Lettori regolari di Giornale di Brownstone sono stato onorato con la saggezza fornita da molti autori di diversa provenienza ed esperienza. Come medico, ho trovato quelli scritti dal Dr. Joseph Varon eccezionalmente utili per la loro visione dello stato attuale della medicina. In particolare, il suo saggio, "Quando i medici vengono sostituiti da un protocollo,". Mi ha colpito profondamente.
Forse era la mia coscienza, dato che probabilmente ho una certa responsabilità nell'aver promosso questo punto di vista, almeno a livello locale. Vedete, una volta ci credevo davvero. Era plausibile. Sembrava così credibile, così "scientifico", così semplice. Ma era una perfida bufala che, mi vergogno di ammetterlo, mi ha ingannato. Lasciate che vi racconti la storia:
All'inizio degli anni '1990, la medicina era sotto assedio. I costi aumentavano vertiginosamente e alcuni intravidero un'opportunità. Invece di analizzare la rapida aziendalizzazione dell'assistenza sanitaria e la proliferazione dei costi amministrativi, era facile scaricare la colpa sui "fornitori". Non eravamo più "medici", ma fornitori di un servizio. In realtà, questo era ciò che eravamo diventati. L'equazione della salute era cambiata, intenzionalmente o per caso. Solo pochi anni prima, i medici indirizzavano i pazienti agli ospedali. Ora, qualche brillante uomo d'affari, probabilmente proveniente dalla Wharton School o da qualche altra torre d'avorio accademica, aveva intuito il profitto che si sarebbe potuto ottenere se gli ospedali (o altre entità aziendali come le compagnie assicurative o UNA COMBINAZIONE DELLE DUE) indirizzarono i pazienti dai medici. È stato come una mossa di inversione delle arti marziali finanziarie... Una perfetta Sumi Gaeshi:
I medici avevano dedicato così tanto tempo a pensare alla loro professione da ignorare il quadro generale. La loro stessa combinazione di paura e avidità e la mancanza di pensiero critico in un contesto più ampio furono fatali, e sia loro che i loro pazienti avrebbero pagato un prezzo altissimo.
Ricordo molto chiaramente una riunione della nostra "associazione di medici indipendenti (IPA)" che fu un pessimo tentativo di riunione di contrattazione collettiva nascente con i direttori di una HMO di nuova costituzione nella zona. I leader erano essi stessi medici che solo pochi mesi prima erano stati nostri colleghi ma che ora ricoprivano il ruolo di Kapo nel nuovo ordine delle cose. Avevano un interesse finanziario nelle cose e lo sapevano. Lo slogan della loro HMO era "Nessuna spesa a carico del paziente! Erano i collaboratori delle compagnie assicurative e dei dirigenti ospedalieri. Convincevano i datori di lavoro della zona (all'epoca l'assicurazione sanitaria era ancora una realtà) che avrebbero potuto far risparmiare loro denaro a nostre spese. Naturalmente, gli ospedali erano ben lieti di intascare la loro parte. Ci spiegavano come sarebbero andate le cose d'ora in poi.Fate come diciamo noi o morirete di fame.
Alcuni medici si sono mostrati molto arroganti: Non firmeremo mai con voi! ha detto che il funzionari dell'IPA. Come si è poi scoperto, sono stati i primi a precipitarsi a firmare, sperando di evitare la scadenza e di rimanere al freddo.
Ciò che seguì fu lo smantellamento completo e totale del rapporto medico-paziente e medico-medico. Le meravigliose invenzioni di testatico e gatekeeper Ci siamo resi conto che la formula era la seguente: i medici di base ricevevano un pagamento forfettario mensile in base al numero di pazienti a loro assegnati. Dovevano poi pagare per le cure. Qualsiasi invio a uno specialista (come me) doveva essere approvato da loro e si rendevano conto che anche questo avrebbe inciso sui loro profitti.
Qualsiasi parvenza di etica nella cura dei pazienti è svanita nel nulla. In pratica, è stata approvata solo la quantità minima di cure e le consulenze specialistiche sono state drasticamente ridotte.
Mi era stato affidato l'incarico di responsabile della qualità presso il mio ospedale principale e un gruppo di noi fu inviato all'Intermountain Healthcare di Salt Lake City per un seminario della durata di una settimana (Programma di formazione avanzata sul miglioramento della qualità clinica) dato da Brent JamesJames era un chirurgo visionario che pensava che eliminando gli "sprechi di qualità" (forse il 25%) nell'assistenza sanitaria, facendo "la cosa giusta la prima volta e sempre", si potesse porre fine a questa orribile perversione dell'assistenza sanitaria. Questo rendeva tutti (o quasi tutti) felici. L'ospedale guadagnava di più perché il pagamento basato sui Diagnosis Related Groups (DRG) lo obbligava a pagare per troppe cure inefficaci, i medici e gli infermieri erano contenti perché potevano finalmente esercitare la loro professione, gli enti pagatori erano contenti perché pagavano di meno e, naturalmente, i pazienti erano contenti perché sapevano che veniva incentivata la MIGLIORE assistenza. È stato fantastico... per un po'.
Abbiamo riportato il concetto nel nostro ospedale e nessuno avrebbe mai potuto immaginare energia positiva che ne conseguiva. Avevamo un Consiglio per il miglioramento della qualità che ha avviato diversi progetti volti ad aumentare il valore dell'assistenza fornita, riducendone al contempo i costi. La crisi derivante dalla gestione delle HMO è stata arrestata e parzialmente invertita. È durata circa due anni, ma poi è crollato tutto. Basti dire che la nostra spinta a "fare la cosa giusta la prima volta e sempre" ci ha condotto su una strada oscura e pericolosa.
In qualità di Direttore della Qualità Clinica, mi è stato presentato il lavoro di W. Edwards Deming e il suo lavoro su processo di controllo statistico nel riportare la produzione giapponese dopo la distruzione della seconda guerra mondiale. All'epoca, molti credevano che processi L'assistenza sanitaria potrebbe essere affrontata in modo molto simile. Da lì, il passo successivo è stato quello di utilizzare i concetti di "Migliore pratica" e "Medicina basata sull'evidenza" per identificare il piano di trattamento ottimale per i pazienti e impiegare metodi statistici per misurare i processi.
I problemi erano duplici: 1) a volte funzionava; 2È stato facile. Diversi autori hanno elogiato l'applicazione di cose come Six Sigma e Il sistema di produzione Toyota all'assistenza sanitaria. Sono diventato un Six Sigma Blackbelt e ho seguito scrupolosamente il Ruota DMAIC (Definire, Misurare, Valutare, Migliorare, Controllare).
Non mi ero reso conto di alcune cose. In realtà non abbiamo misurato la qualità, ma delega indicatori costituiti da cose che potremmo misurareSpesso diremmo: "Se non puoi misurarlo, non puoi gestirlo" e lo attribuiremmo a Peter Drucker o W. Edwards Deming. In verità, Deming disse qualcosa di completamente oppostoLe cose importanti non può essere misurato; devi gestirlo. C'è ambiguità nelle “cose importanti”. Probabilmente perché le cose veramente importanti sono spesso veramente complesso, non semplicemente complicato.
David Snowden e Mary Boone ha descritto questa distinzione e chiunque sia interessato alla “qualità” dell’assistenza sanitaria deve comprenderne la differenza. Ecco un 3-minuto video Questo chiarisce la situazione. Se ci concentriamo solo su ciò che possiamo misurare, perderemo di vista le cose importanti che non possiamo misurare.
Allo stesso modo, mi è sfuggito un concetto importante formulato per la prima volta da Avedis Donabedian quasi 60 anni fa. Il risultato è un delicato equilibrio tra struttura e processo:
A meno che non vengano affrontati entrambi, il risultato sarà compromesso. L'importazione delle “migliori pratiche” può importare il processi ma non riescono a riconoscere le differenze nel La strutturaLe cose che funzionano bene alla Mayo Clinic potrebbero non funzionare quando la struttura NON è la Mayo Clinic. Tale struttura non è solo costituita da mattoni e malta, ma anche Cultura organizzativa nonché differenze nella popolazione dei pazienti, nel clima, nella dieta, ecc. È qui che entrano in gioco altri metodi, come Devianza positiva potrebbe rivelarsi eccezionalmente utile.
Anziché cercare di raggruppare i risultati attorno alla media nella curva a campana e minimizzare la variabilità, è fondamentale analizzare i valori anomali positivi, poiché indicano la strada per l'innovazione.
Altri autori come Harvey Risch e Richard Amerling in La prossima ondata è coraggiosa e Toby Rogers nel suo ampio Substacks (Parte 1 e Parte 2) spiegano eloquentemente le fallacie della medicina basata sull'"evidenza". Vorrei solo aggiungere le mie preoccupazioni riguardo a come un'attenzione così servile a ciò che è stato "dimostrato" esternalizza il progresso intellettuale e aumenta l'entropia intellettuale.Se siamo costretti a impiegare solo ciò che è stato ritenuto avere “prove”, non progredirà maiLa medicina ristagnerà, poiché i casi positivi eccezionali verranno ignorati o, peggio ancora, attivamente scoraggiati.
Immaginate se un simile approccio fosse impiegato nel trattamento delle ulcere! Non avremmo mai scoperto il ruolo causale svolto dal batterio, H. pylori. Come fu, lo scoraggiamento attivo di tale pensiero critico da parte Barry Marshall e Robin Warren ha ritardato per anni il trattamento definitivo.
Ancora più inquietante è stata la cancellazione di qualsiasi riflessione sul trattamento precoce del Covid e sulla "scienza accettata" della terapia genica del "vaccino". Viviamo ancora all'ombra di questa attiva punizione del pensiero critico da parte dell'establishment medico accademico.
Ma la medicina non fu la sola a correre in questa corsa a consacrare e costruire un tempio alla mediocrità. Si consideri il motto di Harvard: Veritas (in latino "Verità") o quella della mia università, il Boston College: αἰὲν un'ριστεύειν,(“aièn aristeúein” Greco per “Eccellere sempre”). Entrambi sembrano uno scherzo crudele, e Il 70% della popolazione degli Stati Uniti è d'accordo.
Così come un aumento dell'entropia provoca la morte di un organismo, allo stesso modo provocherà la morte di un'organizzazione. La medicina è diventata molto, molto malata a causa di questa punizione attiva del pensiero critico necessario per l'innovazione e la riduzione dell'entropia. La fiducia negli ospedali e nei medici è diminuita drasticamente, passando dal 71.5% nel 2020 al 40.1% nel 2024.. Lascia che affondi!
Solo pochi anni fa, “Medicina di precisione" fu proposta come un modo per migliorare significativamente il trattamento. Ora, è come se non fosse mai esistita. Invece di perseguire la "Verità" e sforzarsi di "Eccellere sempre", la medicina sembra avere come motto "Abbastanza buono".
Una tragedia, ma come porvi rimedio? Come smantellare questo Tempio della Mediocrità quando così tanti azionisti hanno un interesse personale nell'aggiungere nuove ali?
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