La cura è stata peggiore della malattia.

Il 12 dicembre 1799, George Washington fece ritorno a Mount Vernon dopo diverse ore di viaggio a cavallo tra neve, grandine e pioggia gelata. Il giorno successivo accusò mal di gola e raucedine, e nelle prime ore del mattino del 14 dicembre si svegliò con difficoltà respiratorie e di deglutizione. Furono chiamati i medici, e ciò che accadde in seguito è oggi uno dei casi medici più discussi della storia americana.

Washington non mancò di cure mediche. Anzi, ricevette molte attenzioni da tre medici esperti, che impiegarono i trattamenti che ritenevano più adatti a un malato come lui, come ripetuti salassi e altri metodi volti a ridurre l'infiammazione e a ripristinare l'equilibrio. Quella stessa notte, Washington morì.

Anche adesso, a più di 200 anni di distanza, non siamo certi di quale malattia abbia ucciso Washington. Alcuni esperti hanno ipotizzato epiglottite batterica acuta, faringite grave, infezione peritonsillare o altre cause di ostruzione delle vie aeree superiori [1]. Quel che è certo è che Washington perse una grande quantità di sangue, secondo la maggior parte delle stime circa 80 once, a causa di ripetuti salassi mentre era già molto malato. I suoi medici non intendevano fargli del male. Pensavano che rimuovere il sangue avrebbe controllato l'infiammazione, ma lo peggiorò. Le loro azioni seguirono una lunga tradizione medica, supportata da teorie accettate, dall'esperienza e dall'autorità di molte generazioni di medici.

È facile ripensare a questa storia e sentirsi superiori grazie alle nostre conoscenze moderne. Oggi comprendiamo concetti come l'apporto di ossigeno, il volume ematico, lo shock, le infezioni, la cura delle vie aeree, i fluidi per via endovenosa, gli antibiotici e il supporto vitale avanzato. I medici di Washington non possedevano queste conoscenze. Ma definirli primitivi non coglie il punto. Erano medici qualificati che utilizzavano le migliori conoscenze a loro disposizione per cercare di salvare il paziente. La vera domanda non è perché i medici del 1799 credessero che il salasso potesse essere d'aiuto. Dovremmo piuttosto chiederci quali trattamenti utilizziamo oggi con la stessa sicurezza che i medici del futuro potrebbero trovare difficile da credere.

Il cimitero delle buone idee della medicina

La medicina ha sempre operato tra ciò che conosciamo e ciò che non conosciamo. I pazienti si ammalano oggi, ma trovare risposte scientifiche chiare può richiedere anni o addirittura decenni. I medici devono osservare, ipotizzare, curare e adattarsi man mano. Questo processo ha portato ad alcuni dei nostri più grandi successi. L'anestesia ha reso possibile la chirurgia. Gli antibiotici hanno trasformato infezioni mortali in infezioni curabili. L'insulina ha cambiato le prospettive per il diabete di tipo 1. La terapia intensiva, i trapianti di organi, la dialisi, i trattamenti oncologici e le procedure cardiache oggi salvano persone che in passato non sarebbero sopravvissute. Ammettere gli errori in medicina non significa ignorare i progressi reali compiuti.

Ma la storia dimostra anche che molti trattamenti un tempo ritenuti efficaci sono ora noti per essere dannosi. Il salasso è l'esempio più famoso, perché oggi appare chiaramente errato. Per secoli, si è inserito nella teoria accettata secondo cui le malattie derivavano da uno squilibrio dei fluidi corporei, quindi si riteneva che la rimozione del sangue potesse essere d'aiuto. Alcuni pazienti guarivano dopo il salasso semplicemente perché molte malattie guariscono spontaneamente, e questi casi facevano apparire la pratica efficace. Quando i pazienti morivano, i medici spesso attribuivano la colpa alla gravità della malattia, non al trattamento. Senza studi adeguati, le esperienze dei medici continuavano a confermare le loro convinzioni preesistenti.

Il mercurio fornisce un altro esempio che fa riflettere. I composti del mercurio sono stati usati per secoli per curare la sifilide e altre malattie, nonostante la loro notevole tossicità. I ​​documenti mostrano che il mercurio veniva usato in molti modi, tra cui unguenti, pillole, iniezioni e persino fumi [2]. I pazienti spesso soffrivano di salivazione eccessiva, ulcere alla bocca, perdita dei denti, danni ai nervi e altri gravi problemi. Tuttavia, alcuni di questi effetti collaterali erano visti come prova che il trattamento stava funzionando.

L'uso del mercurio è durato così a lungo non perché i medici fossero poco intelligenti, ma perché teorie consolidate, tradizione, autorità e aneddoti tratti dalla pratica lo supportavano. Quando una pratica è nuova, i suoi sostenitori devono rispondere alla domanda: perché dovrebbe essere adottata? Dopo la sua ampia diffusione, l'onere si sposta e gli scettici devono dimostrare perché dovrebbe essere abbandonata. La pratica diventa abitudine, l'abitudine diventa standard e lo standard acquisisce infine autorità morale e istituzionale.

Il medico che segue la prassi prevalente appare responsabile anche quando le prove sono incomplete, mentre il medico che la mette in discussione può apparire imprudente. Questa asimmetria contribuisce a spiegare perché alcune pratiche mediche possono persistere anche quando le loro basi scientifiche iniziano a vacillare.

Quando più cure significavano cure migliori

Pochi episodi dimostrano meglio la logica seducente dei trattamenti aggressivi della storia della chirurgia del tumore al seno. Per gran parte del XX secolo, la mastectomia radicale di Halsted ha rappresentato l'approccio chirurgico dominante per il tumore al seno. La procedura prevedeva l'asportazione del seno, dei muscoli pettorali e di un'ampia porzione del tessuto linfatico regionale. Nell'ambito del modello prevalente di biologia del cancro, il ragionamento sembrava convincente: se il cancro si diffondeva progressivamente verso l'esterno a partire da un tumore primario, allora l'asportazione di una maggiore quantità di tessuto avrebbe dovuto garantire un migliore controllo locale e, di conseguenza, una maggiore sopravvivenza.

Dal punto di vista anatomico, l'intervento era impressionante, ma molto traumatico per le pazienti. Spesso le donne si ritrovavano con gravi sfiguramenti, perdita di funzionalità, gonfiore, dolore e traumi emotivi. La vera questione non era se la mastectomia radicale rimuovesse più tessuto (cosa che chiaramente faceva), ma se la rimozione di una maggiore quantità di tessuto portasse effettivamente a risultati migliori per le pazienti.

Studi randomizzati hanno infine messo in discussione tale ipotesi. Lo studio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 ha confrontato la mastectomia radicale con approcci meno estesi e, a 25 anni di follow-up, i ricercatori non hanno riscontrato alcun vantaggio significativo in termini di sopravvivenza derivante dalla procedura radicale nelle popolazioni studiate [3]. Successivamente, lo studio NSABP B-06 ha dimostrato che la chirurgia conservativa del seno seguita da irradiazione potrebbe fornire una sopravvivenza a lungo termine paragonabile alla mastectomia per donne opportunamente selezionate con carcinoma mammario invasivo [4]. Risultati a lungo termine dello studio di Milano hanno analogamente dimostrato che la chirurgia conservativa del seno potrebbe raggiungere una sopravvivenza paragonabile alla mastectomia radicale nelle donne con piccoli tumori al seno [5].

Questa lezione si applica a molto più del cancro al seno. La medicina ha spesso confuso il fare di più con il fare meglio. Continuiamo a cadere in questa trappola. Un numero maggiore di esami può portare a falsi allarmi e risultati non necessari. Un numero maggiore di farmaci può causare effetti collaterali e interazioni negative. Spingere per obiettivi più stringenti può creare nuovi problemi. Procedure più invasive possono danneggiare i pazienti senza aiutarli a vivere più a lungo o meglio. La medicina ha dei limiti e a volte la scelta più saggia è riconoscere che un trattamento più frequente non è sempre sinonimo di migliore.

Quando il monitor migliorò e il paziente morì

Forse l'esempio moderno più lampante di un intervento che corregge con successo un'anomalia fisiologica peggiorandone però l'esito, proviene dalla cardiologia. I medici si resero conto che le depolarizzazioni ventricolari premature dopo un infarto miocardico erano associate a un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa. Il ragionamento che ne seguì apparve quasi ineluttabile. Se l'ectopia ventricolare identificava i pazienti a maggior rischio e i farmaci antiaritmici potevano sopprimere l'ectopia ventricolare, allora sopprimere tali aritmie avrebbe dovuto ridurre la mortalità.

I farmaci hanno svolto la loro funzione fisiologica prevista in modo estremamente efficace. Encainide e flecainide hanno soppresso l'ectopia ventricolare e l'anomalia elettrocardiografica è migliorata. Sfortunatamente, i pazienti non hanno avuto lo stesso effetto. Il Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) ha dimostrato che i pazienti trattati con encainide o flecainide hanno subito un numero sostanzialmente maggiore di decessi aritmici e arresti cardiaci non fatali rispetto ai pazienti trattati con placebo, nonostante la soppressione efficace delle aritmie che i medici stavano cercando di eliminare [6]. Successivi studi hanno confermato l'eccesso di mortalità associato a questi farmaci in questa popolazione [7].

Il rapporto CAST dovrebbe rimanere una lettura obbligatoria per i medici perché smaschera una delle trappole intellettuali più persistenti della medicina: confondere un endpoint surrogato con un risultato centrato sul paziente. L'associazione tra ectopia ventricolare e mortalità era reale, così come la capacità dei farmaci di sopprimere tale ectopia. Il problema risiedeva nell'assunto che collegava queste due osservazioni. La soppressione del marker non eliminava il rischio di base; al contrario, introduceva un nuovo rischio letale. Il monitor sembrava migliorare, mentre il paziente aveva maggiori probabilità di morire.

La medicina moderna produce enormi quantità di dati. Monitoriamo la pressione sanguigna, l'ossigeno, la glicemia, la funzionalità renale, il colesterolo, l'infiammazione, la funzionalità cardiaca, le dimensioni dei tumori, la capacità polmonare, la densità ossea e molti altri parametri. Queste misurazioni hanno trasformato la medicina, ma possono anche portarci a concentrarci sui numeri anziché sulle persone. Un risultato di un esame può indicare un rischio senza esserne la causa. Un valore anomalo potrebbe essere collegato a esiti negativi, ma correggere il valore non sempre giova al paziente. In definitiva, ciò che conta di più è il paziente, non il risultato di laboratorio o la TAC.

Una lezione dal reparto di terapia intensiva

La terapia intensiva fornisce un altro esempio lampante. L'iperglicemia è comune durante le malattie gravi ed è stata ripetutamente associata a esiti avversi. Un influente studio randomizzato pubblicato nel 2001 ha riportato una riduzione della morbilità e della mortalità tra i pazienti in terapia intensiva chirurgica trattati con terapia insulinica intensiva [8]. Il ragionamento biologico era convincente: l'iperglicemia era associata a esiti negativi, l'insulina abbassava il glucosio e mantenere un livello di glucosio vicino alla normalità sembrava più fisiologico che permettere un'iperglicemia sostanziale.

I risultati ebbero un'enorme influenza. Le unità di terapia intensiva crearono nuovi protocolli, gli infermieri regolarono le dosi di insulina e la glicemia venne controllata frequentemente. Il controllo rigoroso della glicemia divenne una parte fondamentale dell'assistenza in terapia intensiva in molti ospedali. Questo schema era familiare: un'osservazione portò a una teoria, uno studio la confermò e presto l'idea divenne prassi standard. Poi, nel 2009, lo studio NICE-SUGAR, che randomizzò più di 6,000 adulti in condizioni critiche, scoprì che il controllo intensivo della glicemia aumentava la mortalità a 90 giorni e incrementava sostanzialmente l'ipoglicemia grave [9]. Ancora una volta, la medicina si trovò di fronte alla differenza tra correggere un valore fisiologico anomalo e migliorare le condizioni del paziente.

Per una persona come me, che si prende cura di pazienti in condizioni critiche da decenni, questa lezione è particolarmente importante. Le risposte del corpo durante shock, infezioni, traumi, insufficienza respiratoria e problemi agli organi sono estremamente complesse. Alcuni cambiamenti sono dannosi, altri possono essere utili, e alcuni sono positivi in ​​una situazione ma negativi in ​​un'altra. In terapia intensiva, è allettante cercare di correggere ogni valore anomalo perché si possono misurare e modificare molti parametri. Ma le persone non sono macchine, e non tutti i valori devono essere riportati alla normalità.

Questo non significa che comprendere il corpo sia irrilevante o che gli studi rispondano a ogni domanda. Significa che teoria, esperienza e ricerca devono confrontarsi e mettersi in discussione a vicenda. Concentrarsi solo su come funziona il corpo può indurci in errore, e utilizzare i risultati degli studi senza considerare i pazienti reali può essere altrettanto sbagliato. La buona medicina si realizza nello spazio intermedio tra questi approcci.

Quando il buon senso si sbagliava

Alcune pratiche persistono non per via di sofisticate teorie biologiche, ma semplicemente perché sembrano dettate dal buon senso. Il riposo prolungato a letto dopo un infarto miocardico era una di queste pratiche. Se il cuore aveva subito un danno, ridurre al minimo lo sforzo fisico sembrava prudente. I pazienti in convalescenza da eventi coronarici acuti venivano quindi storicamente costretti a letto per lunghi periodi, a volte per settimane.

L'approccio aveva un fascino intuitivo ma comportava elevati costi fisiologici. L'immobilizzazione favorisce il decondizionamento, la stasi venosa, la perdita di massa muscolare, l'intolleranza ortostatica, le complicazioni polmonari e la dipendenza psicologica. Verso la metà del XX secolo, medici come Samuel Levine e Bernard Lown contestarono l'immobilizzazione prolungata e sostennero un riposo in sedia più precoce e la mobilizzazione dopo la trombosi coronarica [10]. La moderna cardiologia si è poi allontanata drasticamente dal presupposto che l'inattività prolungata fosse intrinsecamente protettiva.

Questa lezione non è sempre ovvia. La medicina dannosa non consiste sempre nell'esagerare. A volte, l'errore sta nel trattenersi troppo invece di somministrare un farmaco o un intervento chirurgico non necessari. La medicina può esagerare con i trattamenti, ma anche tenendo i pazienti a letto, monitorandoli eccessivamente, imponendo troppe regole, eseguendo troppi esami o trattando comportamenti normali come se fossero malattia. Il filo conduttore non è l'aggressività, ma la certezza senza prove sufficienti.

Quando la medicina consolidata fa marcia indietro

La capacità della medicina di invertire la rotta è uno dei suoi maggiori punti di forza, ma l'inversione di rotta in ambito medico rivela anche una realtà scomoda. Le pratiche possono consolidarsi ampiamente prima che prove definitive dimostrino la loro inefficacia o dannosità. Prasad e colleghi hanno esaminato un decennio di pubblicazioni in un'importante rivista medica e hanno identificato 146 esempi in cui nuove prove contraddicevano pratiche mediche consolidate [11]. Tali studi non possono determinare l'esatta frequenza dell'inversione di rotta in tutta la medicina perché il denominatore dipende fortemente da come le pratiche vengono selezionate e definite, ma il fenomeno di fondo è indiscutibile.

Le pratiche mediche vengono spesso modificate per diverse ragioni. Gli studi iniziali possono essere di piccole dimensioni, osservazionali o limitati a specifici gruppi di pazienti. Talvolta, i medici si concentrano sui risultati dei test anziché sugli esiti reali. I trattamenti possono diffondersi perché sembrano logici e l'entusiasmo può propagarsi più rapidamente di prove scientifiche solide. Una volta che una pratica si è affermata, posti di lavoro, regolamenti ospedalieri, rimborsi assicurativi, indicatori di performance e aspettative dei pazienti possono dipendere da essa. A quel punto, interrompere la pratica è spesso più difficile che iniziarla.

Un'attenta revisione degli studi sulle pratiche mediche consolidate mostra che le inversioni di tendenza si verificano anche nella medicina moderna, non solo con trattamenti vecchi o rari [12]. Il punto chiave non è che i medici debbano dubitare di tutto. La totale sfiducia è altrettanto irragionevole quanto la fede cieca. La vera lezione è che definire qualcosa "standard di cura" non significa che non possa essere sbagliato.

Una breve lezione dal Covid-19

La pandemia di Covid-19 ha dimostrato come la medicina e la sanità pubblica debbano talvolta agire con grande incertezza. Un nuovo virus si stava diffondendo rapidamente, gli ospedali erano al collasso e bisognava prendere decisioni prima di avere a disposizione prove concrete. Era logico essere prudenti. Ma vale la pena esaminare con quanta rapidità alcune raccomandazioni temporanee abbiano cominciato a sembrare più certe di quanto le prove scientifiche consentissero in realtà.

Il distanziamento fisico illustra il problema. Una revisione sistematica del 2020 che ha esaminato SARS-CoV-2, SARS-CoV e MERS-CoV ha supportato il distanziamento fisico e ha suggerito che una maggiore distanza potrebbe fornire una maggiore protezione, ma le prove erano interamente osservazionali, senza studi randomizzati, e gli autori hanno riconosciuto importanti limitazioni [13]. La nota regola dei sei piedi è tuttavia diventata una regola straordinariamente precisa nella vita pubblica. Prove successive che hanno enfatizzato la trasmissione per aerosol e per via aerea hanno indicato che il rischio non poteva essere ridotto a un raggio fisso intorno a ciascuna persona; in particolare negli ambienti chiusi, la ventilazione, la durata dell'esposizione, l'affollamento e la vocalizzazione erano anch'essi di fondamentale importanza [14].

La stessa necessità di sfumature si applicava alle mascherine. Le prove randomizzate erano più complesse di quanto entrambe le parti del successivo dibattito politico spesso riconoscessero. Lo studio DANMASK-19 non ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa dell'infezione tra le persone a cui era stato consigliato di indossare mascherine chirurgiche nel contesto studiato, sebbene i suoi intervalli di confidenza non escludessero un beneficio e lo studio non fosse stato progettato principalmente per valutare il controllo della fonte [15].

Uno studio randomizzato a cluster condotto in Bangladesh ha rilevato che un intervento volto a promuovere l'uso di mascherine nella comunità ha prodotto una modesta riduzione della sieroprevalenza sintomatica, con il beneficio più evidente associato alle mascherine chirurgiche [16]. Una successiva revisione Cochrane ha riscontrato notevoli incertezze e limitazioni metodologiche negli studi randomizzati sugli interventi fisici per i virus respiratori [17].

Il punto non è che il distanziamento sociale o le mascherine non contribuiscano mai a ridurre la diffusione del virus. Il punto è che le misure di emergenza dovrebbero mostrare chiaramente l'incertezza che le sottende. Una precauzione non è una legge biologica comprovata. Sarebbe stato normale chiedersi se due metri fossero meglio di un metro, se indossare la mascherina all'aperto avesse senso, se le mascherine di stoffa e quelle chirurgiche fossero uguali, o se gli obblighi imposti valessero i costi. La scienza si rafforza, non si indebolisce, quando nuove prove mettono in discussione le raccomandazioni temporanee.

Quando le linee guida diventano comandamenti

Le linee guida cliniche sono tra le più grandi conquiste della medicina moderna. Nessun medico può valutare autonomamente ogni articolo scientifico relativo a ogni patologia, e le linee guida ben strutturate sintetizzano un'enorme mole di conoscenze in raccomandazioni pratiche. Se utilizzate correttamente, migliorano l'assistenza e riducono le variazioni non necessarie. Il problema sorge quando una linea guida smette di guidare e inizia a imporre.

Questo cambiamento di solito avviene lentamente. Innanzitutto, qualcuno nota qualcosa e formula una teoria. Gli studi confermano la teoria, poi i gruppi di professionisti formulano delle raccomandazioni. Gli ospedali le trasformano in protocolli, le cartelle cliniche elettroniche trasformano i protocolli in liste di controllo e avvisi, le compagnie assicurative vincolano i pagamenti al rispetto delle regole e gli amministratori le utilizzano per misurare le prestazioni.

Alla fine, una conclusione basata su prove limitate può iniziare ad assumere la forma di una legge ospedaliera. I medici cominciano a chiedersi: "Cosa prevede il protocollo?" anziché "Di cosa ha bisogno questo paziente?". Spesso queste domande portano alla stessa risposta, ma non sempre. Le linee guida descrivono le popolazioni, mentre i medici curano i singoli individui. Età, comorbilità, rischi concorrenti, fisiologia atipica, trattamenti precedenti, preferenze del paziente e obiettivi di cura possono rendere una raccomandazione generalmente appropriata inadeguata per una persona specifica.

La formulazione originale della medicina basata sull'evidenza integrava esplicitamente le migliori prove esterne disponibili con l'esperienza clinica individuale [18]. La medicina basata sull'evidenza non è mai stata concepita per eliminare il giudizio. Tuttavia, i sistemi sanitari burocratici possono trasformare la medicina basata sull'evidenza in medicina basata sulla conformità, dove l'adesione a una metrica conta più della comprensione del perché tale metrica esista.

Dopo molti anni passati a curare pazienti gravemente malati, ho scoperto che i casi più difficili sono spesso quelli che non rientrano nei manuali. Il paziente con sepsi non sempre segue l'algoritmo. Un paziente anziano con diverse patologie croniche non può essere trattato come se ogni malattia fosse separata. La vera medicina inizia quando le linee guida non bastano più.

Il problema moderno del salasso

In passato i medici utilizzavano strumenti come lancette, sanguisughe, mercurio e interventi chirurgici invasivi. Oggi disponiamo di checklist computerizzate, scansioni avanzate, marcatori di laboratorio, test genetici, intelligenza artificiale, modelli complessi e infinite linee guida cliniche. I nostri strumenti sono molto più potenti, ma una tecnologia migliore non cambia la natura umana. Anzi, a volte la tecnologia può diffondere gli errori più velocemente che mai.

Se un medico utilizza una terapia discutibile, solo i suoi pazienti ne risentono. Ma se una terapia discutibile viene integrata in un percorso di cura nazionale, può avere ripercussioni su milioni di persone. Se una raccomandazione viene aggiunta alle cartelle cliniche elettroniche, può comparire contemporaneamente in centinaia di ospedali. La standardizzazione è molto utile quando lo standard è corretto. Ma se lo standard è errato, gli errori si diffondono rapidamente.

Questa non è una critica alla tecnologia, alle linee guida, alla sanità pubblica, alla ricerca o alla medicina basata sull'evidenza. È un monito contro l'abbandono del pensiero critico. Lo scetticismo non è dannoso per la scienza; un'attenta formulazione di domande è uno dei suoi strumenti più importanti. Ogni raccomandazione dovrebbe essere aperta a modifiche quando emergono nuove prove, e ogni medico dovrebbe conservare sufficiente indipendenza per chiedersi se ciò che sta facendo stia realmente aiutando il paziente.

Il costo di fare qualcosa

La medicina premia l'azione. I pazienti, comprensibilmente, si rivolgono ai medici perché desiderano aiuto, e i medici sono formati per identificare i problemi e intervenire. Gli ospedali sono organizzati in funzione degli interventi, e storicamente il sistema di rimborso sanitario ha premiato procedure, esami, visite e trattamenti più facilmente di un approccio prudente e ponderato. Inoltre, esiste un'enorme pressione emotiva ad agire quando le condizioni di un paziente peggiorano.

I medici di terapia intensiva come me comprendono particolarmente bene questo impulso. Intubiamo, ventiliamo, dializziamo, cardiovertiamo, rianimamo, infondiamo, dreniamo, monitoriamo e supportiamo gli organi in insufficienza. Questi interventi salvano vite ogni giorno. Nel corso della mia carriera, ho visto pazienti sopravvivere a malattie e gradi di insufficienza d'organo che sarebbero stati uniformemente fatali solo pochi decenni prima. Chiunque utilizzi la storia degli errori medici per sostenere che la medicina moderna non funziona ha tratto da quella storia proprio la lezione sbagliata.

Tuttavia, l'esperienza dimostra che ogni trattamento ha un costo. I respiratori possono salvare vite umane, ma possono anche danneggiare i polmoni. I cateteri venosi centrali consentono trattamenti salvavita, ma possono causare infezioni, coaguli e altri problemi. Gli anticoagulanti prevengono la formazione di coaguli, ma aumentano il rischio di emorragie. Gli antibiotici curano le infezioni, ma possono causare effetti collaterali, favorire la resistenza batterica e alterare il microbiota intestinale. I sedativi aiutano i pazienti a tollerare i tubi per la respirazione, ma possono provocare confusione e debolezza. Le scansioni possono individuare problemi curabili, ma comportano anche ulteriori esami, procedure, preoccupazioni e spese.

Quindi, la vera questione in medicina non è solo se possiamo fare qualcosa, ma se farlo aiuterà effettivamente il paziente. Questo può sembrare ovvio sulla carta, ma la storia dimostra che è molto più difficile ricordarselo nella pratica clinica quotidiana.

Cosa diranno i medici di noi?

Immaginiamo un medico del 2076 che studia la medicina praticata nel 2026. Quali dei nostri trattamenti sembreranno primitivi? Quali interventi chirurgici appariranno inutilmente aggressivi? Quali farmaci sembreranno incredibilmente prescritti in eccesso? Quali parametri di laboratorio appariranno arbitrari? Quali programmi di screening saranno giudicati come aventi generato più procedure che benefici concreti? Quali categorie diagnostiche saranno scomparse perché la nostra comprensione della biologia delle malattie sarà completamente diversa?

Non conosciamo le risposte, ed è proprio per questo che porsi la domanda è importante. Ammettere l'incertezza non è una debolezza. Dimostra disciplina e riflessione. La storia ci insegna a diffidare di chi afferma che tutte le grandi questioni sono state risolte, perché il progresso spesso deriva dal riaprire quei quesiti.

Questo non significa che tutta la conoscenza sia temporanea o che ogni raccomandazione medica debba essere messa in dubbio allo stesso modo. La medicina moderna dispone di molti trattamenti supportati da solide prove scientifiche. Gli antibiotici curano le infezioni batteriche. L'insulina salva vite umane nel diabete di tipo 1. Ripristinare il flusso sanguigno salva il muscolo cardiaco. I vaccini hanno prevenuto un numero enorme di infezioni. La chirurgia traumatologica salva le persone con emorragie, e i trattamenti oncologici ora curano alcuni tumori che un tempo erano fatali. La lezione è di non perdere la fiducia nella medicina, ma di rimanere umili nel distinguere ciò che è veramente provato da ciò che è semplicemente probabile, tradizionale, popolare o conveniente.

L'umiltà come competenza clinica

Spesso si definisce l'umiltà una virtù o un tratto della personalità. In medicina, dovrebbe essere vista come un'abilità. L'umiltà influenza il modo in cui i medici interpretano le evidenze, ascoltano i pazienti, reagiscono alle sorprese, riconsiderano le diagnosi e modificano le terapie quando si rendono conto di aver sbagliato. Un medico che non ammette la possibilità di aver commesso un errore può diventare pericoloso.

I migliori medici che ho conosciuto univano risolutezza e umiltà. Erano capaci di agire rapidamente quando un paziente era in pericolo, ma anche di cambiare idea con altrettanta rapidità di fronte a nuove evidenze. Sapevano che cambiare idea in seguito a nuove prove non è segno di debolezza. È questo il senso della scienza. D'altro canto, quando la certezza diventa parte integrante dell'identità di un medico, qualsiasi contestazione a una terapia può essere percepita come un attacco personale.

La formazione medica dovrebbe insegnare chiaramente questa lezione. Gli studenti trascorrono anni ad apprendere enormi quantità di informazioni, spesso come se ogni risposta fosse definitiva perché richiesta dagli esami. Ma i pazienti reali non sempre corrispondono ai manuali. Vivono nelle zone grigie tra capitoli, studi, linee guida e la propria biologia. Imparare a gestire l'incertezza senza bloccarsi potrebbe essere una delle competenze più importanti che un medico possa acquisire.

Ritorno a Mount Vernon

George Washington morì la sera del 14 dicembre 1799, circondato da medici che si adoperarono strenuamente per salvargli la vita. Utilizzarono le cure disponibili all'epoca e si basarono sulle convinzioni che avevano sulla malattia in quel momento. Le loro intenzioni erano buone, erano fiduciosi e i loro metodi erano accettati dai colleghi. Col senno di poi, possiamo constatare come le loro cure potrebbero aver addirittura peggiorato le sue condizioni.

È facile pensare che la medicina moderna non possa più commettere errori di questo tipo. Sappiamo molto di più sulle malattie, la nostra scienza è più solida e le nostre cure sembrerebbero miracolose ai medici di Washington. Ma la tecnologia è progredita più velocemente della natura umana. Siamo ancora influenzati dall'autorità, dalle mode, da teorie brillanti, da storie, dai risultati dei test, dal denaro, dalle pressioni sul lavoro e dalla comodità di essere d'accordo con gli altri. Credevano di praticare una buona medicina, proprio come noi.

La lezione da imparare non è quella di disprezzare i medici di Washington. Al contrario, dovremmo riconoscerci in loro e preservare la capacità di mettere in discussione anche le nostre convinzioni più radicate. Dovremmo adottare trattamenti supportati da solide prove scientifiche, utilizzare le linee guida in modo intelligente, impiegare la tecnologia con entusiasmo quando migliora i risultati e agire con decisione quando la vita di un paziente dipende da un intervento. Allo stesso tempo, dobbiamo rimanere disposti a osservare, riconsiderare, rivedere e, occasionalmente, ammettere che ciò che tutti credono vero potrebbe non esserlo affatto.

In questo preciso istante, è quasi certo che si stia utilizzando un trattamento semplicemente perché tutti danno per scontato che funzioni, che si stia manipolando un risultato di laboratorio perché si pensa che un valore anomalo sia necessariamente negativo, che si stia continuando ad assumere un farmaco perché interromperlo sembra rischioso, o che si stia seguendo un protocollo perché metterlo in discussione risulta imbarazzante. Non sappiamo quali di queste pratiche i medici del futuro troveranno sorprendenti. Ed è proprio per questo che l'umiltà è fondamentale.

I medici di Washington volevano davvero salvarlo. Erano preparati, esperti e convinti che fare qualcosa fosse meglio che non fare nulla. Ora, a più di 200 anni di distanza, sappiamo che le buone intenzioni, la prassi consolidata e le teorie logiche non bastano. In definitiva, la medicina deve sempre porsi la domanda più difficile: stiamo davvero aiutando il paziente? A volte, la risposta cambia nel tempo. Quando ciò accade, anche i medici devono essere pronti a cambiare, perché la storia dimostra che il confine tra aiutare e nuocere può essere molto più sottile di quanto immaginiamo.

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