Educazione medica: un bivio critico

Vent'anni fa, in qualità di Direttore della Formazione Residente per il Dipartimento di Oftalmologia di una scuola di medicina del Midwest, mi è stato affidato un nuovo compito: trasformare il nostro programma di formazione da basato sulla struttura a basato sulle competenze. C’era stato un cambiamento epocale nella formazione medica. Fino ad allora, i nostri residenti hanno trascorso a tempo prescritto in alcune aree dell'oftalmologia. Si presumeva che ogni residente avrebbe imparato ciò di cui aveva bisogno blocco temporale. C'erano valutazioni dei progressi nel programma di residenza e un esame scritto e orale per ottenere la certificazione, ma la formazione era tutta basata sul tempo trascorso sull'argomento.

Tutto ciò è cambiato quando un sistema di previsto Competenze cliniche è stato proposto e applicato. Nel febbraio 1999, il Consiglio di accreditamento per la formazione medica universitaria (ACGME) ha approvato sei generali Competenze cliniche che tutti i programmi di formazione utilizzerebbero nel loro insegnamento e valutazione:

• Cura del paziente
• Conoscenza medica
• Professionismo
• Pratica basata sui sistemi
• Apprendimento basato sulla pratica
• Abilità interpersonali e comunicative

È stato un compito monumentale. Abbiamo dovuto identificare il modo in cui abbiamo progettato e testato il nostro curriculum per rispondere a ciascuna di queste aree. Sebbene ciò rappresentasse un miglioramento significativo rispetto al curriculum basato sulla struttura del passato, non era privo di problemi. Fondamentalmente, sembrava arretrato, testando quanto bene un singolo medico avrebbe risposto a ciò a cui era stato esposto durante la sua formazione. Il problema è diventato evidente il 25 settembre 2014 a Dallas, in Texas.

Thomas Eric Duncan arrivò al Texas Health Presbyterian Dallas e lo fu mandato a casa con la diagnosi di sinusite. Sfortunatamente, la vera diagnosi era Ebola. Sebbene sia stata una costellazione di errori a trasformare questo evento in una catastrofe (Il modello “Swiss Cheese” di James Reason), in termini più generali lo ha dimostrato mera competenza non ha assicurato capacità. 

La capacità guarda avanti, non semplicemente indietro. È la capacità di utilizzare quanto appreso in passato per risolvere problemi futuri. In termini di Teoria della Complessità, consente a un individuo di affrontare il Sconosciuti sconosciuti del dominio complesso in The Quadro Cynefin di Snowden e Boone. In questo quadro, una serie di elementi vengono utilizzati per determinare gli ambiti in cui si verifica la situazione: Semplice, Complicato, Complesso, Caotico o Sconosciuto. Uno di questi test è la relazione di causa ed effetto.

Nel dominio semplice, tutti possono vedere la relazione. Nel Dominio Complicato, solo gli esperti possono vederlo. Nel Dominio Caotico, causa ed effetto non sono più correlati. Nel Dominio Complesso sono ancora imparentati, ma la relazione può essere apprezzata solo in retrospettiva: i cosiddetti coerenza retrospettiva. Immagina un puzzle Sudoku. Può essere difficile trovare la risposta, ma una volta completato il puzzle, è possibile controllarlo in pochi secondi. Un altro test è il diagramma di Stacey in cui il grado di accordo e la certezza del risultato sono rappresentati graficamente in un grafico bidimensionale (adattato da Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lezioni dalla scienza della complessità per i leader del settore sanitario. Irving, Texas: VHA Press; 2008; 136–143.):

Nel 1955, Joseph Luft e Harrington Ingham lo descrissero come il riquadro in basso a destra nel Finestra di Johari in una commedia sui loro nomi. Questo è l'ambito in cui l'individuo si avventura verso l'ignoto e in questo gli esperti sono di scarso aiuto è sconosciuto anche a loro. Spaventoso, ma la situazione non è affatto disperata! Tuttavia, richiede un diverso set di strumenti. L’orizzonte di prevedibilità è breve e la relazione tra causa ed effetto non sarà compresa fino all’arrivo definitivo della soluzione. Molteplici sicuro-fallimento azioni (al contrario di uno fail-safe piano) sono necessari. In breve, Capacità è necessario!

In Capacità per sistemi complessi: oltre la competenza, Stewart Hase e Boon Hou Tay discutono le origini del “Capability Movement” negli anni ’1980 come un modo per l’industria del Regno Unito di competere in un mercato in contrazione. La competenza era lo standard minimo per affrontare sistemi lineari e razionali. Tuttavia, il successo nel dominio complesso, il riquadro “sconosciuto sconosciuto” nella finestra di Johari, richiede un nuovo set di strumenti. La capacità diventa una componente essenziale. 

Per sviluppare le capacità sono necessarie due componenti: 1) impegno per l'apprendimento permanente; e 2) disponibilità a utilizzare ricerca-azione. Questa ricerca-azione implica l'esecuzione dei molteplici progetti pilota a rischio di fallimento descritti da Snowden, Boone e altri Piccole scommesse di Peter Sims.

Questo è esattamente ciò che hanno fatto con il Covid visionari come Derwand, Scholz e Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson e Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al e altri. È un peccato che sembri che uno sforzo concertato sia stato diretto a nascondere l’ampia diffusione di queste informazioni. Molte vite avrebbero potuto altrimenti essere salvate. Un giorno, verrà riconosciuta la vera portata del danno causato dal non riconoscere che il Covid si è verificato nel dominio complesso.

L’intelligenza artificiale è stata pubblicizzata da molti come la salvezza della medicina moderna. Ciò ha comportato a una miriade di articoli sull'argomento. Alcuni di questi proviene da organizzazioni che potrebbero avere un interesse finanziario sostanziale nell’adozione diffusa di questa modalità. Non c’è dubbio che l’intelligenza artificiale svolgerà un ruolo importante nel settore sanitario in futuro, ma è importante che la vera utilità, così come i limiti, siano compresi non solo dagli operatori sanitari ma anche dai pazienti. Particolarmente inquietante è la crescente capacità dell’intelligenza artificiale di ingannare gli esseri umani.

Ho ricoperto il ruolo di Segretario della Pubblica Istruzione per la Società Americana di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Oftalmica. Eravamo responsabili della supervisione di tutti i programmi di formazione negli Stati Uniti e in Canada. Nel corso di decenni, abbiamo sviluppato un solido curriculum e aspettative di formazione dei tirocinanti nei nostri programmi. Dovevano scrivere una tesi accettata e superare un esame scritto e orale per ottenere la borsa di studio della Società. 

Quando gli altri candidati raggiunsero la fase dell'esame orale, erano stati giudicati più o meno competenti. Quando ho dato un esame orale, stavo proprio cercando quella persona molto rara che in qualche modo non aveva sviluppato un senso di responsabilità – qualcuno che potesse essere pericoloso. Facevo domande su diversi argomenti, arrivando infine a quelli che in realtà non avevano una risposta. O erano al di là dell'esperienza del candidato o erano domande rimaste irrisolte. Volevo che il candidato dicesse: "Non lo so" e poi lo interrogavo su cosa avrebbero fatto dopo. Questo accadeva nei giorni in cui non avevo ancora capito la differenza tra semplicemente complicato e veramente complesso. Una persona con cui ho deluso (potrebbe essere l’unica) era qualcuno che insisteva di conoscere la risposta a un problema che in quel momento era senza risposta.

Mi preoccupa il fatto che l’intelligenza artificiale possa funzionare allo stesso modo ma su vasta scala. Se non conosce la risposta, “fingerà”.

Melanie Mitchell e David Krakauer del Istituto di Santa Fe sono veri esperti di intelligenza artificiale. Descrivono l'intelligenza artificiale come più simile a un ampia libreria di un'entità dotata di vera intelligenza. L'intelligenza artificiale non ne comprende la comprensione contesto. Penso che sia stata Melanie a dire: Potrebbe essere in grado di batterti a scacchi ma fallirebbe nella scuola materna. 

Marco Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwelle Daniel Kahneman tutti descrivono l'interazione tra metacognizione e intuizione, sebbene possano chiamarla con nomi leggermente diversi. La metacognizione e il “basato sull’evidenza” possono funzionare molto bene in ambiti semplicemente complicati, ma l’intuizione o il “pensare velocemente” possono svolgere un ruolo quando il problema è veramente complesso. Per confondere ulteriormente le acque, il problema può essere in parte complicato o addirittura semplice, in parte complesso. La difficoltà sta nel capire quali strumenti sono necessari e quando usarli.

È chiaro che la medicina, come il mondo accademico, la politica e l’economia, hanno deluso la società “Il grande collasso etico” degli ultimi quattro anni. Discuteremo a lungo sulle ragioni di ciò, ma in cima alla lista ci sarà il completo fallimento della leadership in tutte queste aree. IL articolo di Leonard J. Markus e Eric J. McNulty della TH Chan School of Public Health di Harvard ha in parte ragione nel citare il bisogno di leader pronti ad abbracciare la complessità, a prendere decisioni difficili in mezzo a grandi ambiguità e a dare priorità alla resilienza personale e organizzativa. Tuttavia gli autori non sono riusciti ad affrontare le inadeguatezze dei modelli di leadership del passato e il fatto che praticamente tutti gli attuali leader, almeno nel settore sanitario, non sono mai stati formati nell’approccio da loro raccomandato! Sarà possibile per loro in qualche modo “azionare l’interruttore” e ora fare la cosa giusta?

Per apportare un cambiamento sostanziale nel modo in cui vengono praticate la medicina e la sanità pubblica, è necessario riformare radicalmente l’educazione medica e sanitaria pubblica. Questo è lo stesso ragionamento del Rapporto Flexner del 1910. Sebbene soggetto a una discreta dose di pensiero revisionista, non c’è dubbio che questo rapporto abbia alterato drasticamente l’educazione medica, allineandola al modello universitario europeo. Ha consentito un enorme miglioramento nell’affrontare i complicati problemi delle malattie infettive, ma a scapito della complesso problemi di malattie croniche. Ha trasformato la medicina da migliorare la salute a curare la malattia.

Le nuove riforme devono garantire che l’ingresso e l’avanzamento nelle professioni sanitarie riconoscano che, sebbene la facilitazione nelle materie STEM sia necessaria, è lungi dall’essere sufficiente a prevenire il disastro degli ultimi quattro anni. Il pensiero critico, il coraggio, l’etica e la responsabilità morale devono essere valorizzati allo stesso modo. Deve essere istituita anche una formazione formale alla leadership. Gli operatori sanitari devono considerarsi leader dei pazienti e non semplici curatori delle malattie. Questo è troppo per essere compresso nei 4 anni di scuola professionale e deve essere iniziato presto, preferibilmente nella scuola secondaria o addirittura media.

È ironico che questo problema fosse già stato affrontato quasi un quarto di secolo fa nel British Medical Journal. Nell'ultima di una serie in quattro parti sulla complessità nel settore sanitario, Sarah Frazer e Trisha Greenhalgh descrivono i cambiamenti necessari nella formazione medica per focalizzare l'attenzione sulle capacità. C'è così tanto in questo articolo che è impossibile riprodurlo tutto. Questo non è che un assaggio:

Gli approcci “guidati da liste di controllo” all’assistenza clinica, come la valutazione critica, le linee guida cliniche, i percorsi assistenziali e così via, sono importanti e senza dubbio salvano vite umane. Ma ciò che spesso passa inosservato è che tali approcci sono utili solo una volta compreso il problema. Affinché il professionista sia in grado di dare un senso ai problemi, sono necessarie in primo luogo intuizione e immaginazione, entrambi attributi in cui gli esseri umani, in modo rassicurante, hanno ancora un vantaggio rispetto al computer.²¹ L’istruzione che fa uso delle intuizioni provenienti da sistemi complessi aiuta a sviluppare queste capacità tipicamente umane…

Gli adulti hanno bisogno di sapere perché hanno bisogno di imparare qualcosa e imparano meglio quando l’argomento ha valore e rilevanza immediati.²³ Ciò è particolarmente vero nei contesti in evoluzione in cui la capacità implica la capacità dell'individuo di risolvere problemi, di valutare la situazione nel suo complesso, dare priorità ai problemi e quindi integrare e dare un senso a molte diverse fonti di dati per arrivare a una soluzione. La risoluzione dei problemi in un ambiente complesso implica quindi processi cognitivi simili al comportamento creativo.²⁴ Queste osservazioni sono direttamente opposte agli attuali approcci alla formazione continua degli operatori sanitari, in cui l’attenzione predominante è su eventi formali e pianificati, con obiettivi di apprendimento strettamente definiti e orientati al contenuto.

Ci sono indicazioni che valga la pena questo cambiamento di direzione per la formazione medica? Fortunatamente, ci sono. In due luoghi ampiamente separati, l’attenzione alla promozione delle capacità ha avuto un impatto significativo e misurabile differenza. Qulturum, un approccio innovativo volto a enfatizzare le capacità a Jönköping, in Svezia, ha elevato significativamente la qualità dell'assistenza sanitaria sotto una serie di parametri. IL NUKA system of care ha fatto la stessa cosa per la Southcentral Foundation in Alaska, vincendone 2 di grande prestigio Premi Baldrige per qualità. 

Questa sarà una sfida enorme, poiché coloro che hanno trascorso una vita professionale scalando l’apice della loro professione non se ne andranno in silenzio. Ma l’esperienza di entrambe queste organizzazioni dimostra che è possibile farlo, e i risultati sono sorprendenti.