Sei una persona altrimenti sana e vuoi mantenerla.
Tuttavia, ovunque ti giri ti viene detto che il tuo attuale stato di "salute" è precario; potresti essere malato senza saperlo. Forse hai qualcosa che si nasconde dentro di te, magari un segno precoce di cancro, quindi non dovresti fare qualcosa? Dopotutto, meglio prevenire che curare, no?
Considera questa affermazione del Dr. David Sackett in L'arroganza della medicina preventiva, CMAJ 20 agosto 2002:
La medicina preventiva mostra tutti e 3 gli elementi dell'arroganza. In primo luogo, è aggressivo assertivo, individuando individui asintomatici e dicendo loro cosa devono fare per rimanere in salute.
In secondo luogo, la medicina preventiva è presuntuoso, fiduciosa che gli interventi che propone, in media, faranno più bene che male a coloro che li accetteranno e vi aderiranno.
Infine, la medicina preventiva è prepotente, attaccando coloro che mettono in discussione il valore delle sue raccomandazioni.
Abbiamo intere industrie create per scoprire tumori potenzialmente mortali all'interno del nostro seni, prostata, polmoni, cervice o colon E il tuo medico, sempre disponibile e premuroso riguardo al tuo futuro, ti suggerisce di sottoporti allo screening. Le linee guida lo raccomandano, gli influencer lo promuovono e i "sopravvissuti" ne decantano i benefici.
"Meglio prevenire che curare" non è solo un assioma che governa le nostre vite, ma è spesso indiscutibile. Dopotutto, solo un idiota eviterebbe gli screening precoci per il cancro, soprattutto se questi potessero salvargli la vita, giusto?
Permettetemi di darvi una notizia schietta: lo screening oncologico in persone altrimenti sane non salva vite umane. Le industrie che promuovono lo screening ci hanno costantemente ingannato, esagerando i benefici e minimizzando i rischi. Chi promuove lo screening dichiara con audacia che la guerra contro uno specifico tipo di cancro è vinta, anche se i dati non dimostrano che i pazienti sottoposti a screening vivano più a lungo di quelli non sottoposti a screening. Esaminando attentamente le prove dei programmi di screening consolidati, derivanti da studi randomizzati e meta-analisi su migliaia di persone sane, si scopre che lo screening di seno, polmoni, colon, cervice o prostata è efficace nell'individuare i primi segni di cancro, ma che tale individuazione non porta a una riduzione del tasso di mortalità complessivo. (vedi tabella sotto)
Vorrei chiarire a chi mi rivolgo: alle persone sane. Se presentate dei sintomi, o magari avete una storia familiare che suggerisce un rischio maggiore di sviluppare determinate malattie, sottoporsi a uno screening potrebbe avere senso. Ma mi riferisco a persone altrimenti sane che conducono una vita perfettamente normale, ma a cui viene detto che sottoponendosi a un test di screening (di qualsiasi organo) vivranno più a lungo.
È dimostrato che la mammografia salva vite umane, giusto?
Prendiamo come esempio il programma di screening oncologico che vanta le prove più solide e affidabili, derivanti da decine di studi randomizzati di alta qualità: la mammografia. Il presupposto fondamentale della mammografia è che essa sia in grado di individuare piccoli tumori curabili nel seno di donne altrimenti sane e asintomatiche, salvando loro la vita impedendo che tali tumori si trasformino in tumori maligni più grandi e potenzialmente letali. Si tratta di un presupposto molto allettante, che è alla base dell'intero sistema mammografico.
Tuttavia, i più ampi studi di screening dimostrano ripetutamente che qualsiasi riduzione dei decessi per cancro al seno non è accompagnata da una diminuzione complessiva dei decessi.
Un'ampia analisi di uno studio clinico ha dimostrato che il rischio cumulativo di morte per cancro al seno entro i 60 anni era dello 0.53% con la mammografia rispetto allo 0.48% senza, una differenza assoluta di 0.05 punti percentuali. Ciò significa che per ogni 2,000 donne invitate allo screening nell'arco di 10 anni, una non morirà di cancro al seno. Non vi è tuttavia alcuna differenza nei tassi di mortalità tra i gruppi sottoposti a screening e quelli non sottoposti a screening. Ah, e prima di dimenticare di menzionarlo, significa anche che almeno 10 donne sane su 2,000 saranno trattate inutilmente.
Cosa sta succedendo? Gli esperti hanno ipotizzato due possibilità: gli studi erano troppo limitati per rilevare un beneficio complessivo, oppure lo screening sposta semplicemente i rischi ad altri tipi di decessi, dovuti a complicazioni, altri tumori o morti cardiache.
Ritengo che se non riescono a trovare un beneficio complessivo in termini di mortalità in studi che coinvolgono decine di migliaia di donne in studi di screening randomizzati di alta qualità, probabilmente non ce n'è alcuno. Le implicazioni di ciò sono sconvolgenti.
Lo screening individua i primi segni di malattia, ma crea anche pazienti. I falsi positivi innescano una serie di interventi e complicazioni mediche: visite dal medico e in ambulatorio, esami di diagnostica per immagini ripetuti, biopsie, procedure invasive, referti istologici e la diagnosi di patologie che altrimenti non avrebbero mai causato danni. L'impatto sulla vita di una persona può essere a dir poco catastrofico, e tutti gli esami, le visite mediche, la chemioterapia, gli interventi chirurgici e i farmaci comportano costi e danni sia per i pazienti che per i sistemi sanitari.
Ogni passaggio moltiplica costi e complicazioni. Molte persone sopportano mesi di ansia insopportabile dopo uno spavento, solo per scoprire in seguito di essere sane.
Eppure i programmi di screening mammografico continuano, e una stima prudente e difendibile indica che la cascata di interventi che va dalla mammografia al trattamento costa negli Stati Uniti circa 13-16 miliardi di dollari all'anno in spese sanitarie dirette. La parte più consistente è rappresentata dai servizi di screening stessi, dagli accertamenti diagnostici successivi (mammografie diagnostiche, ecografie, biopsie), mentre il resto è costituito dagli esami di screening e dai trattamenti (chirurgia e radioterapia). Se a questo aggiungiamo tutti i farmaci e le indagini di imaging di sorveglianza, stiamo parlando di cifre enormi.
Poi c'è la convinzione che ogni donna che ha vissuto l'inferno della scoperta di un nodulo ne esca trasformata in una paladina dello screening oncologico universale. Anche se è stata solo un'altra vittima di un sistema di diagnosi precoce del cancro imperfetto.
E questo riguarda solo il cancro al seno.
Quando si esaminano i dati relativi allo screening per il cancro alla prostata, al collo dell'utero, al colon e ai polmoni, la storia cambia?
Purtroppo no. Queste forme di screening oncologico, pubblicizzate anche con lo slogan "meglio prevenire che curare", possono individuare i primi segni di cancro. Alcune vite vengono "salvate" grazie al trattamento del tumore che si intendeva diagnosticare, ma nel complesso i pazienti sottoposti a screening non vivono più a lungo di quelli non sottoposti a screening. E probabilmente la qualità della loro vita è addirittura peggiorata.
Le ingenti somme destinate a finanziare i programmi di screening oncologico non nascono dal nulla: provengono da budget sanitari limitati, dal tempo dei medici, dalla capacità degli ospedali e dalla fiducia del pubblico. Ogni dollaro investito nella sorveglianza di routine di chi "non è ancora malato" è un dollaro non speso per persone che sono manifestamente malate e le cui condizioni migliorerebbero sensibilmente con un migliore accesso a diagnosi, trattamenti, cure palliative e supporto sociale.
Il dottor David Sackett, considerato il padre della medicina moderna basata sull'evidenza, avrebbe potuto riferirsi allo screening oncologico quando si scagliò contro l'arroganza della "medicina preventiva" praticata oggi. Il messaggio culturale – nastri rosa, narrazioni celebrative della "scoperta precoce" – e l'assertività nell'affrontare procedure sanitarie complesse e rischiose, presentandole come un dovere civico. Molti si sottopongono a screening per paura e obbligo, piuttosto che per consenso informato. La maggior parte delle persone avrà sentito la storia di "una mammografia ha salvato la vita a mia sorella", senza sapere che altre dieci sorelle hanno visto la propria vita sconvolta inutilmente. Quando le prove scientifiche a supporto di un beneficio in termini di mortalità sono incerte o negative, continuare con lo screening di massa sembra una grave violazione etica: vincola persone sane a una sorveglianza medica che crea danni e dipendenza, senza un chiaro beneficio.
Quali riforme proporrei?
Vorrei bloccare tutti i programmi di screening oncologico di routine su larga scala e reindirizzare le risorse verso ambiti in cui possano fare davvero la differenza. Inizierei rafforzando il "processo decisionale condiviso", utilizzando statistiche affidabili che illustrino chiaramente il rapporto tra benefici e rischi per tutte le persone sane che si sottopongono allo screening. Finché lo screening non dimostrerà un saldo positivo in termini di vite salvate e un beneficio netto per le persone – e non solo per i dati sui certificati di morte – costringere le persone a sottoporsi allo screening non dovrebbe essere una pratica standard.
Mi assicurerei che qualsiasi risparmio venga destinato alla diagnosi e al trattamento tempestivi delle persone sintomatiche, nonché al miglioramento dei determinanti sociali della salute che sappiamo essere responsabili di molte diagnosi evitabili e fatali, incluso il cancro.
Obbligherei i sistemi sanitari a finanziare studi indipendenti e imparziali incentrati su quelle che sospettiamo essere le vere cause del cancro: additivi alimentari, sostanze chimiche, farmaci e radiazioni elettromagnetiche, per cominciare. Mi assicurerei che i sistemi sanitari di tutto il mondo finanziassero studi incentrati sugli esiti complessivi, quantificando i benefici dello screening e i danni a valle, tra cui il disagio psicologico, le complicazioni procedurali e i costi economici.
La riforma deve essere accompagnata da due elementi: umiltà e compassione. Abbiamo bisogno dell'umiltà di riconoscere che qualsiasi trattamento preventivo, pur essendo potenzialmente benefico, comporta dei rischi.
Dobbiamo convenire che essere assertivi, presuntuosi e invadenti non è il modo giusto per promuovere gli screening medici.
Ma dobbiamo anche essere comprensivi nei confronti di coloro che sono stati ingannati. Chi crede che un'eterna vigilanza medica equivalga a virtù non è stupido, ma è stato tratto in inganno. E chi ora vive sotto la minaccia della sorveglianza merita compassione, non biasimo. Abbiamo concepito lo screening come prevenzione; invece, è diventato una fabbrica di medicalizzazione, ansia e spese. Se vogliamo preservare la bussola morale della medicina, dobbiamo chiudere questa catena di montaggio.
Referenze
- NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
- Numerosi studi randomizzati sul test del sangue occulto nelle feci (FOBT); revisioni sistematiche/Cochrane
- UKFSST, NORCCAP, SCORE, RCT aggregati
- Studio randomizzato NordICC; modellizzazione (MISCAN)
- Principali studi clinici randomizzati controllati (RCT), modellizzazione USPSTF/CISNET
- Raffle, et al B.M.J., 2003
- ERSPC (Schröder et al., aggiornamento Lancet 2014); PLCO
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