L'arte della presenza che scompare

La medicina è in continua evoluzione. Nel corso della mia carriera, ho visto le unità di terapia intensiva trasformarsi da semplici stanze con ossigeno, monitor e intuizione clinica a luoghi in cui l'intelligenza artificiale può prevedere i problemi prima ancora che ce ne accorgiamo, l'ecografia al letto del paziente ci aiuta a evitare supposizioni e i sistemi robotici consentono ai chirurghi di lavorare con grande precisione. La telemedicina permette ora agli specialisti di prendersi cura di pazienti lontani. Questi progressi hanno salvato vite umane, reso le cure più accessibili, migliorato l'efficienza e permesso ai medici di raggiungere pazienti che altrimenti non avrebbero potuto consultare uno specialista.

Numerosi studi dimostrano quanto sia preziosa la telemedicina, soprattutto nelle aree svantaggiate e nei contesti di terapia intensiva dove gli specialisti scarseggiano (1). Accolgo con favore queste innovazioni e ne utilizzo molte quotidianamente. Sono convinto che l'intelligenza artificiale (IA) diventerà uno degli strumenti più importanti che i medici abbiano mai avuto a disposizione. Recenti studi suggeriscono inoltre che l'IA aiuterà i medici a prendere decisioni, non a sostituirli (2). Tuttavia, per quanto avanzati diventino i nostri strumenti, dovrebbero aiutarci a svolgere meglio il nostro lavoro, non a cambiarne la natura.

Una recente causa legale relativa alla morte di un giovane gravemente malato ha suscitato molte discussioni nella comunità medica (3). Secondo quanto riportato, una delle questioni sollevate è se il medico responsabile abbia effettivamente visitato il paziente di persona. Saranno i tribunali a stabilire cosa sia realmente accaduto, quindi non farò ipotesi né attribuirò colpe. Ciò che mi preoccupa non è la causa in sé, ma la questione più ampia che solleva. Stiamo forse iniziando a pensare che, poiché la tecnologia ci permette di curare i pazienti a distanza, la presenza fisica non sia più necessaria?

Quando ho iniziato a esercitare la professione medica, questa domanda mi sarebbe sembrata impossibile. Misuravamo la pressione a mano, leggevamo le radiografie del torace su schermi illuminati e ci affidavamo agli esami fisici perché non avevamo altra scelta. Eravamo sempre vicini ai nostri pazienti. Stringevamo loro la mano, stavamo accanto alle famiglie nei momenti difficili e ascoltavamo non solo i battiti del cuore e il respiro, ma anche le pause, la preoccupazione nella voce del coniuge, la paura dietro le parole di speranza e i piccoli segnali che ci dicevano più di qualsiasi esame di laboratorio. A volte penso che quei momenti ci abbiano insegnato tanto quanto qualsiasi libro di testo.

Oggi disponiamo di capacità che i miei mentori non avrebbero mai potuto immaginare. Possiamo esaminare scansioni provenienti da tutto il mondo in pochi secondi. Un neurologo può monitorare un paziente colpito da ictus a distanza. Un medico di terapia intensiva può sorvegliare contemporaneamente diverse unità di terapia intensiva da una postazione centrale. Gli algoritmi analizzano costantemente i dati dei pazienti e individuano schemi che potremmo non notare. Questi progressi rappresentano un vero e proprio passo avanti, e molte persone sono vive oggi grazie alla disponibilità dei medici a sperimentare nuove tecnologie. Ignorare queste innovazioni non sarebbe solo imprudente, ma sbagliato.

La presenza inizia prima della prima parola

Una delle prime lezioni che ho imparato da giovane medico non mi è mai stata insegnata formalmente durante gli studi di medicina. Non compariva nei corsi di anatomia, fisiologia, patologia, farmacologia o in alcun esame di abilitazione che abbia mai sostenuto. Eppure ha influenzato la mia pratica. Una delle prime cose che ho imparato da giovane medico non mi è mai stata insegnata durante gli studi di medicina. Non era presente in nessun corso o esame, ma ha plasmato il mio modo di esercitare la professione più di qualsiasi lezione o libro di testo.

Prima ancora di dire qualcosa, di esaminare i risultati di laboratorio o di formulare una diagnosi, i nostri pazienti stanno già decidendo se fidarsi di noi. Rivolgendo la nostra attenzione allo schermo del computer. Nessuna di queste azioni è contemplata nelle linee guida cliniche. Nessuna contribuisce direttamente al punteggio di qualità di un ospedale. Eppure, spesso determinano se i pazienti ascoltano davvero ciò che stiamo cercando di comunicare loro. Le informazioni trasmesse senza fiducia raramente modificano il comportamento. Le informazioni fornite da chi si è guadagnato la fiducia spesso cambiano la vita.

Con tutto il nostro entusiasmo per l'efficienza, la connessione e le nuove tecnologie, temo che stiamo dimenticando uno degli aspetti più antichi e importanti della medicina: la semplice presenza accanto a un'altra persona. La presenza è difficile da misurare. Non compare nei dashboard, nei codici di fatturazione o nei report. L'intelligenza artificiale non può rappresentarla graficamente, ed è difficile per chiunque attribuirle un prezzo.

Tuttavia, ogni medico esperto ne comprende la straordinaria importanza. La presenza rassicura prima ancora che venga somministrato un farmaco. La presenza crea fiducia prima di dover prendere decisioni difficili. La presenza permette ai medici di osservare dettagli che nessun monitor può rilevare. Eppure, ogni medico esperto sa quanto sia importante la presenza. La semplice presenza può confortare qualcuno prima che venga somministrato qualsiasi farmaco. Crea fiducia prima di scelte difficili. Ci permette di notare cose che nessuna macchina può rilevare.

Soprattutto, ricorda ai pazienti e alle loro famiglie che non stanno affrontando la malattia da soli. Le conversazioni influenzano le decisioni, rafforzano l'alleanza terapeutica e spesso rivelano informazioni che altrimenti rimarrebbero nascoste. Un paziente spaventato spesso ci racconta qualcosa di completamente diverso dopo cinque minuti di silenzio rispetto ai primi 60 secondi frettolosi. Le famiglie pongono domande diverse quando credono che il loro medico le stia ascoltando davvero. Questi momenti non possono essere programmati in un algoritmo perché non sono semplici transazioni di informazioni, ma scambi umani.

L'esame fisico è più di una semplice diagnosi.

Gli studenti di medicina spesso considerano l'esame obiettivo solo come un modo per raccogliere informazioni utili alla diagnosi. Ma con l'esperienza, i medici imparano che ha un significato molto più profondo. L'esame obiettivo è spesso il primo passo che compiamo per aiutare i nostri pazienti.

Quando appoggio lo stetoscopio sul torace di un paziente, certamente ascolto eventuali soffi, crepitii, sibili o rumori respiratori ridotti. Ma sto anche comunicando qualcosa di molto più profondo. Sto dicendo a quel paziente che, quando uso lo stetoscopio per ascoltare il suo torace, sto controllando la presenza di elementi come soffi, crepitii o sibili. Ma sto anche inviando un messaggio più profondo. Senza parole, sto dicendo al paziente: "Hai la mia attenzione. Sei importante. Sono qui". La freddezza di un'estremità. Il leggero tremore che nessun monitor registra. La paura nascosta dietro un ottimismo forzato. Ogni medico esperto ha storie in cui queste osservazioni apparentemente insignificanti hanno modificato la diagnosi, riorientato la terapia o cambiato completamente una conversazione con una famiglia.

L'intelligenza artificiale diventerà probabilmente il miglior strumento mai creato per individuare schemi e tendenze. Ne sono fermamente convinto. Ma gli esseri umani possono fare qualcosa di altrettanto importante: ci accorgiamo quando qualcuno soffre.

Non sono la stessa cosa.

La telemedicina è una delle storie di successo più grandi della medicina.

Vorrei essere chiaro. Non sto affatto criticando la telemedicina. Anzi, la sostengo pienamente.

La telemedicina ha trasformato l'assistenza sanitaria. Ha permesso ai neurologi specializzati in ictus di raggiungere i pronto soccorso delle zone rurali in pochi minuti. Ha consentito agli intensivisti di supportare gli ospedali locali privi di un servizio di terapia intensiva attivo 24 ore su 24. Ha messo in contatto specialisti con pazienti separati da oceani, montagne e deserti. Durante la pandemia di Covid-19, ha permesso ai medici di continuare a prendersi cura dei pazienti limitando al contempo l'esposizione non necessaria. Innumerevoli vite sono state migliorate e, senza dubbio, molte sono state salvate perché i medici hanno accolto questa straordinaria tecnologia anziché resisterle.

Ho partecipato personalmente a consultazioni di telemedicina. Il suo futuro è straordinariamente promettente. Rappresenta uno dei migliori esempi di come la tecnologia possa estendere la portata di medici esperti in luoghi dove questi non possono essere fisicamente presenti.

Ma estendere la nostra portata e sostituire la nostra presenza non sono la stessa cosa.

La tecnologia è stata creata per aiutarci a superare le distanze, non per sottrarci la nostra presenza quando possiamo ancora esserci. Se confondiamo questi due concetti, rischiamo di pensare che la comodità sia più importante di ciò che realmente aiuta i nostri pazienti.

L'intelligenza artificiale dovrebbe renderci medici migliori.

L'intelligenza artificiale cambierà la medicina più di qualsiasi altra cosa che abbia visto nella mia carriera. Permetterà di riassumere rapidamente le cartelle cliniche, individuare problemi legati ai farmaci, facilitare le diagnosi, rilevare piccole alterazioni nelle immagini, prevedere i problemi prima ancora che si manifestino i sintomi e ridurre gli errori. Si tratta di cambiamenti entusiasmanti, e i medici dovrebbero accoglierli con favore, non temerli.

I medici che non si aggiornano sull'intelligenza artificiale finiranno per rimanere indietro. Ogni generazione ha dovuto adattarsi a grandi cambiamenti. I miei mentori hanno imparato a usare ventilatori, TAC ed ecografie al letto del paziente. La mia generazione si è abituata alle cartelle cliniche elettroniche e ai monitor avanzati. La prossima generazione diventerà esperta di intelligenza artificiale.

L'errore non sarà usare l'IA. L'errore sarà pensare che, solo perché l'IA è in grado di pensare, sia anche in grado di provare empatia.

La medicina è sempre stata un connubio tra scienza e relazioni. La scienza ci offre molte risposte, ma le relazioni ci aiutano a trovare soluzioni a quelle domande che la scienza non può risolvere.

L'illusione dell'efficienza

La sanità moderna è fortemente orientata all'efficienza. Monitoriamo aspetti come la durata della degenza dei pazienti, la frequenza dei loro ritorni, la documentazione, il flusso dei pazienti e molti altri dati. Queste metriche sono importanti e un uso oculato delle risorse è fondamentale.

Ma non dobbiamo permettere che la nostra attenzione all'efficienza ci faccia dimenticare l'aspetto umano della medicina.

La tecnologia ha indubbiamente fatto risparmiare tempo ai medici. Ma, ironicamente, gran parte di quel tempo non è tornato ai pazienti. Al contrario, è stato assorbito da scartoffie, attività amministrative, regolamenti ed e-mail. Gli stessi strumenti che avrebbero dovuto liberarci finiscono spesso per tenerci incollati ai nostri computer.

Forse la più grande ironia della medicina moderna è che la tecnologia ha reso la comunicazione più facile che mai. Forse la più grande ironia della medicina odierna è che la tecnologia facilita la comunicazione, ma il vero contatto umano sta diventando sempre più raro. Un medico che siede in silenzio con una famiglia spaventata può prevenire incomprensioni che altrimenti richiederebbero giorni per essere chiarite. A volte il modo più rapido per risolvere un problema medico è rallentare abbastanza da capire la persona che lo sta vivendo.

Insegnare alla prossima generazione

Ho dedicato gran parte della mia carriera all'insegnamento. Che mi trovi a Houston, Giacarta, Bali, Città del Messico o in qualsiasi altro luogo, rimango sempre colpito dagli studenti di oggi. Hanno accesso immediato a conoscenze mediche che le generazioni precedenti non avrebbero potuto nemmeno immaginare. Apprendono rapidamente le nuove tecnologie e molti utilizzano già l'intelligenza artificiale in modo intelligente e responsabile.

Spero che riusciremo a insegnare loro qualcosa che la tecnologia non potrà mai sostituire. Insegniamo loro a sedersi prima di dare una notizia sconvolgente. Insegniamo loro che a volte il silenzio comunica più di qualsiasi altra spiegazione. Spero che riusciremo a insegnare loro che toccare la spalla di un paziente può offrire una rassicurazione che nessun farmaco può replicare. La medicina ha perso la paura del contatto fisico. Eppure una mano sulla spalla. Tenere la mano di un paziente. Toccare la fronte. Aiutare qualcuno a sedersi. Queste cose contano. L'intelligenza artificiale non potrà mai riprodurle.

Soprattutto, voglio mostrare loro che ogni monitor, algoritmo, scansione, risultato di laboratorio e strumento di intelligenza artificiale esiste per un unico motivo: aiutarci a prenderci cura al meglio di un'altra persona. Se in medicina la tecnologia dovesse mai diventare più importante del paziente, avremmo perso di vista la vera essenza della medicina.

Guardare avanti senza distogliere lo sguardo

Sir William Osler disse ai medici molto tempo fa che è più importante sapere che tipo di persona ha una malattia piuttosto che che tipo di malattia ha una persona (5). Anche dopo cento anni, questo è ancora vero. Le malattie seguono la scienza, ma i pazienti hanno famiglie, culture, paure, speranze, valori e credenze. Se ce ne dimentichiamo, la medicina potrebbe essere tecnicamente eccellente ma emotivamente vuota.

Forse è per questo che continuo a viaggiare. Forse è per questo che continuo a girare il mondo per insegnare, anche dopo tutti questi anni. Che mi trovi in ​​Nord America, America Latina, Europa o Asia, continuo a vedere la stessa cosa. I medici possono parlare lingue diverse, lavorare in sistemi diversi e affrontare sfide diverse, ma tutti conoscono lo stesso momento: quando un medico entra nella stanza di un paziente e tutto cambia semplicemente perché c'è qualcuno di veramente presente. Quel momento non può essere trasformato in dati, esternalizzato o affidato all'intelligenza artificiale.

Scegliere tra tecnologia e umanità è sempre stata una falsa alternativa. Dovremmo accogliere con entusiasmo l'intelligenza artificiale, la telemedicina, l'analisi predittiva, la chirurgia robotica e ogni innovazione in grado di migliorare l'assistenza ai pazienti. Dovremmo investire in queste tecnologie, insegnarle, perfezionarle e continuare a spingere i confini di ciò che la medicina può realizzare. Ma non dobbiamo mai confondere l'assistenza con la sostituzione. La tecnologia dovrebbe ampliare la portata dei medici compassionevoli, non fornire una scusa per la loro scomparsa.

La causa legale che mi ha fatto riflettere su tutto questo arriverà in tribunale e i fatti verranno a galla col tempo. Indipendentemente da come andrà a finire, però, le domande che solleva sono importanti per ogni medico. Mentre costruiamo gli ospedali del futuro, che tipo di medicina vogliamo? Dovrebbe essere incentrata sulla connessione, l'efficienza e la potenza di calcolo? Oppure la tecnologia dovrebbe essere un potente strumento a supporto di qualcosa di profondamente e immutabilmente umano? Spero che la risposta sia ovvia.

Un giorno l'intelligenza artificiale potrebbe analizzare ogni valore di laboratorio prima ancora che io apra la cartella clinica di un paziente. Potrebbe riconoscere un deterioramento fisiologico ore prima di me. La telemedicina potrebbe mettere in contatto ogni specialista del mondo con ogni paziente che ne ha bisogno. Questi traguardi rappresenteranno straordinarie vittorie per la medicina, e li celebrerò con entusiasmo uno per uno. Ma spero che non si arrivi mai al punto in cui un paziente spaventato pensi che uno schermo sia la stessa cosa di un medico, che un algoritmo sia la stessa cosa di un giudizio, o che i dati siano la stessa cosa della compassione. La medicina è sempre stata una scienza, ma nella sua forma migliore è anche una relazione profondamente umana.

La tecnologia può ampliare il nostro raggio d'azione. Non deve mai sostituire la nostra presenza. Quando gli storici guarderanno indietro a quest'epoca della medicina, si meraviglieranno senza dubbio dell'intelligenza artificiale, della medicina genomica, della robotica e di tecnologie che oggi riusciamo a malapena a immaginare. Spero che potranno anche affermare che i medici ebbero la saggezza di preservare l'unica innovazione che non ha mai avuto bisogno di miglioramenti: il semplice atto di un essere umano che si prende cura di un altro.

Referenze

1. Totten AM, Hansen RN, Wagner J, et al. Telemedicina per consulti di assistenza acuta e cronica. Revisione comparativa dell'efficacia n. 216. Rockville, MD: Agenzia per la ricerca e la qualità dell'assistenza sanitaria; 2019.
2. Topol EJ. Medicina profonda: come l’intelligenza artificiale può rendere nuovamente umana la sanità. New York: Basic Books; 2019.
3. Assistenza sanitaria agguerrita. Il modello di tele-terapia intensiva degli ospedali Yale New Haven Health è stato messo in evidenza in una causa per omicidio colposo.. 2026.
4. Peabody FW. La cura del paziente. JAMA. 1927; 88: 877-882.
5. Osler W. Aequanimitas: con altri indirizzi rivolti a studenti di medicina, infermieri e professionisti della medicina. Filadelfia: P. Blakiston's Son & Co.; 1904.