Dopo Brownstone Institute ripubblicato il mio ultimo articolo sui dati del pronto soccorso di New York City, gli amici mi hanno fatto sapere di alcuni respingimenti da parte di a ospedalista su Twitter. Affrontare le critiche su ogni piattaforma non è un uso saggio del tempo, ma un numero sufficiente di colleghi del "Team Reality" ha coinvolto il filo per motivarmi a rispondere.
Critica 1: la mia analisi si basava su codici di fatturazione medica.
Tutti i dati sul covid-19 - anzi, molti dati medici e sui decessi - si basano su codici. I codici rappresentano definizioni e linee guida. La chiave dell'analisi è capire cosa rappresentano e cosa non rappresentano i codici ed essere chiari sui limiti di tali codici applicati al set di dati di interesse.
Il 20 febbraio 2020 , il CDC ha pubblicato le prime linee guida per la codifica degli incontri relativi al COVID-19.<sup> 1</sup> L'agenzia ha aggiornato le linee guida il mese successivo, con effetto dal 1° aprile (vedi screenshot sotto).
La diagnosi di caso confermato non richiedeva/non richiede un risultato positivo al test per il COVID-19, e un risultato positivo al test in assenza di sintomi riceve il codice U07.1. L'ho fatto notare nella nota a piè di pagina 1 del mio post del 3 novembre.
Potrei continuare all'infinito a parlare dei problemi causati dalla nostra definizione di caso di Covid. (Per un'ottima introduzione, si veda il thread di Brock Burt ). Purtroppo, i funzionari hanno ben pochi incentivi a essere onesti o a modificarla, perché farlo metterebbe ulteriormente in luce il vero costo dei vani sforzi umani per rallentare/fermare un virus respiratorio stagionale, trasmesso per via aerea e aerosolizzato, che circolava già da mesi, senza alcun reale impatto sulla mortalità in eccesso.
Uno dei vantaggi di esaminare una serie di set di dati che si basano sulla stessa (cattiva) definizione di caso, insieme ad altri dati che non lo fanno, è che ci avvicina all'incriminazione di codici errati e fuorvianti.
Critica 2: i dati delle visite di pronto soccorso diagnosticati clinicamente "mancano" molte persone che sono venute al pronto soccorso con covid.
Se più persone che sono arrivate ai pronto soccorso di New York nella primavera del 2020 con covid di quante ne siano state ufficialmente diagnosticate (all'epoca o successivamente) è irrilevante per il fatto che i pronto soccorso della città abbiano sperimentato volumi elevati di pazienti.
Se vogliamo stimare quante visite potenzialmente non sono state diagnosticate come COVID-19 pur avendone diritto, possiamo considerare 1) il numero giornaliero di visite per problemi respiratori e malattie simil-influenzali (ILI) e 2) il numero giornaliero di ricoveri per malattie simil-COVID-19 (CLI) 2.
Poiché la definizione CLI è molto ampia - e include i sintomi più strettamente associati al covid-19 - la differenza tra i ricoveri CLI e le visite covid diagnosticate clinicamente potrebbe rappresentare una parte di qualsiasi covid non diagnosticato tra le persone che sono arrivate al pronto soccorso con sintomi.
Se volessimo essere ancora più generosi, potremmo usare insieme le visite per ILI e quelle per problemi respiratori. Le classificazioni non si escludono a vicenda, ma le ho sommate nel grafico sottostante per mostrare il numero "massimo" di persone che si presentano al pronto soccorso con sintomi associati al COVID. 3
Si noti che anche durante il picco respiratorio + ILI, i volumi delle visite in pronto soccorso sono rimasti normali. Sarebbe estremamente audace affermare che il 50-75% delle persone che sono arrivate al pronto soccorso con sintomi respiratori e/o ILI aveva il covid ma non è stato diagnosticato.
In particolare, anche se le visite respiratorie non sono tornate ai livelli basali fino all'inverno 2022, le visite covid diagnosticate clinicamente sono aumentate a circa la metà delle visite respiratorie nel dicembre 2021 e al 75% nel gennaio 2022. Molto strano, infatti, che le visite respiratorie siano rimaste così basso per così tanto tempo con SARS-CoV-2 che circola ovunque.
Osserviamo un'impennata improvvisa di casi di sindrome simil-influenzale e di visite per malattie respiratorie in concomitanza con l'emanazione di vari provvedimenti da parte del governatore Cuomo, ma l'aumento non dura a lungo. Ritengo che la tempistica e l'entità dell'aumento suggeriscano fortemente che sia stato in gran parte indotto dal panico (come lo è stato il picco di chiamate al servizio di emergenza medica ), piuttosto che attribuibile a una diffusione a macchia d'olio di un virus più letale dell'influenza, rimasto inosservato fino al lockdown. 4
Critica 3: i pronto soccorso di New York sono stati invasi da persone con covid-19, sovraccarichi per settimane durante l'ondata iniziale e hanno dovuto accogliere pazienti in condizioni critiche, intubati / ventilati.
I dati del pronto soccorso che ho utilizzato si riferiscono all'intera città e mostrano il numero di accessi . A mia conoscenza, non esiste una fonte che indichi quante persone si trovino effettivamente al pronto soccorso in un dato giorno o orario. La "capacità" del pronto soccorso – se questo è il termine corretto – può essere solo dedotta dal numero e dalla natura degli accessi.
Il medico ospedaliero sostiene che io abbia affermato che i pronto soccorso non erano sovraffollati perché non c'erano molti casi di COVID-19 confermati in laboratorio al loro interno. Questa è una travisazione della mia analisi e dei dati che ho presentato.
I PS di New York non sono stati invasi, quindi di certo non potevano essere invasi da persone con covid (non diagnosticate o meno). E, come ho già spiegato, una visita al pronto soccorso covid diagnosticata clinicamente non richiedeva un test confermato dal laboratorio.
Sono disponibili dati sul numero giornaliero di pazienti intubati in tutta la città e nelle unità di terapia intensiva delle strutture sanitarie, e questi dati saranno inclusi nella mia inchiesta su New York . Non esistono fonti di dati a supporto delle affermazioni relative a pazienti in terapia intensiva intubati e ventilati nei pronto soccorso. Le sensazioni del personale dei pronto soccorso di New York, e le relative motivazioni, non erano l'argomento del mio post del 3 novembre.
A sostegno dell'affermazione che i pronto soccorso di New York fossero sovraffollati, un altro medico ha pubblicato su Twitter uno studio del JAMA, secondo il quale si registrava un aumento del 149% degli accessi al pronto soccorso del Mount Sinai Health System nell'aprile 2020, a fronte di un forte calo delle visite al pronto soccorso.
Tuttavia, il grafico B nella Figura 1 di questo studio (sopra) mostra i tassi di ricovero , che sono stati influenzati dal calo del numero totale di visite e (probabilmente) dall'elevato numero di residenti di case di cura inviati in ospedale (ovvero, la qualità della salute dei pazienti).
Ho ottenuto i dati grezzi sottostanti per il grafico B dagli autori dello studio. Vedi sotto per il mio grafico e tabella.
L'aumento delle ammissioni dall'ED del Mount Sinai è stato di breve durata. L'aumento del tasso è più drammatico dell'aumento del numero grezzo dovuto al calo delle visite in pronto soccorso. Senza dati storici, non posso dire se i 266 ricoveri dall'ED il 30 marzo fossero senza precedenti o quali criteri/protocolli di ammissione fossero seguiti. Al momento non ho altre informazioni sul motivo per cui quei pazienti nel sistema del Monte Sinai sono stati ricoverati, o se è stato loro diagnosticato o sospettato di avere il covid-19.
Rivendicazione 4: Ospedali di New York "ha avuto pochi o nessun test nel marzo 2020". (Implicazione: se avessimo più test, a più persone che sarebbero arrivate al pronto soccorso sarebbe stato diagnosticato il covid-19.)
Molto presto, i test erano limitati e riservati a coloro che avevano viaggiato nella Cina continentale, avevano un'esposizione nota a un caso covid confermato, avevano sintomi reali, ecc.
Ma gli ospedali di New York avevano già i test a partire dal 5 marzo . Ad esempio, una settimana dopo che gli ostetrici del New York-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center avevano segnalato un caso di COVID in una paziente ostetrica il 13 marzo 2020, tutte le donne ricoverate nel reparto di travaglio e parto venivano sottoposte al test per l'infezione da SARS-CoV- 2.⁶
Anche se questo non significa che anche tutti i visitatori del pronto soccorso siano stati testati, mi aspetto che quelli che hanno più bisogno di cure (cioè, con sintomi gravi, in gruppi ad alto rischio) vengano sottoposti a un test in PS o dopo il ricovero, e sono stati ricoverati non semplicemente perché risultavano positivi, ma perché la loro condizione richiedeva cure/interventi medici.
Il 13 marzo è stato anche il giorno in cui è stata accolta la richiesta dello Stato di New York di autorizzare qualsiasi laboratorio a effettuare i test per il Covid-19. Nel suo libro " American Crisis : Leadership Lessons from the Covid-19 Pandemic", Andrew Cuomo ha definito l'approvazione "una vera svolta che ha praticamente eliminato la FDA dall'equazione per l'approvazione dei laboratori a New York". Anche il test completamente automatizzato di Roche ha ricevuto il via libera quel giorno, e il governo federale ha dichiarato il Covid-19 un'emergenza nazionale.
Non ho ancora dati sui test disaggregati per luogo, ma all'inizio di aprile la città effettuava più di 10 test al giorno, soprattutto negli ospedali e nelle case di cura, se dovessi indovinare.
Il tasso di positività del 50%-75% apparentemente non ha sollevato dubbi sul fatto che il SARS-CoV-2 circolasse tra milioni di persone da molti mesi. Al contrario, ha indotto i funzionari della sanità pubblica e i rappresentanti eletti a parlare di "diffusione" e a chiedere un aumento dei test. 7
Critica 5: gli ospedali hanno ampliato la capacità, sono stati utilizzati spazi non clinici e non ospedalieri per gestire i ricoveri e il censimento è stato molto elevato.
Questa è un'altra critica irrilevante rispetto all'analisi che ho pubblicato . Non ho trattato né mostrato dati relativi a tutti i ricoveri ospedalieri, né ho mostrato dati sul numero di pazienti ricoverati. Tratterò i dati sul numero di pazienti e sulla capacità degli ospedali di New York in un articolo futuro.
Pensiero finale
Comprendo che i medici e gli infermieri di New York City potrebbero trovare questi dati difficili da integrare con le loro "esperienze vissute" nella primavera del 2020, o potrebbero credere che solo le persone che all'epoca lavoravano negli ospedali della città - o medici/ricercatori - dovrebbero essere in grado di parlare con questi dati.
A questo punto, non sto confutando o affermando la storia di nessuna persona o gruppo su quelle settimane. Sto continuando a esaminare i numeri, poco a poco, verso lo sviluppo e il rafforzamento di ipotesi ragionevoli sul motivo per cui New York è un "covid outlier" e se si tratta di un'eccezione che conferma non solo una regola, ma molte.
1. Vale la pena notare che le linee guida provvisorie per gli operatori sanitari pubblicate nel gennaio 2020 erano basate sui sintomi , non sui test.
2 Ricoveri per malattie simil-Covid: "Il numero di ricoveri ospedalieri per malattie simil-influenzali, polmonite o che includono il codice ICD-10-CM (U07.1) per il nuovo coronavirus 2019. Per malattia simil-influenzale si intende la menzione di uno dei seguenti sintomi: febbre e tosse, febbre e mal di gola, febbre e respiro corto o difficoltà respiratorie, oppure influenza. Sono esclusi i pazienti il cui codice ICD-10-CM è stato successivamente assegnato solo con un codice ICD-10-CM per l'influenza. Per polmonite si intende la menzione o la diagnosi di polmonite."
3 Chicago pubblica i dati relativi agli accessi al pronto soccorso per CLI fino a giugno 2021, mentre New York non lo fa. Se qualche lettore trova dati sugli accessi al pronto soccorso per CLI negli ospedali di New York, è pregato di fornire il link nei commenti.
4 Questa settimana ho ricevuto i dati sulle chiamate al servizio di emergenza medica di Chicago per lo stesso periodo. Li pubblicherò nelle prossime settimane, con un confronto con i numeri di New York, per supportare ulteriormente la mia teoria del *panico*.
5. Sono in attesa di una risposta a una richiesta di accesso agli atti relativa al numero giornaliero di test effettuati negli ospedali di New York.
6 Questo non era l'unico ospedale di New York che effettuava lo screening universale sulle donne incinte nel marzo 2020. Ad esempio: https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/covidwho-968087 |
7 La spiegazione di questo dataset è interessante: questo dataset mostra il numero giornaliero di persone testate a livello cittadino mediante test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT, noti anche come test molecolari; ad esempio un test PCR) per SARS-CoV-2, il numero di persone con test positivi e la percentuale di positività. È incluso anche un calcolo della percentuale media di positività su un periodo di 7 giorni. I test NAAT funzionano tramite il rilevamento diretto del materiale genetico del virus e in genere prevedono la raccolta di un tampone nasale. Questi test sono molto accurati e raccomandati per la diagnosi di infezione da COVID-19 in corso. Dopo la raccolta del campione, i test molecolari vengono elaborati in laboratorio e i risultati vengono segnalati elettronicamente al Sistema Elettronico dei Risultati di Laboratorio Clinico (ECLRS) dello Stato di New York (NYS). [enfasi mia]
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