Il mio percorso professionale attraverso le malattie infettive

Nei precedenti post del Brownstone Journal, I purché una visione dell'assistenza sanitaria americana dal livello di 30,000 piedi e un esperienza L'ho avuto nel 1978, mentre ero specializzando in medicina interna, che ha avuto un profondo impatto sulla mia successiva pratica professionale. Oggi vorrei concentrarmi specificamente sulle mie esperienze nel campo delle malattie infettive (ID) durante la facoltà di medicina, l'internato in medicina interna (IM) e all'inizio della mia pratica di assistenza primaria rurale, poiché credo che fornisca ciò che una volta chiamavamo "clinica" perle” nello svolgersi della risposta al Covid.

Ho frequentato la SUNY Downstate Medical School dal 1973 al 1977. Uno sviluppo chiave dell'identificazione in quel periodo è stata la scoperta e la caratterizzazione delle cellule T e la loro produzione nella ghiandola del timo. Prima di allora, l’unica funzione generalmente riconosciuta della ghiandola del timo era la sua relazione con la miastenia gravis. Infatti, prima degli anni '1970, le versioni di Manuale Merck (un compendio diagnostico e terapeutico pubblicato dal 1899) riconobbe le radiazioni alla testa e al collo come un trattamento praticabile per l'acne grave. Sfortunatamente, se la ghiandola del timo fosse colpita in modo abbastanza grave, i pazienti svilupperebbero quella che era ed è tuttora conosciuta come malattia da immunodeficienza combinata grave (SCID), dalla quale spesso ne conseguirebbe la morte per sepsi. 

Un'altra caratteristica legata all'ID della mia formazione alla facoltà di medicina era che il Kings County Hospital (KCH), che si trovava dall'altra parte della strada rispetto a Downstate, aveva un edificio dedicato esclusivamente al trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi (TBC). A quei tempi, i pazienti potevano essere costretti a rimanere in ospedale per mesi per garantire il rispetto dei farmaci. Ricordo, tuttavia, che le leggi che consentivano questo tipo di reclusione furono messe in discussione e furono revocate poco dopo aver iniziato la mia formazione in residenza.

Nell'autunno del 1976, quando ero studente di medicina al quarto anno, frequentai un corso facoltativo di pneumologia. A quel tempo, decine di milioni di americani, per lo più anziani, furono vaccinati per una prevista pandemia di influenza suina che non si materializzò mai. In effetti, il monologo di Johnny Carson al The Tonight Show includeva occasionalmente la battuta secondo cui avevamo sviluppato un vaccino alla ricerca di una malattia. Infatti, mentre ci sono stati meno di una manciata di decessi per influenza suina, ci sono state diverse centinaia di decessi dovuti al vaccino, prevalentemente come complicazione della sindrome di Guillain-Barré (GBS) indotta dal vaccino. Subito dopo aver iniziato questa elezione, una donna sulla settantina che aveva ricevuto il vaccino contro l’influenza suina diverse settimane prima è stata ricoverata nell’unità di terapia intensiva polmonare con incapacità di deglutire e grave difficoltà respiratoria. 

È stato stabilito che aveva la GBS, presumibilmente dovuta al vaccino, che aveva paralizzato i suoi muscoli esofagei e diaframmatici attraverso un danno immunomediato ai rispettivi nervi di quei muscoli. Aveva bisogno di intubazione con ventilazione meccanica e il mio compito principale era posizionare un sondino nasogastrico due volte al giorno per fornire nutrimento. Rimase attaccata al respiratore per due settimane e l'alimentazione nasogastrica durò quattro settimane. Dopo sei settimane, si era ripresa abbastanza bene da poter tornare a casa. L'unico effetto residuo del GBS era l'abbassamento di un lato del viso (noto come paralisi di Bell).

Diversi mesi dopo, mi è capitato di vederla mentre camminava nel parco del KCH (in realtà, è stata lei a vedermi per prima), e lei è praticamente corsa verso di me per abbracciarmi. Ricordo ancora quell'incidente come se fosse successo ieri! Non sarei sorpreso di scoprire che Anthony Fauci ha avuto un ruolo nello sforzo di vaccinazione. Per lo meno, è il suo modus operandi. 

Nella primavera del 1977, verso la fine del mio quarto anno di studente di medicina, frequentai un corso facoltativo di Reumatologia. A quel tempo vedevamo diversi casi di artrite di Lyme, solitamente nell’articolazione del ginocchio. Fu solo un paio d'anni dopo che stabilimmo che quei pazienti erano effettivamente nella fase avanzata della loro malattia, essendo stati infettati dall'organismo che causava l'artrite 3-5 anni prima. Sono passati alcuni anni da allora quando sono stati sollevati sospetti e generalmente accettati che questo organismo fosse stato sviluppato e rilasciato da un laboratorio governativo di armi biologiche a Shelter o Plum Island. Ancora una volta, alcune cose non cambiano mai.

Sono rimasto a Downstate per la mia formazione di residenza IM, iniziata nel luglio 1977. La maggior parte della mia esperienza è stata al KCH, uno degli ospedali più trafficati del pianeta, che era e fa tuttora parte del sistema New York City Health + Hospitals. Ho anche trascorso molto tempo presso il Brooklyn Veterans Administration (VA) Hospital, che ora fa parte del VA New York Harbor Health Care, con periodi più brevi presso l'University Hospital di Downstate. 

La mia prima rotazione è stata nel pronto soccorso per adulti KCH. Data la sua reputazione di luogo in cui potevi vedere qualsiasi cosa, ero piuttosto ansioso di iniziare lì il mio corso di messaggistica istantanea. È stato allora che ho imparato che, di fronte ad una situazione che provoca ansia, il mondo può essere diviso in due gruppi: (1) coloro il cui esofago si chiude al punto da non poter mangiare; e (2) coloro che mangeranno attraverso la porta del frigorifero per raggiungere il cibo più velocemente. La maggior parte delle persone appartiene al gruppo n. 2. Sono nel gruppo n. 1, quindi ho perso 10 libbre durante la mia prima settimana con quella rotazione, avendo iniziato la settimana con 135 libbre e 5'10”.

Non ho riacquistato peso fino alla fine del mio primo anno di internato. Poi ho ricevuto un adesivo per il parcheggio, che mi ha permesso di andare al lavoro in macchina, invece che a piedi. Ho subito guadagnato altri 20 chili e mi è cresciuta la pancia, che ho ancora più di 45 anni dopo! Fu quel particolare mese in cui si verificò il blackout di New York. Lavoravo dal turno dalle 4:XNUMX a mezzanotte, che trascorrevo ricucendo i saccheggiatori, ma potrebbe essere argomento per un altro post sul Brownstone Journal. 

La mia rotazione del terzo mese (settembre 1977) avvenne in un reparto maschile adulto. Quasi immediatamente (durante il fine settimana del Labor Day), ho ricoverato un ventunenne robusto con febbre alta, lieve confusione e piccole vescicole che ricoprivano tutto il suo corpo. I neurologi avrebbero fatto una puntura lombare, se non fosse stato per il fatto che le vescicole erano così estese che avevano paura di introdurre materiale nel liquido spinale. A quei tempi si eseguiva il cosiddetto test Tzanck, in cui si raschia la base di una vescicola, il materiale ottenuto viene posto su un vetrino e colorato. 

Ha rivelato rapidamente segni di probabile infezione da virus dell’herpes. A quei tempi, l’unico farmaco antivirale disponibile era l’aciclovir per via endovenosa, che era ancora un farmaco sperimentale, disponibile presso l’Università del Michigan, Ann Arbor. Ricordo ancora gli addetti all'identificazione che fecero trasportare il farmaco all'aeroporto LaGuardia, dove lo ritirarono e lo portarono all'ospedale dove glielo somministrai tramite flebo endovenosa. Il paziente si è ripreso completamente in circa 5 giorni ed è stato dimesso. Fu solo 7 anni dopo che ebbi il primo di quello che io chiamo un momento "santa merda" quando mi resi conto che questo paziente aveva l'AIDS. È estremamente probabile che questo giovane sia morto entro un anno da quel ricovero.

Un episodio interessante in questo caso si è verificato quando un oncologo di nome Julian Rosenthal ha chiesto il permesso di prelevare un campione di sangue per effettuare una ricerca sui globuli bianchi. Circa cinque mesi dopo, nel cuore della notte, mentre ero di guardia, mi imbattei per caso nel dottor Rosenthal e gli chiesi se aveva trovato qualcosa. Ha detto che mentre il numero dei globuli bianchi del paziente era normale, non aveva cellule T helper.

Per quelli di voi che non hanno familiarità con il termine cellule T helper, ora sono conosciute come cellule CD4. Si scopre che questo oncologo aveva individuato un indicatore chiave della gestione della malattia da HIV già all’inizio del 1978! A quel tempo, ovviamente, non sapevamo cosa fare con questa scoperta; erano passati solo tre anni da quando queste cellule erano state caratterizzate. Quindi, l'informazione e il suo significato andarono perduti per molti altri anni.

Il mese successivo (ottobre 1977), ero al Downstate Hospital dove ricoverai un agente di polizia in pensione di Brooklyn, che aveva circa 70 anni ed era italiano. Aveva una polmonite atipica. Soffriva da molti anni di leucemia linfocitica cronica (LLC) ed era arrivato al punto in cui, nei 2-3 anni precedenti, aveva bisogno di trasfusioni di sangue ogni 3-4 mesi. Allo stesso tempo, ho ereditato un conducente di tram di Brooklyn in pensione, anche lui sulla settantina ed era irlandese, che stava diventando sempre più depresso a causa del numero di giorni trascorsi in ospedale. Non ricordo quale fosse la sua diagnosi. 

Mentre crescevo nel Queens, ho trascorso molto tempo a Brooklyn, poiché quasi tutti i miei parenti più anziani avevano vissuto lì da quando ero sbarcato dalla nave a Ellis Island durante la prima guerra mondiale. Infatti, fino all’età di circa 10 anni, pensavo che quando le persone che vivevano nel Queens raggiungevano una certa età, venivano spedite a Brooklyn! Pertanto, ho trascorso tutto il tempo che avevo con questi due pazienti chiedendo loro della vita a Brooklyn prima del mio tempo (sono nato nel 1951).

Riconobbi anche che, poiché entrambi i pazienti stavano diventando sempre più depressi, sarebbe stata una buona idea mettere entrambi i signori nella stessa stanza semi-privata. Ne ho parlato al residente anziano che è stato ricettivo e l'ha reso possibile. I due pazienti andavano molto d'accordo e la loro stanza divenne il ritrovo locale per tutti coloro che lavoravano in quel reparto. Inutile dire che le famiglie di questi due pazienti mi trattavano come se fossi una rock star e, grazie al miglioramento del mio stato mentale, il loro stato fisico migliorò più rapidamente. 

Tornando al paziente con CLL e polmonite atipica, lo pneumologo ha eseguito una broncoscopia utilizzando un endoscopio rigido (gli endoscopi flessibili erano stati sviluppati solo di recente e non erano ampiamente disponibili). Il referto risultò essere una polmonite da pneumocystis (PCP), un agente infettivo che era stato appena menzionato nel corso della mia formazione in medicina. Ora sappiamo che la polmonite da PCP è un indicatore di AIDS conclamato, ma ciò non era noto fino a 4 o 5 anni dopo. Non ricordo quale farmaco fosse usato per trattare la PCP a quei tempi, ma so che non era il trimetoprim-sulfametossazolo, che era disponibile, ma veniva usato solo per trattare le infezioni del tratto urinario. 

Fu durante il mio primo anno di residenza presso l'IM che, oltre all'allentamento delle leggi sulla quarantena relative ai pazienti affetti da tubercolosi, il numero di casi di tubercolosi diminuì precipitosamente, tanto che l'edificio per la tubercolosi fu convertito ad altri usi e i pochi pazienti ricoverati per tubercolosi rimasti furono trasferiti nei normali reparti di medicina. L'unica modifica apportata per accogliere questi pazienti, una volta che non avevano più bisogno di isolamento, è stata l'aggiunta di un'illuminazione UV dietro le persiane delle finestre.

È stato il mio ricordo di ciò all'inizio della pandemia di Covid che ho iniziato a spingere per l'uso dei raggi UV nei sistemi HVAC in tutti i luoghi pubblici al chiuso, piuttosto che per l'uso di inutili dispositivi di protezione individuale. In effetti, le mascherine non erano obbligatorie nei reparti in cui venivano curati i pazienti affetti da tubercolosi, e non ricordo che fossero richieste nell’edificio dedicato alla tubercolosi una volta che i pazienti venivano trasferiti dalla sezione di isolamento a un reparto aperto. Noterò che durante i miei sette anni di facoltà di medicina e di internato all'IM, meno di una manciata di studenti, infermieri o personale domestico sono risultati positivi alla tubercolosi. 

In realtà, il rischio molto maggiore per il personale domiciliare era rappresentato dalle punture di ago e dal contrarre l’HIV (che non fu identificato fino al 1984) o, molto più probabilmente, l’epatite C (che all’epoca era conosciuta come epatite non A/non B). , poiché il virus non era ancora stato caratterizzato in modo definitivo). A tutti noi sono capitate punture di aghi, in media, circa 2-3 volte all'anno. A quei tempi, nessuno indossava guanti durante il prelievo di sangue o durante altre attività di cura del paziente in cui vi era esposizione a fluidi corporei, dato che le precauzioni standard/universali non furono formulate e implementate se non diversi anni dopo. Inoltre, la nostra capacità di proteggere l'afflusso di sangue dall'HIV e dall'epatite C è stata raggiunta solo nel 1994!

La riduzione dei casi di tubercolosi si è rivelata di breve durata. L'inizio dell'epidemia di HIV/AIDS negli anni '1980, che causò uno stato immunocompromesso, provocò un aumento della tubercolosi, con molti casi di resistenza multifarmaco. Ci sono voluti più di un decennio e lo sviluppo di una terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) per riportare la prevalenza della tubercolosi ai livelli della fine degli anni ’1970. Da notare che c’è stato un ritardo significativo nello sviluppo della HAART a causa della ricerca per sviluppare un vaccino, uno sforzo guidato da Anthony Fauci. Certe cose non cambiano mai!   

Andiamo avanti velocemente fino al giugno 1978. Era l'ultimo mese del mio primo anno di internato ed ero in un reparto femminile del KCH. Ho ricevuto una chiamata intorno alle 11:12 che mi dicevano che stavano ricoverando un dodicenne. Di solito, qualcuno di quell'età viene ricoverato in un reparto pediatrico; tuttavia, a causa delle complessità mediche, si è deciso di ricoverarla al servizio medico. Questa giovane ragazza soffriva da diversi giorni di una malattia simil-influenzale che era progredita al punto che non riusciva ad alzarsi dal letto. Non è stato possibile misurare la sua pressione sanguigna ed era estremamente pallida. Mentre la stavo esaminando, improvvisamente ha alzato la testa fino a un centimetro dal mio viso, ha detto: "Per favore aiutami", e immediatamente è crollata ed è morta.

Abbiamo effettuato la RCP fino all'alba, per un periodo di almeno sei ore, e non abbiamo mai ottenuto un solo battito cardiaco. Fu ottenuto il permesso per un'autopsia e tre mesi dopo rivelò che la causa della morte era miocardite virale. Nel corso della debacle del Covid, ogni volta che la miocardite, soprattutto nei bambini, veniva menzionata in termini sprezzanti, mi ribolliva il sangue. Lo fa ancora. 

Passiamo al periodo intorno al Labor Day del 1978, quando ero specializzando al secondo anno e senior del reparto polmonare del KCH. Abbiamo ricoverato due fratelli affetti da polmonite, che si sono rivelati i casi indice dell'epidemia dei Legionari nel Garment Center fuori dal grande magazzino Macy's. Sono stati trattati con eritromicina e stanno bene. Il CDC, il Dipartimento di Salute di New York (prima di essere combinato con il Dipartimento di Igiene Mentale di New York) e il Dipartimento di Salute di New York hanno collaborato per confermare la diagnosi e fornito consigli sul trattamento che ci sono stati trasmessi tramite i membri dell'ID. Tutto è andato abbastanza bene. Considerato ciò che abbiamo visto durante la risposta al Covid, chi pensi che ciò possa accadere!?  

Oggi disponiamo di spirometri portatili che forniscono in modo rapido e semplice informazioni sulla funzionalità polmonare che aiutano a determinare quando i pazienti sono pronti per la dimissione. Allora avremmo dovuto utilizzare il laboratorio polmonare (solo su appuntamento), dove per ottenere le stesse informazioni veniva utilizzato un soffietto metallico alto un metro e mezzo immerso in un bagno d'acqua. Non ricordo di aver mai visto un paziente in quel laboratorio. È successo che io e i miei specializzandi del primo anno stavamo facendo un giro di mezzanotte quando abbiamo trovato i due pazienti nella tromba delle scale che fumavano spinelli e pomiciavano con le loro amiche. Mi sono rivolto agli specializzandi del primo anno e ho affermato che i due pazienti non mi sembravano a corto di fiato... che ne pensate? Quando furono d'accordo, decidemmo di rimandarli a casa la mattina seguente. Che ne pensi della medicina clinica nella sua forma più pura? 

In qualità di residente senior del reparto, ho avuto modo di presentare i casi ai Grand Round, che avevano rappresentanti di alto rango delle suddette agenzie e numerosi partecipanti all'ID provenienti da tutta l'area metropolitana di New York. L'intero Grand Round è stato pubblicato. Negli ultimi anni si è assistito a una recrudescenza dei casi di legionari, nonostante avessimo sviluppato protocolli definitivi per prevenire questa infezione, validi oggi come allora.

Una volta isolato l'organismo che causava i legionari, il CDC ha analizzato campioni di sangue provenienti da epidemie risalenti agli anni '1920, quando la causa non era stata determinata. Si scoprì che questo organismo probabilmente mutò durante la fine degli anni '1920, quando entrarono in uso i sistemi di condizionamento dell'aria raffreddati ad acqua. Quelli di voi che erano in giro prima dell'epidemia dei Legionari potrebbero ricordare che quando camminavate per le strade di Manhattan durante l'estate, c'era una nebbia che si poteva sentire. Erano gli effluenti degli impianti di condizionamento raffreddati ad acqua che scendevano dai tetti dei grattacieli. Questa nebbia trasportava l'organismo dei legionari. Catturando gli effluenti, il rischio di infezione è stato eliminato. Le recenti epidemie di legionari sono state causate, nella maggior parte dei casi, dalla negligenza di questa misura di sanità pubblica nota da tempo.

Uno dei campioni del CDC testati e confermato come appartenente ai Legionari organismo proveniva da un'epidemia infettiva nel 1968 in un edificio per uffici governativi a Pontiac, MI, che divenne nota come febbre di Pontiac. C'è una storia apocrifa riguardante l'epidemia di febbre di Pontiac, in quanto è avvenuta per coincidenza in un giorno in cui i dipendenti stavano per assentarsi, con il governo che minacciava di licenziare chiunque non fosse venuto al lavoro. Dato che la natura della malattia non fu determinata in modo definitivo finché il CDC non controllò i campioni di sangue un decennio dopo, i dipendenti furono licenziati.

Avevo sentito questa storia per la prima volta all'inizio degli anni '1980. Tuttavia, nel 2012, sono riuscito a entrare in contatto con i medici della sanità pubblica che erano attivi sia durante l’epidemia dei Legionari del 1978 che durante l’epidemia di febbre di Pontiac del 1969, e loro non ricordavano questo evento. Considerati i tipi di insabbiamenti che abbiamo visto da parte delle agenzie di sanità pubblica durante la risposta al Covid, rimango fedele alla mia memoria degli eventi fino a prova contraria!

Intorno al fine settimana del Labor Day del 1979, ero un residente del terzo anno che copriva un reparto di medicina generale del KCH. Una coppia di specializzandi del primo anno, che erano stati di guardia la sera prima, hanno presentato il caso di una giovane donna che aveva febbre alta e diarrea. Aveva una storia di ipertiroidismo, quindi il pensiero immediato è stato che si trattasse di una tempesta tiroidea, che può essere pericolosa per la vita. Ero sospettoso, poiché la donna era piuttosto obesa, il che non è una caratteristica dell'ipertiroidismo, e non erano presenti alcuni altri segni tipici dell'ipertiroidismo.

Ho chiesto se avevano fatto una coltura delle feci. Quando la risposta è stata no, l'ho fatto immediatamente. Il giorno dopo risultò positivo alla Salmonella. Si è scoperto che lavorava nel settore alimentare presso la mensa KCH. Nelle successive 24-48 ore, oltre 400 membri del personale domestico contrassero la Salmonella. Alcuni servizi furono completamente decimati. Il colpo più grave è stata la psichiatria. Questo per quanto riguarda gli psichiatri che vengono visti come dei cretini! La buona notizia è che tutti si sono ripresi. Ero uno dei pochi residenti a non ammalarsi, soprattutto perché non sarei stato sorpreso a mangiare morto nella mensa del KCH (o in qualsiasi altra mensa dell'ospedale dove mi ero allenato). Trovavo sempre una pizzeria nelle vicinanze (ero a Brooklyn gente, ho già detto abbastanza!).

Ho completato la mia specializzazione in IM alla fine di giugno 1980 e mi sono immediatamente trasferito in una contea rurale nella parte settentrionale dello stato di New York per iniziare la mia pratica medica. Ancora una volta, nel fine settimana del Labor Day, ho ricoverato un uomo anziano con grave diarrea, che aveva coltivato la Shigella attraverso una coltura delle feci. La shigellosi è un'infezione estremamente virulenta in quanto sono sufficienti solo 100 organismi per causare una malattia conclamata. La maggior parte delle infezioni batteriche che causano la diarrea richiedono migliaia di organismi per millilitro per causare la malattia. Diversi infermieri e tecnici di laboratorio si sono ammalati, nonostante fossero ben consapevoli delle precauzioni necessarie. Non mi sono ammalato né l'ho trasmesso a nessun altro, il che indica che le mie pratiche di lavaggio delle mani dovevano essere ragionevolmente buone. 

Il paziente originale morì a causa della sua malattia, ma non prima che fosse trasmessa all'altro paziente nella sua stanza semi-privata. Anche questo paziente era molto anziano ma è sopravvissuto. Il mio ricordo principale di quel paziente era che prima di questa malattia aveva sofferto di stitichezza cronica che risale all'amministrazione Roosevelt (Teddy, non Franklin)! Lasciatemi assicurarvi che la Shigellosi non è mai stata un trattamento per la stitichezza cronica.

Le mie esperienze in materia di identificazione sembrano indicare che, sebbene alcune politiche/pratiche e collaborazione tra operatori sanitari potessero essere migliori allora rispetto a oggi, erano evidenti anche alcuni semi della risposta sbagliata al Covid. Una cosa certa è che, dato il fatto che molti degli eventi che ho presentato si sono verificati intorno al Labor Day, sono arrivato a credere che sia perfettamente sicuro essere me durante il Labor Day, ma potrebbe non essere una grande idea per starmi vicino durante il Labor Day.