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Fondamentalmente, aveva un design imperfetto. I suoi ideatori volevano attrarre il pubblico, promettendo ciò che il vecchio sistema non poteva offrire pienamente: accesso garantito a una copertura sanitaria accessibile e a una copertura per le patologie preesistenti (PEC). Ma si sbagliavano sulla possibilità di mantenere il proprio medico o la vecchia polizza, se lo si desiderava.
In precedenza, le polizze individuali dovevano escludere la copertura PEC per essere finanziariamente sostenibili. Tuttavia, le polizze collettive dei datori di lavoro spesso la coprivano dopo un periodo di attesa, ma i costi aggiuntivi venivano ripartiti tra i dipendenti, un vero e proprio onere per le aziende di medie e piccole dimensioni. Con l'ObamaCare, gli elevatissimi costi PEC sono ancora ripartiti in modo troppo limitato, su ciascuno dei pochissimi assicuratori che hanno accettato di rimanere come assicuratori di scambio.
È necessaria una base molto ampia per sopportare il rischio PEC
Nei sistemi sanitari europei di maggior successo, ad esempio in Germania e Svizzera, il governo federale gestisce il rischio PEC tramite pool nazionali e sussidi statali, risparmiando l'onere sui singoli assicuratori. Tali costi vengono ripartiti sulla base imponibile nazionale e non sono sostenuti da un singolo assicuratore, a cui è vietato rifiutare assicurati con un PEC elevato.
Non progettato per durare
Gli scettici ritengono che gli ideatori dell'ObamaCare fossero consapevoli di questa potenziale spirale di morte, caratterizzata da costi crescenti per un numero sempre minore di assicuratori, causandone infine il fallimento. Per attrarre l'opinione pubblica, hanno reso i costosi PEC gratuiti per gli assicuratori intercambiabili. Inoltre, sono stati resi gratuiti altri costosi incentivi: prestazioni illimitate a vita e copertura per i figli fino all'età di 26 anni.
Ciò significava che le poche compagnie assicurative rimaste nell'accordo avrebbero dovuto aumentare costantemente i tassi in modo sostanziale, poiché le persone a basso rischio e i più giovani avrebbero rinunciato. Gli assicurati ad alto rischio sarebbero rimasti, imponendo premi ancora più alti per evitare il collasso delle compagnie assicurative. Questa spirale di selezione avversa sempre più marcata avrebbe significato la fine del sistema. Le compagnie assicurative che avevano stipulato l'accordo avrebbero potuto semplicemente ritirarsi. La legge federale che istituiva l'ObamaCare non aveva l'autorità di imporre la partecipazione obbligatoria delle compagnie assicurative, come invece possono fare le leggi statali sulla partecipazione al rischio assegnato.
La probabile strategia degli ideatori dell'ObamaCare era quella di considerarlo una misura tampone prima di convertirlo in un sistema sanitario socializzato a "pagatore unico". Inizialmente, le principali compagnie assicurative di gruppo sostenevano l'approvazione dell'ObamaCare perché, dopo la conversione al sistema a pagatore unico, sarebbero diventate amministratori terzi (TPA). Nel servire il futuro mercato a pagatore unico, ai TPA sarebbe stata corrisposta una commissione garantita (ad esempio, il 3 o il 4%), senza alcun rischio di perdita, per elaborare i premi e pagare i sinistri per conto del governo federale. Questa strategia ignora i fallimentari esperimenti passati con i TPA, dove l'assenza di un interesse nel risultato tendeva solo ad aumentare i costi complessivi dei sinistri.
Un altro indizio che l'ObamaCare non era destinato a durare è che non ha mai affrontato lo svantaggio competitivo delle polizze individuali senza detrazioni fiscali. Al contrario, la copertura assicurativa basata sul datore di lavoro godeva dell'esenzione fiscale di lunga data per le assicurazioni collettive. Questa fu introdotta durante la Seconda Guerra Mondiale per aggirare il controllo dei salari e dei prezzi, ma non fu revocata, in parte perché la detrazione fiscale era gradita al pubblico.
Nel suo fondamentale saggio del 2001, “Come curare l'assistenza sanitaria”, Il premio Nobel per l'economia Milton Friedman ha criticato questa caratteristica perché fa aumentare i costi complessivi a causa della medicina difensiva, quando l'individuo è isolato dalla decisione prezzo/valore. “A chi importa di quella procedura extra non necessaria? Non la stai pagando.”
I medici sono incentivati a prescrivere esami aggiuntivi a pagamento, come "medicina difensiva", per mitigare il contenzioso in materia di responsabilità civile negli Stati Uniti. Alcune stime indicano che questo fa aumentare i costi complessivi dal 10% al 15%.
Inoltre, poiché la detrazione fiscale è piaciuta al pubblico, per competere meglio, l'opzione di polizza individuale potrebbe dover prevedere una certa agevolazione fiscale.
L’Obamacare non è molto efficace nel raggiungere l’assistenza sanitaria universale: molti sono ancora senza assicurazione
I sostenitori dell'ObamaCare avevano inizialmente citato l'obiettivo di raggiungere i 49 milioni di americani senza assicurazione sanitaria nel 2010, che necessitavano di un'assicurazione sanitaria. Eppure, dopo 15 anni, secondo i calcoli del governo, ce n'erano ancora 27 milioni. La verità è che molti giovani non sottoscrivono polizze di scambio perché sono troppo costose. Persino la tattica di ripiego di una tassa per chi non le sottoscrive è ormai praticamente scomparsa. I rischi sanitari a basso costo si autoassicurano semplicemente, affidandosi ai pronto soccorso ospedalieri come riserva.
Negli ultimi anni dell'amministrazione Biden, 70 miliardi di dollari all'anno di fondi federali sono stati utilizzati per sovvenzionare i costosissimi premi assicurativi applicati dalle compagnie di assicurazione. Tali sussidi scadono quest'anno e la chiusura delle attività governative è diventata una tattica per cercare di imporre la prosecuzione dei costosi sussidi Biden.
Inoltre, molti dei cosiddetti nuovi assicurati stanno usufruendo solo di un Medicaid ampliato. L'espansione di Medicaid nell'ambito dell'ObamaCare ha attirato 30 stati con un finanziamento federale di 9 a 1 per i nuovi iscritti, coprendo gli adulti con un reddito superiore del 38% alla soglia di povertà. Eppure, molti non riescono a trovare medici disposti ad accettare Medicaid perché il governo paga molto meno del costo delle cure. E la spesa per Medicaid è esplosa, passando da 390 miliardi di dollari nel 2010 a oltre 900 miliardi di dollari oggi.
Non far pagare troppo ai giovani
Una delle principali lacune dell'ObamaCare era la sua errata tariffazione della copertura assicurativa per i giovani, che non consentiva una tariffazione in base all'età. Questo fu il primo commento all'udienza della Corte Suprema del 2012, in cui si valutava se il Congresso potesse rendere obbligatorio l'acquisto di un'assicurazione. Il Procuratore Generale di Obama aveva sostenuto che i giovani erano irresponsabili nel non acquistare un'assicurazione e quindi gravare i pronto soccorso ospedalieri con sovvenzioni per le cure gratuite, poiché le giovani vittime non potevano permettersi le ingenti spese dopo un grave infortunio o una malattia.
Il giudice Samuel Alito ha immediatamente smentito questa argomentazione, accusando il governo di aver creato il problema in primo luogo. Molti stati richiedono la "valutazione comunitaria", il che significa che non consentono la valutazione dell'assicurazione sanitaria in base all'età. Quindi, i giovani vengono criticati per non aver acquistato una polizza troppo costosa, ad esempio con un premio di 3,000 dollari, quando la valutazione in base all'età consentirebbe loro di acquistare una polizza per molto meno. Alito ha poi criticato la soluzione dell'ObamaCare. Continua a far pagare loro molto di più; solo che ora richiede loro di acquistare la copertura assicurativa troppo costosa per sovvenzionare gli assicurati più anziani. Come ha concluso Alito: "Deve esserci un modo migliore".
La sentenza definitiva della Corte Suprema, con 7 voti a favore e 2 contrari, ha stabilito che l'obbligo di acquisto era incostituzionale, ai sensi dell'Articolo I, Sezione 8, e non un potere enumerato del governo federale. Ha invece consentito l'imposizione di una tassa su coloro che non acquistavano la copertura assicurativa, inizialmente di importo modesto, e ora non più applicata.
Non è possibile adottare un'assicurazione federale in stile europeo
Se l'ObamaCare non è la strada migliore per un'assistenza sanitaria universale in America, dove possiamo cercare alternative? Purtroppo, i migliori sistemi sanitari universali del mondo (ad esempio, in Germania e Svizzera) non possono essere emulati qui. Sebbene entrambi offrano la concorrenza come un miglioramento rispetto alla medicina socializzata, i loro governi federali hanno semplicemente l'autorità di imporre i loro programmi e di richiedere una copertura progettata a livello federale. Hanno anche la volontà e l'autorità di tassare per coprire integralmente i sussidi PEC. Non sono vincolati da una Costituzione come la nostra, che riserva esclusivamente tali soluzioni agli stati.
Una soluzione migliore e più sostenibile: agisci per Stato
Per evitare la discutibile soluzione dei mandati federali, sostituire l'ObamaCare con una soluzione sostenibile e basata sul mercato a livello statale. Il modello esiste già nei mercati assicurativi automobilistici statali. Ogni stato richiede praticamente che tutte le auto siano coperte da una copertura di responsabilità civile. Ai conducenti ad alto rischio difficili da collocare viene garantita una copertura tramite piani di rischio assegnati con tariffe agevolate.
Un quadro simile potrebbe funzionare per l'assicurazione sanitaria. Un disegno di legge della Georgia è stato presentato al parlamento per garantire l'accesso alla copertura sanitaria di base e sovvenzionare i costi delle patologie preesistenti attraverso un fondo gestito dallo Stato. I sussidi sarebbero soggetti a verifica del reddito: un diabetico a basso reddito potrebbe ricevere un sussidio dall'80% al 100% per la copertura PEC, mentre i redditi più alti non ne riceverebbero alcuno.
Per ridurre ulteriormente i costi, il disegno di legge della Georgia adotta principi attuariali equi e basati sui costi reali e incoraggia i conti di risparmio sanitario (HSA) fiscalmente agevolati. Grazie a franchigie elevate, consente ai conti HSA fiscalmente agevolati di pagare le bollette al di sotto della franchigia.
Uno stato potrebbe in teoria rrichiedere L'acquisto di un'assicurazione sanitaria, anche se il governo federale non può farlo. Tuttavia, tale obbligo potrebbe non essere necessario. Se fosse consentita una polizza HSA con franchigia così elevata, ad esempio con un premio annuo di 500 dollari, i giovani sarebbero incentivati ad acquistarla autonomamente. Le banche del settore privato che concedono loro carte di credito potrebbero persino imporre una polizza del genere, così come le società di mutui che insistono su un'assicurazione contro gli incendi per proteggere le loro garanzie.
Come garantire e finanziare una copertura PEC costosa
La soluzione ai costosi PEC è distribuire ampiamente l'onere sulla base imponibile del governo e non sprecare sussidi a favore delle persone più abbienti. Uno Stato dovrebbe istituire un fondo PEC, con fondi federali corrispondenti, con un rapporto di 3 a 1, come Medicaid. Eventualmente, si potrebbe usare la logica del sostegno finanziario federale a Medicaid, secondo cui, in assenza di un sussidio, le persone a basso reddito finirebbero in povertà se dovessero pagare il prezzo intero per l'assicurazione sanitaria di cui hanno bisogno.
Inoltre, misurate il costo reale della copertura PEC in base al tipo di patologia. Ad esempio, il diabete potrebbe avere un costo medio attuariale previsto di 6,000 dollari all'anno. Invece di far pagare solo il fondo, lasciate che siano le compagnie assicurative specializzate a presentare offerte per la polizza, utilizzando la ricerca sui potenziali fattori di mitigazione delle perdite per ottenere uno sconto. In questo modo, la società trarrebbe beneficio dalla ricerca e l'assicurato potrebbe ridurre le perdite adottando l'attività incentivata.
Avere un programma statale competitivo che offra una copertura sanitaria di base potrebbe funzionare in modo altrettanto efficiente dei piani di assicurazione auto a rischio assegnato. Nel complesso, 50 compagnie assicurative auto che competono a livello statale offrono ai rischi assegnati un generoso sussidio e garantiscono la copertura necessaria in modo efficiente. Negli Stati Uniti, i margini di profitto totali delle assicurazioni auto personali si sono attestati in media intorno al 4% per decenni.
Utilizzare il sistema di regolamentazione assicurativa statale esistente
Molte persone non sono a conoscenza del sistema di regolamentazione assicurativa esistente in ogni stato. Istituito per legge federale nel 1945, gli stati hanno giurisdizione regolamentare su tariffe, norme, coperture e responsabilità finanziaria di tutte le compagnie assicurative autorizzate nel loro stato. Monitorano e pubblicano ogni anno i margini di profitto complessivi di ogni compagnia e di ogni principale ramo assicurativo. Inoltre, verificano periodicamente il rispetto delle leggi statali da parte di ogni compagnia.
Quindi, non solo esiste una regolamentazione statale per mantenere i premi assicurativi equi e ragionevoli, ma avere numerose compagnie assicurative auto per Stato aiuta a mantenere le tariffe competitive e anche a offrire un servizio migliore. Guardate tutte le pubblicità in TV che cercano di convincervi a cambiare compagnia facilmente se non siete soddisfatti.
Successivamente, ridurre la detrazione fiscale a carico del datore di lavoro per i cosiddetti programmi "Cadillac" che offrono benefit troppo generosi. Ciò consentirà di risparmiare sulle tasse e di ridurre i costi eliminando alcune procedure non necessarie. I datori di lavoro possono risparmiare su parte dei costi di medicina difensiva tramite gli HSA e potenzialmente aumentare la retribuzione in denaro per i dipendenti che perdono parte dei risparmi fiscali.
L'assicurazione sanitaria aziendale è obsoleta
Pochi lavoratori rimangono a lungo con il proprio datore di lavoro. Quando si lascia l'attuale impiego, l'assicurazione sanitaria scompare. La prosecuzione della copertura sanitaria, COBRA, è molto costosa e spesso un nuovo datore di lavoro deve attendere un periodo di attesa, soprattutto per i PEC. Molto meglio è avere una polizza individuale, poiché è trasferibile, come l'assicurazione auto e quella per la casa.
Inoltre, le aziende preferiscono concentrarsi sulle proprie competenze chiave e non dover sovvenzionare l'assicurazione sanitaria. In molti paesi europei, i datori di lavoro non sono tenuti a sovvenzionare l'assicurazione sanitaria, quindi i loro prodotti possono essere più competitivi rispetto agli Stati Uniti, dove i costi dell'assicurazione sanitaria collettiva riducono la retribuzione in denaro dei dipendenti. Le polizze individuali evitano anche il problema dei nuovi dipendenti demotivati che accettano un impiego semplicemente per la copertura sanitaria, non perché siano impegnati nella missione aziendale.
Come affrontare la diseguaglianza fiscale nelle polizze individuali
È possibile ottenere facilmente agevolazioni fiscali per le polizze individuali ampliando la detrazione fiscale standard se si acquista una polizza sanitaria base. Si inizia con una detrazione standard annuale aggiuntiva di 500 dollari per chi ha 20 anni o meno. L'importo in dollari aumenta con l'età dell'assicurato: 100 dollari in più per ogni anno di età superiore ai 20 anni, a dimostrazione del fatto che i costi medi dell'assicurazione sanitaria aumentano chiaramente con l'età.
Indicizzando tali detrazioni con gli stessi aggiustamenti al costo della vita della Previdenza Sociale, le detrazioni per le coppie sposate sarebbero il doppio dell'importo per i single.
I cittadini più abbienti che presentano dichiarazioni dei redditi dettagliate non utilizzano la detrazione standard. Potrebbero comunque specificare le spese per una polizza assicurativa sanitaria individuale di base.
La riduzione per il tesoro federale dovuta alle nuove detrazioni consentite sarà minima, poiché oggi le polizze individuali sono molto poche.
La Corte Suprema degli Stati Uniti consentirebbe un programma statale come quello della Georgia?
Attualmente, una legge federale, l'ObamaCare, impone che ogni polizza assicurativa sanitaria debba includere la copertura PEC senza alcun premio aggiuntivo. Se il disegno di legge della Georgia venisse approvato, un'ulteriore revisione da parte della Corte Suprema probabilmente dichiarerebbe l'incostituzionalità dell'ACA per ulteriori motivi non esaminati la volta scorsa. Utilizzando la stessa motivazione utilizzata per vietare l'obbligo federale di acquistare una copertura, la Corte Suprema potrebbe quindi stabilire che il Congresso non può imporre una copertura aggiuntiva gratuita per i PEC, né prestazioni gratuite illimitate a vita, né una copertura gratuita per i familiari a carico fino all'età di 25 anni. L'obbligo di copertura assicurativa per le polizze sanitarie private non è un potere federale enumerato nell'Articolo I, Sezione 8.
Una simile sentenza della Corte darebbe probabilmente agli stati diversi anni per emanare programmi alternativi conformi. Magari adottando qualcosa di simile alla legge "Romney Care" della Georgia o persino del Massachusetts. Il principio del federalismo sancito dalla nostra Costituzione consente agli stati di innovare, e i sistemi statali più efficaci verranno emulati.
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Michael Walters È stato presidente della Casualty Actuarial Society. Si è ritirato dalla carica di socio senior della più grande società di consulenza attuariale al mondo. Ha esperienza nella definizione dei prezzi delle assicurazioni auto e casa, oltre a soluzioni di mercato residuali per fornire la copertura necessaria per polizze auto e casa difficili da collocare. Ha redatto il disegno di legge della Georgia, presentato all'Assemblea Legislativa, che proponeva una valida alternativa all'Obamacare.
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