grande sarà il sottoprodotto, vale a dire, l'errore che la società abbia una scorta di salute nascosti che possono essere estratti e commercializzati."^[X]

La salute può essere coltivata ma non acquistata. L'assistenza sanitaria è qualcosa che si fa, non qualcosa che si commercializza o si acquista. Ma il nostro sistema attuale ci allena al consumo di assistenza sanitaria piuttosto che all'azione di promozione della salute; in effetti, il sistema sanitario stesso limita il nostro raggio di azione autonoma. I rimedi disponibili solo su prescrizione medica diventano per molti virtualmente irraggiungibili per pazienti e famiglie abituati a prendersi cura di sé e dei propri cari.

La maggior parte delle strategie di riforma medica fallirà perché si concentra troppo sulla malattia e troppo poco sul cambiamento dell'ambiente (il cibo eccessivamente elaborato, le tossine, le richieste stressanti delle società industrializzate avanzate) che in primo luogo rendono le persone malate. La sanità pubblica deve occuparsi di questi gravi problemi. Tuttavia, la cura non è né più ingegneria ambientale né più sforzi di ingegneria umana per adattare le persone a un ambiente che induce malattie. "Una società che dà più valore all'insegnamento pianificato rispetto all'apprendimento autonomo non può che insegnare all'uomo a mantenere il suo posto progettato",^[Xi] che non farà che esacerbare i nostri problemi. Perché gli esseri umani non sono ingranaggi di una macchina progettata. I problemi della medicina eccessivamente industrializzata non saranno risolti dalla sanità pubblica industrializzata.

Ulteriori aumenti dei controlli medici non sono la risposta ai nostri mali, perché peggioreranno solo i danni iatrogeni. Non possiamo permettere che il mondo intero diventi un unico grande ospedale, una ricetta non per la salute ma per un totalitarismo distopico gestito da un gruppo d'élite di medici-terapisti in camice bianco, dove i pazienti anestetizzati diventano solitari, passivi e impotenti. Molte persone oggi, purtroppo, sperimentano già questo stato di impotente mancanza di libertà, ciò che Illich chiama "sopravvivenza obbligatoria in un inferno pianificato e progettato".^[Xii]—dove la malattia non fa che peggiorare.

Dobbiamo invece guardare a iniziative decentralizzate e su piccola scala che operano in modo autonomo, a parte i sistemi managerializzati del potere medico. L'autoguarigione è possibile così come è possibile l'autoistruzione, senza rinunciare agli innegabili benefici della medicina organizzata su larga scala o delle istituzioni educative, purché queste siano mantenute entro i dovuti limiti. La natura umana non è infinitamente elastica, contrariamente ai nostri sogni febbrili tecnocratici, ma ha limiti intrinseci che la medicina non supererà mai, per quanto potenti siano i nostri strumenti tecnici.

La soluzione ai nostri problemi di salute richiederà di dare potere agli individui e alle piccole comunità con gli strumenti necessari non solo per guarire, ma anche per affrontare le inevitabilità del dolore, della menomazione e dell'eventuale morte. La dipendenza e l'assuefazione a un sistema manageriale corrotto non faranno che peggiorare la nostra salute. "La capacità di rivolta e di perseveranza", scrive Illich, "di resistenza ostinata e di rassegnazione sono parti integranti della vita e della salute umana".^[Xiii]

Come sapevano gli antichi tragediografi greci, l'arroganza porta alla rovina. Ogni medicina che non abbracci la moderazione razionale, che non faccia i tagli necessari, finirà per infliggere più danni che guarigioni. La salute è per lo più qualcosa che uno effettua nel contesto di una famiglia e di una comunità di supporto, più di qualcosa che si è concesso da agenti esterni. I medici e le tecnologie associate della medicina moderna dovrebbero svolgere un ruolo di supporto in un sistema sanitario sano e umano, ma non sono gli attori principali nel dramma della salute e della prosperità umana.

^[I] Illich, Nemesi medica: l’espropriazione della salute 3.

^[Ii] Ibid., 4.

^[Iii] Ibid., 6.

^[Iv] Ibid., 7.

^[V] Cfr. riferimenti in ibid., 16.

^[Vi] Ibid., 17-20.

^[Vii] Ibid., 29-30.

^[Viii] Ibid., 111.

^[Ix] Per saperne di più sul concetto di megamacchina di Lewis Mumford, una macchina fatta di parti umane, vedi il mio riassunto in Aaron Kheriaty, Il nuovo anormale: l'ascesa dello stato di sicurezza biomedica (Washington, DC: Regnery Publishing, 2022), 18-27.

^[X] Illich, Nemesi medica: l'espropriazione della salute 62.

^[Xi] Ibid., 264.

^[Xii] Ibid., 271.

^[Xiii] Ibid., 262.

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