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Molti anni fa, durante il mio corso di epidemiologia, mi è stato insegnato che il vaccino contro il vaiolo aveva debellato quella terribile malattia. Era risaputo, quindi non ho messo in dubbio l'affermazione.
Non mi hanno detto nulla tendenze temporali favorevoli nel corso naturale di altre malattie infettive per le quali non esisteva un vaccino, né sulla correlazione di tali tendenze con il miglioramento delle condizioni di vita, dei servizi igienici, dell'igiene personale e dell'alimentazione. L'inspiegabile transizione dalla forma grave del vaiolo (variola major) alla forma lieve (variola minor) nel mondo occidentale non è stata menzionata. Tutto il merito è stato attribuito al vaccino contro il vaiolo.
Naturalmente, non è mai stato condotto alcuno studio randomizzato su quel vaccino. Tuttavia, nel 1972, in Jugoslavia si verificò un esperimento naturale: un'epidemia di vaiolo di breve durata con un totale di 175 persone infette e 35 decessi. Oltre alla campagna di vaccinazione, ci sono interessanti parallelismi con la storia del Covid, quindi vale la pena riesaminare quell'epidemia.
Le mie fonti primarie erano un documento pubblicato dall'OMS nel novembre 1972 e un carta pubblicato 50 anni dopo. Un altro carta recente Hanno anche fornito una panoramica storica della popolazione del Kosovo, dove si sono verificati quasi tre quarti dei casi. Come previsto, tutti e tre gli articoli, e altri, attribuiscono la fine dell'epidemia di vaiolo in Jugoslavia alla risposta di sanità pubblica, che ha incluso il tracciamento dei contatti, le quarantene, i lockdown e la vaccinazione di massa. È stato davvero così?
Il corso dell'epidemia
Il grafico epidemico (sotto) è tratto dal documento dell'OMS. Ho aggiunto la curva blu. Il caso indice, un abitante di un villaggio del Kosovo, è stato identificato a febbraio e probabilmente ha contratto il virus durante un viaggio alla Mecca. Secondo quanto riferito, era stato vaccinato in gioventù e aveva ricevuto il vaccino obbligatorio contro il vaiolo prima del suo viaggio "senza un controllo del successo della vaccinazione".
Il documento dell'OMS fa riferimento a "tre generazioni" dell'epidemia sulla base di presunte catene di infezione, o a quelle che immaginavano come tre ondate: due piccole e una grande nel mezzo. In effetti, osserviamo una classica curva epidemica unica che ha raggiunto il picco il 23 marzo. (Considerare una certa casualità nella data di alcuni casi dovrebbe eliminare ogni dubbio sulla distribuzione a campana sottostante.)
La cronologia dell'epidemia e la risposta della sanità pubblica sono riassunte nella tabella. Sono trascorse circa quattro settimane tra la rilevazione dei primi casi e quella degli ultimi.
Dei 175 casi, 124 (71%) riguardavano residenti in Kosovo. Sono evidenziati nel grafico sottostante. L'andamento delle ondate è evidente sia all'interno che all'esterno del Kosovo.
Il periodo di incubazione del vaiolo durava almeno una settimana, ma poteva arrivare fino a due. Ecco cosa afferma il documento dell'OMS sull'argomento, in base alla presunta data di contatto con una persona infetta.
“Per l'88% dei pazienti, il periodo di incubazione è variato da 9 a 13 giorni. Queste osservazioni sono in accordo con quelle descritte in letteratura.” Spostando il grafico dei casi (visualizzati in base alla data di insorgenza dei sintomi) a sinistra di 9 giorni, otteniamo un grafico approssimativo per data di infezioneLe frecce indicano tre tappe fondamentali.
Il grafico mostra che il numero di infezioni ha raggiunto il picco e poi è diminuito prima di qualsiasi intervento di sanità pubblica.
Si noti che uno spostamento di 9 giorni del grafico basato sui sintomi è conservativo. Il periodo di incubazione medio dell'epidemia è stato di 11 giorni, collocando il 16 marzo, data dei primi interventi, ben all'interno della coda dell'ondata basata sull'infezione. Inoltre, nessun intervento ha un effetto immediato sul rischio di infezione.
In sintesi, si è trattato di un'ondata epidemica autolimitata, concentrata principalmente nella popolazione del Kosovo, le cui caratteristiche uniche saranno descritte più avanti. Molto probabilmente, la risposta ufficiale, scatenata dal panico, non ha apportato praticamente nulla, anzi ha causato danni collaterali.
La risposta della sanità pubblica
Una serie di citazioni tratte da varie pubblicazioni dovrebbe dare un'idea delle misure adottate in Jugoslavia:
“Il 16th Marzo, quando l'esame virologico confermò la diagnosi di vaiolo, venne dichiarata la legge marziale."
“Le misure includevano il blocco di villaggi e quartieri, posti di blocco stradali, il divieto di riunioni pubbliche, la chiusura delle frontiere e il divieto di viaggi non essenziali.”
“La principale forma di isolamento dei contatti in Kosovo era quella di mettere i villaggi in quarantena, durante la quale a nessuno era permesso uscire o entrare senza un permesso speciale.”
"Tutti i reparti e i letti dell'ospedale cittadino di Djakovica furono messi al servizio della lotta contro l'epidemia di vaiolo. Il trattamento di altre patologie fu praticamente sospeso."
"Durante l'epidemia, la polizia del Kosovo è intervenuta 718 volte per violazione del divieto di assembramento, 166 volte per rintracciare i contatti e ha costretto 14 persone potenzialmente infette a mettersi in quarantena. La polizia ha anche supervisionato il processo di vaccinazione."
“La vaccinazione della popolazione nei primi focolai del Kosovo è iniziata il 16th Marzo e successivamente si è espanso in cerchi concentrici…”
“Entro il 29 marzo erano state vaccinate in totale 400,000 persone, ovvero un terzo della popolazione del Kosovo.”
“Nel 1972 in Jugoslavia non esisteva la libertà di scegliere di non vaccinarsi.”
“Il 24 marzo il governo jugoslavo tenne una riunione straordinaria per discutere dell'epidemia di vaiolo. I cittadini furono invitati a non lasciare i propri luoghi di residenza se non in caso di assoluta necessità…”
“Il 26 marzo la Bulgaria ha sigillato il confine con la Jugoslavia e l’Ungheria ha limitato l’ingresso agli jugoslavi in possesso di un certificato di vaccinazione.”
“Alla fine di marzo la Commissione epidemiologica jugoslava ha deciso che l’intera popolazione jugoslava, ovvero 18 milioni di persone, avrebbe dovuto essere vaccinata.”
Suona familiare?
Sulla natura limitata dell'epidemia
Per capire perché l'epidemia si è conclusa senza interventi esterni, dovremmo rivisitare il concetto di immunità di gregge.
Il vaiolo ha cessato di rappresentare una minaccia per la salute pubblica nel secolo scorso, in parte perché la qualità della vita è migliorata in molti luoghi. Le condizioni di vita, i servizi igienico-sanitari, l'igiene e l'alimentazione nel XX secolo erano drasticamente migliori rispetto al passato. Il virus del vaiolo necessitava di un ospite altamente vulnerabile, non di un semplice ospite, e le condizioni della popolazione che incontrava erano cambiate. Apparentemente, il livello di immunità di gregge al quale un'epidemia viene prevenuta o raggiunge il picco è un concetto più ampio di quanto non venga definito in senso stretto. Non si tratta solo dell'immunità derivante da una precedente infezione o da una vaccinazione. Nessuna delle due ha svolto un ruolo significativo nello scoppio dell'epidemia.
La popolazione della Jugoslavia era ben lungi dall'essere protetta dalla precedente vaccinazione contro il vaiolo, se non addirittura nulla. Le stime più ottimistiche di copertura erano ben al di sotto del 50%. Inoltre, vedremo più avanti che la precedente vaccinazione nell'infanzia non era associata a un ridotto rischio di infezione nella popolazione adulta. Allo stesso modo, l'ultimo caso di vaiolo era stato segnalato 40 anni prima.
L'ondata ha raggiunto il picco rapidamente perché è stato raggiunto un alto livello di immunità di gregge:senza infezione precedente o protezione tramite vaccinazioneIn Kosovo, invece, la percentuale era inferiore.
La composizione etnica e lo status socio-economico della provincia del Kosovo (una popolazione di 1.1 milioni di abitanti) differivano notevolmente da quelli di altre località della Jugoslavia. La maggioranza era di etnia albanese e prevalentemente musulmana. Molte persone vivevano ancora in condizioni di povertà, come si evince, ad esempio, da una maggiore incidenza di malattie infettive e digestive rispetto al resto della Jugoslavia. Allo stesso modo, il tasso di mortalità infantile era ancora elevato rispetto al resto della Jugoslavia.
Ecco le descrizioni delle condizioni sociali, tratte da diverse fonti:
“Il Kosovo era la regione più povera e meno sviluppata della Jugoslavia… Oltre all’accesso cronicamente scarso all’acqua pulita e alla mancanza di adeguati sistemi fognari, c’erano un’alta densità di popolazione e un alto tasso di disoccupazione.”
“La popolazione era composta da grandi famiglie allargate… Il numero medio di membri di una famiglia in Kosovo era molto più alto che in altre parti della Jugoslavia… C'era l'usanza che tutti mangiassero e bevessero dallo stesso piatto e dormissero insieme nello stesso letto.”
"Le famiglie albanesi in Kosovo in cui qualcuno si ammalò di vaiolo erano solitamente povere e vivevano in pessime condizioni abitative. I genitori di queste famiglie avevano solitamente più di quattro figli e tutti i membri della famiglia condividevano gli stessi recipienti per mangiare e bere e lo stesso spazio per dormire... I medici inviati a Djakovica durante l'epidemia osservarono un livello piuttosto basso di consapevolezza sanitaria e igienica nella popolazione generale."
Da queste citazioni emerge un quadro chiaro: si trattava di una popolazione il cui tenore di vita assomigliava a quello del XIX secolo.th secolo per certi aspetti.
Tuttavia, persino in Kosovo, il livello di immunità di gregge – in senso lato – è stato sufficiente a porre fine all'epidemia così rapidamente. Né le infezioni precedenti (< 100), né la precedente vaccinazione (basso tasso, protezione a breve termine, se presente), né gli interventi di sanità pubblica (tardivi) avrebbero potuto spiegare perché l'ondata abbia raggiunto il picco nel giro di poche settimane, con circa 20 infezioni al giorno. In altre località, l'ondata ha raggiunto il picco più o meno nello stesso periodo, con solo poche infezioni al giorno. Pertanto, era improbabile che si verificassero nuove epidemie. E se si fossero verificate, sarebbero state probabilmente di dimensioni altrettanto ridotte. Il vaiolo non costituiva una minaccia per la salute pubblica in Jugoslavia nel 1972. Era un allarme pubblico.
Il vaccino contro il vaiolo
Una questione di ovvia rilevanza è l'efficacia del vaccino contro il vaiolo. Gli autori del documento dell'OMS hanno presentato i seguenti dati sullo stato vaccinale dei casi (trascritti dalla tabella originale).
Leggendo il rapporto, non vi sono dubbi sul fatto che gli autori colleghino l'infezione alla mancata vaccinazione. Questo, tuttavia, è uno studio basato su un solo caso. Non ci sono controlli. Per stimare l'odds ratio, una misura di associazione tra stato vaccinale e stato di infezione, abbiamo bisogno dello stesso tipo di dati sui controlli, o semplicemente dati dalla rispettiva popolazione. Ad esempio, le probabilità di essere stati vaccinati nei casi di età pari o superiore a 20 anni erano 91:21. Quali erano le probabilità di essere stati vaccinati in quella fascia d'età? Se la vaccinazione precedente fosse stata efficace, le probabilità di essere stati vaccinati in quella fascia d'età avrebbero dovuto essere più elevate (odds ratio < 1).
Lo stato vaccinale della popolazione della Jugoslavia era incerto, ma anche la stima più ottimistica non superava l'80% degli adulti. Per esempio:
“In alcune aree, la copertura vaccinale contro il vaiolo era significativamente inferiore al minimo raccomandato dalla legge dell'80%, con significative variazioni di copertura tra alcune parti della Jugoslavia. Le stime indicavano che il 25% della popolazione era vaccinato…”
Uno source spiega le circostanze:
"Il vaiolo fu debellato in Jugoslavia nel 1930, prima che negli Stati Uniti. Da allora, i bambini jugoslavi furono vaccinati contro il virus a 18 mesi, a 7 anni e a 14 anni. Parte della popolazione maschile fu vaccinata durante il servizio militare, obbligatorio per gli uomini di età compresa tra 18 e 27 anni. Il personale medico avrebbe dovuto essere vaccinato frequentemente, cosa che non sempre avveniva. Vennero alla luce anche altre carenze del sistema sanitario, tra cui la resistenza alle misure vaccinali e le accuse di circolazione di falsi certificati vaccinali e di esenzioni."
Supponendo ingenuamente una copertura dell'80%, le probabilità di essere vaccinati nella popolazione adulta erano pressoché le stesse di quelle riscontrate nei casi di adulti. Non vi sono prove di alcuna efficacia residua al momento dell'epidemia.
In ogni caso, si dava per scontato che la rivaccinazione sarebbe stata efficace nel breve termine. Quanto era efficace la precedente vaccinazione nei bambini piccoli, indicatore di protezione a breve termine al momento dell'epidemia?
Sulla base dei dati raccolti "solo per caso", gli autori del documento dell'OMS ritenevano che il vaccino dovesse essere efficace. Scrissero:
“Tutti i casi tra i bambini di età inferiore a un anno riguardavano i non vaccinati [12 neonati]. Nella fascia di età 1-6, la fascia di età in cui la maggior parte dei bambini dovrebbe essere protetta dalla vaccinazione primaria, solo uno dei 15 pazienti era stato vaccinato.”
Nessuna fonte ci dice quanti provenissero dal Kosovo, ma troviamo la seguente frase:
“In Kosovo, 30 pazienti avevano un'età compresa tra 1 e 7 anni, mentre fuori dal Kosovo solo un paziente aveva meno di 8 anni.”
In tal caso, tutti i neonati (<1 anno) provenivano dal Kosovo e almeno 14 bambini (su 15) di età compresa tra 1 e 6 anni provenivano dal Kosovo. Possiamo quindi concludere che gli ipotetici controlli dovrebbero provenire dal Kosovo. Quali erano le probabilità di essere stati vaccinati in Kosovo fino all'età di 6 anni?
Come accennato in precedenza, la popolazione del Kosovo era prevalentemente musulmana e spesso si rifiutava di vaccinarsi per motivi religiosi. Se a ciò si aggiungevano la scarsa conoscenza (o attenzione) delle norme igieniche di base e una malattia remota mai contratta, è probabile che le probabilità di trovare un neonato o un bambino vaccinato tra ipotetici controlli provenienti dal Kosovo fossero pari a zero.
In breve, l'implicazione che la mancata vaccinazione abbia contribuito al rischio di infezione in questa fascia d'età non può essere dedotta dai dati. È come dedurre che il fumo [la mancata vaccinazione] sia responsabile del cancro ai polmoni [il vaiolo] da uno studio su una popolazione in cui tutti fumano [non tutti sono vaccinati].
Abbiamo già visto l'inefficacia di una precedente vaccinazione nella popolazione adulta della Jugoslavia. Nelle restanti fasce d'età, una parte sostanziale dei casi è stata vaccinata, il che implica che una percentuale sconosciuta non vivesse in Kosovo. Qui, abbiamo un fattore di confondimento intrinseco: la mancata vaccinazione è stata associata alla residenza in Kosovo, dove il rischio di infezione era già maggiore. È impossibile fornire un calcolo teorico.
Mi chiedo perché gli epidemiologi dell'OMS o della Jugoslavia non siano riusciti a ottenere i dati cruciali sulla vaccinazione sui controlli di ciascuna fascia d'età. Il disegno caso-controllo era relativamente nuovo negli anni '1970, ma gli epidemiologi avevano familiarità con i famosi studi caso-controllo su fumo e cancro ai polmoni di due decenni prima. O erano sicuri dell'efficacia del vaccino contro il vaiolo, oppure sospettavano che il calcolo potesse produrre risultati inquietanti.
In sintesi, i dati sulla vaccinazione indicano l'inefficacia della vaccinazione anni prima dell'epidemia e non possono essere utilizzati per dedurre l'efficacia nemmeno a breve termine.
Effetti avversi?
Uno source ci dice che "I rapporti disponibili non specificano la frequenza delle reazioni avverse a seguito della vaccinazione". Ma aggiungono: "Tra i vaccinati, c'erano molte donne incinte che erano state vaccinate entro i primi 3 mesi di gravidanza e la maggior parte di loro ha avuto un aborto [la citazione è in serbo-croato]".
Ospedali
Gli ospedali sono per i malati, ma come ogni medico sa, sono anche un luogo pericoloso: errori medici, procedure non necessarie e infezioni nosocomiali, per citare i rischi più comuni. Il documento dell'OMS include una tabella che mostra il numero di infezioni verificatesi in ambito ospedaliero in diverse località.
La maggior parte delle infezioni al di fuori del Kosovo (80%) si è verificata in ospedale. In effetti, gli ospedali sono un ambiente ad alto rischio durante un'epidemia, per pazienti, visitatori e personale.
Una conclusione appropriata per questo pezzo potrebbe essere costituita da alcune affermazioni riassuntive tratte da varie fonti (corsivo aggiunto).
"La gestione efficace dell'epidemia di vaiolo in Jugoslavia ha suscitato molto interesse tra gli osservatori contemporanei dell'attuale pandemia di COVID-19."
“L’epidemia, che ha causato 175 casi e 35 morti, è stata portato sotto controllo 6 settimane dopo la prima diagnosi di vaiolo."
“L’epidemia è stata portato sotto controllo utilizzando la vaccinazione di massa."
“Illustra anche molto bene come anche l’epidemia più allarmante possa essere portato rapidamente sotto controllo da un’organizzazione sanitaria pubblica efficiente…”
A quanto pare, alcune menti non riescono ad accettare l'idea che le ondate epidemiche finiscano naturalmente e nessuna quantità di dati può tenere sotto controllo queste menti.
Il dottor Eyal Shahar è professore emerito di salute pubblica in epidemiologia e biostatistica. La sua ricerca si concentra su epidemiologia e metodologia. Negli ultimi anni, il Dr. Shahar ha anche dato un contributo significativo alla metodologia di ricerca, specialmente nel dominio dei diagrammi causali e dei pregiudizi.
