Salvare vite umane non dovrebbe richiedere il permesso

Quando salvare una vita ha iniziato a sembrare un atto di violazione delle regole? Quando il medico al capezzale del paziente ha perso credibilità rispetto a chi prende decisioni da lontano, come amministratori, enti regolatori o esperti distanti che non hanno mai incontrato il paziente? E come ha fatto una professione fondata sul giudizio, sull'incertezza e sulla responsabilità morale a finire per premiare le persone che si limitano a eseguire gli ordini?

Non si tratta di semplici questioni astratte. Decidono chi può intervenire quando qualcuno sta morendo e chi viene incolpato se il piano ufficiale fallisce.

I apparentemente morti non avevano bisogno di permesso

Amsterdam, 1767. Un corpo viene ripescato da un canale cittadino. La vittima è immobile, non respira e non mostra segni evidenti di vita. La maggior parte delle persone la dà per morta. Ma un piccolo gruppo di cittadini e medici inizia a porsi una nuova domanda: e se questa persona sembrasse morta soltanto? E se la morte fosse a volte un processo che si può arrestare? E se ci fosse anche solo una minima possibilità di vita, abbiamo il dovere di tentare di aiutare?

Quest'idea portò alla nascita della prima Humane Society, un gruppo dedito al salvataggio e alla rianimazione di persone che sembravano essere annegate. In quattordici mesi, riferirono di aver salvato diciannove persone. Nel 1793, affermarono di aver salvato 990 vite in venticinque anni.[1] Questi numeri potrebbero non soddisfare gli standard di una moderna sperimentazione clinica, ma l'idea che li sottendeva ha cambiato la medicina: la morte apparente non doveva essere sempre la fine.

L'idea si diffuse rapidamente. Società umanitarie sorsero in città come Venezia, Milano, Amburgo, Vienna, Parigi, Londra, San Pietroburgo, Filadelfia, New York, Boston e Glasgow. Non si trattava solo di club privati ​​o agenzie governative. Erano gruppi di volontari (medici, ecclesiastici, speziali, soldati, marinai, scienziati, filantropi e gente comune) che lavoravano insieme per salvare vite umane. Gli storici oggi le definiscono un movimento transnazionale che condivideva conoscenze mediche oltre i confini nazionali.[2]

Qualcosa di molto simile a ciò che Brownstone Institute È così che funziona oggi. Prima ancora che esistessero le organizzazioni sanitarie internazionali o i sistemi di emergenza medica, queste società si scambiavano informazioni, consigli, offrivano ricompense per i salvataggi e incoraggiavano tutti ad aiutare. La loro idea guida era semplice, anche se oggi può sembrare audace: se una vita è in pericolo, chi può aiutare ha la responsabilità di agire.

A Londra, il movimento assunse un carattere particolare. Nel 1774, i dottori William Hawes e Thomas Cogan si incontrarono con 32 amici al Chapter Coffee House nel sagrato della cattedrale di San Paolo per dare inizio a quella che sarebbe diventata la Royal Humane Society. Hawes pagava già di tasca propria i barcaioli affinché portassero rapidamente in salvo le vittime di annegamento, in modo da poter tentare la rianimazione.

Non si trattava di un progetto governativo o di un piano elaborato da manager professionisti. Si trattava semplicemente di un gruppo di persone che decise che arrendersi non era sufficiente. Una persona tirata fuori dall'acqua poteva sembrare morta, e gli esperti potevano dire che non c'era speranza. Eppure, poteva esserci una possibilità di vita, e qualcuno doveva provare a salvarla.[1]

Esperti, mantici e fumo di tabacco

I loro metodi erano un misto di idee brillanti, congetture azzardate e tentativi disperati. Le vittime venivano riscaldate, strofinate, scosse, dissanguate, indotte al vomito, sottoposte a respirazione bocca a bocca ed esposte a calore ed elettricità. Che ci crediate o no, il fumo di tabacco veniva persino soffiato nel retto utilizzando dispositivi speciali, alcuni dei quali si trovavano nei barbieri e in altri luoghi pubblici.

Potrebbe sembrare quasi comico ora, ma c'è una lezione importante da imparare. Le stesse persone che hanno contribuito a rendere la ventilazione artificiale una pratica medica effettiva credevano anche che un clistere di tabacco potesse salvare una vita. Erano coraggiosi, ma a volte si sbagliavano. Non è una critica alla scienza. È semplicemente il modo in cui la scienza funziona. La medicina progredisce quando le persone sperimentano, osservano cosa succede, imparano dagli errori e non hanno paura di cambiare rotta. Non progredisce solo perché un comitato dichiara che ogni incertezza è stata eliminata.

Le Società Umanitarie divennero luoghi in cui diverse idee mediche si scontravano. Gli olandesi sostenevano la ventilazione bocca a bocca, ma molti importanti medici britannici la disprezzavano. William Hunter la definì qualcosa fatto "da volgari", e alcuni temevano che l'aria espirata fosse tossica e non potesse rianimare nessuno.[1] Tuttavia, questo semplice metodo usato dalla gente comune era in realtà più vicino alla rianimazione moderna rispetto alle tecniche più complesse preferite dagli esperti.

Questo non significa che la competenza sia inutile. Significa che autorità e verità non sono la stessa cosa. La competenza merita rispetto quando rimane aperta a nuove prove e correzioni, ma diventa rischiosa quando lo status viene utilizzato per mettere a tacere le domande.

John Hunter diede un esempio migliore. Sperimentò la ventilazione sugli animali e osservò che, quando la respirazione si interrompeva, il cuore si indeboliva e poi si fermava anch'esso. Quando la ventilazione riprendeva, il cuore poteva riprendersi. Non utilizzava salassi, emetici o fumo di tabacco. Il suo utilizzo del mantice per aiutare le persone a respirare divenne comune, ma in seguito si scoprì che una pressione eccessiva poteva danneggiare i polmoni.

Nel 1837, la Società smise di raccomandare la ventilazione a mantice perché poteva danneggiare i polmoni.[1] Questo processo è importante: provare qualcosa di nuovo, usarlo, notare i problemi, ripensare e cambiare rotta. Il mantice non fu mantenuto solo perché piaceva alle persone rispettate. Quando il danno divenne evidente, il consiglio cambiò. È così che dovrebbe funzionare la medicina.

Le Società tentarono di usare l'elettricità prima che qualcuno capisse veramente come funzionasse il sistema elettrico del cuore. Luigi Galvani aveva dimostrato che l'elettricità poteva far contrarre i muscoli e nel 1788 Charles Kite descrisse l'uso dell'elettricità per tentare di rianimare le persone. Nel 1795, la Humane Society di New York aveva un metodo per inviare corrente elettrica attraverso la zona del cuore di una persona che sembrava morta, più di cento anni prima che i medici comprendessero appieno la fibrillazione ventricolare.[1]

In medicina, la pratica spesso precede la piena comprensione. Oggi ci piace pensare che tutto proceda in modo lineare dalla scoperta in laboratorio alle sperimentazioni, alle linee guida e all'approvazione. Ma spesso i medici notano che qualcosa funziona prima ancora di conoscerne il motivo. Un'osservazione non è una prova, ma spesso è l'inizio della prova.

Le storie migliori riguardavano sempre le persone, non le attrezzature. James Parkinson (sì, lo stesso Parkinson il cui nome è ora legato a una malattia) ricevette una medaglia d'argento per aver contribuito a salvare una persona nel 1777. Si dice che lo zar Alessandro I abbia prestato soccorso per tre ore a un contadino polacco dopo che era stato ripescato dal fiume Vilia. La signora Ann Newby, che dirigeva il City of London Lying-in Hospital, ricevette una medaglia nel 1802 dopo aver salvato 500 neonati.[1] Cinquecento bambini ebbero la possibilità di vivere grazie alla sua conoscenza, al suo coraggio e alla sua generosità. Non cercava la fama; le vite che salvò furono la sua eredità. Questo è ciò che rappresentavano le Società Umanitarie: la conoscenza salvavita è per tutti, e il suo vero valore si manifesta quando una persona la usa per aiutare un'altra.

Un protocollo non ha coscienza

Ho trascorso più di quarant'anni nei pronto soccorso, nelle unità di terapia intensiva e nei reparti ospedalieri. Ho partecipato a rianimazioni in cui i protocolli erano indispensabili. Quando un paziente perde il polso, il caos è il nemico. Bisogna iniziare le compressioni toraciche. Bisogna identificare il ritmo. La defibrillazione, la somministrazione di farmaci, la gestione delle vie aeree e la ricerca di cause reversibili devono procedere in modo organizzato.

Un buon protocollo aiuta un team ad agire come un'unica entità quando ogni secondo conta, e nessun medico serio dovrebbe sottovalutare questo risultato. La rianimazione moderna è uno degli esempi più lampanti di come la standardizzazione possa salvare vite umane.

Ma l'algoritmo ha dei limiti. Non può vedere il volto del paziente, conoscere la sequenza degli eventi che hanno preceduto l'arresto cardiaco, interpretare il significato di un improvviso cambiamento di colore della pelle o riconoscere che uno schema familiare non si addice a quella particolare persona. Non può decidere se la causa sia un'embolia polmonare, uno pneumotorace iperteso, una grave ipovolemia, un'esposizione a sostanze tossiche o qualcosa che nessuno aveva preso in considerazione all'inizio della rianimazione. Non può dire a un medico quando un ulteriore ciclo rappresenta la persistenza dell'arresto cardiaco e quando invece si tratta di un prolungamento della fase terminale.

Ho seguito i protocolli di rianimazione, pur allontanandomi al contempo dalla rassicurazione psicologica che questi possono offrire. Il protocollo organizza il lavoro, ma non si assume la responsabilità del paziente. Quando la rianimazione termina, l'algoritmo non si confronta con la famiglia, bensì con il medico.

La sepsi offre un altro esempio. Il riconoscimento precoce, la somministrazione tempestiva di antibiotici, le colture, la valutazione emodinamica e un supporto rapido sono essenziali. I protocolli hanno aiutato gli ospedali a identificare la sepsi precocemente e hanno reso meno accettabili i ritardi pericolosi. Tuttavia, un paziente settico non è un contenitore standardizzato in cui versare un volume predeterminato di liquidi senza riflettere. Un paziente anziano con grave insufficienza cardiaca e disfunzione renale potrebbe non tollerare la stessa strategia di rianimazione di un giovane adulto con grave disidratazione.

Sono rimasto al capezzale del paziente cercando di ripristinare la perfusione, monitorando al contempo i polmoni, le vene del collo, la diuresi, l'andamento della pressione sanguigna, il lattato, l'ecografia al letto del paziente e la sua risposta a ogni intervento. La questione non è mai semplicemente se il protocollo sia stato completato. La questione è se il paziente stia migliorando.

La storia della terapia precoce mirata per lo shock settico è istruttiva. Un protocollo altamente specifico divenne un tempo lo standard che le istituzioni erano esortate a riprodurre. Successivamente, tre ampi studi multicentrici, ProCESS, ARISE e ProMISe, non hanno riscontrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza per la terapia precoce mirata obbligatoria rispetto alle cure standard contemporanee.[3-5] Ciò non ha dimostrato che il riconoscimento o la rianimazione precoci fossero irrilevanti. Ha dimostrato che le cure ordinarie si erano evolute e che il protocollo esatto non era una legge universale.

La lezione avrebbe dovuto infondere umiltà: un protocollo può rappresentare la migliore comprensione di un determinato momento, ma la medicina è in continua evoluzione. Invece, troppo spesso i sistemi sanitari cristallizzano le raccomandazioni di ieri trasformandole in misure di conformità per il futuro, molto tempo dopo che il contesto clinico che le ha generate è cambiato.

Covid e il culto dell'obbedienza

Durante la pandemia di Covid-19, questa tensione è diventata impossibile da ignorare. Ho lavorato per oltre 250 giorni consecutivi in ​​un ospedale pieno di pazienti la cui malattia si comportava in modi che stavamo ancora imparando a comprendere. Molti arrivavano con livelli di saturazione di ossigeno spaventosi, un esteso coinvolgimento polmonare, marcatori infiammatori anomali e un decorso che poteva cambiare nel giro di poche ore.

Avevamo bisogno di protocolli perché le équipe esauste che si prendevano cura di un gran numero di pazienti in condizioni critiche necessitavano di una struttura. Il controllo delle infezioni, la valutazione dell'anticoagulazione, il supporto respiratorio, il monitoraggio di laboratorio, l'assistenza infermieristica e i piani di escalation non potevano essere improvvisati individualmente per ogni paziente. Un protocollo può preservare la memoria collettiva quando i singoli individui sono stanchi e il reparto è sotto pressione.

Allo stesso tempo, nessun protocollo dovrebbe sostituire l'osservazione. Ricordo pazienti i cui valori di ossigeno sembravano terrificanti, pur rimanendo svegli, in grado di comunicare e di essere supportati senza intubazione immediata. Ricordo anche altri pazienti il ​​cui aspetto esteriore era ingannevolmente calmo, mentre la loro respirazione, il loro stato mentale o i parametri emodinamici indicavano chiaramente che un ritardo sarebbe stato disastroso.

Dovevo decidere quando continuare con l'ossigenoterapia ad alto flusso, quando mettere in posizione prona un paziente cosciente, quando modificare la terapia antinfiammatoria o anticoagulante e quando la ventilazione meccanica era diventata inevitabile. Queste decisioni potevano essere supportate dalle linee guida, ma non potevano essere delegate ad esse. Il paziente che avevo di fronte era sempre più aggiornato rispetto al documento scritto settimane o mesi prima.

All'inizio della pandemia, in molte istituzioni si tendeva a privilegiare l'intubazione prima che le condizioni del paziente peggiorassero ulteriormente. La logica era comprensibile, ma le conseguenze della ventilazione meccanica non erano trascurabili e alcuni di noi sono diventati sempre più cauti nel lasciare che una saturazione di ossigeno spaventosa da sola dettasse la decisione. I clinici contemporanei hanno messo in guardia contro l'intubazione precoce riflessiva,[7] e studi successivi hanno dimostrato che il posizionamento prono da svegli potrebbe ridurre il fallimento del trattamento in pazienti selezionati sottoposti a supporto respiratorio avanzato.[8]

Tutto ciò non significava che l'intubazione fosse sbagliata. Significava che contavano i tempi, la fisiologia e le esigenze del singolo paziente. Un ventilatore poteva salvare una vita, ma non si poteva permettere che diventasse la risposta automatica a un numero visualizzato su un monitor.

Eppure, venivamo ripetutamente spinti verso azioni che avevano poco senso dal punto di vista clinico e umano. In tutti gli ospedali, i pazienti venivano isolati dalle persone che li conoscevano meglio. Le famiglie erano considerate un pericolo anziché partner nelle cure. Ci si aspettava che i medici al capezzale del paziente applicassero direttive in rapida evoluzione, elaborate da comitati e agenzie lontani dal letto del paziente, spesso con scarse possibilità di esprimere un onesto dissenso.

Prima ancora che le prove scientifiche fossero conclusive, alcuni trattamenti potevano diventare professionalmente controversi perché i loro nomi avevano acquisito un significato politico. Una molecola non sa quale partito politico la appoggi o quale rete televisiva la attacchi, ma durante il Covid troppi medici si sono comportati come se lo sapessero.

Una delle foto della mia carriera che ha avuto più risonanza mi ritrae con indosso l'equipaggiamento protettivo completo, mentre abbraccio un anziano paziente Covid che piangeva e chiamava la moglie. Era circondato da macchinari e monitorato da personale esausto, ma in quel momento ciò di cui aveva più bisogno era semplice: un contatto umano. L'ho abbracciato perché lasciarlo solo mi sembrava sbagliato.

Quell'immagine ha colpito profondamente il mondo, non perché mostrasse la medicina più avanzata, ma perché rivelava ciò che la medicina aveva iniziato a dimenticare. Nel tentativo di controllare ogni rischio, abbiamo finito per trattare l'amore, il contatto fisico, la famiglia e la presenza come optional, non come elementi essenziali.

Abbiamo seguito i leader sbagliati

I primi mesi di una nuova pandemia produrranno inevitabilmente degli errori. Questo non è uno scandalo. L'errore in buona fede, in condizioni di incertezza, fa parte della medicina, e qualsiasi medico che affermi di non aver mai sbagliato o non ha esercitato abbastanza a lungo o non ha prestato attenzione. Lo scandalo inizia quando i leader si rifiutano di ammettere l'incertezza, quando l'ipotesi di ieri diventa il comandamento di oggi e quando mettere in discussione una raccomandazione ufficiale viene considerato slealtà. La scienza richiede revisione. La burocrazia percepisce la revisione come una minaccia all'autorità.

Durante il Covid, troppo spesso abbiamo seguito i leader sbagliati. Abbiamo seguito i titoli invece dei risultati, le istituzioni invece delle osservazioni e gli esperti televisivi invece dei medici che si prendevano effettivamente cura dei malati. L'autorità si è allontanata dalla stanza del paziente, acquisendo al contempo maggiore sicurezza su ciò che doveva accadere al suo interno.

Alcune delle persone che dettavano le regole non avevano mai gestito un reparto pieno di pazienti ipossiemici, non avevano mai tenuto la mano di una persona morente alla cui famiglia era stato vietato l'accesso, e non avrebbero mai dovuto spiegare a quella famiglia perché la strategia approvata fosse fallita. Eppure la loro certezza si è propagata a cascata attraverso agenzie, sistemi ospedalieri, società professionali, protocolli elettronici, organi di informazione e piattaforme tecnologiche, fino a quando l'incertezza stessa è diventata inaccettabile.

Questa distinzione è andata spesso persa durante la pandemia. In condizioni di profonda incertezza, molte istituzioni hanno considerato l'obbedienza come un sostituto del ragionamento. Ai medici è stato detto, esplicitamente o implicitamente, che la deviazione dai protocolli approvati comportava rischi professionali, legali o reputazionali. Alcuni temevano di perdere l'autorizzazione a esercitare in ospedale, la reputazione professionale, le opportunità di ricerca o persino la possibilità di parlare in pubblico.

Un trattamento poteva essere considerato plausibile una settimana e inaccettabile la settimana successiva, non sempre perché fossero emerse prove decisive, ma perché il consenso istituzionale era cambiato. La tragedia non era che esistessero dei protocolli. La tragedia era che mettere in discussione un protocollo veniva talvolta interpretato come prova di irresponsabilità, anche se il protocollo stesso era stato creato nel bel mezzo di un'emergenza in continua evoluzione.

Non abbiamo seguito i leader sbagliati perché ogni loro raccomandazione fosse errata. Molte raccomandazioni erano ragionevoli e alcune hanno indubbiamente salvato vite umane. Abbiamo seguito i leader sbagliati quando abbiamo delegato a loro la responsabilità di pensare. Abbiamo permesso che il prestigio istituzionale sostituisse le prove e abbiamo lasciato che la paura trasformasse le linee guida provvisorie in legge morale. Il Covid non ha creato questo sistema. Lo ha smascherato.

Quando la conformità diventa il trattamento

La medicina basata sull'evidenza non ha mai dovuto significare obbedienza a un documento. La sua definizione fondamentale univa le migliori prove esterne disponibili con la competenza clinica individuale.[6] Entrambi gli elementi sono importanti. L'evidenza senza giudizio clinico diventa burocrazia. Il giudizio senza prove può diventare arroganza. Una buona medicina richiede la loro unione, applicata ai valori e alle circostanze del paziente.

Eppure, i sistemi moderni misurano sempre più ciò che può essere registrato piuttosto che ciò che può essere compreso. La cartella clinica elettronica può confermare che una casella è stata spuntata, che un farmaco è stato prescritto entro un intervallo specificato e che un modulo è stato firmato. Non può facilmente cogliere il motivo per cui un medico ha sospeso la somministrazione di liquidi, ritardato l'intubazione, continuato una rianimazione o abbandonato un percorso terapeutico raccomandato perché le condizioni del paziente stavano peggiorando.

È così che i protocolli, che dovrebbero essere strumenti, diventano autorità. Una volta legati a rimborsi, punteggi di qualità, valutazioni di responsabilità o rischi disciplinari, acquisiscono una forza che va ben oltre il loro contenuto scientifico. Un medico può sapere che il paziente non rientra nella popolazione media da cui è stata derivata una raccomandazione, eppure sentirsi comunque obbligato a seguirla perché spiegare una decisione individualizzata dopo un esito negativo è più rischioso che documentare l'aderenza a un percorso riconosciuto.

Il risultato è un'inversione morale: l'azione più sicura per l'istituzione potrebbe non essere la più sicura per il paziente. Il medico viene premiato per aver seguito le indicazioni anche quando il contesto è visibilmente cambiato.

Ho affrontato questo conflitto ripetutamente. A volte ho seguito un protocollo perché era valido, perché coordinava il team e perché offriva al paziente le migliori possibilità di sopravvivenza. Altre volte ho seguito un protocollo pur sapendo di dover stare attento al momento in cui non era più adeguato. E ci sono state volte in cui, nel tentativo di salvare una vita, ho dovuto spiegare, difendere e documentare perché il percorso standard era insufficiente.

Non documentiamo più solo le cure che forniamo; sempre più spesso, documentiamo la nostra capacità di difenderci. Tutto ciò non significa che un medico debba avere una licenza illimitata di sperimentare senza consenso, prove o responsabilità. Significa che la responsabilità deve rimanere legata al giudizio. Un sistema che non concede al medico alcuna discrezionalità significativa non dovrebbe fingere che il medico porti ancora la piena responsabilità morale per l'esito.

Permesso di provare, permesso di morire

Lo stesso problema si presenta quando un paziente morente cerca di accedere a un trattamento sperimentale. Il Right to Try Act federale ha creato un percorso per alcuni pazienti affetti da malattie potenzialmente letali che hanno esaurito le opzioni approvate e non possono partecipare a una sperimentazione clinica per richiedere un farmaco sperimentale idoneo.[9] La legge non garantisce l'accesso; i produttori possono comunque rifiutare e gli ostacoli pratici rimangono considerevoli.

Ma la sua premessa morale assomiglia alla domanda posta lungo i canali di Amsterdam: quando il giudizio convenzionale ha dichiarato che non si può più fare nulla, siamo certi che l'unica risposta umana sia smettere di provarci? Alcuni trattamenti sperimentali falliranno, altri potrebbero causare danni. Questi rischi devono essere spiegati onestamente. Ma un paziente capace di intendere e di volere che si trova di fronte alla morte non dovrebbe essere ridotto a un oggetto passivo protetto da ogni scelta tranne la certezza del declino.

Le Società Umanitarie non disponevano dei nostri laboratori, monitor, ventilatori, farmaci, tecniche di imaging o metodi statistici. Commisero gravi errori e alcuni dei loro rimedi oggi sembrano assurdi. Non dovremmo idealizzare la medicina del XVIII secolo. La regolamentazione moderna, la revisione etica, gli standard professionali e le linee guida cliniche sono nati per validi motivi, spesso dopo terribili abusi. Proteggono i pazienti da frodi, imprudenza, sfruttamento e incoerenze evitabili. La lezione non è che dovremmo tornare a un'epoca in cui chiunque con un mantice e una teoria poteva autoproclamarsi esperto di rianimazione.

La lezione da imparare è che le Società Umanitarie organizzavano attività di salvataggio senza soffocare l'istinto umano di agire. Diffondevano la conoscenza anziché tenerla per sé. Incoraggiavano la gente comune a diventare soccorritori. Creavano forum in cui le idee potevano confrontarsi. Premiavano il coraggio. Rivedevano le raccomandazioni quando il danno diventava evidente. Ma soprattutto, capivano che un'istituzione dovrebbe aiutare le persone a salvare vite umane, non fornire loro una scusa per assistere impotenti mentre la responsabilità viene scaricata altrove.

La medicina moderna ha raggiunto traguardi che i fondatori di quelle società non avrebbero potuto immaginare. Possiamo riavviare un cuore in fibrillazione, ossigenare il sangue al di fuori del corpo, sostituire organi danneggiati, visualizzare il cervello in tempo reale e mantenere in vita un neonato prematuro, le cui dimensioni un tempo si ritenevano incompatibili con la sopravvivenza. Eppure, ogni livello di sofisticazione ha comportato un ulteriore livello di autorizzazione: politiche ospedaliere, prontuari terapeutici, revisione dell'utilizzo delle risorse, autorizzazione preventiva, limitazioni all'ambito di competenza, norme di responsabilità, parametri di qualità e supervisione amministrativa. Alcuni di questi elementi sono necessari. Insieme, tuttavia, possono creare una cultura in cui la prima domanda non è più "Cosa potrebbe salvare questo paziente?", ma "Cosa mi è permesso fare?".

Questo cambiamento non è meramente amministrativo. Altera la natura del medico. Un medico formato principalmente per conformarsi alle procedure finirà per smettere di considerare possibilità che esulano dal percorso approvato. Un'infermiera ripetutamente punita per la sua iniziativa imparerà ad aspettare. Un paziente a cui viene detto che ogni opzione deve prima superare una serie di autorizzazioni istituzionali inizierà a capire che il primo dovere del sistema è verso se stesso. Una volta che questa cultura diventa la norma, non è necessario un singolo colpevole. Tutti possono comportarsi correttamente, ogni modulo può essere compilato, ogni protocollo può essere seguito, eppure il paziente può essere abbandonato. Quando chi cura diventa ostaggio del sistema, la guarigione diventa secondaria.

Seguiremo di nuovo gli stessi leader?

Le prime Società Umanitarie nacquero per soccorrere coloro che sembravano morti. I loro fondatori si rifiutarono di accettare che l'immobilità fosse sinonimo di definitività o che l'incertezza giustificasse l'inazione. Non avevano sempre ragione, ma erano disposti a imparare, a correggersi e a mantenere la responsabilità vicina all'essere umano in pericolo. Più di due secoli dopo, la medicina ha bisogno di recuperare quello stesso coraggio morale: la capacità di distinguere gli standard dai comandamenti, la prudenza dalla paralisi e la regolamentazione dalla saggezza.

Un protocollo può guidare le mie mani, ma non può portare con sé la mia coscienza. Quando una vita sta svanendo, al medico deve essere ancora consentito di pensare, di giudicare e, se necessario, di non smettere di tentare.

Se domani dovesse scoppiare un'altra pandemia, chi seguiremo: il paziente che abbiamo di fronte o il funzionario che non ha mai messo piede nella stanza? Permetteremo ancora una volta che la paura trasformi i protocolli in comandamenti, l'incertezza in censura e gli esperti in autorità intoccabili? Ripeteremo azioni prive di senso clinico e umano semplicemente perché l'istituzione competente le ha ordinate?

Le Società per la protezione degli animali si chiedevano se fosse possibile rianimare chi sembrava morto. La nostra domanda, oggi, è ancora più inquietante: la medicina riuscirà a ritrovare il coraggio prima di perdere anche la coscienza?

Referenze

1. Sternbach GL, Varon J, Fromm RE Jr, Baskett PJF. Le società umanitarie. Rianimazione. 2000;45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. McCabe C. Il movimento delle società umanitarie e lo scambio transnazionale di conoscenze mediche tra la fine del XVIII e l'inizio del XIX secolo.. Medici del JR College di Edimburgo. 2019;49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. Investigatori del ProCESS. Uno studio randomizzato sull'assistenza basata su protocolli per lo shock settico precoce. N Engl J Med. 2014;370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. Ricercatori ARISE; Gruppo di studi clinici ANZICS. Rianimazione mirata per pazienti con shock settico in fase iniziale. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Studio clinico sulla rianimazione precoce e mirata per lo shock settico. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Medicina basata sull'evidenza: cos'è e cosa non è.. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Avvertenze sull'intubazione precoce e sulla ventilazione meccanica nei pazienti affetti da COVID-19. Anna Terapia Intensiva. 2020;10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al. Posizione prona da svegli per l'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta da COVID-19: uno studio randomizzato, controllato, multinazionale, in aperto, meta-analisi. Lancetta Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. US Food and Drug Administration. Diritto di provare [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2024 [citato il 1 settembre 2026].