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I. Introduzione
La Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) è un fenomeno relativamente recente. Il termine stesso è stato coniato solo nel 1991. È nata con le migliori intenzioni: fornire ai medici in prima linea gli strumenti dell'epidemiologia clinica per prendere decisioni basate sulla scienza che avrebbero migliorato la salute dei pazienti. Ma negli ultimi trent'anni, l'EBM è stata strumentalizzata dall'industria farmaceutica per servire gli interessi degli azionisti anziché quelli dei pazienti.
Oggi, l'EBM privilegia epistemologie che favoriscono gli interessi aziendali, mentre induce i medici a ignorare altre forme valide di conoscenza e la propria esperienza professionale. Questo cambiamento priva i medici di potere e riduce i pazienti a oggetti, concentrando il potere nelle mani delle aziende farmaceutiche. L'EBM, inoltre, lascia i medici impreparati a rispondere all'epidemia di autismo e incapaci di produrre i cambiamenti di paradigma che sarebbero necessari per affrontare questa crisi.
In questo articolo:
- fornire una breve storia dell'EBM;
- spiegare come funzionano le gerarchie delle prove;
- esplorare dieci critiche generali e tecniche all'EBM e alle gerarchie delle prove;
- esaminare le gerarchie delle prove dell'American Medical Association del 2002, 2008 e 2015;
- evidenziare l'acquisizione aziendale di EBM; e
- esplorare le implicazioni di queste dinamiche per l'epidemia di autismo.
II. Storia della medicina basata sulle prove
La medicina si trova ad affrontare le stesse sfide di qualsiasi altra branca della conoscenza: decidere cosa sia "vero" (o almeno "meno sbagliato"). Dalla sua nascita nel 1992, l'EBM è diventata il paradigma dominante nella filosofia della medicina negli Stati Uniti e il suo impatto si fa sentire in tutto il mondo (Upshur, 2003 e 2005; Reilly, 2004; Berwick, 2005; Ioannidis, 2016). Attraverso l'uso di gerarchie di prove, l'EBM privilegia alcune forme di prova rispetto ad altre.
Hanemaayer (2016) fornisce un'utile genealogia dell'EBM. L'epidemiologia – "la branca della scienza medica che si occupa dell'incidenza, della distribuzione e del controllo delle malattie in una popolazione" – è una disciplina riconosciuta da centinaia di anni. Ma l'epidemiologia clinica, definita come "l'applicazione di principi e metodi epidemiologici ai problemi riscontrati nella medicina clinica", è emersa per la prima volta negli anni '1960 (Fletcher, Fletcher e Wagner, 1982). Feinstein (1967) è considerato il catalizzatore dell'emergere e della crescita di questa nuova disciplina. Feinstein, nel suo libro Giudizio clinico (1967) ha scritto: "Oggi i medici onesti e dedicati sono in disaccordo sul trattamento di quasi tutte le malattie, dal raffreddore comune al cancro metastatico. I nostri esperimenti terapeutici erano accettabili secondo gli standard della comunità, ma non riproducibili secondo gli standard della scienza". Quindi Feinstein ha proposto un metodo per applicare criteri scientifici ai giudizi clinici in situazioni cliniche.
Secondo Hanemaayer (2016), più o meno nello stesso periodo, David Sackett dirigeva il primo dipartimento di epidemiologia clinica presso la McMaster University in Canada. Sackett fu influenzato da Feinstein e formò un'intera generazione di futuri medici in epidemiologia clinica. Negli anni '1970, Archibald Cochrane estese l'uso degli studi clinici randomizzati a una gamma più ampia di trattamenti medici. Nel 1980, la Fondazione Rockefeller finanziò l'International Clinical Epidemiology Network (INCLEN), che diffuse i metodi e la filosofia dell'epidemiologia clinica in tutto il mondo. Gli sforzi dell'INCLEN avrebbero poi ricevuto il sostegno dell'Agenzia statunitense per lo sviluppo internazionale, dell'Organizzazione mondiale della sanità e dell'International Development Research Centre.
Per descrivere i metodi dell'epidemiologia clinica sono stati utilizzati vari termini. Eddy (1990) usava il termine "basato sull'evidenza". Più o meno nello stesso periodo il coordinatore della specializzazione presso la McMaster University, il dottor Gordon Guyatt, si riferiva a questa disciplina in crescita come "medicina scientifica", ma a quanto pare questo termine non ha mai preso piede tra i residenti (Sur e Dahm, 2011). Alla fine Guyatt si è concentrato sul termine “medicina basata sulle prove” in un articolo del 1991 (Sur e Dahm, 2011).
È stato formato un gruppo di lavoro sulla medicina basata sulle prove (EBMWG), composto da 32 membri della facoltà di medicina provenienti principalmente dalla McMaster University, ma anche da università degli Stati Uniti. 1992, l'EBMWG ha piantato una bandiera per il loro particolare approccio alla filosofia della medicina con un articolo in JAMA intitolato "Medicina basata sull'evidenza: un nuovo approccio all'insegnamento della pratica medica". L'articolo si legge più come un manifesto politico che come un articolo di rivista scientifica tradizionale. Nel primo paragrafo annunciano l'intenzione di sostituire le pratiche mediche tradizionali con i metodi e i risultati dell'epidemiologia clinica.
Sta emergendo un NUOVO paradigma per la pratica medica. La medicina basata sulle prove di efficacia de-enfatizza l'intuizione, l'esperienza clinica non sistematica e il razionale fisiopatologico come basi sufficienti per il processo decisionale clinico e sottolinea l'importanza dell'esame delle evidenze derivanti dalla ricerca clinica. La medicina basata sulle prove di efficacia richiede nuove competenze da parte del medico, tra cui un'efficiente ricerca bibliografica e l'applicazione di regole formali di evidenza nella valutazione della letteratura clinica (EBMWG, 1992).
L’articolo consiste principalmente in raccomandazioni a consultare la letteratura epidemiologica seguendo “certe regole di evidenza” che non vengono definite prima di prendere qualsiasi decisione clinica (EBMWG, 1992). Gli autori forniscono anche un modulo di valutazione per una “valutazione più rigorosa dei medici curanti” basata sulla coerenza con cui “sostanziano le decisioni” consultando la letteratura medica (EBMWG, 1992). Ma il punto importante non erano i passi in sé, ma chi aveva l'autorità decisionale finale all'interno della professione medica. L'EBMWG (1992) l'articolo annunciava che da quel momento in poi l'epidemiologia clinica sarebbe stata al vertice della piramide dell'autorità (ciò che resta da spiegare è perché i medici si siano allineati). Nei dieci anni successivi l'EBMWG pubblicò venticinque articoli sull'EBM in JAMA (Daly, 2005).
Molti hanno messo in dubbio il tono e l'approccio della prima avanguardia dell'EBMWG (vedi: Upshur, 2005; Goldenberg, 2005; e Stegenga, 2011 e 2014). Ma l'articolo, insieme ad un'ampia organizzazione all'interno della comunità medica, ha avuto l'effetto desiderato. EBMWG (1992) è stata da allora citata più di 6,900 volte e l'EBM è diventata egemone in tutta la medicina, rimodellando radicalmente le pratiche di medici, cliniche, scuole di medicina, ospedali e governi.
Nel 1994, Sackett lasciò la McMaster University per fondare il Centro per la Medicina Basata sulle Evidenze presso l'Università di Oxford, che divenne rapidamente una forza dominante nel movimento EBM (Hanemaayer, 2016). Sackett e altri (1997) ha sistematizzato l'EBM per includere i seguenti cinque passaggi:
- Formulare una domanda a cui si possa rispondere;
- Individuare le migliori prove di risultati disponibili;
- Valutare criticamente le prove (ad esempio, scoprire quanto sono valide);
- Applicare le prove (integrare i risultati con l'esperienza clinica e i valori dei pazienti); e
- Valutare l'efficacia e l'efficienza del processo (per migliorare la prossima volta).
Fin qui tutto bene, ma il diavolo si nasconde sempre nei dettagli.
III. Gerarchie delle prove
A prima vista, l'EBM appare semplice e utile. I problemi emergono quando si cerca di renderla operativa. Al centro della medicina basata sulle prove ci sono le gerarchie delle prove (Stegenga, 2014). Le gerarchie delle prove, come suggerisce il nome, sono classifiche categoriali che danno la preferenza ad alcuni modi di conoscere rispetto ad altri. Rawlins (2008) hanno scoperto che a partire dal 60 erano state sviluppate 2006 diverse gerarchie di prove. Alcune delle gerarchie di prove più note includono l'Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e il Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).
Ai fini di questa discussione iniziale mi concentrerò sull'Oxford CEBM perché è stato il primo ad essere ampiamente utilizzato ed è rappresentativo del campo più ampio (Stegenga, 2014).
Tabella 1, versione semplificata di Evidence Hierarchy, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, ultimo aggiornamento di Howick, 2009.
*La definizione di “revisioni sistematiche” del CEBM a volte include la meta-analisi.
Fonte: Stegenga (2014). Disponibile presso il Centro per la medicina basata sulle prove (2009).
In teoria, l'EBM e le gerarchie delle prove potrebbero essere due cose distinte. In pratica, le gerarchie delle prove rappresentano il modo in cui si "valuta criticamente la prova" – il terzo passaggio descritto in Sackett et al. 3 (Stegenga, 2014).
IV. Dieci critiche generali e tecniche alla medicina basata sulle prove e alle gerarchie delle prove
In questa sezione esaminerò dieci critiche generali e tecniche all'EBM. Le argomentazioni sono le seguenti:
1. L'EBM è diventata egemone in modi che hanno soppiantato altre forme valide di conoscenza;
2. Le gerarchie delle prove non si limitano a ordinare i dati, ma legittimano alcune forme di dati e ne invalidano altre;
3. Le meta-analisi e le revisioni sistematiche degli RCT sono afflitte da problemi epistemici;
4. La maggior parte degli RCT sono concepiti per identificare i benefici, ma non sono lo strumento più adatto per identificare i danni;
5. Gli RCT sono progettati per affrontare il bias di selezione, ma permangono altre forme di bias;
6. I case report e gli studi osservazionali sono spesso altrettanto accurati degli RCT;
7. L'EBM non si basa su prove che migliorino i risultati in termini di salute;
8. L'EBM e le gerarchie delle prove riflettono tendenze autoritarie in medicina;
9. Le gerarchie delle prove hanno rimodellato la pratica della medicina in peggio; e
10. Le gerarchie delle prove oggettivizzano e/o trascurano i pazienti.
1. L'EBM è diventata egemone in modi che hanno soppiantato altre forme valide di conoscenza.
Esiste un ampio consenso sul fatto che l'EBM sia diventato il paradigma dominante nella medicina clinica. Upshur (2005) scrive:
Oggigiorno, praticamente ogni dimensione dell'assistenza sanitaria, dall'assistenza infermieristica all'assistenza sanitaria mentale, dall'elaborazione delle politiche all'intervento medico umanitario, si sforza di basarsi sulle prove. PubMed attualmente ha oltre 20,000 citazioni "basate su prove".
Reilly (2004) non si preoccupa delle carenze dell'EBM ed è inequivocabile nel valutare il suo predominio nella medicina odierna (questo passaggio è segnalato dai critici dell'EBM tra cui Goldenberg, 2009e Stegenga, 2014 per la sua stridenza):
Pochi rinnegherebbero l'ipotesi dell'EBM: fornire interventi clinici basati sull'evidenza si tradurrà in risultati migliori per i pazienti, in media, rispetto a fornire interventi non basati sull'evidenza. Questa ipotesi rimane ipotetica solo perché, come proposizione generale, non può essere dimostrata empiricamente. Ma chiunque oggi in medicina non ci creda è nel settore sbagliato (Reilly). 2004).
Berwick (2005) fornisce una storia delle promettenti origini iniziali dell'EBM, ma poi avverte che le cose sono andate troppo oltre. Scrive:
…abbiamo superato il limite. Abbiamo trasformato l'impegno per una "medicina basata sulle prove" di un certo tipo in un'egemonia intellettuale che può costarci caro se non ne facciamo il punto e non la modifichiamo. E poiché la pubblicazione sottoposta a revisione paritaria è la sine qua non della scoperta scientifica, è presumibilmente vero che l'egemonia è esercitata dal filtro imposto dal processo di pubblicazione...
Berwick (2005) poi richiama l'attenzione sui metodi di conoscenza basati sul buon senso, come la pratica, l'esperienza e la curiosità, che sono esclusi dall'EBM (adoro questa citazione!):
Quante delle conoscenze che utilizzi per affrontare con successo la vita quotidiana le hai acquisite attraverso ricerche scientifiche formali, tue o altrui? Hai imparato lo spagnolo conducendo esperimenti? Hai imparato a usare la bicicletta o gli sci con prove randomizzate? Sei un genitore migliore perché hai condotto uno studio di laboratorio sulla genitorialità? Certo che no. Eppure, dubiti di ciò che hai imparato?
Lungi dal lasciare liberi i medici di esercitare la loro professione al più alto livello, Berwick (2005) vede l'EBM come un incoraggiamento per i medici a escludere modi preziosi di sapere:
… il successo stesso del movimento verso metodi scientifici formali, che è maturato nell'impegno moderno verso una medicina basata sulle prove, crea ora un muro che esclude troppa conoscenza e pratica che può essere ricavata dall'esperienza stessa, su cui si riflette.
2. Le gerarchie delle prove non si limitano a ordinare i dati; legittimano alcune forme di dati ed escludono altre forme di dati.
Sebbene l'EBM nei primi anni facesse riferimento alla totalità delle prove, presto divenne un modo per escludere dall'analisi tutti gli studi, ad eccezione degli studi clinici randomizzati e controllati in doppio cieco (RCT). Stegenga (2014) scrive: "Il modo in cui solitamente vengono applicate le gerarchie delle prove è semplicemente ignorare le prove che si ritiene siano più in basso nelle gerarchie e considerare solo le prove provenienti da RCT (o meta-analisi di RCT)."
Spesso questo non è solo implicito ma esplicito:
In un articolo che si proponeva di fornire il modo migliore per distinguere gli interventi medici efficaci da quelli inefficaci o dannosi, l’articolo affermava che si dovrebbero “scartare immediatamente tutti gli articoli sulla terapia che non riguardano studi clinici randomizzati” (Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica, 1981, in Stegenga, 2014).
Strauss e altri (2005), in un libro di testo sulla pratica e l'insegnamento dell'EBM, suggerisce anche che alcune forme di prova possono essere scartate:
Se lo studio non è stato randomizzato, ti suggeriamo di interromperne la lettura e passare all'articolo successivo nella tua ricerca. (Nota: possiamo iniziare a valutare rapidamente e criticamente gli articoli esaminando gli abstract per determinare se lo studio è randomizzato; in caso contrario, possiamo eliminarlo.) Solo se non riesci a trovare studi randomizzati dovresti tornare indietro (Strauss et al. 2005 in Borgerson, 2009).
3. Le meta-analisi e le revisioni sistematiche degli RCT sono afflitte da problemi epistemici.
Le meta-analisi di RCT e/o le revisioni sistematiche di RCT si trovano costantemente in cima alla maggior parte delle gerarchie delle prove. Il concetto di aggregare i risultati di diversi studi sembra inattaccabile. Ma comprenderne il funzionamento pratico rivela che possiede un'apparenza di accuratezza e oggettività solo elidendo la soggettività al centro della tecnica. Le meta-analisi tendono a trattare le prove come una merce come il grano, il rame o lo zucchero, che deve solo essere selezionata e pesata. Stegenga (2011) spiega che:
La meta-analisi viene eseguita (i) selezionando quali studi primari devono essere inclusi nella meta-analisi, (ii) calcolando l'entità dell'effetto dovuto a una presunta causa per ogni studio, (iii) assegnando un peso a ogni studio, che è spesso determinato dalla dimensione e dalla qualità dello studio, e quindi (iv) calcolando una media ponderata delle grandezze dell'effetto (p. 498)…. [C]ombinando i dati provenienti da più studi, la dimensione del campione dell'analisi aumenta, il che tende a ridurre l'ampiezza degli intervalli di confidenza, rendendo così potenzialmente più precise e forse statisticamente significative le stime dell'entità di un effetto di intervento.
Sebbene la meta-analisi miri a una maggiore oggettività, in realtà, si tratta pur sempre di un esercizio soggettivo. Stegenga (2011) scrive: "Gli epidemiologi hanno recentemente notato che molteplici meta-analisi sulle stesse ipotesi, eseguite da analisti diversi, possono giungere a conclusioni contraddittorie".
Inoltre, molte meta-analisi sono afflitte dagli stessi conflitti di interesse finanziari degli RCT e di altri metodi di raccolta delle prove:
Barnes e Bero (1998) hanno condotto una valutazione quantitativa di diverse meta-analisi che hanno raggiunto conclusioni contraddittorie riguardo alla stessa ipotesi, e hanno riscontrato una correlazione tra i risultati delle meta-analisi e i rapporti degli analisti con l'industria... In un altro esempio, sono state condotte 124 meta-analisi su farmaci antipertensivi. Le meta-analisi di questi farmaci avevano una probabilità cinque volte maggiore di giungere a conclusioni positive se il revisore aveva legami finanziari con un'azienda farmaceutica (Yank, Rennie e Bero, 2007 in Stegenga, 2011).
Le meta-analisi non sono poi così precise come i loro sostenitori vorrebbero far credere.
Diversi schemi di ponderazione possono dare risultati contraddittori quando le prove vengono amalgamate. Una dimostrazione empirica di ciò è stata fornita da Jüni, Witschi, Bloch ed Egger (1999). Hanno amalgamato i dati di 17 studi clinici che testavano un particolare intervento medico, utilizzando 25 scale diverse per valutare la qualità dello studio (eseguendo così di fatto 25 meta-analisi)... I loro risultati sono stati preoccupanti: le dimensioni dell'effetto amalgamate tra queste 25 meta-analisi differivano fino al 117%, utilizzando esattamente le stesse prove primarie. Gli autori hanno concluso che "il tipo di scala utilizzata per valutare la qualità dello studio può influenzare notevolmente l'interpretazione degli studi meta-analitici" (Jüni et al. 1999 in Stegenga, 2011).
Anche le meta-analisi soffrono di scarsa affidabilità inter-valutatore.
Non solo la scelta della scala di valutazione della qualità influenza drasticamente i risultati della meta-analisi, ma anche la scelta dell'analista. Una scala di valutazione della qualità, nota come "strumento del rischio di bias", è stata ideata dal gruppo Cochrane per valutare il grado di attendibilità dei risultati di uno studio. I ricercatori dell'Alberta hanno distribuito 163 manoscritti di RCT a cinque revisori, che li hanno valutati con questo strumento, e hanno riscontrato una concordanza tra valutatori molto bassa nelle valutazioni della qualità (Hartling et al., 2009). In altre parole, anche quando è stato fornito un unico strumento di valutazione della qualità, una formazione sul suo utilizzo e una ristretta gamma di diversità metodologica, si è riscontrata un'ampia variabilità nelle valutazioni della qualità dello studio (Stegenga, 2011).
Non è che la soggettività in sé sia necessariamente un problema. La saggezza soggettiva che deriva da anni di esperienza potrebbe essere molto utile nella valutazione delle prove. Il problema con le meta-analisi così come vengono praticate attualmente è che i soggetti coinvolti di solito non riconoscono la propria soggettività, escludendo allo stesso tempo il tipo di analisi soggettiva ragionata (di medici, pazienti o forse persino filosofi) che potrebbe essere utile. In effetti, le meta-analisi così come vengono praticate attualmente tralasciano i fattori contestuali politici ed economici che potrebbero alterare i risultati di uno studio:
Una buona revisione si basa su una conoscenza personale approfondita del campo, dei partecipanti, dei problemi che sorgono, della reputazione dei diversi laboratori, della probabile affidabilità dei singoli scienziati e di altre considerazioni in parte soggettive ma estremamente rilevanti. La meta-analisi esclude tali fattori soggettivi (Eysenck, 1994 in Stegenga, 2011).
Stegenga (2011) conclude che “l’importanza epistemica data alla meta-analisi è ingiustificata”.
4. La maggior parte degli RCT sono concepiti per identificare i benefici, ma non sono lo strumento più adatto per identificare i danni.
Upshur (2005) scrive che:
Gli RCT possono servire potenti interessi economici, e l'ascesa dello studio randomizzato come la forma di prova più affidabile impedisce di considerare altre forme di prova altrettanto convincenti come informative o valide nei dibattiti sulla sicurezza e sui danni dei trattamenti. Gli RCT sono anche parsimoniosamente potenziati per ottenere risposte in modo efficiente, di solito nel più breve tempo possibile, in gran parte perché l'azienda farmaceutica che sponsorizza lo studio ha bisogno dei dati per l'approvazione normativa... Quindi, gli RCT e le metanalisi sono sottodimensionati per indicarci quale sia il probabile rapporto danno/beneficio della terapia, e vengono condotti e, una volta disponibili, diventano "evidenti" su popolazioni per la maggior parte molto diverse da quelle che assumono i farmaci, spesso con significativi oneri di comorbilità. Pertanto, in realtà non disponiamo di tutte le "prove" di ciò che un farmaco è in grado di fare sulla base dei soli RCT.
Michael Rawlins ha presieduto il Comitato sulla sicurezza dei medicinali (Regno Unito) dal 1992 al 1998 ed è stato il presidente fondatore del National Institute for Clinical Excellence dal 1999 al 2013. Dal 2012 al 2014 è stato presidente della Royal Society of Medicine e nel 2014 ha ricoperto la carica di presidente della Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (più o meno l'equivalente della sezione medica della Food and Drug Administration statunitense). Rawlins (2008) scrive,
Gli RCT sono progettati per garantire che la potenza statistica sia sufficiente a dimostrare un beneficio clinico. Tali calcoli di potenza, tuttavia, di solito non tengono conto degli effetti collaterali (Evans 2004). Di conseguenza, sebbene gli RCT possano identificare le reazioni avverse più comuni, raramente riescono a riconoscere quelle meno comuni o quelle a lunga latenza (come le neoplasie). La maggior parte degli RCT, anche per interventi che probabilmente saranno utilizzati dai pazienti per molti anni, ha una durata compresa tra sei e 24 mesi. E, se gli eventi avversi vengono rilevati a un livello statisticamente significativo, è facile liquidarli come dovuti al caso piuttosto che a una reale differenza tra i gruppi (Rawlins, 2008).
Rawlins (2008) conclude che “solo gli studi osservazionali possono fornire le prove necessarie per valutare danni meno comuni o a lunga latenza”.
Stegenga (2014) scrive,
La stragrande maggioranza degli RCT nella ricerca medica massimizza la capacità di rilevare i benefici a scapito della capacità di rilevare i danni. La maggior parte dei danni gravi causati da interventi medici viene rilevata dai cosiddetti studi post-autorizzazione di Fase IV, che sono quasi sempre limitati ad analisi osservazionali di resoconti clinici aneddotici. Pertanto, per ipotesi di questo tipo questo intervento provoca danni, la ricerca medica è limitata alle prove derivanti da metodi che in genere non vengono collocati in cima alle gerarchie delle prove tradizionali…
Stegenga (2016) approfondisce la sua critica sul fatto che gli RCT non riescano a rilevare i danni:
La maggior parte delle prove relative ai danni degli interventi medici proviene da studi finanziati e controllati dai produttori degli interventi in esame, i cui interessi sono tutelati al meglio dalla sottostima del profilo di danno di tali interventi. Ciò porta a una diffusa limitazione delle prove relative ai danni messe a disposizione di scienziati e decisori politici indipendenti, contribuendo a sua volta alla sottostima dei profili di danno degli interventi medici. Le autorità di regolamentazione non hanno l'autorità di stimare correttamente i profili di danno degli interventi medici e spesso contribuiscono a occultare nella segretezza le prove rilevanti relative ai danni (Stegenga, 2016).
Come Upshur (2005) e Rawlins (2008), Stegenga (2016) sottolinea che la maggior parte degli RCT sono appena sufficientemente lunghi da rilevare i benefici, ma spesso non abbastanza lunghi da rilevare i danni, e che la dimensione dello studio è solitamente calcolata per raggiungere la significatività statistica per i benefici evidenti, pur non essendo abbastanza ampia da rilevare i danni "gravi ma rari". Tuttavia, sottolinea anche i modi in cui gli RCT vengono intenzionalmente manipolati per produrre i risultati desiderati:
Per massimizzare la dimensione dell'effetto osservato e minimizzare la variabilità dei dati, i progettisti di studi clinici utilizzano vari criteri che limitano quali soggetti sono inclusi o esclusi dallo studio. Le più eclatanti di queste caratteristiche di progettazione dello studio sono chiamate "strategie di arricchimento": dopo l'arruolamento dei soggetti, ma prima dell'inizio della raccolta dei dati, i soggetti vengono testati per vedere come rispondono al placebo o all'intervento sperimentale, e quei soggetti che rispondono bene al placebo o (e talvolta e) quei soggetti che rispondono male all'intervento sperimentale vengono esclusi dallo studio (Stegenga, 2016).
La sorveglianza post-commercializzazione della FDA è sottofinanziata per impostazione predefinita e non dispone di personale sufficiente per rispondere alle dimensioni del compito. Stegenga (2016) sottolinea i modi in cui l'EBM contribuisce a peggiorare il problema:
Vi sono solide ragioni per ritenere che la sorveglianza passiva post-marketing sottovaluti gravemente i danni dell'intervento medico. Una valutazione empirica di questo fenomeno porta il tasso di sottostima al 94% (questo dato si basa su un'ampia indagine empirica condotta da Hazell e Shakir). 2006). Sfortunatamente, poiché gli studi osservazionali e la sorveglianza passiva non comportano un disegno randomizzato, sono in genere denigrati rispetto agli studi clinici randomizzati... Poiché la maggior parte delle prove riguardanti i danni degli interventi medici proviene da studi non randomizzati (in particolare danni gravi rari), la visione dominante del movimento della medicina basata sulle prove (EBM) denigra quindi la maggior parte delle prove riguardanti i danni degli interventi medici (Stegenga, 2016, p. 495).
Stegenga (2016) conclude che "poiché i danni degli interventi medici sono sistematicamente sottostimati in tutte le fasi della ricerca clinica, i decisori politici e i medici generalmente non riescono a valutare adeguatamente il rapporto beneficio-danno degli interventi medici". La sistematica sottostima dei danni, la mancanza di informazioni adeguate per le decisioni normative e i finanziamenti insufficienti per la sorveglianza post-marketing riflettono il potere delle aziende farmaceutiche di plasmare il contesto normativo e politico.
5. Gli RCT sono progettati per affrontare il bias di selezione, ma permangono altri bias.
Upshur e Tracy (2004) scrivono che lo scopo degli studi randomizzati è minimizzare il bias di selezione. Tuttavia, osservano, "questo lascia inalterate le preoccupazioni relative al bias di ricchezza, ovvero la capacità di determinati interessi di acquistare e diffondere prove; o al bias di rilevanza, ovvero la capacità degli interessi di definire l'agenda delle prove" (Upshur e Tracy, 2004).
L'elevato costo degli RCT implica che solo alcuni attori sono in grado di impegnarsi in questo tipo di ricerca, solitamente aziende farmaceutiche e accademici che lavorano con ingenti finanziamenti governativi. Rawlins (2008) sottolinea che il costo mediano di un RCT nel 2005-2006 nel Regno Unito era di 3.2 milioni di sterline (circa 5.7 milioni di dollari, considerando i tassi di cambio dell'epoca) (p. 583). Pertanto, privilegiare gli RCT nelle gerarchie delle prove significa anche privilegiare alcuni attori rispetto ad altri. Le aziende farmaceutiche che possono permettersi di implementare questi metodi hanno un forte incentivo a individuare i benefici e ignorare i danni dei loro prodotti. A peggiorare le cose, le prove presentate in questo articolo suggeriscono che gli RCT non sono epistemicamente superiori ad altri livelli nella gerarchia delle prove, né sono necessariamente superiori ad altre modalità di conoscenza non menzionate nelle gerarchie delle prove.
L'EBM commette gli stessi errori di Kuhn (1962) e altri filosofi della scienza sostengono che trascurano il problema molto reale dell'influenza aziendale. Gupta (2003) scrive:
L'EBM è acritica in quanto non integra alcuna strategia nel suo schema di valutazione critica per analizzare i potenziali effetti distorcenti delle fonti di finanziamento, né fornisce ai medici gli strumenti per valutarne l'impatto. Inoltre, è tollerante nei confronti di distorsioni legate alle fonti di finanziamento. Nella sua incessante ricerca di una quantità sempre maggiore di prove, l'EBM non riconosce come gli interessi dei finanziatori privati della ricerca (come le aziende farmaceutiche) possano differire o addirittura entrare in diretto conflitto con gli interessi dei medici e dei pazienti. L'EBM crea e alimenta così l'illusione che i processi sociali che contribuiscono all'EBM e le sue conseguenze sociali siano inesistenti o, quantomeno, irrilevanti.
Jadad e Enkin (2007) sostengono che le fonti di pregiudizio sono potenzialmente illimitate e identificano 60 dei tipi più comuni. Quindi, il semplice controllo del bias di selezione non è sufficiente a garantire l'integrità scientifica. Inoltre, non è nemmeno chiaro se gli RCT, così come vengono attualmente praticati, prevengano effettivamente il bias di selezione:
Un gruppo di ricerca ha condotto una revisione sistematica di 107 RCT su un particolare intervento medico, utilizzando tre popolari QAT [Strumenti di Valutazione della Qualità] (Hartling et al. 2011). Questo gruppo ha rilevato che l'occultamento dell'allocazione non era chiaro nell'85% di questi RCT e che la stragrande maggioranza degli RCT era ad alto rischio di bias. Un altro gruppo ha selezionato casualmente undici metanalisi che includevano 127 RCT su interventi medici in vari ambiti sanitari (Moher et al. 1998). Questo gruppo ha valutato la qualità dei 127 RCT utilizzando i QAT e ha riscontrato una qualità complessiva bassa: solo il 15% ha segnalato il metodo di randomizzazione e un numero ancora inferiore ha mostrato che l'allocazione dei soggetti era occultata (Stegenga, 2015).
Forse gli autori di questi studi sono stati semplicemente negligenti nel descrivere i loro metodi. Ma dato che i direttori delle organizzazioni di ricerca a contratto si vantano della loro capacità di fornire i risultati desiderati dai loro clienti (Petryna, 2007 in Mirowski, 2011) sembra ragionevole chiedersi se la randomizzazione in doppio cieco sia effettivamente in atto in alcuni studi clinici che si spacciano per RCT.
6. I case report e gli studi osservazionali sono spesso altrettanto accurati degli RCT.
La definizione di rapporto di caso nel Dizionario di Epidemiologia è notevole per la sua contraddizione interna:
Case report: descrizioni dettagliate di alcuni pazienti o casi clinici (spesso, un solo malato) con una malattia o complicazione insolita, combinazioni insolite di malattie, una semiologia, una causa o un esito insoliti o fuorvianti (magari una guarigione sorprendente). Spesso si tratta di osservazioni preliminari che vengono successivamente confutate... Possono anche far sorgere un sospetto ponderato di un nuovo evento avverso da farmaco e rappresentano un importante strumento di sorveglianza per eventi clinici rari. Aiutano a riflettere e imparare dagli errori medici (citando Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell e Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012 e Sackett et al. 1991 in Porta, 2014).
Quindi, da un lato, si ritiene che i resoconti dei casi siano spesso confutati (anche se non viene fornito alcun riferimento) e, dall’altro, i resoconti dei casi “possono anche sollevare un sospetto ponderato” (Porta, 2014).
I case report sono al penultimo posto nella gerarchia delle prove del CEBM, classificati al di sopra solo del "parere degli esperti" e al di sotto della soglia che molti epidemiologi considerano degna di essere letta. I "primi report" sono i case report della prima incidenza registrata di una nuova malattia o di un evento avverso in reazione a un nuovo farmaco (o a un nuovo utilizzo di un farmaco esistente). Ma quali sono le prove concrete sull'affidabilità di tali report?
Venning (1982) ha esaminato 52 prime segnalazioni di sospette reazioni avverse ai farmaci pubblicate in BMJ, l' Lancetta, JAMAe NEJM nel 1963. Egli esaminò attentamente ciascuno di questi resoconti 18 anni dopo per valutare se fossero stati effettivamente verificati.
- “Dei 52 primi rapporti, cinque erano indagini deliberate su reazioni potenziali o prevedibili e in ogni caso la causalità è stata ragionevolmente stabilita.”
- I restanti 47 erano quelli che Venning definisce "aneddotici", un termine che non viene mai definito, ma il contesto nel resto dell'articolo suggerisce nove casi o meno, e spesso un solo caso, senza gruppo di controllo. Venning ha scoperto che "35 su 47 segnalazioni aneddotiche erano chiaramente corrette e che alcune delle restanti 12 segnalazioni non verificate potrebbero anche aver rappresentato vere reazioni avverse...". Quindi il 75% di queste segnalazioni aneddotiche è stato successivamente confermato come corretto e non vi è stata alcuna prova di falsi positivi.
- Le restanti 12 reazioni avverse erano associate a sindromi che erano o così rare che non c'erano molti altri casi con cui confrontarle o così comuni che era difficile separare l'effetto del farmaco dal caso (Venning, 1982).
Confrontando il tasso di successo del 75% dei primi resoconti aneddotici con il fatto che il 75-80% degli RCT sul cancro più citati non può essere replicato (Prinz, Schlange e Asadullah, 2011; Begley ed Ellis, 2012), la decisione di collocare gli RCT al vertice della gerarchia delle prove del CEBM, denigrando al contempo le serie di casi, appare ingiustificata.
Tre studi dei primi anni 2000 confermano che gli RCT non sono superiori agli studi osservazionali.
- Benson e Hartz (2000) hanno trovato “scarse prove che le stime degli effetti del trattamento negli studi osservazionali riportati dopo il 1984 siano costantemente maggiori o qualitativamente diverse da quelle ottenute negli studi randomizzati e controllati”.
- Concato, Shah e Horwitz (2000) scrivono: “[i] risultati di studi osservazionali ben progettati…non sovrastimano sistematicamente l’entità degli effetti del trattamento rispetto a quelli degli RCT sullo stesso argomento”.
- Petticrew e Roberts (2003) sostengono che la specifica domanda di ricerca dovrebbe essere associata alla metodologia di ricerca appropriata in una matrice piuttosto che in una gerarchia. Inoltre, sostengono, "in determinate circostanze la gerarchia può persino essere invertita, ponendo ad esempio i metodi di ricerca qualitativa al primo posto".
In 2017, Thomas Frieden, l'ex direttore del CDC, ha sostenuto la tesi nel New England Journal of Medicine che un'ampia gamma di diverse tipologie di studio può avere un impatto positivo sui pazienti e sulle politiche. Egli sottolinea semplicemente che ogni tipo di studio presenta punti di forza e di debolezza e che la tipologia di studio dovrebbe corrispondere al tipo di problema che i ricercatori stanno cercando di affrontare. Sottolinea che le fonti di dati alternative sono "a volte superiori" agli RCT.
Quindi un'ampia gamma di diverse tipologie di prove può essere valida e aiutare a informare il processo decisionale clinico e tuttavia la pratica attuale dell'EBM esclude sistematicamente tutto ciò che non siano i grandi RCT favoriti dalle aziende farmaceutiche.
7. L'EBM non si basa su prove che migliorino i risultati in termini di salute.
Numerosi autori, tra cui Sackett e i suoi colleghi, hanno riconosciuto che l’EBM viola le sue stesse norme basate sull’evidenza perché “non ci sono prove che l’EBM sia un mezzo più efficace per perseguire la salute rispetto alla medicina di sempre” (Norman 1999 in Gupta, 2003).
Upshur (2003) osserva che, "Ironicamente, la creazione di queste classificazioni non è stata ancora informata dalla ricerca ma è guidata in gran parte dall'opinione degli esperti". I difensori dell'EBM (come Reilly, 2004) affermano che tali prove non vengono fornite perché "non possono essere dimostrate empiricamente". Eppure, questo non è del tutto vero. Si potrebbe facilmente creare un esperimento naturale che confronti i risultati dei pazienti tra due ospedali di pari livello, dove uno continua a operare come al solito e l'altro implementa l'EBM. Pur non essendo esattamente uno studio RCT, ci sarebbero modi per confrontare i risultati prima e dopo all'interno e tra gli ospedali, e persino con ricercatori in cieco.
Upshur e Tracy (2004) scrivere:
L'intero edificio delle gerarchie delle prove non si basa affatto su una ricerca sistematica, ma sul giudizio degli esperti o sul consenso. In altre parole, la giustificazione per la visualizzazione delle prove in una tale struttura gerarchica si basa sulla forma più bassa di prova, ovvero sulle convinzioni di pochi (p. 200). Inoltre, il beneficio che gli approcci basati sulle prove apportano ai pazienti è altrettanto indimostrato quanto la gerarchia delle prove stessa.
L'EBM è nata dal presupposto che avrebbe sicuramente migliorato i risultati dei pazienti, ma ci sono poche prove a sostegno di tale ipotesi.
Un presupposto fondamentale dell'EBM è che i professionisti la cui pratica si basa sulla comprensione delle evidenze derivanti dalla ricerca applicata in ambito sanitario forniranno un'assistenza superiore ai pazienti rispetto ai professionisti che si basano sulla comprensione dei meccanismi di base e sulla propria esperienza clinica. Finora, non esistono prove dirette convincenti che dimostrino la correttezza di questo presupposto (Haynes, 2002, in Upshur, 2005).
È interessante notare che l'aumento delle malattie croniche negli Stati Uniti (dal 1986 a oggi) corrisponde approssimativamente all'aumento dell'EBM nella professione medica (dal 1992 a oggi). L'EBM non è stata in grado di arrestare l'aumento delle malattie croniche (in particolare tra i bambini), ma l'aumento del valore azionario delle aziende farmaceutiche dal 1992 è stato spettacolare.
8. L'EBM e le gerarchie delle prove riflettono tendenze autoritarie in medicina.
Numerosi autori hanno evidenziato le tendenze autoritarie dell'EBM.
Shahar (1997) è stato uno dei primi critici a notare le tendenze autoritarie del movimento EBM:
Credo che, erroneamente, [i sostenitori dell'EBM] invochino un nuovo tipo di autoritarismo, nascosto dietro un'entità amorfa chiamata medicina basata sulle prove. Suggeriscono di sostituire i sani dibattiti scientifici, in cui nessuno dovrebbe rivendicare l'autorità sulla verità, con le autorità della conoscenza scientifica – lettori della letteratura che emetteranno un verdetto sulle prove e garantiranno che il loro verdetto venga eseguito correttamente.
Rosenfeld (2004) è prodigo di elogi per i primi giorni dell'EBM:
Negli anni '1990, l'EBM ha solcato i cieli della medicina come una cometa. L'avvento dell'EBM è stato come la traduzione della Bibbia vulgata in inglese da parte di John Wycliffe nel XV secolo o la successiva pubblicazione di Tyndale e Coverdale nel XVI secolo. È stato rivoluzionario. È stato populismo. È stato un cambiamento. Il medico in attività sarebbe stato in grado di comprendere le evidenze scientifiche alla base della pratica clinica, o la loro mancanza. L'EBM ci ha fornito gli strumenti per valutare la nostra pratica quotidiana.
Ma Rosenfeld (2004) sostiene poi che quei promettenti primi giorni si sono ormai allontanati per rivelare una realtà attuale molto più preoccupante:
Negli ultimi tre anni, l'EBM è passata dall'essere uno strumento a una dottrina religiosa e a un dogma consolidato. Ci sono i suoi sacerdoti, uomini e donne noti per aver praticato e predicato l'EBM e per averne modificato i libri e la letteratura. Bisogna avere uno di questi sacerdoti in ogni consiglio e rivista, altrimenti non si è aggiornati. Chiunque parli contro questi sacerdoti sta bestemmiando contro l'EBM, ed è ovviamente antiscientifico o retrogrado. Ci sono migliaia di accoliti, coloro che hanno ascoltato la parola e non accettano altro.
Rosenfeld (2004) è particolarmente critico nei confronti dei controllori dell'EBM che preparano le meta-analisi per la fruizione da parte della comunità medica più ampia:
Esistono organizzazioni segrete che creano il dogma, come il gruppo Cochrane, la "Task Force" o Best Evidence. Chi sono queste persone? Sappiamo dove si trovano e a volte i loro nomi, ma dobbiamo credere ciecamente ai loro metodi. Arrivano a conclusioni che vengono pubblicate e poi codificate... Solo poche fonti sono ora considerate EBM "vere" o affidabili. Alcune organizzazioni elencano da 11 a 15 fonti di EBM "appropriate" e "accettabili". Tutto il resto, comprese buone ricerche, libri e recensioni, non è basato su prove scientifiche e non può essere utilizzato.
Rosenfeld (2004) conclude: "Siamo tornati al punto di partenza, alla medicina basata sulla fede. Siamo incoraggiati e, persino, costretti a modellare la nostra pratica medica sull'autorità di quei professionisti dell'EBM che sono 'approvati' e 'accettabili'".
Upshur (2005) racconta in modo simile il passaggio dai gioiosi primi giorni dell'EBM alla sua forma attuale più inquietante:
Sembra che stia emergendo una nuova ortodossia, tanto resistente alle critiche e alla riflessione quanto il "paradigma" che cercava di sostituire. Il piacere dell'indagine, del mettere in discussione e dello scoprire incongruenze e paradossi nella struttura di credenze della medicina ha lasciato il posto a quella che sembra essere un'adesione a una fede quasi religiosa. L'asserzione ha sostituito l'argomentazione. Non è un caso che la copertina del British Medical Journal La riflessione sul decimo anniversario dell'EBM presenta un'immagine che sembra raffigurare tre sacerdoti in un'alta torre. L'evidenza è un concetto che l'assistenza sanitaria sta abbracciando con entusiasmo, in cerca di legittimità e autenticità. Tuttavia, è diventata più simile a slogan pubblicitari familiari, una confezione accattivante, un esercizio di branding, che attrae le persone con le sue seducenti promesse di maggiore rigore e scientificità nell'applicazione dei principi medici.
9. Le gerarchie delle prove hanno rimodellato in peggio la pratica della medicina.
Le gerarchie delle prove hanno rimodellato la pratica medica in modi che sono vantaggiosi per le aziende farmaceutiche e svantaggiosi per medici e pazienti.
Upshur (2003), raccontando una storia tratta dalla sua pratica medica, offre uno scorcio di come le aziende farmaceutiche utilizzano l'EBM per vendere i loro prodotti:
Un'azienda farmaceutica ha distribuito alla mia clinica delle linee guida basate sull'evidenza. Secondo le linee guida, il livello 1 (la migliore) di evidenza richiedeva uno studio clinico randomizzato controllato ben progettato, mentre una raccomandazione di grado A richiedeva uno studio di livello 1. Le linee guida erano accompagnate da un rapporto sullo studio clinico randomizzato sponsorizzato dalla stessa azienda e pubblicato su una rivista peer-reviewed. Divulgando le linee guida insieme all'articolo di supporto, l'azienda ha cercato di convincermi che avrei seguito le linee guida basate sull'evidenza se avessi prescritto il farmaco (p. 673).
Il processo che viene insegnato ai medici in relazione all'EBM è un processo idealizzato. Nel mondo reale, i medici raramente hanno il tempo di seguire tutti i passaggi. Quindi, utilizzano scorciatoie fornite da editori medici e altri.
Recentemente, è stata riconosciuta una distinzione tra professionisti basati sull'evidenza e utilizzatori dell'evidenza (Guyatt et al. 2000). In particolare nell'assistenza primaria, si sta diffondendo la tendenza a utilizzare fonti di evidenza pre-valutate. Una delle più popolari di queste fonti è InfoPOEMs (patient-oriented evidence that matters), un servizio di posta elettronica giornaliero che fornisce riassunti di studi di ricerca rilevanti per l'assistenza primaria [ora parte di Essential Evidence Plus]. Ogni riassunto è corredato dal livello di evidenza, utilizzando la nomenclatura dell'Oxford Centre (Upshur, 2003).
Questo passaggio da professionista basato sulle evidenze a utilizzatore delle evidenze viene presentato dai sostenitori dell'EBM come un'alternativa accettabile al processo idealizzato. Tuttavia, se si esaminano questi sviluppi nel loro contesto più ampio, è chiaro quanto siano problematici. Quello che è iniziato come un processo di empowerment dei medici ora vede i medici essenzialmente prendere ordini dalle aziende farmaceutiche che gestiscono la maggior parte degli studi clinici. Sebbene molti di questi studi non siano replicabili, i medici stressati con i loro addetti ai dettagli in studio che mostrano loro le più recenti "medicine basate sulle evidenze" si sentiranno enormemente sotto pressione per conformarsi. I medici che non seguono le più recenti linee guida dell'EBM potrebbero anche chiedersi se tale pensiero indipendente non possa esporli a un rischio aggiuntivo di cause per negligenza.
Groopman (2007) in Come pensano i medici descrive l'impatto dell'EBM sul posto di lavoro ospedaliero e sulla mentalità dei medici:
Ogni mattina, all'inizio dei giri, osservavo studenti e specializzandi esaminare i loro algoritmi e poi fare ricorso a statistiche tratte da studi recenti. Ne concludevo che la prossima generazione di medici veniva condizionati a funzionare come un computer ben programmato che opera all'interno di un rigido schema binario.
Ciò che probabilmente è iniziato con buone intenzioni può trasformarsi in una medicina preconfezionata che limita la saggezza e la creatività di alcune delle nostre menti più brillanti:
Gli algoritmi clinici possono essere utili per diagnosi e trattamenti ordinari... Ma falliscono rapidamente quando un medico deve pensare fuori dagli schemi, quando i sintomi sono vaghi, multipli e confusi, o quando i risultati dei test sono inesatti. In questi casi – il tipo di casi in cui abbiamo più bisogno di un medico perspicace – gli algoritmi scoraggiano i medici dal pensare in modo indipendente e creativo. Invece di ampliare il pensiero di un medico, possono limitarlo (Groopman, 2007).
Goldenberg (2009) fornisce uno straordinario resoconto dell'economia politica dell'EBM e di come l'EBM modella il modo di produzione in medicina:
Considerate le esigenze di tenere il passo con la letteratura, il tempo necessario per valutare l'abbondanza della ricerca clinica e l'importanza di "fare le cose per bene", non ci volle molto perché l'EBM sostituisse la precedente richiesta di valutazione critica individuale delle prove da parte dei medici praticanti con una vera e propria industria di revisioni sistematiche e metanalisi (disponibili a pagamento, in genere tramite database elettronici). Sebbene molti la considerassero tempestiva e utile, la disponibilità di metanalisi e riassunti clinici smentisce immediatamente la iniziale programmazione antiautoritaria dell'EBM. Il programma iniziale di dotare tutti i medici praticanti di competenze di valutazione critica (e di "un computer a ogni letto") mirava a democratizzare la medicina, abbandonando la natura gerarchica dell'opinione degli esperti e della saggezza popolare. Questo stesso autoritarismo sembra essere ripristinato dalla creazione di fonti EBM “esperte” che proliferano linee guida cliniche, meta-analisi, prodotti educativi, sistemi elettronici di supporto alle decisioni e tutto ciò che è degno del marchio “medicina basata sulle prove” a un pubblico di medici paganti e prigionieri che desiderano essere “professionisti basati sulle prove”.
L'EBM è ormai un marchio e tutto ciò che ne consegue è un marchio: una scorciatoia verso il processo decisionale, molto efficace nel plasmare le decisioni, essenziale per il marketing e il profitto, ma non un indicatore molto preciso della qualità dei contenuti.
10. Le gerarchie delle prove oggettivizzano e/o trascurano i pazienti.
L’EBM oggettifica i pazienti in modi che vanno contro la pratica tradizionale della medicina e i paradigmi più recenti come la “medicina centrata sul paziente”. Upshur e Tracy (2004), scrivono: "È interessante notare che i pazienti non diventano rilevanti fino al passaggio 4 [nel processo EBM delineato da Sackett et al., 1997, riassunto sopra]. In effetti, i pazienti sono visti come oggetti passivi a cui vengono applicate prove dopo che le informazioni sono state estratte da loro".
Tale svalutazione delle esperienze dei pazienti e della loro intrinseca soggettività sembrerebbe costituire una violazione dei valori fondamentali della medicina, eppure è la filosofia dominante della medicina odierna. Upshur (2005) scrive:
I pazienti sono visti come oggetti da cui raccogliere informazioni e poi analizzarle. In nessun punto del processo EBM l'ascolto dei pazienti e delle loro preoccupazioni, e la legittimazione delle loro domande, sono considerati importanti. Gadamer (1975) parla della priorità ermeneutica della domanda e di come questa stabilisca la direzione e la relazione dialogica. La domanda presa in considerazione o su cui si riflette determina se la relazione tra medico e paziente sia basata sul potere ispettivo o sul dialogo, sul rispetto reciproco e sulla riflessione. Nel senso che la voce del paziente è esplicitamente esclusa nelle fasi dell'EBM, se non nella misura in cui si tratta di una voce di informazioni patologiche che può essere trasformata in termini ricercabili, non c'è da stupirsi che i sostenitori dell'EBM possano ancora scrivere della natura problematica dell'inclusione dei valori e delle prospettive del paziente (si veda, ad esempio, Haynes). 2002). Per definizione, vengono omessi dal processo.
Tornerò su questo tema più avanti, quando analizzerò le implicazioni per l'epidemia di autismo.
V. Le gerarchie delle prove dell'AMA del 2002, 2008 e 2015
Nel 2002, l’American Medical Association ha creato la propria gerarchia delle prove, Guida per l'utente alla letteratura medica (Guyatt e Rennie 2002) e conteneva un'interessante novità. Assomigliava al CEBM, tranne che al vertice della gerarchia, l'AMA elencava gli studi clinici controllati randomizzati N-of-1.
Tabella 2. Fonte: Guyatt e Rennie (2002), P. 7.
Uno studio N-of-1 è uno studio clinico in cui un singolo paziente rappresenta l'intera popolazione campione. Gli studi N-of-1 possono essere in doppio cieco (sia il paziente che il medico non conoscono il trattamento rispetto al placebo) e l'ordine di trattamento e controllo può essere randomizzato utilizzando vari schemi (Guyatt, et al., 1986, P. 889-890).
La medicina N-of-1 rappresenta un passo importante nella giusta direzione perché riflette una filosofia della medicina in linea con l'eterogeneità della popolazione umana. Tuttavia, ogni anno vengono condotti pochi studi clinici formali N-of-1. 2008, Kravitz et al. hanno scritto, "Che fine hanno fatto le sperimentazioni N-of-1?" notando che "Nonostante l'entusiasmo iniziale, all'inizio del ventunesimo secolo, pochi centri accademici conducevano sperimentazioni n-of-1 regolarmente" (p. 533). Lillie et al. (2011) scrivono: “Nonostante il loro evidente fascino e il loro ampio utilizzo in ambito educativo, gli studi N-of-1 sono stati utilizzati con parsimonia in ambito medico e clinico generale” (p. 161).
Incuriosito dalla scarsità di sperimentazioni N-of-1, ho iniziato a fare ricerche su cosa fosse successo. E quello che ho scoperto mi ha scioccato.
Nel 2000, il gruppo di lavoro GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) iniziò a riunirsi. Gordon Guyatt ne fu uno dei leader. Nel 2004 pubblicarono il loro framework, tutt'altro che trasparente: prende i diversi livelli della gerarchia delle prove e li converte in una "scala di qualità" - "alta, moderata, bassa e molto bassa". Al vertice della gerarchia delle prove ci sono gli RCT. Quindi, secondo GRADE, se uno studio è un RCT, è considerato di "alta qualità", ovvero "Siamo molto fiduciosi che l'effetto reale sia prossimo a quello stimato. È molto improbabile che ulteriori ricerche possano modificare la nostra fiducia nella stima".
GRADE ha convertito un sistema basato sui dati in uno basato su etichette normative – "alta qualità", "alta confidenza", sebbene, come ho dimostrato in precedenza, gli RCT non siano più affidabili di altre forme di evidenza. GRADE è un involucro opaco che nasconde il contenuto del modello e conferisce tutto il potere decisionale a chi elabora le raccomandazioni. Governi e agenzie di sanità pubblica, tra cui OMS, FDA e CDC, apprezzano GRADE perché dice alle persone cosa fare in termini inequivocabili, senza dover affrontare la confusione di odds ratio, intervalli di confidenza e valori p.
In 2008, l'American Medical Association ha pubblicato una nuova edizione di Guida per l'utente alla letteratura medica e gli studi N-of-1 erano stati declassati al di sotto delle revisioni sistematiche di RCT. Dato il funzionamento di queste gerarchie di evidenza, qualsiasi risultato al di sotto del primo livello è considerato inferiore e ignorato, il che significa che l'AMA ha abbandonato l'N-of-1 come metodologia valida per il processo decisionale clinico.
La terza edizione di Guida per l'utente alla letteratura medica pubblicato nella 2015 abbraccia pienamente il GRADE come quadro di riferimento preferito dall'AMA per prendere decisioni in materia di prevenzione e trattamento.
Ho visto GRADE in uso quando ho seguito ogni riunione del Comitato consultivo sui vaccini e prodotti biologici correlati (VRBPAC) della FDA e del Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) del CDC nel 2022 e nel 2023. GRADE è uno strumento per legittimare QUALSIASI intervento medico, indipendentemente da quanto siano scarsi i dati. Ad esempio, la FDA e il CDC hanno utilizzato GRADE per autorizzare:
- L'uso del vaccino Pfizer Covid negli adulti, nonostante il numero di decessi durante il trattamento sia stato maggiore rispetto al gruppo di controllo;
- L'uso dei vaccini Covid nei bambini, nonostante la sperimentazione clinica non abbia mostrato alcun beneficio clinicamente significativo per i bambini; e
- Richiami del vaccino Covid per tutte le fasce d'età, senza alcun test sull'uomo e con soli 28 giorni di anticorpi su sei topi.
Quindi entro 13 anni (dalla prima edizione in 2002 alla terza edizione in 2015) l'AMA è passata dalla gerarchia di prove più avanzata della categoria, che riconosceva le differenze individuali, a una mostruosità caricaturale, il GRADE; che è solo uno strumento per riciclare dati errati per conto dell'industria farmaceutica. Nel frattempo, l'AMA ha tradito i medici della sua associazione e i pazienti di cui si prendeva cura alle case farmaceutiche.
VI. Ulteriori dettagli sull'acquisizione aziendale di EBM
Ioannidis (2016) racconta le sue conversazioni e la corrispondenza con David Sackett nel corso di molti anni su come l'EBM sia cambiata dalla sua concezione iniziale:
Con l'aumentare dell'influenza dell'EBM, questa è stata anche dirottata per perseguire obiettivi diversi da quelli a cui era originariamente destinata. Gli studi clinici randomizzati di maggiore impatto sono in gran parte condotti dall'industria e a suo vantaggio. Le metanalisi e le linee guida sono diventate una fabbrica, al servizio di interessi acquisiti. I fondi per la ricerca nazionali e federali vengono destinati quasi esclusivamente a ricerche con scarsa rilevanza per gli esiti sanitari. Abbiamo sostenuto la crescita di ricercatori principali che eccellono principalmente come manager, assorbendo più denaro... Sotto la pressione del mercato, la medicina clinica si è trasformata in una medicina basata sulla finanza (Ioannidis, 2016, p. 82).
Uno dei tanti problemi dell’EBM è che concentrarsi su nozioni di “qualità” poco definite a volte trascura dinamiche e variabili importanti.
Ora che l'EBM e i suoi principali strumenti, gli studi clinici randomizzati e le metanalisi, hanno guadagnato grande considerazione, il movimento EBM è stato dirottato. Persino i suoi sostenitori sospettano che qualcosa non vada (Greenhalgh et al. 2014 e Greenhalgh, 2012). L'industria gestisce gran parte degli studi clinici randomizzati più influenti. Li conduce molto bene, ottiene punteggi migliori nelle checklist di "qualità" (Khan et al. 2012) e sono più rapidi a pubblicare i risultati rispetto agli studi non industriali (Anderson et al. 2015). Il problema è che spesso pongono le domande sbagliate, con risultati surrogati a breve termine sbagliati, analisi sbagliate, criteri di successo sbagliati (ad esempio, ampi margini di non inferiorità) e inferenze sbagliate (Every-Palmer e Howick, 2014; Turner et al. 2008; e Lexchin et al. 2003)... L'industria sta inoltre sponsorizzando un gran numero di meta-analisi (Ebrahim et al. 2016). Anche in questo caso, ottengono le conclusioni auspicabili (Jørgensen et al. 2006) (in Ioannidis, 2016).
Come ho sottolineato nel capitolo 5 della mia tesi di dottorato tesi, anche le meta-analisi e le revisioni sistematiche, che si trovano in cima alla maggior parte delle gerarchie delle prove, sono contaminate dall'influenza aziendale. Iaonnidis (2016) osserva che perfino la Cochrane Collaboration, ampiamente rispettata, “può causare danni dando credibilità a studi parziali su interessi acquisiti attraverso revisioni sistematiche altrimenti rispettate” (p. 84).
Ioannidis (2016) fornisce un'illustrazione vivida dell'attuale modalità di produzione in medicina e di come l'EBM sia diventata la coda aziendale che scodinzola il cane.
Nella maggior parte dei paesi sviluppati, i medici sono sottoposti a un'enorme pressione di mercato. La maggior parte delle discussioni nelle riunioni di reparto verte sui soldi. Si percepisce la pressione a erogare servizi, a conquistare la quota di mercato più ampia possibile (sinonimo di "pazienti"), a soddisfare i clienti (sinonimo di "umani"), a ottenere alti livelli di soddisfazione, a far pagare di più, a eseguire più procedure e a spuntare più voci sui moduli di fatturazione. (Tra parentesi, una bella battuta è che queste cartelle cliniche elettroniche a pagamento vengono poi utilizzate per la ricerca). Non è questo che pensavo fosse la medicina, figuriamoci l'EBM. Questa è una medicina basata principalmente sulla finanza. Non darei la colpa a nessuno. Questi medici non hanno altra scelta. È così che funziona il mondo; stanno lottando per mantenere il loro posto di lavoro. Eppure, quanto è probabile che i medici progettino studi i cui risultati potrebbero minacciare il loro posto di lavoro suggerendo che sono necessarie meno procedure, test e interventi? Quanto è probabile che, se progettano tali studi, accetteranno risultati che suggeriscono che dovrebbero lasciare il lavoro? … L'EBM è destinata a essere accettata di buon grado solo quando porterà a più medicina, anche se ciò significa meno salute (Glasziou et al. 2013; Grady e Redberg, 2010)? … In alcuni contesti, siamo vicini o abbiamo superato il punto di svolta in cui la medicina diminuisce anziché migliorare il benessere nella nostra società (p. 85).
Questa è una svolta sorprendente. I medici sono spesso visti come eroici, altruisti e saggi. L'EBM è stata concepita con le migliori intenzioni per migliorare ulteriormente la pratica medica. Eppure, Ioannidis (2016) afferma apertamente che l'intera iniziativa è stata dirottata per servire fini aziendali anziché soddisfare le esigenze dei pazienti.
VII. Analisi e implicazioni per l'epidemia di autismo
Vorrei evidenziare nove aspetti dell'EBM e delle gerarchie delle prove applicate all'epidemia di autismo.
1. CEBM, GRADE e altre gerarchie di evidenza sostituiscono i diversi modi di conoscere con un unico strumento: gli RCT. I sostenitori dell'EBM sembrano basare il loro modello interamente su una visione idealizzata della scienza. Un approccio più "basato sull'evidenza" sarebbe quello di interpretare la gerarchia di evidenza del CEBM nel contesto di come la scienza viene effettivamente praticata. La maggior parte degli RCT viene condotta presso CRO all'estero (solitamente cinesi) (Mirowski, 2011). Il cinquanta per cento (Horton, 2015) all'80% (Prinz, Schlange e Asadullah, 2011; Begley ed Ellis, 2012) di quanto pubblicato non è replicabile. Affermare che gli RCT siano la prova di "massima qualità" e che non ci si debba preoccupare di leggere altro è chiaramente insostenibile, antiscientifico e contrario agli interessi dei pazienti.
2. È sorprendente quanto la gerarchia delle prove CEBM, GRADE e altre gerarchie delle prove degradino il contributo dei medici. Starr (1982, 1997) e altri hanno sottolineato che i medici hanno gradualmente perso potere decisionale man mano che capitali e aziende hanno assunto un ruolo sempre più importante in medicina. Ma collocare il "parere di un esperto" in fondo alla gerarchia, persino al di sotto di "studi di coorte e caso-controllo di scarsa qualità", è un esempio di come gli epidemiologi antepongano il proprio lavoro a quello di chi effettivamente esercita e interagisce con i pazienti nel mondo reale. Invece di considerare i medici come consulenti fidati il cui istinto, esperienza e intuizione sono fondamentali per risultati positivi, le gerarchie CEBM, GRADE e altre basate sulle prove li considerano la forma di prova meno affidabile. In questo processo, il ruolo del medico si riduce dal discernimento all'obbedienza.
3. I singoli pazienti non sono presenti nella gerarchia delle prove CEBM, GRADE o altre gerarchie delle prove. La propria prospettiva e le proprie intuizioni sullo stato della propria malattia non compaiono nemmeno nella cartella clinica. Le esperienze e le intuizioni dei pazienti, i punti di vista dei medici e le forme alternative di prova possono fornire dati che mettono in discussione i paradigmi. Denigrare questi modi di conoscere lascia in piedi i paradigmi esistenti, anche quando non sono riusciti a servire il pubblico.
4. L'EBM ha cambiato la pratica medica. "Nel 2023, gli Stati Uniti avevano 1,010,892 medici attivi, di cui 851,282 erano medici che si occupavano direttamente dei pazienti" (Association of American Medical Colleges, 2024). Esistono molteplici modalità di conoscenza, tra cui RCT, meta-analisi e revisioni sistematiche, studi di coorte prospettici e retrospettivi, studi caso-controllo, studi trasversali, studi ecologici, studi osservazionali, case report e serie di casi clinici, registri, ricerca di laboratorio e altro ancora. In una crisi come quella dell'autismo, sembrerebbe che tutte le risorse disponibili – il talento di oltre un milione di professionisti qualificati e molteplici modalità di conoscenza – verrebbero impiegate per fermare l'epidemia. Al contrario, l'EBM rappresenta una dequalificazione e una limitazione della pratica medica, un'esclusione di molteplici flussi di evidenza e un trasferimento del processo di scoperta a un numero inferiore di specialisti, spesso al servizio di aziende farmaceutiche. Il risultato è una pratica medica calcificata, mal equipaggiata per rispondere alle crisi che affronta e a quelle a cui contribuisce.
5. Dagli studi finanziati dalle aziende che producono i risultati desiderati dai loro finanziatori, agli studi che non vengono mai finanziati, agli studi che vengono finanziati solo per essere annullati, agli studi che vengono completati ma che non portano mai a una regolamentazione, alle regole dell'evidenza "scientifica" nei tribunali che proteggono le aziende e danneggiano i querelanti, alla filosofia della medicina che sminuisce i metodi per rilevare i danni e favorisce i metodi di conoscenza aziendali rispetto ad altre epistemologie valide: la medicina negli Stati Uniti è un sistema più egemonico che scientifico; più un'espressione di rapporti di potere che un metodo per produrre dati validi o migliorare i risultati sanitari per i pazienti. È un sistema che è abbastanza bravo a proteggere lo status quo redditizio ma non molto bravo a produrre il tipo di indagine aperta che può portare ai cambiamenti di paradigma necessari per fermare l'epidemia di autismo.
6. Data una filosofia della medicina che privilegia un certo tipo di epidemiologia a scapito di tutte le altre forme di conoscenza, c'è da stupirsi allora che i medici respingano sistematicamente le migliaia di genitori che cercano di spiegare ai loro medici le origini dei sintomi autistici dei loro figli (Campbell, 2010; Habakus e Olanda, 2011; Handley, 2018)? Le esperienze di questi genitori sono state ignorate molto prima che la famiglia entrasse in casa: sono stati esclusi dalla facoltà di medicina, quando il futuro medico studiava medicina basata sulle prove e imparava a seguire un'epistemologia che privilegia gli interessi aziendali ed esclude altri modi di conoscere.
7. È oltremodo esasperante che la medicina basata sulle prove abbia trascorso più di tre decenni a decantare le virtù degli studi clinici controllati, randomizzati e in doppio cieco, e tuttavia tutti i cosiddetti RCT relativi ai vaccini siano fraudolenti. Tutti sanno che sono fraudolenti (anche se la professione medica tradizionale cerca di giustificare questa frode). Negli studi clinici sui vaccini, al gruppo di controllo non viene somministrato un placebo salino inerte, ma un altro vaccino tossico o gli adiuvanti tossici del vaccino sperimentale. L'Informed Consent Action Network (2023) ha le ricevute. Quindi, in fin dei conti, l'intero sistema medico basato sull'evidenza scientifica, comprese le decine di migliaia di articoli pubblicati e le migliaia di carriere dedicate alla promozione dell'EBM, è un gigante produzione teatrale Per dare potere agli epidemiologi e arricchire l'industria farmaceutica. I professionisti coinvolti non credono nei propri valori dichiarati e partecipano attivamente all'avvelenamento di massa della popolazione e alla distruzione della civiltà. Questo è uno degli esempi più estremi di fallimento del coraggio morale e di abbandono del dovere scientifico nella storia del mondo.
8. Se si vuole essere scientifici, ne consegue che ci si dovrebbe rivolgere innanzitutto a coloro che stanno facendo scoperte importanti. Il gruppo di genitori, la National Society for Autistic Children (fondata da Bernard Rimland, ora Autism Society of America), propose un'influenza ambientale sull'autismo nel 1974 (Olmsted e Blaxill, 2010), 42 anni prima che il Progetto TENDR giungesse alla stessa conclusione (Bennett et al., 2016). A metà degli anni '1990, era risaputo tra i genitori di bambini autistici che l'autismo aveva una componente gastrointestinale (Kirby, 2005) — due decenni prima che il microbioma diventasse la “nuova frontiera della ricerca sull’autismo” (Mulle, Sharp e Cubells, 2013). Sappiamo che l'EBM è una frode perché privilegia gli studi aziendali truccati rispetto alle innovazioni rivoluzionarie scoperte dai genitori che in realtà stanno aiutando i bambini autistici.
9. In futuro, qualsiasi sistema di medicina in relazione all'autismo dovrà partire dal singolo bambino e dalla sua famiglia come massima forma di prova (perché ovviamente lo sono). Tutte le forme di dati, non importa quanto non convenzionali o "fuori dagli schemi", devono essere utilizzate per supportare il recupero e impedire che questo danno accada ad altri. Gli RCT aziendali truccati non hanno alcun posto nella medicina vera e propria; il loro unico uso appropriato è come prova di crimini contro l'umanità nei futuri processi di Norimberga ai dirigenti farmaceutici e ai loro complici nel governo. La rivoluzione che auspichiamo è quindi un ritorno alla scienza vera e propria, invece che alle assurdità aziendali genocide che oggi si spacciano per medicina basata sulle prove.
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Toby Rogers ha un dottorato di ricerca. in economia politica presso l'Università di Sydney in Australia e un Master in Public Policy presso l'Università della California, Berkeley. La sua ricerca si concentra sull'acquisizione normativa e sulla corruzione nell'industria farmaceutica. Il dottor Rogers si occupa di organizzazione politica di base con gruppi per la libertà medica in tutto il paese che lavorano per fermare l'epidemia di malattie croniche nei bambini. Scrive sull'economia politica della salute pubblica su Substack.
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