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Il governo degli Stati Uniti sta ora impegnando decine di miliardi di dollari per la salute globale attraverso una rete crescente di accordi bilaterali denominati "America First Global Health Strategy". Questi accordi vengono presentati come un modo per proteggere gli americani dalle minacce delle malattie infettive rafforzando la sorveglianza e la risposta alle epidemie all'estero.
All'inizio del 2026, il Dipartimento di Stato riferisce che sono già stati firmati 16 memorandum d'intesa bilaterali sulla salute globale. firmato che rappresentano più di 11 miliardi di dollari di impegni da parte degli Stati Uniti, con funzionari che segnalano che sono previsti decine di altri accordi, una portata che rende sempre più difficile giustificare l'assenza di una strategia chiaramente articolata.
Per capire cosa sta succedendo e perché persiste nonostante l'assistenza sanitaria nazionale negli Stati Uniti rimanga profondamente disfunzionale, è utile distinguere due questioni che solitamente vengono confuse: in cosa consiste effettivamente questa strategia e perché gli Stati Uniti continuano a perseguirla.
Iniziamo dal "cosa". La strategia sanitaria globale America First è un modello operativo emerso dopo che gli Stati Uniti si sono ritirati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e avevano bisogno di un modo per rimanere attivi a livello internazionale senza la governance dell'OMS.
Invece di operare principalmente attraverso istituzioni multilaterali, gli Stati Uniti stanno ora firmando memorandum bilaterali quinquennali in materia di salute con decine di paesi a basso e medio reddito, prevalentemente nell'Africa subsahariana. Questi accordi raggruppano programmi di lunga data su HIV/AIDS, malaria, tubercolosi e sorveglianza in ampi patti tra governi, che spesso comportano centinaia di milioni o miliardi di dollari.
In sostanza, si tratta più di continuità che di rottura; ciò che è cambiato è la struttura. ONG e intermediari multilaterali vengono messi da parte. I finanziamenti vengono indirizzati più direttamente ai governi partner. Co-investimenti e "autosufficienza" vengono enfatizzati retoricamente. E l'intera iniziativa è inquadrata come un'autoprotezione nazionale: fermare i focolai all'estero prima che raggiungano le coste americane.
Come risposta amministrativa al ritiro dell'OMS, questa ha senso. Gli Stati Uniti vogliono ancora accedere a informazioni sulle malattie, capacità di laboratorio e segnali di allerta precoce. Vogliono ancora influenzare i mercati degli appalti e i ministeri della Salute in Paesi strategicamente importanti. Gli accordi bilaterali sono il modo più semplice per preservare questi canali senza dover tornare a Ginevra.
Ciò che manca è una strategia nel senso proprio del termine. Non c'è una definizione pubblica delle priorità delle minacce. Nessuna spiegazione su quali agenti patogeni siano più importanti per gli americani. Nessuna classificazione dei Paesi in base al rischio piuttosto che alla necessità. Nessun confronto serio tra la spesa estera e gli investimenti alternativi nella sorveglianza interna, nello screening ai porti di ingresso o nella resilienza del sistema sanitario. Al contrario, quasi ogni spesa sanitaria globale può essere giustificata a posteriori come "protezione degli americani".
Questo ci porta al "perché". Perché Washington continua ad aumentare la spesa sanitaria globale quando l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti è un tale disastro?
La prima risposta è di natura politica. Ristrutturare l'assistenza sanitaria statunitense significa confrontarsi con potenti interessi interni: ospedali, assicuratori, prezzi dei farmaci, regimi di licenze statali, associazioni professionali e politiche di welfare. Ogni leva è contestata. Ogni riforma produce evidenti perdenti. La spesa sanitaria globale, al contrario, rimane in gran parte al di fuori delle lotte distributive interne. Viene assegnata silenziosamente, amministrata burocraticamente e giustificata come spesa umanitaria o per la sicurezza. Politicamente, è denaro più facile.
In secondo luogo, i programmi sanitari globali degli Stati Uniti fungono da strumenti di politica estera tanto quanto da interventi sanitari. Per decenni, i finanziamenti per l'HIV/AIDS e la malaria hanno consolidato le relazioni diplomatiche, sostenuto la presenza statunitense negli stati fragili e plasmato le norme in materia di appalti e regolamentazione. Questa logica non è scomparsa con l'uscita degli Stati Uniti dall'OMS. È semplicemente passata a una forma bilaterale. I protocolli d'intesa sulla salute ora fungono da strumenti di influenza nelle regioni in cui Washington non vuole cedere terreno alla Cina, all'UE o ai donatori del Golfo.
In terzo luogo, la spesa sanitaria all'estero consente ai funzionari statunitensi di esternalizzare il rischio anziché riformare le istituzioni. È più facile affermare che le epidemie dovrebbero essere fermate "laggiù" che risolvere le carenze della sorveglianza interna, la paralisi normativa o i limiti di capacità ospedaliera. Investire all'estero appare preventivo e tecnocratico. La riforma interna appare politica, lenta e colpevolizzante. L'una è inquadrata come lungimiranza; l'altra come fallimento.
In quarto luogo, il rebranding di America First riflette un adattamento burocratico, non una chiarezza ideologica. Una volta che gli Stati Uniti sono usciti dal governo dell'OMS, le agenzie avevano ancora bisogno di accesso a dati, agenti patogeni, norme e partner. Invece di negoziare apertamente un impegno tecnico selettivo, hanno ricostruito accordi paralleli bilateralmente. Il risultato è l'attuale rete di accordi in espansione: più che una strategia coerente, una soluzione alternativa progettata per mantenere operativi i programmi esistenti con nuovi vincoli.
Infine, il fallimento all'estero è politicamente invisibile, a differenza di quello nazionale. Se un programma contro la malaria finanziato dagli Stati Uniti non funziona in Malawi, i costi sono disomogenei e la responsabilità è scarsa. Se la politica sanitaria nazionale fallisce, gli elettori se ne accorgono immediatamente. Gli incentivi sono asimmetrici.
Tutto ciò non significa che la spesa sanitaria globale sia irrazionale o immorale. Parte di essa salva vite umane a un costo marginale relativamente basso. Parte riduce i rischi reali. Ma significa anche che la persistenza di ingenti impegni sanitari all'estero, a fronte di disfunzioni interne, non è un paradosso. È il risultato prevedibile di due economie politiche completamente diverse.
Il vero problema della strategia sanitaria globale "America First" non è l'impegno degli Stati Uniti all'estero. È che Washington ha avvolto un insieme di programmi tentacolari e vincolati a un percorso preciso in un'etichetta nazionalista, senza fare il duro lavoro che questa strategia richiede: definire le priorità, fare compromessi, pubblicare parametri e spiegare perché questi investimenti siano migliori di alternative plausibili.
Finché ciò non accadrà, “America First Global Health” rimarrà quello che è attualmente: uno slogan associato a grandi assegni, sostenuto dall’inerzia istituzionale e al riparo dal controllo a cui la politica sanitaria nazionale non potrà mai sfuggire.
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Roger Bate è un Brownstone Fellow, Senior Fellow presso l'International Center for Law and Economics (da gennaio 2023 a oggi), membro del consiglio di amministrazione di Africa Fighting Malaria (da settembre 2000 a oggi) e Fellow presso l'Institute of Economic Affairs (da gennaio 2000 a oggi).
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