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Il mantenimento del metadone ha innescato la crisi degli oppioidi in America

Il mantenimento del metadone ha innescato la crisi degli oppioidi in America

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La storia si ripete: lezioni dimenticate sulla sostituzione dei narcotici

All'ombra della serie Netflix Antidolorifico, combinati con Documentari OxyContin-e il piaga delle overdose di fentanil– si trova un capitolo oscuro dell’epidemia americana di oppioidi: l’“invenzione” del “trattamento di mantenimento con metadone” nel 1965 (MMT) presso la Rockefeller University. La sua promulgazione immediatamente vigorosa da parte dell'establishment sanitario pubblico ha moltiplicato per dieci (!), nel giro di un decennio, il numero di anime tossicodipendenti della nazione.

Questa vasta espansione dell’uso del metadone ha creato il metaforico “terreno fertile”, all’interno del quale hanno messo radici e prosperato i più famigerati vitigni della crisi degli oppioidi. Certamente, il marketing aggressivo dell’OxyContin della Purdue Pharma e l’afflusso di fentanil dalla Cina (attraverso il Messico) hanno accelerato i tassi di mortalità da oppioidi negli ultimi decenni, ma il cambiamento di paradigma dalla disintossicazione al mantenimento lo ha fatto prima. 

I decenni immediatamente precedenti, dal 1923 al 1965 – secondo il Prof. David Courtwright, “l'era classica del controllo dei narcotici; 'classico' nel senso di semplice, coerente e rigido” – aveva portato il contrario, un forte calo dell'abuso di droghe. Sobrietà, astinenza e disapprovazione sociale costituivano i pilastri di quella che era stata una strategia di disassuefazione di enorme successo (dalle dipendenze da oppio, morfina ed eroina dei primi anni del 1900).

I decenni immediatamente successivi, all'interno del “Long Boom” (1980-2010), rappresentano l'era di prosperità continua più lunga degli Stati Uniti. Le cosiddette “morti per disperazione” sono diminuite quasi ovunque. Ci sono stati meno suicidi e i decessi dovuti all’abuso di alcol e droghe di ogni tipo sono diminuiti, ad eccezione degli oppioidi, l’unica classe di farmaci ad essere stata “medicalizzata”. 

Il nuovo adattato e ampiamente adottato “Modello di malattia della dipendenza” presto ha analogizzato il metadone degli stupefacenti con l'insulina dei diabetici poiché entrambi richiedevano farmaci “sostitutivi” a lungo termine – tuttavia, per qualsiasi “malattia” simile di dipendenza da tranquillanti, cocaina, alcol o barbiturici – l’astinenza (antiteticamente e ipocritamente) rimaneva la soluzione finale. Resta da notare che fino ad oggi nessun ardente sostenitore del modello della malattia sostiene il mantenimento delle persone con benzodiazepine o cocaina. Questo contrasto evidente non può essere ignorato. 

La sezione medicalizzazione della dipendenza da oppioidi, sebbene distinto e forse ben intenzionato, sembra essersi ritorto contro già decenni fa. Invece di limitarne l’uso, ha favorito un ambiente in cui la dipendenza dagli oppioidi è fiorita, superando altre sostanze durante gli anni più prosperi dell’America. Ciò ha reso il metadone non solo uno strumento di trattamento, ma anche un potenziale fattore che contribuisce allo stesso problema degli oppiacei che cercava di mitigare.

La cronologia dell’epidemia di oppioidi del CDC traccia tre “ondate” (o maree in costante aumento) di decessi da oppioidi. Si inizia con l'OxyContin, si passa alla maggiore portata dell'eroina più economica e si raggiunge il picco con l'ondata mortale del fentanil.

Ciò che il grafico del CDC non mostra è il preludio, l'ondata silenziosa e trascurata del metadone negli anni '70, un'ondata che ha sollevato tutte le barche, sollevando il numero di coloro che erano fisicamente legati agli oppioidi molto prima del CDC "Onda 1" (sic) colpito.

La successiva, più ampia sequenza temporale contestualizza questa “prima ondata” di metadone, risalendo al 1914. Il gusto del 19° secolo per l’oppio grezzo era stato sostituito dall’uso del suo congenere, la morfina.spesso con la “cura” della dipendenza di quest'ultimo dal primo)—con risultati prevedibili: una nuova dipendenza da morfina. All’inizio del secolo, l’eroina (nota anche come diacetilmorfina) è entrato come un simile potenziale salvatore della minaccia della morfina, solo per diventare esso stesso un problema più grande: mezzo milione di eroinomani (su 100 milioni di americani). In proporzione, nel 1914, la portata della crisi degli oppioidi era vasta quasi quanto lo è oggi; tuttavia, a differenza della situazione moderna, il problema si è progressivamente ridotto, raggiungendo di fatto lo zero.

Negli anni ’1920 l’America assunse una ferma posizione contro gli oppiacei, una mossa che coincise con un periodo di crescita economica e dinamismo culturale. I ruggenti anni Venti furono caratterizzati da prosperità e progresso (e sì, dal proibizionismo), con l'attenzione collettiva della nazione rivolta all'innovazione e alla ripresa nell'era del dopoguerra piuttosto che alla foschia della dipendenza da narcotici. Le chiare politiche dell’epoca, che enfatizzavano la sobrietà e la legalità, contribuirono a creare una società pronta per le esigenze e le vittorie dei prossimi anni di guerra. Era un periodo in cui la scelta a favore della salute e della produttività era chiara e l’ombra dell’eroina si allontanava sulla scia dell’ambizione nazionale.

La sfida alle lezioni storiche ha portato il metadone in prima linea nel trattamento della dipendenza da eroina, un perno deliberato rispetto alle strategie comprovate e in corso. I politici sanitari degli anni ’1960 e ’70 abbracciarono il metadone oppioide come MMT, imitando il vecchio e futile ciclo di utilizzo di un oppioide per combatterne un altro.

Naturalmente, questa netta inversione è stata mascherata dal gergo scientifico contemporaneo, con gli inventori della MMT che hanno coniato e rivendicato un “teoria metabolica della dipendenza”. Ciononostante, è stato un volontario rifiuto dell’ex etica nazionale di resilienza e responsabilità personale che è riuscita a ridurre il numero di morti da oppioidi quasi a zero, mettendo in moto la duratura crisi degli oppioidi con cui siamo alle prese oggi e che ora uccide 100,000 americani ogni anno, quasi raddoppiare il bilancio dell’intera guerra del Vietnam.

Crisi locale, risposta nazionale: l’espansione fuorviante del metadone

Quando la Francia starnutisce, tutta l’Europa prende il raffreddore.

Metternich, 1848

Nel 1966, la prima clinica nazionale per il metadone emerse (fisicamente e concettualmente) dalla situazione unica della città di New York: con tassi di dipendenza 25 volte più alti rispetto al resto del paese. I fitti percorsi urbani della città hanno facilitato un flusso disperato dai quartieri poveri come Harlem verso i quartieri più ricchi, alimentando i furti per finanziare l'uso della droga. La soluzione della città? Metadone. 

Il metadone era meno una questione di recupero che un sedativo sociale: prescritto per il comfort delle classi superiori piuttosto che per il beneficio a lungo termine dei tossicodipendenti delle classi inferiori, riflettendo un netto passaggio dalla fiducia nella guarigione alla gestione rassegnata dei sintomi. Le élite hanno deciso di mantenere le masse pacificate. Il modello del problema di New York City a livello nazionale si è svolto in modo simile durante il Covid-19. La grave (ma anomala) epidemia inaugurale del denso e poliglotta quartiere di New York nel Queens portò a restrizioni eccessive applicate ovunque – (allora, come in precedenza) alimentate dalla New York Times' propria portata virale. Anni Sessanta New York Times' favorendo ampiamente il metadone politiche modellate in modo simile a livello nazionale, anche se è stato percepito come se lo avessero fatto in modo ristretto.

Promesse non mantenute, fallimento del metadone: più crimini e più dipendenza 

Immaginiamo la scena: la New York degli anni '1960, il fiorente centro americano del commercio e della cultura, sebbene con forti divisioni socioeconomiche e razziali, dovette affrontare una sfida sociale a causa dei tossicodipendenti da eroina principalmente ad Harlem e Bedford-Stuyvesant. 

Da William L. White Dipendenza da eroina negli anni '1950"La tendenza all’aumento del consumo di eroina nelle comunità povere afroamericane e latine, iniziata prima della Seconda Guerra Mondiale, continuò. In realtà, l'eroina si trovava negli stessi quartieri in cui era sempre stata, ma che vissuto in quei quartieri era cambiato...[e soprattutto...]Dipendenza, come William Burroughs una volta notò, è un 'malattia da esposizione,' e quelli denunciati negli anni '1950 cambiarono man mano che cambiavano i quartieri. " 

La dipendenza da eroina all’epoca era ben lungi dall’essere un problema nazionale. Tuttavia, il numero relativamente piccolo di New York City, circa 17,000 persone comprendeva ben la metà degli eroinomani della nazione (con solo il 4% della popolazione statunitense). Bianco continua:

La dipendenza da stupefacenti era diminuita in modo così drammatico durante la seconda guerra mondiale che l’Ufficio Narcotici progettò di dare un ultimo impulso all’intensificazione dei controlli per contrastare la dipendenza da stupefacenti. eliminato Il problema della droga in America. Negli anni '1950 il Bureau continuò a vantarsi che il numero di tossicodipendenti negli Stati Uniti si era ridotto al livello più basso della storia moderna... da 500,000 nel 1914, a 250,000 prima della seconda guerra mondiale e alla stima minima di 34,729 (a livello nazionale). ) [circa l'1% della coorte odierna].

Questa “era classica” del controllo dei narcotici si rifletteva anche in un basso tasso di criminalità e in un basso tasso di omicidi (come nella foto sotto); (NB: la popolazione di New York era ragionevolmente statica 1930-1990). Certamente i numeri stavano aumentando all’inizio degli anni ’1960, ma non più di quelli della Grande Depressione degli anni ’1930. Non era una questione di “tempi drastici richiedono misure drastiche” finché, dopo una misura drastica (l’inversione di politica con la MMT), il tasso di omicidi è esploso, vedi gli anni ’1990. I progressisti (definitivamente) “guardano avanti” e abiurano le discipline e le misure disciplinari che avevano fatto crollare il picco precedente.

Anche durante il picco della Grande Depressione di quest'epoca, gli omicidi erano quattro volte inferiori rispetto agli anni '1990, 20 anni nell'era del metadone. Al contrario, i 35 anni precedenti la MMT furono un periodo di relativa calma, con tassi di omicidi bassi. La correlazione non è causalità, ma c’è un massiccio aumento degli omicidi in coincidenza con l’espansione della MMT. Gli anni '90 mostrano un drammatico declino, correlato ad un'applicazione della legge più rigorosa sotto Giuliani (che fece tutto il possibile per fermare la sponsorizzazione cittadina della MMT) e Bloomberg.

Dopo de Blasio, ancora una volta si registra un'impennata della criminalità. È giusto dire che il metadone, pur persistendo come una “correzione” storica (gioco di parole), non è riuscito completamente ad affrontare il problema stesso contro il quale era stato utilizzato. I dati suggeriscono che sia la politica sugli stupefacenti che le direttive sociali sottostanti influenzano i tassi di criminalità. I numeri sono reali e ci danno un messaggio chiaro che i sostenitori del modello della malattia scelgono di ignorare.

All'inizio degli anni '1960, il tasso di criminalità di New York City aumentò, mantenendo un surplus costante del 50% rispetto alla media nazionale. Senza dubbio, è stato alimentato dal più alto tasso di dipendenza da eroina della nazione e dai relativi furti. Quindi, la “diagnosi” del crimine era corretta, ma la “cura” della MMT (simile a “più sanguisughe”) è stata probabilmente la causa, e mantenerlo non ha fatto altro che aggravare il problema dei narcotici di fondo, aumentando il numero di consumatori, criminalità e morti. Al contrario, Giuliani ha dimezzato la criminalità “finestre rotte” – polizia, portando New York City al di SOTTO della media nazionale.

In 1970, dottor Robert Baird di Harlem “Aiuta i tossicodipendenti a porre fine volontariamente agli stupefacenti” lo ha intuito, prevedendo un contraccolpo/debacle del metadone: 

Il metadone non rappresenta un progresso importante; è un grave guasto. Non c'è assolutamente alcuna differenza nel sostituire l'eroina con il metadone; il risultato finale è lo stesso: hai un individuo dipendente. È (in strada) dal 1945; i ragazzi di Harlem li chiamano "bambole".

Per i destinatari del metadone si è formato un binario: attenersi al mantenimento o vendere la dose, una manna illecita, che ha creato nuovi spacciatori di narcotici “per procura”. I commercianti originali, lungi dall’abbandonare il loro commercio, semplicemente ampliarono il loro territorio. Il metadone, inteso come balsamo sociale, è invece diventato una forza di mercato, spingendo l’eroina in nuovi territori.

Per i “donatori” di metadone, al sicuro nelle università e negli ospedali, fornire un sostituto legale dell'eroina era simile all'atto compassionevole contemporaneo di radersi la testa in solidarietà con un malato di cancro. Tuttavia, a differenza di quel gesto edificante che non cambia alcuna realtà medica, il programma del metadone ha diffuso il “cancro” del consumo di droga, portando un numero sempre maggiore di persone in uno spettro più ampio della società a un nuovo livello di dipendenza e alla perdita totale di capacità di agire. le loro vite, legate come sono al viaggio quotidiano alla clinica del metadone ogni mattina, osservate mentre consumano effettivamente il farmaco e vengono sottoposte a test antidroga casuali. I sostenitori del modello di malattia non intendono che i pazienti in metadone siano mai più individui indipendenti per il resto della loro vita naturale. 

Uguaglianza di miseria: il metadone non ha riparato Harlem, ha diffuso la disperazione

Facendo eco alla critica del socialismo di Winston Churchill- "Il vizio intrinseco del capitalismo è la condivisione ineguale delle benedizioni. La virtù intrinseca del socialismo è l’equa condivisione delle miserie” – l’adozione della terapia di mantenimento con metadone (MMT) ha creato quest’ultima “uguaglianza”. 

A rischio di avere troppe analogie con la testa rasata, questo mi fa venire in mente una battuta: 

Un uomo calvo offre 1,000 dollari per avere la testa "proprio come" quella del suo irsuto barbiere. Il barbiere procede a radere completamente entrambe le teste, rendendole ugualmente calve, e intasca i soldi. Il cliente è tutt'altro che entusiasta.

Allo stesso modo, il mantenimento con metadone, venduto come soluzione medico-scientifica al problema dell’eroina di Harlem, non fa altro che diffondere la miseria in modo uniforme a livello nazionale, senza risolvere veramente il problema di fondo. Nel 1960, i neri avevano sette volte più probabilità di assumere eroina. Cinquant’anni dopo, i bianchi avevano la stessa probabilità dei non bianchi. Nel frattempo il numero totale dei tossicodipendenti è cresciuto di 25 volte.

(NB: questo grafico dà la falsa impressione di un miglioramento per i non bianchi. Questa apparente divergenza è dovuta a un aumento di 7 volte tra i bianchi, in modo tale che le percentuali relative più recenti riflettono in definitiva la distribuzione della popolazione, senza indicare alcuna riduzione effettiva nell’utilizzo all’interno della popolazione non bianca.N.)

L’industria risultante – qui chiamata solo in parte ironicamente, “Il complesso industriale del metadone(MIC) – ha avuto, anche nelle sue fasi nascenti, PR ampiamente favorevoli, attraverso il locale New York Times, leader della sanità pubblica e intellettuali. Come nel caso del Covid-19, le decisioni sono state prese a livello centrale e federale, con ramificazioni e ripercussioni che si sono estese verso l’esterno. La fine degli anni '1960 vide l'aggiunta di alcune cliniche per il metadone, ma il loro numero proliferarono ampiamente all’inizio degli anni ’1970 in seguito all’allentamento delle regole federali e l’approvazione da parte di Nixon del suo Controlled Substance Act del 1970 che creò una massiccia burocrazia federale che sostituì le decisioni sanitarie a livello statale.  

Ad aprile 1971, la FDA ha riclassificato il metadone da un “nuovo farmaco sperimentale” a una “nuova domanda di farmaco”, ampliandone significativamente l’uso. Questo cambiamento ha eliminato le tutele fondamentali, in particolare il divieto di prescrivere il metadone alle donne incinte, con la conseguente incapacità di queste ultime di proteggere i propri neonati dagli stessi sintomi di astinenza da narcotici che i prescrittori di metadone ritenevano troppo difficili da sopportare per le mamme. Questo rimane un effetto collaterale crudele della politica allentata con il pretesto dell’accessibilità perché la dipendenza (apparentemente) è una malattia che necessita di cure continue. 

Il cambiamento più critico, tuttavia, è stata la rimozione dei limiti di dosaggio e durata del trattamento. Ciò ha effettivamente istituzionalizzato e perpetuato la dipendenza del paziente, trasformando il trattamento con metadone in una vita implacabile modello di abbonamento. Questo modello, sostenuto dal supporto normativo e dalle licenze, garantisce alle cliniche del metadone una sinecura: contribuire ad un business eternamente redditizio “complesso industriale del metadone”- che prospera nel sostenere la dipendenza piuttosto che nel curarla. I loro “clienti” sono costretti a mantenerli in affari dal governo e dai tribunali.

Come si evince dal grafico seguente, queste regolamentazioni rilassate portarono a una crescita esponenziale dei pazienti sottoposti a metadone – da 9,100 nel 1971 a ben 85,000 nel 1973 – mettendo in moto una “prima ondata” di dipendenza da oppioidi che preannunciava successive ondate.

Presentate come una soluzione per la salute pubblica, le cliniche del metadone, in particolare a New York City, sono diventate simili a uno “Starbucks per gli oppioidi”: il perpetuarsi della dipendenza ha assicurato entrate costanti dai fondi federali e locali, nonostante segnali di allarme precoce e resistenza della comunità.

Il signor Austin ha detto che:

"rabbrividì al pensiero del problema che East Harlem si troverebbe ad affrontare se l'eroina fosse resa liberamente disponibile come il metadone." La signora Mildred Brown, presidente del consiglio comunitario: “Un programma di mantenimento voleva entrare e portare con sé 500 tossicodipendenti. Ho detto che East Harlem ha già abbastanza tossicodipendenti, che non abbiamo bisogno di importarne qualcuno. Dobbiamo avvicinarci a ciascun tossicodipendente come essere umano e scoprire cosa motiva la sua dipendenza e cambiarlo”.

PIANI DI METADONE OTTENUTI AD HARLEM il 23 aprile 1972

"Riduzione del danno"

Senza anticipare noi stessi, è fondamentale tracciare parallelismi tra la MMT avviata alla fine degli anni ’1960 e gli scambi di siringhe avvenuti successivamente, entrambi emersi come soluzioni generate dall’élite intellettuale presumibilmente rivolte al sottoproletariato. La logica della MMT rientrava nella rubrica, “medicalizzazione”. Probabilmente, questo è il precursore del termine “riduzione del danno”. Ecco un Google Ngram marcando la frequenza letteraria dei termini (insieme a un altro che implica che il metadone favorisce piuttosto che ostacolare l'uso di eroina in un arco di tempo simile).

La genesi degli scambi di aghi alla fine degli anni ’1980 (era dell’HIV/AIDS) rientrava nel termine “Riduzione del danno”-un termine gradevole come 'alloggi a prezzi accessibili' e "migliorare l'accesso alle cure” facendo sembrare il disaccordo un tabù. E infatti preferiamo che i nostri aghi siano puliti; tuttavia, questi trasmettono l'accettazione di un cattivo comportamento. Gli aghi nelle farmacie e i preservativi nelle scuole medie sono avalli che erodono la responsabilità personale e la disciplina interiore. Rimuovere le conseguenze non coltiva la prudenza. Inoltre, fornire aghi o “siti di iniezione sicuri” è del tutto inutile dato che l'eroina è semplicemente morfina, che è ancora disponibile in pillole sicure di grado farmaceutico su prescrizione medica.

Tali strategie invariabilmente amplificano i problemi che cercano di affrontare. 

Nel 1988, il Consiglio della città di New York Il Caucus nero e ispanico ha avvertito degli scambi di siringhe:

Va oltre ogni ragione umana e buon senso che la città distribuisca siringhe ai tossicodipendenti quando la polizia e i cittadini sono diventati vittime della guerra alla droga.

Queste politiche sono state imposte a comunità i cui reali bisogni e circostanze sono molto diversi da quelli dei politici, che dicono a se stessi di saperne di più perché sono più istruiti, scientifici e hanno l’onere di “risollevare” i grandi non lavati. Il sottoproletariato, spesso più colpito da tali politiche, vede le proprie voci e preferenze sovrastate da un approccio dall’alto verso il basso che non è in linea con le proprie esperienze vissute.

Le strategie di riduzione del danno sono immerse in un pragmatismo che, secondo alcuni critici, rasenta il disfattismo. Al contrario, l’astinenza è un approccio che sfida gli individui a superare le circostanze, sostenendo l’empowerment individuale rispetto alla mera gestione. La lotta per l’astinenza è un po’ come la visione di Churchill sui rimpianti del capitalismo”condivisione ineguale delle benedizioni:” irto di disparità di successo. 

Proprio come smettere di fumare è un compito che alcuni scherzano hanno imparato più volte, il fallimento della sobrietà non nega la possibilità di un eventuale successo. L'enfasi dell'“era classica” sulla forza individuale e sulla perseveranza portò a un consumo di oppiacei quasi pari a zero; la posizione permissiva di oggi vede tassi di dipendenza più alti che mai, con le conseguenze di questa clemenza che si dimostrano più mortali degli incidenti stradali, che almeno si verificano quando si cerca di andare "da qualche parte" anziché "da nessuna parte".

Durante i cambiamenti culturali degli anni '60 e '70, il consumo di alcol aumentò ma il numero dei bevitori rimase stabile, e le vittime non sono aumentate. I baristi, sebbene dispensatori di alcolici, non hanno visto aumentare il numero dei loro clienti, così come le cliniche hanno visto moltiplicarsi i consumatori di oppioidi. Potrebbero invidiare i medici per la loro capacità di aver creato un mercato così vincolato (guidato da sanzioni medico-legali piuttosto che dalla scelta dei consumatori). È istruttivo porsi la domanda “Chi sono i beneficiari finali di questo approccio medicalizzato alla dipendenza?” guardare agli emarginati “medicalizzati”. Si prega di vedere questo eccellente saggio fotografico, 2016: "VITA E PERDITA SUL MIGLIO DEL METADONE”.

Inondazione del mercato: i narcotici prescritti fanno scendere i prezzi dell’eroina

Con la proliferazione delle cliniche del metadone, la criminalità organizzata – assiomaticamente, sia criminale che organizzata – si è adattata. Gli spacciatori di eroina, di fronte alla diminuzione della base di clienti, non si sono ritirati (né sono diventati contabili e agenti di viaggio); si sono ramificati, prendendo di mira i gruppi demografici più giovani e i quartieri non sfruttati con prezzi più bassi. Vediamo entrambi gli aspetti in queste due citazioni:

Tra i nuovi consumatori di eroina vi sono adolescenti in numero sempre crescente. Nel 1988 l'età media del consumo di eroina negli Stati Uniti era di 27 anni; nel 1995, l'età media del consumo di eroina autodichiarato è stata ridotta a 19 anni.

Consumo di eroina da parte degli adolescenti: una revisione, 1998

Il consumo di eroina è alle stelle tra gli adolescenti suburbani della classe media…Dal 2002, le iniziazioni all’eroina sono aumentate dell’80% tra i giovani di età compresa tra i 12 e i 17 anni.

2012

L’intervento del governo ha inondato il mercato di metadone, abbassando i prezzi dell’eroina. Come potrebbe osservare Adam Smith, i prezzi più bassi attirano inevitabilmente più utenti. Inoltre, ogni utilizzatore di metadone rimaneva perennemente suscettibile ad una ri-dipendenza immediata. 

“L’ondata 2” della crisi degli oppioidi degli anni 2000 rispecchiava questo modello precedente: è “eroina più pura a prezzi più bassi” ha coinciso con l'introduzione di Suboxone. Questo cambiamento seguì il Legge sul trattamento dell'abuso di droga del 2000 (DATA), che ha aggiunto buprenorfina-un oppioide meno sedativo- all'arsenale medico contro la dipendenza, con l'obiettivo di ridurre lo stigma del trattamento visto nelle cliniche del metadone; sottolineando ironicamente i difetti del suo predecessore.

Il primo decennio del Suboxone ha visto una crescita ancora più rapida di quella del metadone, da zero a un milione di utilizzatori. Il decennio successivo ha portato a un ulteriore aumento del 50% fino a circa 1.5 milioni di utenti attuali. E tutto questo senza un notevole calo del “censimento” del metadone. Ancora una volta, nonostante tutto questo ulteriore “trattamento” della “malattia”, è un po' come un cane che si morde la coda. L’”obiettivo” è sempre sfuggente poiché il conto complessivo degli utenti indipendenti di oppioidi “non trattati” supera sempre l’importo che stiamo dando in trattamento. C’è mai stata qualche altra malattia i cui pazienti non trattati aumentano quanto più trattiamo gli altri? L’unico esempio potrebbe essere ancora una volta l’esempio medievale delle “più sanguisughe” del salasso per curare la fatica.

Il grafico seguente mostra che esiste un “divario” in diminuzione nell’uso indipendente di oppioidi “non trattati”; ma questo “decennio di Suboxone” ha visto un aumento complessivo del 50% nell’uso di oppioidi. Si sono verificati un milione di nuovi consumatori di buprenorfina e circa 850,000 in più di oppiacei/oppioidi in generale. E, se lo scopo della buprenorfina fosse quello di portare i consumatori di metadone fuori dai loro tetri ambienti verso luoghi più felici, gli studi medici – apparentemente, le cliniche del metadone (e i “MIC”) non sembrava aver aderito a questo: mantenere numeri robusti, mezzo milione di anime vincolate (a 126 dollari a settimana, 3.2 miliardi di dollari all'anno).

L’aumento della buprenorfina, un altro oppioide governativo aggiunto al mix, coincide ancora una volta con un calo del prezzo effettivo dell’eroina (la riduzione del costo per sballarsi; prezzo/purezza). Ecco l'andamento del prezzo dell'eroina in Europa. L’Europa ha approvato Suboxone nel 2006. Il nostro modello è senza dubbio simile, approvvigionandoci di eroina dagli stessi luoghi e dalla stessa rete.

L’incessante ciclo di trattamento con oppioidi riecheggia la follia dell’uso del mercurio per curare la sifilide nel 19° secolo, in cui il “rimedio” spesso esacerbava la malattia. Ai nostri giorni, ogni ondata di “trattamenti” non fa altro che ingrossare le fila degli afflitti, un’amara ironia in cui la cura alimenta la malattia, in una spirale sempre fuori controllo.

Cui Bono?

I fiorenti mercati del metadone e della buprenorfina somigliano più a un’iniziativa economica che a un’iniziativa medica, trasformandosi in un’industria da 16 miliardi di dollari sostenuta dai dollari dei contribuenti (tramite gli esborsi di Medicaid e Medicare). Il costo dell’eroina, del metadone e del Suboxone è sempre stato superiore a quello delle bucce di papavero tritate, così come le loro dosi. Con l’aumento delle dosi e della dipendenza, crescono anche i profitti e i costi sociali aumentano di conseguenza. Sovrapposizione dei numeri del censimento contemporaneo del metadone su Dati supplementari sul reddito di invalidità previdenziale mappa un raddoppio simultaneo di entrambi durante gli anni ’1990. È una coincidenza?

Non è che gli anni Novanta siano stati un periodo particolarmente pericoloso. Anche in questo caso ciò avvenne durante il “lungo boom” della prosperità che coincise con l’automazione e una maggiore sicurezza. A titolo di confronto, il numero di incendi segnalati è diminuito del 50% nello stesso decennio.

Le cliniche di metadone e i produttori di buprenorfina, come Reckitt Benckiser di Suboxone (ora ribattezzato Invidior), hanno creato un mercato vincolato che prospera senza marketing e pubblicità convenzionali, attraverso un ciclo di cure croniche imposto da medici e giudici.

Il modello patologico della dipendenza ha portato a due espansioni simultanee: una fiorente industria medica degli oppioidi e un aumento dei decessi correlati agli oppioidi. Ciò solleva una domanda difficile: stiamo coltivando una cura o stiamo alimentando un’epidemia?

Il modello patologico della dipendenza fallisce. Le persone hanno un'anima.

Il mantenimento del metadone è stato introdotto per la prima volta dalle persone sposate Dott. Vincent Dole e Marie Nyswander insieme alla dottoressa Mary Jeanne Kreek alla Rockefeller University

Essi

…assumevano la prospettiva secondo cui i tossicodipendenti a lungo termine continuavano a fare uso di eroina e ricadono ripetutamente nell’uso di eroina dopo la disintossicazione, il trattamento di astinenza o la reclusione nel tentativo di correggere uno squilibrio metabolico fondamentale (sic). Non era noto se lo squilibrio fosse causato dai farmaci stessi, dal patrimonio genetico della persona, da esperienze traumatiche legate allo sviluppo e all'ambiente, o da una combinazione di questi fattori. La loro visione divenne nota come la “teoria metabolica”.

Metadone: storia, farmacologia, neurobiologia e uso; Verde, Kellogg e Torrente (se stessa)

L’affermazione che la dipendenza derivi da uno specifico difetto metabolico manca di prove concrete. Gli esseri umani sono inclini alla dipendenza (videogiochi, pornografia, gioco d'azzardo, chirurgia estetica, steroidi, donnaiolo, cocaina, caffè, alcol - dirai tu) - rendendo l'etichetta di "malattia" sia precaria che distorta dall'attualità. Quante di queste “malattie” conobbe l’antica Roma? 

Al contrario, la “recupero” implica una resilienza adattiva più che un deterioramento permanente. Scansioni cerebrali et al. I “cambiamenti” indicati durante la dipendenza rispecchiano la risposta del cervello a qualsiasi perdita profonda e, soprattutto, sono reversibili. L'innamoramento (e il disamore) seguono gli stessi schemi, dal punto di vista neurochimico, ecc. Alcuni addirittura vogliono "curare" il “dipendenza d’amore”.

Ciononostante, la MMT è stata vista come una soluzione “progressista”, in linea con il più ampio cambiamento della metà del secolo in America, dove le tecnologie mediche erano sempre più viste come soluzioni ai problemi sociali. I primi fornitori di metadone hanno analizzato:

La dipendenza medica dal metadone dell'ex tossicodipendente è parallela alla dipendenza dall'insulina del diabetico (tipo I)....La malattia non si cura ma si pone sotto controllo medico.

Comitato (multimedico) per il trattamento ampliato con metadone, 1970

Il metadone non può darti un lavoro, né buone maniere, né alfabetizzarti. Ma per curare i sintomi medici della dipendenza da eroina, (il metadone equivale a) ciò che è l’insulina per i diabetici.

Dott. Edwin A. Salsitz, direttore di (Il primo di New York ed maggiore Programma MMT, Beth Israel NY 1997

Solo che non lo è! I diabetici completi senza insulina muoiono; prosperano gli eroinomani (dopo le prove dell'astinenza). Inoltre, la dose media di insulina è identica stato per stato, ma non è così per il metadone:

Il dottor Kreek si è lamentato del fatto che il 90% del mondo non contrae la MMT, eppure nessun paese libero dal metadone ha amplificato le morti per oppioidi più degli Stati Uniti, negli ultimi 60 anni. Il concorrente più vicino sarebbe la Russia, ma ha solo ~Il 20% del nostro tasso di mortalità da oppioidi. 

L’eroina era sconosciuta nell’Unione Sovietica fino a quando le sue truppe non invasero l’Afghanistan nel 1979 (– quindi ora) la Russia ha una crisi di dipendenza da oppioidi grave quanto quella americana (ma) senza metadone come terapia sostitutiva. I medici russi disdegnano questo trattamento “soft”. Chiamiamo la dipendenza di una persona in remissione se è completamente libera dalla droga. Non altrimenti.

La Dott.ssa Morozova è una delle storie di successo del sistema; attribuisce al suo "amore duro" il merito di averla curata dalla sua dipendenza da eroina. Ma una volta terminato il suo programma triennale, si è rivolta a un fulcro del controllo occidentale delle dipendenze che ha preso piede ampiamente in Russia-Narcotici Anonimi. "I 12 passi mi hanno salvato la vita", dice.

(2017)

Ripensare la dipendenza: se non è una malattia, allora cosa?

Il dottor Mitchell Rosenthal, senza una partecipazione finanziaria nella MMT (o nel MIC) ma, per essere onesti, un concorrente del programma diretto all’astinenza Casa della Fenice-dichiarato: 

Il metadone è un farmaco molto utile per un numero limitato di persone. È stato ipervenduto per un vasto numero di persone. Poiché molti tossicodipendenti abusano di più droghe e hanno un'istruzione e capacità lavorative limitate, non verranno curati chimicamente dando loro un altro farmaco.

(1997)

Le persone che entrano a Phoenix House sono essenzialmente estranee a se stesse. Diamo loro il supporto di cui hanno bisogno per condividere i loro segreti distruttivi, per liberarsi del senso di colpa, eliminare la rabbia e sbloccare il proprio potenziale.

(2009)

Contrastando il “modello della malattia”, il punto di vista del dottor Rosenthal è in linea con il contrario “Modello adattivo” che vede la dipendenza come una risposta a stress ambientali e personali, come difficoltà economiche, isolamento sociale o problemi familiari, e sottolinea il ruolo degli interventi sociali e psicologici. Si presuppone che strategie di coping potenziate possano affrontare efficacemente la dipendenza.

Per ogni altra dipendenza da abuso di sostanze è operativo il Modello Adattivo (anche se non riconosciuto; tutto è una “malattia”). Alcolisti Anonimi e Narcotici Anonimi enfatizzano la crescita personale e il sostegno della comunità. I membri esplorano le loro sfide e comportamenti personali in un contesto di gruppo di supporto, che li aiuta a sviluppare nuovi meccanismi di coping e ricostruire le loro connessioni sociali. AA riesce in gran parte a riempire il “Un buco grande come Dio nel cuore dell’uomo”.

Cos'altro proclamano questa brama e questa impotenza se non che una volta c'era nell'uomo una vera felicità, di cui ora rimane solo l'impronta e la traccia vuota? Questo egli tenta invano di colmare con tutto ciò che lo circonda, cercando nelle cose che non ci sono l'aiuto che non può trovare in quelle che ci sono, sebbene nessuno possa aiutarlo, poiché questo abisso infinito non può essere colmato che con un oggetto infinito ed immutabile; in altre parole da Dio stesso.

Blaise Pascal, Pensieri VII(425)

Pascal non pensava certamente alla dipendenza da eroina quando ha scritto questo, ma nulla ci impedisce di pensarci quando lo leggiamo. Ha poi detto una cosa che chi è in ripresa può capire: noi siamo”siamo nati in un mondo ambiguo che ci modella in sudditi ambigui e così troviamo facile rifiutare Dio continuamente e ingannare noi stessi riguardo alla nostra stessa peccaminosità."

Nella mia esperienza nel trattamento dei tossicodipendenti (per quasi un decennio; utilizzando Suboxone come “rampa discendente” di 4 mesi verso la sobrietà), ho scoperto che coloro che avevano le migliori possibilità di successo (in quel momento) erano quelli che seguivano un percorso verso il fare meglio nelle “Cinque F” (Fede, Fondi (cioè lavoro), Famiglia, Amici e solo per ultimo Divertimento).

Il recupero dalla dipendenza non è un viaggio lineare ed è caratterizzato da prove, battute d'arresto e, in definitiva, resilienza. Ciò è esemplificato nella storia di un paziente: un agente penitenziario (impazzito, che trasportava droga in prigione per una "commissione" di narcotici) che ha fallito il programma e lui stesso, infuriato per la frustrazione, (ad alta voce) chiamandomi "a*" *buco.' Ecco, mesi dopo, dopo aver esplorato le opzioni che soddisfacevano i suoi desideri immediati, è tornato. Riflettendo arrivai alla conclusione che l'amore duro è ciò che fa la differenza: "Penso di aver bisogno di uno stronzo come te che mi aiuti a diventare 'pulito', per davvero." Quella volta fu un successo, con la differenza: il suo atteggiamento, la sua motivazione e il suo intento. 

Appendice I: Contrasto tra i modelli di dipendenza “malattia” e “adattiva”.

Questa appendice presenta Bruce K.Alexanderè il lavoro del 1990 da Il giornale dei problemi legati alla droga, esplorando il Modello Adattivo della dipendenza. Il suo studio, Le basi empiriche e teoriche per un modello adattivo della dipendenza, propone che la dipendenza spesso serva come strategia adattiva per far fronte alle sfide della vita, divergendo dalle prospettive strettamente biomediche che sono arrivate a dominare il campo. 

La sezione Grafico del visualizzatore di N-grammi rivela quale teoria ha “vinto” questo dibattito. A partire dal 1990 circa, il modello della malattia ha acquisito una prevalenza schiacciante rispetto al modello adattivo. Questo cambiamento sottolinea un movimento più ampio verso la visione della dipendenza attraverso una lente biomedica, plasmando in modo significativo gli approcci terapeutici e le politiche pubbliche.

Ecco le cinque differenze chiave:

  1. Natura della dipendenza:
    • Modello di malattia: la dipendenza è vista come una malattia che richiede un trattamento esperto. Si ritiene che gli individui con dipendenza abbiano contratto una malattia che guida i loro comportamenti di dipendenza.
    • Modello adattivo: la dipendenza non è considerata una malattia o alcun tipo di patologia. Invece, descrive i tossicodipendenti come individui (teoricamente) altrimenti sani che non sono stati in grado di integrarsi pienamente nella società e quindi si rivolgono al sostituto più adattivo che riescono a trovare.
  2. Direzione di causa ed effetto:
    • Modello della malattia: la dipendenza è vista come la causa di una serie di altri problemi.
    • Modello adattivo: la dipendenza è inizialmente vista come il risultato di problemi preesistenti. Sebbene uno stile di vita che crea dipendenza possa creare nuovi problemi o esacerbare quelli esistenti, questi non sono sufficienti a controbilanciare i benefici adattivi percepiti per l’individuo.
  3. Controllo sulla dipendenza:
    • Modello di malattia: gli individui sono descritti come sotto il controllo della sostanza o come “fuori controllo”.
    • Modello adattivo: descrive gli individui dipendenti come coloro che controllano attivamente il proprio destino, facendo scelte autodirette e intenzionali, anche se queste scelte non sono sempre consapevoli.
  4. Ruolo dell'esposizione:
    • Modello di malattia: l’esposizione a una droga o a un’attività è vista come un importante fattore causale nello sviluppo della dipendenza.
    • Modello adattivo: la principale causa di dipendenza è attribuita a una mancata integrazione tra individuo e società. L'esposizione ai farmaci è semplicemente un modo per introdurre qualcuno a un possibile adattamento sostitutivo; senza i problemi di integrazione sottostanti, la semplice esposizione non porterebbe alla dipendenza.
  5. Fondamenti biologici:
    • Modello di malattia: si ispira alla tradizione medica della biologia, concentrandosi sugli aspetti patologici della dipendenza.
    • Modello adattivo: basato sulla biologia evolutiva, che enfatizza l'adattamento e l'interazione tra i tratti di un individuo e il suo ambiente.

Tutto bene, ma come nel caso del Covid, i “vincitori” potrebbero essere in qualche modo predeterminati. Gli “esperti” sono intervenuti:

Appendice II: una scoperta fortuita del lavoro di Bruce K. Alexander e dell'influente esperimento del Rat Park

Nel corso della stesura di questo articolo, mi sono imbattuto solo ora nelle teorie di psicologo Bruce K. Alexander, una figura che non mi è familiare nonostante un decennio trascorso a lavorare nel campo della dipendenza e della disintossicazione. Avevo sentito parlare di Esperimento “Rat Park”. (come probabilmente hai fatto anche tu). I ratti ospitati in ambienti sociali arricchiti (il “Rat Park”) consumavano molta meno morfina rispetto a quelli in condizioni di isolamento, suggerendo che la dipendenza è più una risposta a fattori sociali e ambientali che semplici ganci chimici.

Le opinioni di Alexander sono articolate attraverso tre punti cardine derivati ​​dalla sua vasta ricerca:

  1. La dipendenza dalla droga è solo un piccolo angolo del problema della dipendenza. Le dipendenze più gravi non riguardano né la droga né l’alcol. “Definire la 'dipendenza'”, 1988
  2. La dipendenza è più un problema sociale che un problema individuale. Quando le società socialmente integrate sono frammentate da forze interne o esterne, la dipendenza di ogni tipo aumenta drammaticamente, diventando quasi universale nelle società estremamente frammentate. La globalizzazione delle dipendenze 2009
  3. La dipendenza nasce nelle società frammentate perché le persone la usano come un modo per adattarsi alla dislocazione sociale estrema. In quanto forma di adattamento, la dipendenza non è né una malattia curabile né un errore morale che può essere corretto mediante punizione ed educazione. “Un cambio di sede per la dipendenza: dalla medicina alle scienze sociali” 2013

Gli sforzi per frenare la dipendenza (tramite il modello della malattia) non sono stati efficaci; francamente è stato il fallimento più controproducente possibile. Molti professionisti non riescono ad aiutare la maggior parte delle anime dipendenti, e la “scienza avanzata” della MMT e dei trattamenti narcotici sostitutivi è riuscita solo a migliorare le loro stesse posizioni. La vera soluzione sta nel valorizzare il percorso, la maturità e la crescita necessarie in ogni individuo.

Durante l’era Trump, dal 2017 fino al lockdown per il Covid-19 nel 2020, gli Stati Uniti hanno visto la prima diminuzione dei decessi per overdose da oppioidi da decenni, un dato di fatto largamente ignorato dai media. Mentre l’aumento del fentanil è stato spesso segnalato, il calo complessivo dei decessi è passato quasi completamente sotto silenzio. Ecco, darò il New York Times credito.

Questo calo dei decessi legati agli oppioidi potrebbe non essere attribuibile, di per sé, agli sforzi diretti del presidente Trump nella lotta alla droga, ma piuttosto alla sua bacchetta magica economica che ha generato tassi di disoccupazione storicamente bassi. Sotto Trump, la disoccupazione è scesa al di sotto del 4%, significativamente inferiore alla media del 7-8% degli anni di Obama. Di questo miglioramento economico hanno beneficiato in particolare i settori emarginati della popolazione, che spesso sono i più vulnerabili alla dipendenza da oppioidi e alla disperazione. Con un numero maggiore di persone impiegate, il ciclo delle vendite, dell’uso e dell’overdose di oppioidi ha mostrato segni di indebolimento. 

Questo risultato è molto in linea con il Modello Adattivo del Prof. Alexander. Il mio ultimo desiderio sarebbe che il modello della malattia si adattasse ad esso.



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Autore

  • Randall Bock

    Il Dr. Randall Bock si è laureato alla Yale University con una laurea in chimica e fisica; Università di Rochester, con un MD. Ha anche indagato sulla misteriosa "quiete" successiva alla pandemia e al panico di Zika-Microcefalia in Brasile del 2016, scrivendo infine "Ribaltamento di Zika".

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