Introduzione
Il mondo della salute globale è in difficoltà. Negli ultimi due decenni e mezzo, si è basato su un modello di finanziamenti in continua crescita, erogati dai contribuenti e dagli investitori dei paesi ricchi, attraverso organizzazioni intermediarie con personale per lo più proveniente dagli stessi paesi, verso paesi beneficiari con redditi molto più bassi e infrastrutture sanitarie limitate. Questo modello ha salvato vite umane, ma ha anche creato dipendenza sia dai sistemi sanitari dei paesi beneficiari sia dall'esercito di burocrati stipendiati e organizzazioni non governative, che hanno prosperato grazie alla sua generosità. L'improvviso taglio dei finanziamenti da parte del governo degli Stati Uniti alla più grande agenzia umanitaria del mondo, USAID, e il taglio del sostegno all'Organizzazione Mondiale della Sanità e a GAVI (The Vaccine Alliance) hanno sconvolto il mondo della salute globale.
La maggior parte delle risposte è fortemente negativa. L'ex amministratrice dell'USAID Samantha Power ha recentemente ha detto alla CNN che lo smantellamento dell'USAID, con conseguente taglio dei "programmi salvavita", potrebbe causare milioni di morti in tutto il mondo. Il messaggio era chiaro: l'epidemia di Ebola nell'Africa occidentale è stata risolta grazie all'aiuto dell'USAID, proteggendo così gli americani dall'Ebola. Inoltre, potenzialmente milioni di bambini morirebbero di malaria perché l'USAID non li sta salvando. Il presentatore sembra chiaro sul fatto che il dimezzamento della mortalità infantile negli ultimi anni sia dovuto al denaro straniero, in particolare a quello dell'USAID e di Bill Gates, mentre 25 milioni di vite sono state salvate dall'HIV grazie ai finanziamenti del governo statunitense.
Un recente parere sulla rivista scientifica PLOS Salute pubblica globale riflette lo stesso sentimento. Ooms e altri Invitano "la comunità internazionale a proteggere le risposte globali all'HIV, alla tubercolosi e alla malaria" a fronte dei recenti tagli ai finanziamenti da parte degli Stati Uniti. Gli autori sostengono che altri Paesi debbano colmare il deficit, in particolare per il ciclo di rifinanziamento 2027-2029 del Fondo Globale per la Lotta all'AIDS, alla Malaria e alla Tubercolosi (GFATM), poiché il GFATM dipende fortemente dai finanziamenti statunitensi. A sostegno di questo appello, gli autori sostengono che l'HIV/AIDS, la malaria e la tubercolosi sono "minacce alla sicurezza sanitaria globale" che richiedono un'azione collettiva continua. "Mettere a repentaglio tale azione collettiva", sostengono, "rende il mondo meno sicuro per tutti".
HIV/AIDS, malaria e tubercolosi rimangono le tre principali malattie trasmissibili, che uccidono milioni di persone ogni anno con un impatto socioeconomico significativo, e non c'è dubbio che il denaro occidentale ne abbia ridotto, e continui a ridurne i danni. Inoltre, le priorità delle politiche di aiuto dovrebbero concentrarsi sulle malattie più gravi, come queste. Devono inoltre promuovere risposte a livello locale, contestualizzate, efficaci, efficienti ed eque. Promuovere lo sviluppo di capacità e sostenibilità a livello locale e nazionale.
È qui che risiede la preoccupazione. Se, come si sostiene, il ritiro degli aiuti ora avrà impatti così rapidi e devastanti, allora per decenni, mentre le materie prime venivano acquistate e consegnate, la capacità di gestire il carico di malattie a livello locale e nazionale è chiaramente mancata. Il modello, pur essendo efficace nel tappare le falle, rimane estremamente fragile. Cercare semplicemente di destinare gli stessi fondi a un'erogazione sempre uguale, dopo oltre due decenni di azioni simili, indica un modello sanitario internazionale fallimentare. La dipendenza perpetua è iniquoCome sosterremo più avanti, anche le affermazioni sui guadagni in termini di sicurezza sanitaria delle nazioni donatrici si basano su basi instabili.
Sicurezza sanitaria da cosa?
Ooms et al. sostengono, e Samantha Power lo sottintende, che l'inazione nella rilevazione e nella repressione delle epidemie di HIV/AIDS, malaria e tubercolosi "rende il mondo meno sicuro per tutti". Questa affermazione rispecchia un'altra frase popolare nel lessico globale di prevenzione, preparazione e risposta alle pandemie (PPPR); ovvero che "nessuno è al sicuro finché tutti non sono al sicuro". Affermazioni come queste sono volutamente altamente cartolarizzato ed emotivo, coltivando l'interesse collettivo attraverso un appello diretto all'autoconservazione.
Tuttavia, tali affermazioni sono spesso impreciso ed esagerato.
In primo luogo, nel caso del GFATM, il 71% del suo portafoglio di finanziamenti è destinato all'Africa subsahariana (come la maggior parte del supporto USAID per queste malattie), che rappresenta il 95% di tutti i decessi per malaria, il 70% di tutti i decessi per HIV/AIDS e il 33% di tutti i decessi per tubercolosi. Sebbene gli effetti delle tre malattie rappresentino rischi per la sicurezza in quanto determinanti dell'instabilità politica, della scarsa performance economica e della coesione sociale, rimangono relativamente limitati geograficamente. Inoltre, nonostante l'impatto del clima sull'area di distribuzione dei vettori, i paesi temperati e i paesi tropicali più ricchi continuano a progredire in ridurre il carico della malaria mentre altre regioni continuano a fallire. Questo perché le tre malattie sono principalmente associate alla povertà e alla disfunzione del sistema sanitario. Pertanto, rappresentano interessi di sicurezza geopolitica e imperativi morali per i paesi donatori, piuttosto che gravi minacce dirette alla loro sicurezza sanitaria.
In secondo luogo, l'ipotesi ampiamente diffusa è che più fondi donati significhino risultati migliori. Sebbene questa possa essere una verità a breve termine, 25 anni di ingenti investimenti in istituzioni sanitarie globali non hanno prodotto risultati sanitari corrispondenti, con alcuni peggioramento dei risultati Negli ultimi anni. Invece di finanziare di più, questa dovrebbe essere l'occasione per riconsiderare l'intero modello sanitario verticale, basato su malattie e prodotti di base, su cui si basano prevalentemente i programmi dell'USAID e del GFATM. Dovremmo semplicemente cercare maggiori finanziamenti, incluso, come suggeriscono Ooms et al., il drenaggio di fondi dai Paesi a basso reddito per farli circolare attraverso istituzioni centralizzate occidentali come il GFATM, oppure considerare nuovi modelli che diano priorità ai sistemi sanitari e alla resilienza economica e sanitaria sottostante?
In terzo luogo, la tesi di un aumento degli investimenti nelle agenzie che erogano aiuti in condizioni di crescente scarsità trascura la minaccia numericamente più grande al finanziamento della sanità globale: lo stanziamento di fondi senza precedenti per la crescente agenda pandemica. Secondo OMS e Banca Mondiale, la richiesta finanziaria per il PPPR è di 31.1 miliardi di dollari all'anno, con investimenti annuali di 26.4 miliardi di dollari richiesti ai paesi a basso e medio reddito (LMIC) e una stima di 10.5 miliardi di dollari in aiuti aggiuntivi allo sviluppo estero (ODA). Banca Mondiale suggerisce altri 10.5-11.5 miliardi di dollari all'anno per One Health.
As discusso altrove, mobilitare anche solo una frazione di queste risorse per il PPPR non è commisurato al rischio noto, rappresentando costi opportunità significativi attraverso lo storno di fondi dall'AIDS, dalla malaria e dalla tubercolosi. In questo contesto, ciò costituisce un distribuzione sproporzionata dove i costi annuali stimati di 10.5 miliardi di dollari in APS per il PPPR rappresentano oltre il 25% della spesa totale in APS del 2022 per tutti i programmi sanitari globali, mentre la tubercolosi, che uccide 1.3 milioni di persone all'anno, riceverebbe poco più del 3% di APS.
Sicurezza sanitaria per chi?
Un comune argomentazione contro la cartolarizzazione della sanità è che si fonda su un'ontologia che considera le minacce come provenienti esclusivamente dal "Sud del mondo", da cui i paesi sviluppati devono rimanere vigili. Tuttavia, si potrebbe sostenere che la sicurezza sanitaria del Sud del mondo sia in realtà compromessa dagli aiuti guidati dal Nord e dalle agenzie che li gestiscono.
L'argomentazione è triplice. In primo luogo, nonostante 25 anni di crescenti investimenti, l'equità sanitaria globale nel suo portafoglio rimane deludenteIn secondo luogo, l’investimento del GFATM è stato scarsamente facilitato proprietà nazionale, fiducia in sée al direttore della fotografia sviluppo delle capacità, presumibilmente perpetuando dipendenza dagli aiutiIn terzo luogo, e in relazione a ciò, sebbene alcune istituzioni come il GFATM fossero originariamente destinate a diventare ridondanti, con il mandato di migliorare le capacità a livello nazionale come "fondo ponte", ci sono pochi segnali di tale ridondanza. In realtà, hanno continuato ad ampliare il loro personale e il loro portafoglio.
Conclusione
Siamo d'accordo sul fatto che la comunità internazionale debba continuare a sostenere i membri con meno risorse, dando priorità ai più colpiti dalle malattie infettive. Tuttavia, non siamo d'accordo sul fatto che ciò debba consistere in pagamenti perpetui e crescenti ad agenzie centralizzate come GFATM, GAVI e il Fondo per la pandemia, o a burocrazie di donatori come USAID. Esistono domande più ampie che deve essere chiesto su come viene progettata e implementata la politica sanitaria globale, in particolare l'equilibrio tra l’affrontare i fattori di salute sottostanti e l’autosufficienza economica rispetto ai programmi verticali basati sulle materie prime, e nel definire cosa costituisce il successo.
Attualmente, la sanità globale è pronta a spendere miliardi per minacce pandemiche di gravità sconosciuta basate su prove sottosviluppatee al direttore della fotografia processi politici discutibili. Ha consegnato male sulle promesse dell'"era d'oro" di proprietà nazionale, efficacia degli aiuti e rafforzamento del sistema sanitario. In definitiva, la sicurezza sanitaria è indebolita dalla continua dipendenza dagli aiuti e dalla sua approccio modulareIn questo senso, "di più" non significa "meglio", ma semplicemente "più di quanto già fatto". La rivalutazione delle priorità e dell'approccio nazionale da parte degli Stati Uniti dovrebbe indurre a un ripensamento molto più ampio.
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