Che novità riguardo al vaccino MMR?

In un recente articolo di opinione per il Wall Street Journal , il vicedirettore principale del CDC, Ralph Abraham, ha sostenuto che "definire il morbillo come un fallimento delle politiche americane è impreciso e fuorviante", affermando che le risorse, inclusi vaccini e terapie, sono aumentate notevolmente a livello nazionale e che l'attuale situazione del morbillo riflette tendenze globali più ampie piuttosto che un fallimento delle politiche esclusivamente interne.

Citando un recente articolo del "Morbo, Mortalità Settimanale" del programma televisivo "Measles, Mortality Weekly Report" , Abraham ha lasciato intendere che qualcos'altro non funzionasse. Non ha però menzionato esplicitamente un calo dell'immunità o un fallimento del vaccino.

Il fatto che il 44.4% dei casi secondari di morbillo nell'epidemia in Colorado si sia verificato in individui che avevano ricevuto due dosi documentate di vaccino MMR è in netto contrasto con il tasso di fallimento vaccinale previsto. Il vaccino MMR è ampiamente riconosciuto per la sua efficacia di circa il 94% dopo due dosi, il che significa che solo il 6% degli individui completamente vaccinati dovrebbe rimanere suscettibile in condizioni di esposizione tipiche.

Un tasso di fallimento che si avvicina al 45% suggerisce un'intensità di esposizione sproporzionata, un bias di selezione nei test o nel rilevamento, oppure dinamiche del denominatore non rappresentative, e non un campionamento casuale della popolazione vaccinata. Senza denominatori di esposizione, la proporzione di casi vaccinati non può essere interpretata direttamente come un tasso di fallimento, ma la sua entità supera le aspettative di base e sottolinea la necessità di un monitoraggio più rigoroso del denominatore, nonché di prestare attenzione al calo dell'immunità, alle dinamiche della carica virale negli individui vaccinati e a una maggiore sensibilità della sorveglianza (ad esempio, l'uso della RT-PCR urinaria).

I dati pubblicamente disponibili del Dipartimento della Salute Pubblica del Colorado relativi a tutti i 36 casi di morbillo registrati in Colorado nel 2025 (che includono, a titolo esemplificativo, l'epidemia descritta nel MMWR) mostrano la seguente distribuzione per età:

• 0-4 anni: 6 casi
• 5-17 anni: 9 casi
• 18+ anni: 21 casi
  Totale: 36 casi, di cui 15 (42%) riguardavano minori di 18 anni.

Poiché l'epidemia riportata nel rapporto MMWR ha rappresentato 10 di questi casi, questa sorveglianza più ampia condotta in Colorado suggerisce che i bambini abbiano costituito una frazione sostanziale dei casi di morbillo nello stato nel 2025, sebbene il numero esatto di bambini all'interno dello specifico focolaio descritto nel rapporto MMWR non sia pubblicato direttamente in tale rapporto. 

Le persone vaccinate vengono diagnosticate e conteggiate come casi clinici di morbillo.

Per oltre due decenni, la sorveglianza del morbillo negli Stati Uniti e in altri paesi ad alto reddito si è svolta in quella che potremmo definire l'era della vaccinazione. La trasmissione endemica è stata dichiarata eliminata negli Stati Uniti nel 2000 e la vaccinazione di routine con due dosi di vaccino contenente il virus del morbillo è diventata la pietra angolare della prevenzione. In questo contesto, una persistente fonte di confusione pubblica è riemersa ad ogni nuova segnalazione di focolaio: a volte alle persone vaccinate viene diagnosticato il morbillo e vengono formalmente conteggiate come casi clinici confermati. Questo articolo spiega perché tale osservazione è reale, perché non sorprende dal punto di vista epidemiologico e perché la sua errata interpretazione distorce sia l'interpretazione scientifica che il discorso pubblico.

Il punto fondamentale è semplice e verificabile. Secondo le attuali norme di sorveglianza della salute pubblica, le definizioni di caso di morbillo non tengono conto dello stato vaccinale. Se un individuo soddisfa i criteri clinici per il morbillo e le prove di laboratorio confermano l'infezione, quell'individuo viene conteggiato come caso di morbillo indipendentemente dal fatto che abbia ricevuto zero, una o due dosi di vaccino contro il morbillo. Non si tratta di un'anomalia o di una lacuna nel sistema; è una scelta progettuale deliberata, radicata nel funzionamento della sorveglianza delle malattie infettive.

Per capire perché i casi di morbillo tra i soggetti vaccinati compaiono nei conteggi ufficiali, è necessario innanzitutto esaminare come vengono definiti e confermati i casi di morbillo.

La sorveglianza del morbillo si basa su un quadro clinico e di laboratorio standardizzato. Clinicamente, un caso sospetto di morbillo è definito da una malattia febbrile accompagnata da un'eruzione maculopapulare generalizzata e da almeno uno dei classici sintomi prodromici: tosse, rinite o congiuntivite. Questo quadro clinico non differisce sostanzialmente tra individui vaccinati e non vaccinati, sebbene la sua gravità spesso vari. La conferma di laboratorio può essere ottenuta tramite il rilevamento dell'RNA del virus del morbillo mediante reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa (RT-PCR) su campioni clinici, oppure tramite evidenze sierologiche compatibili con un'infezione acuta. Una volta ottenuta la conferma di laboratorio, il caso viene classificato come confermato.

È fondamentale sottolineare che la storia vaccinale non ha alcun ruolo nel determinare se un caso debba essere conteggiato. I sistemi di sorveglianza sono progettati per misurare la presenza e la diffusione dell'infezione, non per pregiudicare chi dovrebbe o non dovrebbe essere infettato.

Questo principio è chiaramente illustrato da una recente indagine su un'epidemia riportata dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC). In un'epidemia in Colorado collegata a un viaggiatore infetto, gli investigatori hanno identificato nove casi secondari e un caso terziario tra i residenti del Colorado. Dei nove casi secondari, quattro si sono verificati in individui che avevano ricevuto due dosi di vaccino contro morbillo, parotite e rosolia prima dell'esposizione. Questi individui soddisfacevano i criteri clinici per il morbillo e presentavano evidenze di laboratorio dell'infezione. Di conseguenza, sono stati conteggiati come casi confermati di morbillo nel rapporto ufficiale.

Stato di vaccinazione ed esiti dell'epidemia in Colorado

Il rapporto ha fornito una documentazione chiara degli esiti del caso:

Questa distribuzione rafforza il modello: tutti i ricoveri si sono verificati in individui non vaccinati o con stato vaccinale sconosciuto, mentre tutti i casi vaccinati hanno avuto un decorso più lieve. Tuttavia, questa giustificazione sembrerebbe implicare che il vaccino MMR non prevenga i casi di morbillo e, se li previene, sorge spontanea la domanda: il vaccino MMR non previene più la trasmissione?

Rilevamento migliorato tramite campionamento delle urine

Lo stesso rapporto sull'epidemia ha documentato un importante dettaglio aggiuntivo. In due pazienti vaccinati, il test RT-PCR su campioni nasofaringei è risultato negativo, mentre il test RT-PCR su campioni di urina è risultato positivo. In un paziente con stato vaccinale sconosciuto, l'RNA del virus del morbillo è stato rilevato tramite un campione di urina 24 giorni dopo la comparsa dell'eruzione cutanea, una finestra di rilevamento notevolmente estesa. Questi dati suggeriscono che le infezioni causate da vaccini modificati potrebbero diffondere il virus in modo diverso e che i soli test respiratori di routine potrebbero sottostimare tali casi.

Tracciamento dei contatti e vincoli di risorse

Gli investigatori hanno rilevato che le limitazioni delle risorse hanno ristretto la portata del tracciamento dei contatti. A causa della carenza di personale e di tempo, le agenzie hanno dato priorità agli individui idonei alla profilassi post-esposizione (PEP), il che potrebbe aver comportato una sottostima dei casi terziari o della trasmissione silente. Ciò significa che i dati di sorveglianza riflettono probabilmente una stima per difetto del numero totale di casi, soprattutto tra gli individui con sintomi lievi o vaccinati.

Diffusione transgiurisdizionale

Oltre ai dieci casi registrati in Colorado, sono stati segnalati altri sette casi di morbillo in altre giurisdizioni statunitensi, tutti epidemiologicamente collegati allo stesso caso indice. Ciò conferma che l'epidemia è di portata multi-statale e non localizzata. Conferma inoltre la necessità di conteggiare e segnalare tutti i casi confermati, vaccinati o meno, per monitorare i modelli di trasmissione a livello nazionale.

Conclusione politica del CDC: Mantenere la vaccinazione

La raccomandazione politica contenuta nel rapporto è inequivocabile, sebbene senza precedenti:

“Tutte le persone idonee dovrebbero ricevere 2 dosi di vaccino MMR. I viaggiatori devono assicurarsi di essere in regola con la vaccinazione contro il morbillo.”

Questa politica di "Tutte le persone idonee" è una dichiarazione di intenti non raccomandata dall'ACIP e non supportata dall'approvazione del direttore del CDC. A breve, gli autori di MMWR pubblicheranno un articolo su questa decisione.

Sebbene la presenza di individui vaccinati tra i casi confermati non diminuisca il ruolo della vaccinazione nel ridurre la gravità del morbillo, sottolinea l'importanza di porsi la domanda: cosa sta succedendo all'efficacia del vaccino MMR?

Dal punto di vista immunologico, non c'è nulla di paradossale nell'infezione da morbillo in individui vaccinati: i vaccini non costituiscono una barriera fisica all'esposizione. Sono ben noti due meccanismi distinti. Il fallimento primario del vaccino si verifica quando un individuo non riesce a sviluppare una risposta immunitaria protettiva dopo la vaccinazione. Il fallimento secondario del vaccino si riferisce alla diminuzione dell'immunità nel tempo, in particolare in assenza di un richiamo naturale dovuto alla circolazione del virus in contesti di eliminazione. 

Entrambi i fenomeni sono documentati da decenni nella letteratura scientifica sulla vaccinazione contro il morbillo. La semplice comparsa di infezioni nonostante la vaccinazione non implica che quest'ultima sia inefficace a livello di popolazione, ma i dati sono preoccupanti: storicamente, ci si aspettava un tasso di fallimento vaccinale del 6%. Ora abbiamo il 44% dei casi tra i vaccinati? Questo è problematico, in quanto epidemiologicamente inatteso, considerate le ipotesi precedenti.

Le normative scolastiche sull'obbligo vaccinale si basano sull'argomento che gli individui immunocompromessi verrebbero esposti unilateralmente dai non vaccinati. Chiaramente, questo non è più vero.

Sappiamo che l'intensità dell'esposizione è importante. Un contatto ravvicinato prolungato, come quello che si verifica durante i viaggi aerei a lungo raggio o in ambienti chiusi e affollati, come le scuole, aumenta la probabilità di infezione. In tali scenari, l'infezione può comunque verificarsi, ma si prevede che la memoria immunitaria indotta dalla vaccinazione in genere attenui la replicazione virale e acceleri l'eliminazione del virus. Il risultato è un quadro clinico spesso più lieve, a volte atipico, ma comunque riconoscibile e diagnosticabile come morbillo.

Tuttavia, ciò significa che le persone vaccinate possono, di fatto, trasmettere il virus del morbillo. Non esiste, pertanto, alcuna base razionale per un obbligo di vaccinazione contro il morbillo che impedisca agli studenti di frequentare la scuola in base al loro stato vaccinale.

Sebbene la vaccinazione modifichi l'espressione della malattia e i casi tra i vaccinati possano apparentemente complicare l'interpretazione delle statistiche sull'epidemia, possiamo solo affermare che qui sorgono importanti interrogativi sulla portata del problema. Senza denominatori, il conteggio grezzo dei casi in base allo stato vaccinale, a partire da un piccolo campione, può essere facilmente interpretato in modo errato. Sapere che quattro individui vaccinati erano tra i nove casi secondari è un dato utile, ma non può costituire la base per una stima affidabile del rischio relativo se non si conosce anche quante persone vaccinate e non vaccinate sono state esposte e quale percentuale della popolazione studiata era vaccinata. I rapporti di sorveglianza raramente includono questi denominatori, perché sono difficili da ricostruire con precisione in epidemie reali. Di conseguenza, sebbene questo problema si sia manifestato in modo piuttosto evidente, le serie di casi non possono essere utilizzate per stimare in modo affidabile l'efficacia o i tassi di fallimento dei vaccini senza ulteriori analisi.

Il CDC stima che l'efficacia di due dosi del vaccino MMR sia del 97% . Ciò detto, se il 44% dei casi di qualsiasi malattia bersaglio del vaccino venisse vaccinato, l'efficacia del vaccino sarebbe solo del 91.3%. Questo valore è inferiore al requisito della FDA per l'approvazione di un vaccino contro il morbillo per l'uso negli Stati Uniti (circa il 97% di sieroconversione negli studi di non inferiorità). Il CBER ha in genere richiesto criteri di successo di non inferiorità del limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% per la differenza SRR ≥ -5% per morbillo/parotite/rosolia in tale contesto.

È importante sottolineare che la trasmissione da individui vaccinati deve essere studiata separatamente. I rapporti di sorveglianza possono documentare che persone vaccinate si sono infettate, ma ciò non dimostra automaticamente che tali individui siano stati responsabili di un'ulteriore trasmissione. Nell'epidemia in Colorado, la trasmissione terziaria è stata collegata a un contatto familiare di un caso con stato vaccinale sconosciuto, non a un caso vaccinato. Sebbene ciò non significhi che i casi vaccinati non abbiano trasmesso il virus, questa distinzione è importante quando si comunicano le dinamiche di trasmissione e il rischio per la salute pubblica.

Il fatto che anche le persone vaccinate vengano conteggiate come casi di morbillo è certamente un aspetto positivo per l'integrità del sistema di sorveglianza, non un difetto della politica vaccinale. Un sistema che escludesse per definizione le persone vaccinate sottostimerebbe l'incidenza, oscurerebbe le catene di trasmissione e falserebbe le valutazioni della gravità. La sorveglianza della salute pubblica conteggia le infezioni perché sono le infezioni a propagare le epidemie.

Il ciclo di vita dell'efficacia del vaccino MMR: la selezione naturale ha raggiunto il suo obiettivo?

Il vaccino MMR è stato autorizzato per la prima volta negli Stati Uniti nel 1971 ed è ormai ampiamente utilizzato da oltre cinquant'anni. Con la maggior parte dei bambini che riceve due dosi entro i primi anni della scuola elementare, questo vaccino ha raggiunto una copertura eccezionalmente elevata in molte coorti e in diverse generazioni. In termini di opportunità evolutive, ciò rappresenta più di 100 generazioni di passaggi virali selettivi, tenendo conto sia dell'esposizione reale al virus del morbillo selvaggio sia del ceppo coltivato in laboratorio utilizzato nel vaccino stesso.

Sebbene il virus del morbillo non sia soggetto a mutazioni con la stessa frequenza dell'influenza o del SARS-CoV-2, non è geneticamente inerte. La pressione immunitaria sostenuta a livello di popolazione, generata dalla vaccinazione quasi universale, esercita una selezione continua contro il virus selvaggio. Nel tempo, anche un basso tasso di mutazione accumula diversità genomica e la selezione, a differenza della mutazione, non è casuale. In un contesto di elevata uniformità immunologica, la selezione agisce con forza anche su modeste variazioni virali, soprattutto a livello degli epitopi immunodominanti. Più lungo è l'intervallo di pressione immunitaria diffusa, maggiore è la probabilità che vengano favorite le varianti virali capaci di eludere parzialmente la risposta immunitaria, di alterare il tropismo o di modificare la cinetica di replicazione.

In breve: un'evoluzione lenta sotto una forte pressione selettiva è pur sempre evoluzione. E il vaccino MMR ha esercitato una pressione continua sul virus del morbillo per oltre 50 anni.

Inoltre, il ceppo vaccinale (lignaggio Edmonston) deriva da un virus selvaggio isolato nel 1954 e non è stato aggiornato. La risposta immunitaria che induce potrebbe non fornire più una protezione sterilizzante completa contro tutte le varianti del morbillo in circolazione, soprattutto nelle popolazioni che non hanno ricevuto richiami vaccinali naturali per decenni. Questo potrebbe spiegare perché stiamo assistendo a tassi di positività al virus superiori alle aspettative in contesti ad alta esposizione.

Il test PCR per il morbillo non è il test RT-PCR non quantitativo, soggetto a numerosi falsi positivi, utilizzato per il COVID-19, e alcuni calcoli approssimativi suggeriscono che la diminuzione dell'immunità debba essere un fattore determinante per spiegare il 44% di casi non vaccinati, anche se il test PCR presenta un tasso di falsi positivi del 6% (analisi non mostrata, che potremmo pubblicare in seguito).

È inoltre lecito chiedersi se l'attuale vaccino abbia raggiunto il limite massimo del suo ciclo di vita funzionale, almeno per quanto riguarda la sua capacità di bloccare la trasmissione. In tal caso, le implicazioni sarebbero significative:

• Le misure basate sul blocco della diffusione potrebbero dover essere riesaminate.
• Potrebbe essere necessario valutare l'aggiornamento dei ceppi vaccinali (analogamente a quanto avviene per i vaccini antinfluenzali).
• I sistemi di sorveglianza devono monitorare con maggiore attenzione la deriva genetica del virus del morbillo.

Anche un vaccino altamente efficace può essere superato, non da un rapido caos virale, ma da una selezione silenziosa e cumulativa che si sviluppa nel corso delle generazioni di applicazione universale. Ciò che stiamo osservando potrebbe non essere un fallimento del vaccino MMR, ma un segnale che sta facendo esattamente ciò che la teoria evolutiva prevede in condizioni di forte selezione su larga scala: costringere il suo bersaglio a spostarsi.

Le implicazioni politiche più ampie derivano direttamente da questa logica. La vaccinazione rimane uno strumento fondamentale per ridurre la gravità della malattia quando si verificano infezioni. La questione se il vaccino MMR offra ancora protezione dall'infezione si è meritata il suo momento di gloria.

Allo stesso tempo, l'epidemiologia dell'era dell'eliminazione richiede che i medici e le agenzie di sanità pubblica rimangano vigili sulla possibilità di morbillo anche nei pazienti vaccinati, in particolare durante le epidemie o dopo viaggi internazionali. La vigilanza diagnostica, compresa la corretta raccolta dei campioni, garantisce che i casi vengano individuati e gestiti tempestivamente.

Una comunicazione trasparente è essenziale. Quando i rapporti affermano che individui vaccinati sono stati diagnosticati e conteggiati come casi di morbillo, l'affermazione è fattualmente corretta. Tuttavia, quando questo dato viene presentato senza contesto, si presta a interpretazioni errate. I casi di contagio sono prevedibili in qualsiasi ampia popolazione vaccinata che si trovi ad affrontare un virus altamente contagioso. Rimangono tuttavia dei dubbi sull'efficacia del vaccino, soprattutto quando un'alta percentuale di casi in una catena di trasmissione riguarda i vaccinati.

Riconoscere questo problema e richiedere una revisione delle basi su cui si fondano le affermazioni di efficacia da parte di Merck permetterà di superare le dicotomie fuorvianti e di giungere a una valutazione più accurata di come vaccini, infezioni e sistemi di sorveglianza interagiscono realmente.

Restate sintonizzati per ulteriori aggiornamenti.

Ripubblicato dal Substack dell'autore