Washington è bloccato in un altro stallo di spegnimento oltre due richieste dei democratici che i repubblicani non accetteranno: continui sussidi dell'Affordable Care Act e (separatamente ma correlati) i sussidi sanitari federali per gli immigrati clandestini. Queste lotte sono reali, ma non tengono conto del fattore di costo più importante. I soli sussidi dell'ACA ammontano solo a circa la metà di quanto la nazione risparmierebbe se tornassimo ai livelli di copertura assicurativa per la salute mentale precedenti al 1990.
Ciò che è cambiato non è stata la compassione, ma la politica. Parità di salute mentale, passato in 1996 come il Mental Health Parity Act (MHPA), e ampliato nel 2008 come (ponderosamente politicamente prosaico) Paul Wellstone e Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA), obbliga le compagnie assicurative a coprire i disturbi mentali e quelli derivanti dall'abuso di sostanze come fanno con le malattie cardiache o il diabete.
Ma soffermatevi su quella parola, parità. Non abbiamo mai avuto bisogno di una legge che obbligasse gli ospedali a curare infarti, ictus, emorragie cerebrali, fratture ossee o polmoniti. Si tratta di condizioni acute, visibili e potenzialmente letali. Nessuna assicurazione ha bisogno di una guida morale per approvare le cure per qualcuno sanguinante o picchiato sul marciapiede. PARITY è diventata realtà con la ridefinizione (prima del mondo accademico, poi del governo) della lotta come malattia; decidendo che ansia, ADHD, dipendenza o vaghi "disturbi dell'umore" devono essere trattati (e rimborsati) come un infarto del miocardio.
Anche riconoscere la dipendenza può rovinare la vita, nel modo in cui Washington sceglie di fare “fisso"le cose raramente assomigliano a una riparazione attenta, ma piuttosto a una combinazione di come potrebbe fare Mr. Bean"fisso"un oggetto: pesantemente e mal applicato - e un giocatore potrebbe"fisso"una gara, in modo che gli addetti ai lavori giusti se ne vadano con la vincita. Il governo stesso non ha fini di lucro, ma i suoi agenti sì: attraverso donazioni per la campagna elettorale, contratti di consulenza, tangenti ed espansione burocratica.
"Parità" suona umana. In pratica, ha medicalizzato le difficoltà ordinarie, incentivato la dipendenza permanente e costruito un'industria che non ha mai bisogno di curare nulla. Chi non vorrebbe che la schizofrenia fosse trattata seriamente? Ma l'obbligo si è esteso ben oltre le malattie gravi. ADHD, ansia, autismo, dipendenza – un tempo gestite dalla famiglia, dalla fede o dalla resilienza personale (di pari passo con le istituzioni di salute mentale e con stigmi sociali e codici legali più gravi) – sono diventate condizioni permanenti e fatturabili.
In proporzione alla giovinezza, potrebbe essere più difficile da immaginare ora, ma prima della parità e dell'economia della terapia, gli americani sopportavano dolore, paura, guerra e incertezza senza una cartella clinica a cui aggrapparsi. Le famiglie erano intatte. Le chiese erano piene. I bambini crescevano più spesso con entrambi i genitori. C'era silenzio e stoicismo, ma anche resilienza. Non trattavamo ogni tristezza o stranezza come un disturbo che richiedeva appuntamenti settimanali.
Il risultato: una stima $250 miliardi in costi annuali aggiuntivi rispetto ai valori di base del 1990. L'ACA non ha creato questo, ma lo ha radicato dietro i trasferimenti federali. Ora abbiamo un sistema troppo costoso da sostenere e troppo sacro per essere riformato, "accessibile" solo attraverso il branding.
Il boom delle diagnosi
La parità ha trasformato le difficoltà quotidiane in codici fatturabili. Consideriamo uno schema familiare: una madre preoccupata, un bambino irrequieto, una valutazione scolastica – e improvvisamente ADHD, anfetamine, sedute di terapia, un PEI, forse assegni SSI. Sollievo, ma anche dipendenza – pagata dai contribuenti a tutti i livelli.
L'autismo ha seguito lo stesso percorso, come delineato in “Svelare l'ondata di autismo.” Le diagnosi in California sono aumentate da poche centinaia negli anni '1980 a oltre 200,000 oggi – quadruplicando dal 2011. Non si tratta solo di “consapevolezza”. Ai sensi dell’Individuals with Disabilities Education Act (IDEA), le scuole ricevono un extra $ 13,000 per bambino con un'etichetta di autismo in aggiunta alla spesa di base. I costi nazionali dell'istruzione speciale hanno colpito $ 39 miliardi in 2020. Tra il 2004 e il 2014, i pagamenti SSI per l'autismo sono aumentati del 154%.
Anche la dipendenza è stata riformulata. Nel mio articolo "Il mantenimento con metadone ha innescato la crisi degli oppioidi in America", descrivo il modello del metadone: medicalizzare, stabilizzare, monetizzare. La dipendenza è diventata una malattia cronica, non una deviazione; "recupero" implicava "mantenimento", non "sobrietà". Con Parità, i numeri della dipendenza da stupefacenti sono raddoppiati. La causa nascosta e precedente (anni '1970) dell'epidemia di oppioidi va di pari passo: la medicalizzazione della dipendenza da stupefacenti come "malattia" con la "cura" dei narcotici di mantenimento, ad esempio il metadone.
Il mito del Vietnam
La giustificazione di questo sistema si basa in parte su un mito. I politici sostenevano che il Vietnam avesse prodotto una generazione di veterani tossicodipendenti che necessitavano di cure per tutta la vita. Ma lo studio dello psicologo Lee Robins del 1974 ha dimostrato il contrario: In Vietnam il 34% ha fatto uso di eroina, il 20% ha soddisfatto i criteri di dipendenza, ma solo l'1% è rimasto dipendente dopo essere tornato a casa. Si sono ripresi attraverso il lavoro, il matrimonio, le responsabilità, non attraverso le cliniche. Washington ha ignorato la loro resilienza e ha comunque finanziato massicciamente le cliniche del metadone.
Il parallelo chiropratico
Lo abbiamo già visto. Negli anni '1970, l'assicurazione auto no-fault imponeva alle compagnie assicurative di risarcire i danni causati da incidenti senza dover ricorrere a contenziosi legali. I chiropratici si moltiplicarono.
L'industria è cresciuta a dismisura $1 miliardi nei primi anni 1980 a $15 miliardi entro il 2022. Quando gli stati hanno fissato una soglia di spesa medica di 2,000 dollari per scoraggiare le frodi, i fornitori hanno semplicemente programmato trattamenti giornalieri per raggiungerla.
Nella mia clinica privata, visitavo i pazienti colpiti da un incidente una o due volte; i chiropratici li visitavano ogni giorno, finché la copertura assicurativa per infortuni personali non era scaduta. Gli avvocati dicevano ai pazienti di non tornare da me. La guarigione rallentava perché la sofferenza pagava.
Parity ha fatto lo stesso per la salute mentale: terapia senza uscita, diagnosi senza fine.
A Way Out
Le intenzioni di Parity erano compassionevoli. I suoi effetti sono corrosivi. La risposta non è la crudeltà, ma la correzione: finanziare il recupero, non il mantenimento a vita; sostenere le comunità, non le burocrazie; premiare la guarigione, non l'impotenza. La dipendenza è una deviazione, non un destino. L'autismo a volte è una disabilità, a volte una differenza, non sempre una condanna a vita. La vera parità significa parità di opportunità di recupero, non un reddito garantito per la malattia.
Mentre Washington discute sui sussidi dell'ACA, dovrebbe affrontare ciò che realmente determina la curva dei costi: un sistema che ha trasformato la sofferenza in un modello di business.
Ripubblicato dall'autore substack
Unisciti alla conversazione:
Pubblicato sotto a Licenza internazionale Creative Commons Attribution 4.0
Per le ristampe, reimpostare il collegamento canonico all'originale Istituto di arenaria Articolo e Autore.
