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A Donald Berwick, uno dei giganti nel campo del miglioramento della qualità medica, viene spesso attribuito il merito di aver reso popolare la frase "Ogni sistema è progettato alla perfezione per ottenere i risultati desiderati." Sono in debito con Anna Reich per esplorare la storia di questo detto. A quanto pare, come al solito, la storia è un po' più "complessa" ed è un distillazione delle idee di più persone.
Questa verità lapalissiana non dovrebbe sorprendere. Chi ha cresciuto dei figli, o anche un cane, lo sa. gli incentivi sono importanti e devono essere integrati nel sistema. Ciò che è DAVVERO sorprendente è che gli “esperti” a cui è affidata gran parte della nostra vita, soprattutto in ambito sanitario, abbiano una comprensione così scarsa di questo fatto.
Facciamo un'analisi delle cause profonde del perché gli "esperti" sembrano aver sbagliato così tanto in materia di salute e assistenza sanitaria. Se approfondiamo la questione, alla fine arriveremo alla risposta che gli "esperti" non capiscono veramente come funziona il sistema sanitario. Non lo capiscono perché non hanno le conoscenze che consentono loro di distinguere ciò che è "semplicemente complicato" da ciò che è "veramente complesso". Non lo comprendono perché la loro formazione in questo ambito era carente. Lo so... sono stato uno di quegli "esperti" a un certo punto della mia carriera. Ho descritto la mia epifania in questo articolo. Saggio sull'arenaria così come multipli substack post.
Oltre alla mia carriera clinica in Chirurgia Ricostruttiva Oculo-Facciale, ho avuto una "carriera parallela" e ho diretto il Programma di Miglioramento della Qualità presso un grande centro medico di terzo livello. Abbiamo applicato i metodi del controllo statistico della qualità all'assistenza sanitaria e abbiamo ottenuto successi straordinari. Ma abbiamo anche avuto dei fallimenti disastrosi, e questo è stato sconcertante. Solo quando ho letto... Questo articolo di David Snowden e Mary Boone che ho capito cosa mancava.
Interrompi quello che stai facendo e segui il collegamento ipertestuale all'articolo in modo da comprendere le basi di questo saggio. Se non ci riesci, segui questo in un video di YouTube di 3 minuti che spiegherà la differenza tra semplicemente complicato and veramente complesso.
Mi è diventato chiaro che quando abbiamo applicato l'approccio del controllo statistico della qualità ai problemi che erano semplicemente complicato, abbiamo avuto molto successo. Tuttavia, quando abbiamo provato lo stesso con quei problemi che erano veramente complesso, abbiamo fallito miseramente. Avevamo bisogno di un diversi set di strumenti per quelli, e dovevamo riconoscere ordine emergente dove gli elementi del problema interagivano in modi difficili o addirittura impossibili da prevedere in anticipo. Cambiare un elemento avrebbe interrotto il flusso e prodotto altri cambiamenti adattivi imprevisti nel problema.
In un sistema complesso adattivo, "il tutto è davvero più della somma delle parti". Gli sforzi per conformare il sistema a ciò che pensavamo dovrebbero Il lavoro (quando in realtà non ha funzionato affatto) ha portato al fallimento finale. Avremmo saputo "la risposta" solo quando avessimo risolto il problema! Questo, ovviamente, è un anatema per chi ha studiato per anni il metodo scientifico.
Con veramente complesso or malvagio problemi descritto da Rittel e Webber, non possiamo formulare realisticamente l'ipotesi Uno e testarla con un enorme fail-safe sforzo. Dobbiamo formulare molteplici sicuro-fallimento ipotesi come un fallimento, e la risposta costruttiva ad esso è essential per arrivare al ottimale risposta al problema.
Questa serie di “cambiamenti di rotta costruttivi” è la base del concetto descritto da Peter Sims in Piccole scommesse: come le idee rivoluzionarie emergono da piccole scoperte. Questo abbracciare il fallimento È completamente controintuitivo per chi, nel settore sanitario, è così abituato al successo. Per evitare fallimenti catastrofici, bisogna imparare a riconoscere e ad aspettarsi piccoli fallimenti, traendone profitto. Questo è l'unico modo per ottenere il risultato ottimale.
. orizzonte di prevedibilità dal L'ordine emergente in un sistema complesso adattivo è molto breve. Bisogna apportare modifiche al volo, investendo risorse in ciò che funziona, quindi fermarsi e adattarsi quando smette di funzionare. Nel gergo della scienza della complessità, dobbiamo aumentare gli attrattori positivi e smorzare quelli negativi.
Quando finalmente lo abbiamo fatto riconoscere quali problemi erano veramente complesso E applicando gli strumenti giusti, abbiamo avuto successo. Mentre scrivo, sembra così ovvio e semplice! Per migliorare la salute e l'assistenza sanitaria, dobbiamo comprendere l'ordine emergente, aumentare gli attrattori positivi e attenuare quelli negativi, e apportare modifiche lungo il percorso per continuare a migliorare! Allora perché c'è così tanta negatività da cambiare?
Tentare di Share Questa epifania con gli altri è difficile. Cambiare idea, soprattutto con medici e amministratori ospedalieri, può essere estremamente difficile. Spesso, accogliere il cambiamento può essere professionalmente minaccioso. La consapevolezza di aver passato anni a scalare la scala sbagliata terrorizzerà alcune persone e impedirà loro di accettare qualcosa che potrebbe essere chiaramente giusto.
Chi ha lavorato a lungo e duramente per arrivare dove è ora potrebbe non voler rinunciare a quella posizione, anche se ciò è controproducente per la società. Per altri, è semplicemente più facile continuare a tagliare la legna che affilare l'ascia... o, Dio non voglia, procurarsi una motosega! L'agente di cambiamento di successo deve indicare a un leader i modi per muoversi lateralmente verso quel nuovo ottimale e non suggerire che l'unica soluzione sia ricominciare da capo o cedere la propria posizione di leadership ad altri.
Purtroppo ci troviamo ad affrontare sfide monumentali provenienti da un'altra fonte. La natura fondamentale di un Sistema Adattivo Complesso, ordine emergente, va contro chi vuole imporre l'ordine. Credono di sapere come dovrebbero funzionare le cose e sono riluttanti ad ammettere che si è trattato di un errore! Inoltre, ci sono alcuni agenti, o gruppi di agenti, che hanno un problema con il loro Cultura organizzativaQueste due sfide, l'ordine emergente e la cultura organizzativa, possono produrre una miscela esplosiva.
Dave Logan, il mio mentore alla facoltà di economia della USC, ha dimostrato attraverso 10 anni di ricerca empirica che La cultura organizzativa è il principale fattore determinante delle prestazioni organizzativeHa individuato 5 livelli di cultura nelle organizzazioni:
Dave e io abbiamo continuato a pubblicare un modello basato su agenti visualizzando la relazione tra cultura organizzativa ("Il modello e la capacità di adattamento costruttivo basati su una storia condivisa, valori fondamentali, scopo e futuro visti attraverso una diversità di prospettive") e performance organizzativa.
Dave e i suoi coautori hanno scoperto che praticamente tutti i medici, gli avvocati e i professori universitari sono ossificati (fossilizzati?) nella cultura di Stadio 3:
I professionisti di solito raggiungono il loro apice nella Fase Tre. Avvocati, commercialisti, medici, broker, venditori, professori e persino il clero vengono valutati in base a ciò che sanno e fanno, e questi punti di misurazione sono i tratti distintivi della Fase Tre. A questo punto, "team" significa una star e un cast di supporto: chirurghi e infermieri, avvocati senior e associati, ministri di culto e diaconi, professori e assistenti..
Una tipica riunione di facoltà mostra i limiti della Fase Tre. Un professore dopo l'altro esprime la sua opinione e dice cosa pensa si debba fare. Il risultato è che la maggior parte dei programmi educativi sembra progettata da un comitato, perché lo è. Gli studenti spesso chiedono se i docenti si parlino mai tra loro, e la risposta è "non spesso", almeno su argomenti importanti.
Proprio le persone necessarie per apportare cambiamenti nella salute e nell'assistenza sanitaria, in particolare nella formazione degli operatori sanitari, sono quelle meno propense ad avere l'incentivo a farlo.
Vorrei farvi un esempio dell'intersezione tra cultura organizzativa e ordine emergente, tratto dal mio ambito di competenza in medicina clinica, la chirurgia oculo-facciale. Nei 45 anni trascorsi da quando ho terminato la mia formazione clinica, si sono verificati cambiamenti monumentali. Mentre gran parte dei miei sforzi si concentrava sul trattamento di pazienti con traumi gravi, ora pochissimi chirurghi oculo-facciali (soprattutto quelli che hanno appena terminato la formazione) sono interessati ad affrontare questi problemi. Il rimborso è basso, o inesistente, e la responsabilità è enorme.
Le revisioni del CMS richiedono il rimborso delle parcelle chirurgiche pagate anni fa, poiché ora vengono valutate retrospettivamente in base alle norme odierne e non a quelle in vigore al momento dell'intervento. Inoltre, l'intero passaggio da medico a fornitore, così eloquentemente catalogato da Joseph Varon nel suo eccellente saggio, “La vocazione perduta della medicina: da vocazione a merce," ha avuto un impatto terribile. Vorrei esortare ciascuno di voi a leggerlo. Abbiamo aumentato gli attrattori negativi e smorzato quelli positivi!
A causa di questo enorme errore e di questo rovesciamento di incentivi, Emergent Order ha prodotto un profondo cambiamento di rotta verso procedure puramente estetiche: chirurgia estetica, resurfacing laser, filler e Botox™ cosmetico. I migliori e più brillanti del mio campo non cercano più di aiutare chi soffre, ma di guarire chi è già sano!
Quindi, è tutta una questione di soldi? Tutt'altro. In Drive: The Surprising Truth About What ci motiva, Dan Pink individua tre aspetti fondamentali per la motivazione:
- Autonomia
- Padronanza
- Missione
Questi sono i tre aspetti che sono stati sistematicamente eliminati dalla medicina. I medici hanno poca voce in capitolo su ciò che accade loro. Hanno poca voce in capitolo nelle decisioni su come esercitare la professione. Non esiste alcuna distinzione basata sull'eccellenza. Per molti amministratori, sia aziendali che accademici, il personale è come l'elettricità. Sono solo enti che adempiono a una mansione specifica.
Peggio ancora, lo scopo altruistico viene spesso ridicolizzato, in quanto il profitto prevale. "Senza soldi, niente missione" è una delle risposte preferite a chiunque suggerisca il contrario. L'unica cosa che rimane per molti medici è il compenso economico. C'è da stupirsi che il compenso economico sia l'"attrattiva" che ancora opera in questa professione?
Come rimediamo a questo complesso Situazione? Non esiste una soluzione magica. Ci sono voluti decenni per arrivare a questo punto. Ma una cosa è certa: dobbiamo applicare gli strumenti della complessità per risolvere questo problema complesso nel sistema complesso adattivo che è la salute e l'assistenza sanitaria, e la prima cosa da fare è migliorare la formazione degli operatori sanitari.
Dobbiamo valorizzare il pensiero critico, il coraggio, la leadership, l'etica e la responsabilità morale, nonché l'eccellenza nelle discipline STEM, per l'accesso e la crescita professionale nelle professioni sanitarie. Tutti questi attributi devono essere allevato molto presto, molto prima della scuola professionale. Idealmente, l'affidamento attivo dovrebbe iniziare nella scuola media.
Dobbiamo impartire non solo la teoria accademica ma anche la strumenti per costruire un vero Comunità di pratica Fornire le reti di supporto sociale di cui gli operatori sanitari avranno bisogno per affrontare le sfide uniche che dovranno affrontare. Considerate le severe limitazioni al tempo dedicato alla formazione nelle scuole professionali, questo processo devono obbligatoriamente: iniziare e completarsi in gran parte prima che gli operatori sanitari inizino la loro formazione clinica presso una scuola professionale.
Si tratta di un cambiamento radicale rispetto alla situazione attuale. Mi viene in mente solo un istituto scolastico, College Hillsdale, che ha sia la portata verticale (transgenerazionale) che quella orizzontale (interdisciplinare) per avere una possibilità di successo. Hanno già la dichiarazione di intenti di "Sviluppare le menti e migliorare i cuori", che copre pensiero critico, coraggio, leadership, etica e responsabilità morale.
Ho potuto constatare personalmente la qualità degli studenti di medicina che hanno completato la loro formazione universitaria a Hillsdale, ed è eccezionale. Tuttavia, anche questa formazione eccezionale non prepara gli studenti alle esperienze uniche e a volte selvagge che affrontano nel... svegliato arene dell'istruzione medica nel mondo di oggi. Hanno bisogno della rete di supporto sociale che un vero Comunità di pratica può fornire. Gli studenti interessati devono ricevere indicazioni su come unirsi a uno di questi o, se non disponibili, su come crearne uno proprio.
In definitiva, dobbiamo riformare la morsa che l'American Association of Medical Colleges (AAMC) e il suo Application Service (AMCAS) esercitano sulla formazione medica. L'intero processo merita di essere studiato dal NIH, poiché sarà fondamentale per il futuro della salute in generale. Numerosi progetti pilota ("Small Bets") e il frequente aggiornamento dei metodi ("Aumento degli Attrattori Positivi e Smorzamento degli Attrattori Negativi") sono adatti a un Sistema Complesso Adattivo. Alcuni metodi potrebbero funzionare nelle aree rurali, altri in quelle urbane o in altre sottounità ancora non comprese.
La cosa fondamentale è iniziare adesso.
