Il mantenimento del metadone ha innescato la crisi degli oppioidi in America

La storia si ripete: lezioni dimenticate sulla sostituzione dei narcotici

All'ombra della serie Netflix Painkiller , unita ai documentari sull'OxyContin e alla piaga delle overdose da fentanil , si cela un capitolo oscuro dell'epidemia di oppioidi in America: l'"invenzione" del "Trattamento di Mantenimento con Metadone" (MMT) nel 1965 presso la Rockefeller University . La sua immediata e impetuosa promozione da parte delle istituzioni sanitarie pubbliche ha decuplicato (!) in un decennio il numero di persone dipendenti da narcotici negli Stati Uniti.

Questa vasta espansione dell'uso di metadone ha creato il metaforico "terreno fertile", nel quale hanno attecchito e prosperato i successivi e più famigerati rami della crisi degli oppioidi. Certamente, l'aggressiva commercializzazione dell'OxyContin della Purdue Pharma e l'afflusso di fentanil dalla Cina ( attraverso il Messico ) hanno accelerato i tassi di mortalità per oppioidi negli ultimi decenni, ma il cambio di paradigma dalla disintossicazione alla terapia di mantenimento ha avuto l'effetto precedente.

I decenni immediatamente precedenti, dal 1923 al 1965 – secondo il Prof. David Courtwright, “l'era classica del controllo dei narcotici; 'classico' nel senso di semplice, coerente e rigido” – aveva portato il contrario, un forte calo dell'abuso di droghe. Sobrietà, astinenza e disapprovazione sociale costituivano i pilastri di quella che era stata una strategia di disassuefazione di enorme successo (dalle dipendenze da oppio, morfina ed eroina dei primi anni del 1900).

I decenni immediatamente successivi, all'interno del “Long Boom” (1980-2010), rappresentano l'era di prosperità continua più lunga degli Stati Uniti. Le cosiddette “morti per disperazione” sono diminuite quasi ovunque. Ci sono stati meno suicidi e i decessi dovuti all’abuso di alcol e droghe di ogni tipo sono diminuiti, ad eccezione degli oppioidi, l’unica classe di farmaci ad essere stata “medicalizzata”. 

Il modello "della malattia della dipendenza", recentemente adattato e ampiamente adottato, ha presto paragonato il metadone, un narcotico, all'insulina, un farmaco per il diabete, considerandoli entrambi come sostanze che richiedono una terapia farmacologica "sostitutiva" a lungo termine. Tuttavia, per qualsiasi "malattia" simile di dipendenza da tranquillanti, cocaina, alcol o barbiturici, l'astinenza (in modo antitetico e ipocrita) è rimasta la soluzione finale. È significativo che, ancora oggi, nessun fervente sostenitore del modello della malattia appoggi la somministrazione di benzodiazepine o cocaina ai pazienti. Questo evidente contrasto non può essere ignorato.

Questa medicalizzazione della dipendenza da oppioidi , pur essendo un approccio distinto e forse benintenzionato, sembra essersi ritorta contro di essa già decenni fa. Invece di limitarne l'uso, ha favorito un ambiente in cui la dipendenza da oppioidi è dilagata, superando quella da altre sostanze durante gli anni di maggiore prosperità degli Stati Uniti. Ciò ha fatto sì che il metadone non fosse visto solo come uno strumento di trattamento, ma anche come un potenziale fattore che contribuisce proprio al problema degli oppiacei che intendeva mitigare.

La cronologia dell’epidemia di oppioidi del CDC traccia tre “ondate” (o maree in costante aumento) di decessi da oppioidi. Si inizia con l'OxyContin, si passa alla maggiore portata dell'eroina più economica e si raggiunge il picco con l'ondata mortale del fentanil.

Ciò che il grafico del CDC non mostra è il preludio, l'ondata silenziosa e trascurata del metadone negli anni '70, una marea che ha sollevato tutte le barche, aumentando il numero di coloro che erano fisicamente dipendenti dagli oppioidi molto prima che arrivasse la " Onda 1 " (sic) del CDC.

Questa successiva, più ampia cronologia contestualizza la "prima ondata" del metadone, risalendo al 1914. Il gusto del XIX secolo per l'oppio grezzo era stato soppiantato dall'uso del suo analogo, la morfina ( spesso con la dipendenza da quest'ultima come "trattamento" per la dipendenza dal primo ), con risultati prevedibili: una nuova dipendenza da morfina. All'inizio del secolo, l'eroina (nota anche come diacetilmorfina ) fece la sua comparsa come potenziale salvatrice della minaccia della morfina, salvo poi diventare essa stessa un problema ben più grave: mezzo milione di eroinomani (su 100 milioni di americani). In termini proporzionali, nel 1914 la portata della crisi degli oppioidi era quasi pari a quella odierna; tuttavia, a differenza della situazione moderna, il problema diminuì costantemente, fino a raggiungere di fatto lo zero.

Negli anni ’1920 l’America assunse una ferma posizione contro gli oppiacei, una mossa che coincise con un periodo di crescita economica e dinamismo culturale. I ruggenti anni Venti furono caratterizzati da prosperità e progresso (e sì, dal proibizionismo), con l'attenzione collettiva della nazione rivolta all'innovazione e alla ripresa nell'era del dopoguerra piuttosto che alla foschia della dipendenza da narcotici. Le chiare politiche dell’epoca, che enfatizzavano la sobrietà e la legalità, contribuirono a creare una società pronta per le esigenze e le vittorie dei prossimi anni di guerra. Era un periodo in cui la scelta a favore della salute e della produttività era chiara e l’ombra dell’eroina si allontanava sulla scia dell’ambizione nazionale.

La sfida alle lezioni storiche ha portato il metadone in prima linea nel trattamento della dipendenza da eroina, un perno deliberato rispetto alle strategie comprovate e in corso. I politici sanitari degli anni ’1960 e ’70 abbracciarono il metadone oppioide come MMT, imitando il vecchio e futile ciclo di utilizzo di un oppioide per combatterne un altro.

Naturalmente, questa netta inversione di tendenza è stata presentata con un linguaggio scientifico contemporaneo, con gli ideatori della MMT che hanno coniato e rivendicato una "teoria metabolica della dipendenza". Ciononostante, si è trattato di un deliberato ripudio dell'etica nazionale di resilienza e responsabilità personale che aveva ridotto con successo il numero di morti per oppioidi a quasi zero, dando il via alla persistente crisi degli oppioidi con cui ci confrontiamo ancora oggi e che uccide 100,000 americani ogni anno, quasi il doppio del bilancio dell'intera guerra del Vietnam.

Crisi locale, risposta nazionale: l’espansione fuorviante del metadone

Quando la Francia starnutisce, tutta l’Europa prende il raffreddore.

Metternich, 1848

Nel 1966, la prima clinica nazionale per il metadone emerse (fisicamente e concettualmente) dalla situazione unica della città di New York: con tassi di dipendenza 25 volte più alti rispetto al resto del paese. I fitti percorsi urbani della città hanno facilitato un flusso disperato dai quartieri poveri come Harlem verso i quartieri più ricchi, alimentando i furti per finanziare l'uso della droga. La soluzione della città? Metadone. 

Il metadone era meno legato al recupero e più a un sedativo sociale: prescritto per il comfort delle classi agiate piuttosto che per il beneficio a lungo termine dei tossicodipendenti delle classi inferiori, riflettendo un netto cambiamento dalla fiducia nella guarigione alla rassegnata gestione dei sintomi. Le élite decisero di tenere a bada le masse. L'applicazione a livello nazionale di un problema di New York si è verificata in modo simile durante il Covid-19. Il grave (ma anomalo) focolaio iniziale nel Queens, quartiere densamente popolato e multiculturale di New York, ha portato a restrizioni eccessive applicate ovunque – (allora, come in precedenza) alimentate dalla diffusione virale dello stesso New York Times . Il generale favore del metadone da parte del New York Times negli anni Sessanta ha influenzato in modo simile le politiche nazionali, sebbene sia stato percepito come un intervento limitato a una singola area geografica.

Promesse non mantenute, fallimento del metadone: più crimini e più dipendenza 

Immaginiamo la scena: la New York degli anni '1960, il fiorente centro americano del commercio e della cultura, sebbene con forti divisioni socioeconomiche e razziali, dovette affrontare una sfida sociale a causa dei tossicodipendenti da eroina principalmente ad Harlem e Bedford-Stuyvesant. 

Dal libro di William L. White, "La dipendenza da eroina negli anni '1950" : " La tendenza all'aumento del consumo di eroina nelle comunità povere afroamericane e latinoamericane, iniziata prima della Seconda Guerra Mondiale, continuò. In realtà, l'eroina era presente negli stessi quartieri di sempre, ma chi ci viveva era cambiato... [ e, cosa fondamentale...] La dipendenza, come notò una volta William Burroughs, è una ' malattia da esposizione ' , e coloro che erano esposti negli anni '1950 cambiavano con il cambiare dei quartieri ."

All'epoca, la tossicodipendenza da eroina era ben lungi dall'essere un problema nazionale. Il numero relativamente esiguo di persone a New York, circa 17,000, rappresentava tuttavia ben la metà dei tossicodipendenti da eroina del paese (pur costituendo solo il 4% della popolazione statunitense). White continua:

La tossicodipendenza da narcotici era diminuita così drasticamente durante la Seconda Guerra Mondiale che il Bureau of Narcotics pianificò un'ultima, intensa operazione di contrasto per eliminare il problema della droga negli Stati Uniti. Negli anni '1950, il Bureau continuò a vantarsi del fatto che il numero di tossicodipendenti negli Stati Uniti si fosse ridotto al livello più basso della storia moderna... da 500,000 nel 1914, a 250,000 prima della Seconda Guerra Mondiale e a una stima minima assoluta di 34,729 (a livello nazionale) [circa l'1% del numero attuale].

Quest'"era classica" del controllo degli stupefacenti si rifletteva anche in un basso tasso di criminalità e di omicidi ( come illustrato di seguito); ( NB: la popolazione di New York è rimasta pressoché invariata dal 1930 al 1990 ). Certamente i numeri erano in aumento all'inizio degli anni '1960, ma non superiori a quelli della Grande Depressione degli anni '1930. Non si trattava di "tempi drastici richiedono misure drastiche" finché una misura drastica (l'inversione di rotta con la terapia metanfetamina) non fece esplodere il tasso di omicidi, vedi anni '1990. I progressisti (per definizione) "guardano avanti" e rinunciarono alle discipline e alle misure disciplinari che avevano portato al calo del picco precedente.

Persino al culmine della Grande Depressione, gli omicidi erano quattro volte inferiori rispetto agli anni '90, a 20 anni dall'inizio dell'era del metadone. Al contrario, i 35 anni precedenti all'MMT furono un periodo di relativa calma, con bassi tassi di omicidio. La correlazione non implica causalità, ma si osserva un massiccio aumento degli omicidi in concomitanza con l'espansione dell'MMT. Gli anni '1990 mostrano un calo drastico, correlato a un'applicazione più rigorosa della legge sotto Giuliani (che fece tutto il possibile per impedire il sostegno della città all'MMT ) e Bloomberg.

Dopo de Blasio, ancora una volta si registra un'impennata della criminalità. È giusto dire che il metadone, pur persistendo come una “correzione” storica (gioco di parole), non è riuscito completamente ad affrontare il problema stesso contro il quale era stato utilizzato. I dati suggeriscono che sia la politica sugli stupefacenti che le direttive sociali sottostanti influenzano i tassi di criminalità. I numeri sono reali e ci danno un messaggio chiaro che i sostenitori del modello della malattia scelgono di ignorare.

Nei primi anni '1960, il tasso di criminalità a New York aumentò, mantenendosi costantemente al di sopra della media nazionale, con un surplus del 50%. Senza dubbio, questo fenomeno era alimentato dal più alto tasso di tossicodipendenza da eroina del paese e dai furti correlati. Quindi, la "diagnosi" della criminalità era corretta, ma la "cura" con la terapia di mantenimento con metadone (simile a "più sanguisughe" ) era probabilmente la causa, e persistere in essa non fece altro che aggravare il problema di fondo legato alla droga, aumentando il numero di consumatori, la criminalità e i decessi. Al contrario, Giuliani dimezzò la criminalità con la politica delle "finestre rotte" , portando New York al di sotto della media nazionale.

Nel 1970, il dottor Robert Baird di Harlem, nel suo libro "Help Addicts Voluntarily End Narcotics" (Aiuta i tossicodipendenti a smettere volontariamente con i narcotici), lo intuì, prevedendo un effetto domino/una catastrofe:

Il metadone non rappresenta un progresso importante; è un grave guasto. Non c'è assolutamente alcuna differenza nel sostituire l'eroina con il metadone; il risultato finale è lo stesso: hai un individuo dipendente. È (in strada) dal 1945; i ragazzi di Harlem li chiamano "bambole".

Per i destinatari del metadone si è formato un binario: attenersi al mantenimento o vendere la dose, una manna illecita, che ha creato nuovi spacciatori di narcotici “per procura”. I commercianti originali, lungi dall’abbandonare il loro commercio, semplicemente ampliarono il loro territorio. Il metadone, inteso come balsamo sociale, è invece diventato una forza di mercato, spingendo l’eroina in nuovi territori.

Per i “donatori” di metadone, al sicuro nelle università e negli ospedali, fornire un sostituto legale dell'eroina era simile all'atto compassionevole contemporaneo di radersi la testa in solidarietà con un malato di cancro. Tuttavia, a differenza di quel gesto edificante che non cambia alcuna realtà medica, il programma del metadone ha diffuso il “cancro” del consumo di droga, portando un numero sempre maggiore di persone in uno spettro più ampio della società a un nuovo livello di dipendenza e alla perdita totale di capacità di agire. le loro vite, legate come sono al viaggio quotidiano alla clinica del metadone ogni mattina, osservate mentre consumano effettivamente il farmaco e vengono sottoposte a test antidroga casuali. I sostenitori del modello di malattia non intendono che i pazienti in metadone siano mai più individui indipendenti per il resto della loro vita naturale. 

Uguaglianza di miseria: il metadone non ha riparato Harlem, ha diffuso la disperazione

Facendo eco alla critica di Winston Churchill al socialismo — " Il vizio intrinseco del capitalismo è la distribuzione ineguale dei benefici. La virtù intrinseca del socialismo è la distribuzione equa delle miserie " — l'adozione della terapia di mantenimento con metadone (MMT) ha creato quest'ultima "uguaglianza".

A rischio di avere troppe analogie con la testa rasata, questo mi fa venire in mente una battuta: 

Un uomo calvo offre 1,000 dollari per avere la testa "proprio come" quella del suo irsuto barbiere. Il barbiere procede a radere completamente entrambe le teste, rendendole ugualmente calve, e intasca i soldi. Il cliente è tutt'altro che entusiasta.

Allo stesso modo, il mantenimento con metadone, venduto come soluzione medico-scientifica al problema dell’eroina di Harlem, non fa altro che diffondere la miseria in modo uniforme a livello nazionale, senza risolvere veramente il problema di fondo. Nel 1960, i neri avevano sette volte più probabilità di assumere eroina. Cinquant’anni dopo, i bianchi avevano la stessa probabilità dei non bianchi. Nel frattempo il numero totale dei tossicodipendenti è cresciuto di 25 volte.

L'industria che ne derivò – qui chiamata, solo in parte ironicamente, " Complesso Industriale del Metadone " (MIC) – godette, fin dalle sue fasi iniziali, di un'ottima pubblicità, grazie al New York Times locale , ai leader della sanità pubblica e agli intellettuali. Come nel caso del Covid-19, le decisioni furono prese a livello centrale, federale, con ramificazioni e ripercussioni che si propagarono a macchia d'olio. Alla fine degli anni '1960 si assistette alla nascita di alcune cliniche per la somministrazione di metadone, ma il loro numero aumentò vertiginosamente all'inizio degli anni '1970, in seguito all'allentamento delle normative federali e all'approvazione da parte di Nixon del Controlled Substances Act del 1970, che creò un'enorme burocrazia federale che scavalcò le decisioni sanitarie a livello statale.

Nell'aprile del 1971, la FDA riclassificò il metadone da "farmaco sperimentale" a "domanda di autorizzazione per un nuovo farmaco", ampliandone significativamente l'uso. Questo cambiamento eliminò importanti misure di sicurezza, in particolare il divieto di prescrizione alle donne in gravidanza, impedendo loro di proteggere i propri neonati dagli stessi sintomi di astinenza da oppiacei che i medici che prescrivevano il metadone ritenevano troppo difficili da sopportare per le madri. Questo rimane un crudele effetto collaterale di una politica allentata con il pretesto di una maggiore accessibilità, poiché la dipendenza (apparentemente) è una malattia che necessita di cure continue.

Il cambiamento più critico, tuttavia, è stata la rimozione dei limiti di dosaggio e di durata del trattamento. Ciò ha di fatto istituzionalizzato e perpetuato la dipendenza dei pazienti, trasformando il trattamento con metadone in un implacabile modello di abbonamento a vita. Questo modello, sostenuto da enti regolamentari e licenze, garantisce alle cliniche del metadone una sinecura: contribuire a un " complesso industriale del metadone" perennemente redditizio , che prospera alimentando la dipendenza anziché curarla. I loro "clienti" sono costretti a mantenerle in attività dal governo e dai tribunali.

Come si evince dal grafico seguente, queste regolamentazioni rilassate portarono a una crescita esponenziale dei pazienti sottoposti a metadone – da 9,100 nel 1971 a ben 85,000 nel 1973 – mettendo in moto una “prima ondata” di dipendenza da oppioidi che preannunciava successive ondate.

Presentate come una soluzione di salute pubblica, le cliniche per il metadone, soprattutto a New York, sono cresciute come una sorta di "Starbucks per gli oppioidi": perpetuare la dipendenza ha garantito entrate costanti da fondi federali e locali, nonostante i primi segnali d'allarme e la resistenza della comunità.

Il signor Austin ha detto che:

"rabbrividì al pensiero del problema che East Harlem si troverebbe ad affrontare se l'eroina fosse resa liberamente disponibile come il metadone." La signora Mildred Brown, presidente del consiglio comunitario: “Un programma di mantenimento voleva entrare e portare con sé 500 tossicodipendenti. Ho detto che East Harlem ha già abbastanza tossicodipendenti, che non abbiamo bisogno di importarne qualcuno. Dobbiamo avvicinarci a ciascun tossicodipendente come essere umano e scoprire cosa motiva la sua dipendenza e cambiarlo”.

PIANI DI METADONE OTTENUTI AD HARLEM il 23 aprile 1972

"Riduzione del danno"

Senza anticipare i fatti, è fondamentale tracciare dei parallelismi tra le terapie di mantenimento con metadone (MMT) avviate alla fine degli anni '1960 e i programmi di scambio di siringhe successivi, entrambe nate come soluzioni elaborate dall'élite intellettuale e apparentemente rivolte alle classi sociali più disagiate. La logica alla base delle MMT rientrava nella categoria della "medicalizzazione". Si potrebbe sostenere che questo sia il precursore del termine "riduzione del danno". Ecco un grafico Ngram di Google che mostra la frequenza letteraria dei termini (insieme a un altro che suggerisce che il metadone abbia favorito, anziché ostacolare, l'uso di eroina in un arco di tempo simile).

La nascita dei programmi di scambio di siringhe alla fine degli anni '1980 (era dell'HIV/AIDS) rientrava nella categoria della " riduzione del danno ", un termine tanto gradevole quanto "alloggi a prezzi accessibili " e " miglioramento dell'accesso alle cure ", che rende il dissenso un tabù. E in effetti, preferiamo che le nostre siringhe siano pulite; tuttavia, queste pratiche comunicano l'accettazione di comportamenti scorretti. La presenza di siringhe in farmacia e di preservativi nelle scuole medie è un'approvazione che erode la responsabilità personale e la disciplina interiore. Eliminare le conseguenze non promuove la prudenza. Inoltre, fornire siringhe o "centri per l'iniezione sicura" è del tutto superfluo, dato che l'eroina è semplicemente morfina, ancora disponibile in pillole sicure di qualità farmaceutica con prescrizione medica.

Tali strategie invariabilmente amplificano i problemi che cercano di affrontare. 

Nel 1988, il gruppo di consiglieri comunali afroamericani e ispanici di New York mise in guardia contro gli scambi di siringhe :

Va oltre ogni ragione umana e buon senso che la città distribuisca siringhe ai tossicodipendenti quando la polizia e i cittadini sono diventati vittime della guerra alla droga.

Queste politiche sono state imposte a comunità i cui reali bisogni e circostanze sono molto diversi da quelli dei politici, che dicono a se stessi di saperne di più perché sono più istruiti, scientifici e hanno l’onere di “risollevare” i grandi non lavati. Il sottoproletariato, spesso più colpito da tali politiche, vede le proprie voci e preferenze sovrastate da un approccio dall’alto verso il basso che non è in linea con le proprie esperienze vissute.

Le strategie di riduzione del danno sono permeate da un pragmatismo che, secondo alcuni critici, rasenta il disfattismo. Al contrario, l'astinenza è un approccio che sfida gli individui a elevarsi al di sopra delle proprie circostanze, promuovendo l'emancipazione individuale piuttosto che la mera gestione. L'impegno per l'astinenza è un po' come la visione di Churchill sulla tanto deplorata " distribuzione ineguale dei benefici" del capitalismo: una situazione caratterizzata da disparità di successo.

Così come smettere di fumare è un'impresa che alcuni credono di aver padroneggiato più volte, fallire nel tentativo di raggiungere la sobrietà non esclude la possibilità di un successo futuro. L'enfasi dell'"epoca classica" sulla forza individuale e sulla perseveranza ha portato a un consumo di oppiacei pressoché nullo; l'approccio permissivo odierno vede tassi di dipendenza più elevati che mai, con conseguenze di questa indulgenza che si rivelano più letali degli incidenti stradali , che perlomeno si verificano quando si cerca di andare "da qualche parte" anziché "da nessuna parte".

Durante i cambiamenti culturali degli anni '60 e '70, il consumo di alcol aumentò, ma il numero di bevitori rimase stabile e i decessi non subirono un'impennata . I baristi, pur servendo alcolici, non videro il numero dei loro clienti crescere a dismisura, a differenza di quanto accaduto nelle cliniche, dove si è assistito a un aumento dei consumatori di oppioidi. Potrebbero invidiare i medici per la loro capacità di aver creato un mercato così redditizio (guidato da sanzioni medico-legali piuttosto che dalla scelta del consumatore). È istruttivo, mentre ci poniamo la domanda "Chi sono i beneficiari finali di questo approccio medicalizzato alla dipendenza?", osservare coloro che sono stati "medicalizzati" e marginalizzati. Si veda a tal proposito questo eccellente reportage fotografico del 2016: " VITA E PERDITA SULLA METADONE MILE".

Inondazione del mercato: i narcotici prescritti fanno scendere i prezzi dell’eroina

Con la proliferazione delle cliniche del metadone, la criminalità organizzata – assiomaticamente, sia criminale che organizzata – si è adattata. Gli spacciatori di eroina, di fronte alla diminuzione della base di clienti, non si sono ritirati (né sono diventati contabili e agenti di viaggio); si sono ramificati, prendendo di mira i gruppi demografici più giovani e i quartieri non sfruttati con prezzi più bassi. Vediamo entrambi gli aspetti in queste due citazioni:

Tra i nuovi consumatori di eroina vi sono adolescenti in numero sempre crescente. Nel 1988 l'età media del consumo di eroina negli Stati Uniti era di 27 anni; nel 1995, l'età media del consumo di eroina autodichiarato è stata ridotta a 19 anni.

Consumo di eroina da parte degli adolescenti: una revisione, 1998

L'uso di eroina è in forte aumento tra gli adolescenti della classe media che vivono in periferia ... Dal 2002, i casi di iniziazione all'eroina sono aumentati dell'80% tra i ragazzi di età compresa tra i 12 e i 17 anni.

2012

L’intervento del governo ha inondato il mercato di metadone, abbassando i prezzi dell’eroina. Come potrebbe osservare Adam Smith, i prezzi più bassi attirano inevitabilmente più utenti. Inoltre, ogni utilizzatore di metadone rimaneva perennemente suscettibile ad una ri-dipendenza immediata. 

La "seconda ondata" della crisi degli oppioidi degli anni 2000 ha rispecchiato questo schema precedente: la sua " eroina più pura a prezzi più bassi " ha coinciso con l'introduzione del Suboxone. Questo cambiamento ha fatto seguito al Drug Abuse Treatment Act (DATA ) del 2000, che ha aggiunto la buprenorfina , un oppioide meno sedativo, all'arsenale medico contro la dipendenza, con l'obiettivo di ridurre lo stigma associato al trattamento nelle cliniche per il metadone; pur sottolineando, ironicamente, le carenze del suo predecessore.

Il primo decennio del Suboxone ha visto una crescita ancora più rapida di quella del metadone, da zero a un milione di utilizzatori. Il decennio successivo ha portato a un ulteriore aumento del 50% fino a circa 1.5 milioni di utenti attuali. E tutto questo senza un notevole calo del “censimento” del metadone. Ancora una volta, nonostante tutto questo ulteriore “trattamento” della “malattia”, è un po' come un cane che si morde la coda. L’”obiettivo” è sempre sfuggente poiché il conto complessivo degli utenti indipendenti di oppioidi “non trattati” supera sempre l’importo che stiamo dando in trattamento. C’è mai stata qualche altra malattia i cui pazienti non trattati aumentano quanto più trattiamo gli altri? L’unico esempio potrebbe essere ancora una volta l’esempio medievale delle “più sanguisughe” del salasso per curare la fatica.

Il grafico seguente mostra che si sta riducendo il "divario" nell'uso indipendente di oppioidi "non trattati"; tuttavia, in questo "decennio del Suboxone" si è registrato un aumento complessivo del 50% nell'uso di oppioidi. Ci sono stati un milione di nuovi utilizzatori di buprenorfina e circa 850,000 nuovi utilizzatori di oppiacei/oppioidi in generale. E, se lo scopo della buprenorfina era quello di allontanare i consumatori di metadone dai loro ambienti squallidi per portarli in luoghi più felici, come gli ambulatori medici, a quanto pare le cliniche per il metadone (e il " MIC ") non sembravano averlo condiviso: mantenendo numeri elevati, mezzo milione di anime legate (a 126 dollari a settimana, 3.2 miliardi di dollari all'anno).

L’aumento della buprenorfina, un altro oppioide governativo aggiunto al mix, coincide ancora una volta con un calo del prezzo effettivo dell’eroina (la riduzione del costo per sballarsi; prezzo/purezza). Ecco l'andamento del prezzo dell'eroina in Europa. L’Europa ha approvato Suboxone nel 2006. Il nostro modello è senza dubbio simile, approvvigionandoci di eroina dagli stessi luoghi e dalla stessa rete.

L’incessante ciclo di trattamento con oppioidi riecheggia la follia dell’uso del mercurio per curare la sifilide nel 19° secolo, in cui il “rimedio” spesso esacerbava la malattia. Ai nostri giorni, ogni ondata di “trattamenti” non fa altro che ingrossare le fila degli afflitti, un’amara ironia in cui la cura alimenta la malattia, in una spirale sempre fuori controllo.

Cui Bono?

Il fiorente mercato del metadone e della buprenorfina assomiglia più a un'iniziativa economica che a un'attività medica, trasformandosi in un settore da 16 miliardi di dollari finanziato con i soldi dei contribuenti (attraverso i fondi di Medicaid e Medicare). Il costo dell'eroina, del metadone e del Suboxone è sempre stato superiore a quello dei semplici semi di papavero, così come le loro dosi. Con l'aumento delle dosi e della dipendenza, crescono anche i profitti e, di conseguenza, i costi sociali. Sovrapponendo i dati del censimento del metadone dell'epoca ai dati relativi al Supplemental Security Income (SSI) per invalidità, si osserva un raddoppio simultaneo di entrambi durante gli anni '1990. È una coincidenza?

Non che gli anni '1990 siano stati un periodo particolarmente pericoloso. Dopotutto, si trattava del "lungo boom" di prosperità, coinciso con l'automazione e una maggiore sicurezza. A titolo di confronto, il numero di incendi segnalabili è diminuito del 50% nello stesso decennio.

Le cliniche di metadone e i produttori di buprenorfina, come Reckitt Benckiser di Suboxone (ora ribattezzato Invidior), hanno creato un mercato vincolato che prospera senza marketing e pubblicità convenzionali, attraverso un ciclo di cure croniche imposto da medici e giudici.

Il modello patologico della dipendenza ha portato a due espansioni simultanee: una fiorente industria medica degli oppioidi e un aumento dei decessi correlati agli oppioidi. Ciò solleva una domanda difficile: stiamo coltivando una cura o stiamo alimentando un’epidemia?

Il modello patologico della dipendenza fallisce. Le persone hanno un'anima.

La terapia di mantenimento con metadone è stata introdotta per la prima volta dai coniugi dottori Vincent Dole e Marie Nyswander, insieme alla dottoressa Mary Jeanne Kreek, presso la Rockefeller University.

Essi

…assumevano la prospettiva secondo cui i tossicodipendenti a lungo termine continuavano a fare uso di eroina e ricadono ripetutamente nell’uso di eroina dopo la disintossicazione, il trattamento di astinenza o la reclusione nel tentativo di correggere uno squilibrio metabolico fondamentale (sic). Non era noto se lo squilibrio fosse causato dai farmaci stessi, dal patrimonio genetico della persona, da esperienze traumatiche legate allo sviluppo e all'ambiente, o da una combinazione di questi fattori. La loro visione divenne nota come la “teoria metabolica”.

Metadone: storia, farmacologia, neurobiologia e uso; Verde, Kellogg e Torrente (se stessa)

L’affermazione che la dipendenza derivi da uno specifico difetto metabolico manca di prove concrete. Gli esseri umani sono inclini alla dipendenza (videogiochi, pornografia, gioco d'azzardo, chirurgia estetica, steroidi, donnaiolo, cocaina, caffè, alcol - dirai tu) - rendendo l'etichetta di "malattia" sia precaria che distorta dall'attualità. Quante di queste “malattie” conobbe l’antica Roma? 

Al contrario, la “guarigione” implica una resilienza adattiva più che una menomazione permanente. Le scansioni cerebrali e altri studi che indicano “cambiamenti” durante la dipendenza rispecchiano la risposta del cervello a qualsiasi perdita profonda e, cosa importante, sono reversibili. Innamorarsi (e disinnamorarsi) segue gli stessi schemi, a livello neurochimico, ecc. Alcuni addirittura vorrebbero “curare” la “dipendenza dall’amore”.

Ciononostante, la MMT è stata vista come una soluzione “progressista”, in linea con il più ampio cambiamento della metà del secolo in America, dove le tecnologie mediche erano sempre più viste come soluzioni ai problemi sociali. I primi fornitori di metadone hanno analizzato:

La dipendenza medica dal metadone dell'ex tossicodipendente è paragonabile alla dipendenza dall'insulina del diabetico (di tipo I) . La malattia non viene curata, ma tenuta sotto controllo medico.

Comitato (multimedico) per il trattamento ampliato con metadone, 1970

Il metadone non può darti un lavoro, né buone maniere, né alfabetizzarti. Ma per curare i sintomi medici della dipendenza da eroina, (il metadone equivale a) ciò che è l’insulina per i diabetici.

Dott. Edwin A. Salsitz, direttore di (Il primo di New York and maggiore Programma MMT, Beth Israel NY 1997

Solo che non lo è! I diabetici completi senza insulina muoiono; prosperano gli eroinomani (dopo le prove dell'astinenza). Inoltre, la dose media di insulina è identica stato per stato, ma non è così per il metadone:

Il dottor Kreek ha lamentato che il 90% della popolazione mondiale non ha accesso alla terapia con metadone, eppure nessun Paese libero dal metadone ha registrato un aumento dei decessi per oppioidi maggiore degli Stati Uniti negli ultimi 60 anni. Il Paese che più si avvicina a questo dato è la Russia, che tuttavia ha solo circa il 20% del nostro tasso di mortalità per oppioidi.

L’eroina era sconosciuta nell’Unione Sovietica fino a quando le sue truppe non invasero l’Afghanistan nel 1979 (– quindi ora) la Russia ha una crisi di dipendenza da oppioidi grave quanto quella americana (ma) senza metadone come terapia sostitutiva. I medici russi disdegnano questo trattamento “soft”. Chiamiamo la dipendenza di una persona in remissione se è completamente libera dalla droga. Non altrimenti.

La Dott.ssa Morozova è una delle storie di successo del sistema; attribuisce al suo "amore duro" il merito di averla curata dalla sua dipendenza da eroina. Ma una volta terminato il suo programma triennale, si è rivolta a un fulcro del controllo occidentale delle dipendenze che ha preso piede ampiamente in Russia-Narcotici Anonimi. "I 12 passi mi hanno salvato la vita", dice.

(2017)

Ripensare la dipendenza: se non è una malattia, allora cosa?

Il dottor Mitchell Rosenthal, senza interessi finanziari nella MMT (o nel MIC) ma – per essere onesti, un concorrente della Phoenix House , che promuove l'astinenza – ha dichiarato:

Il metadone è un farmaco molto utile per un numero limitato di persone. È stato ipervenduto per un vasto numero di persone. Poiché molti tossicodipendenti abusano di più droghe e hanno un'istruzione e capacità lavorative limitate, non verranno curati chimicamente dando loro un altro farmaco.

(1997)

Le persone che arrivano alla Phoenix House sono essenzialmente estranee a se stesse. Noi offriamo loro il supporto necessario per condividere i loro segreti distruttivi, per liberarsi dal senso di colpa, per sfogare la rabbia e per liberare il loro potenziale.

(2009)

In contrapposizione al "modello della malattia", la visione del Dr. Rosenthal si allinea al "modello adattivo" , che considera la dipendenza come una risposta a stress ambientali e personali, come difficoltà economiche, isolamento sociale o problemi familiari, e sottolinea il ruolo degli interventi sociali e psicologici. Questo modello postula che strategie di coping più efficaci possano affrontare la dipendenza in modo efficace.

Per ogni altra dipendenza da sostanze, il Modello Adattivo è operativo (sebbene non riconosciuto; tutto è una "malattia"). Alcolisti Anonimi e Narcotici Anonimi pongono l'accento sulla crescita personale e sul sostegno della comunità. I ​​membri esplorano le proprie difficoltà e i propri comportamenti in un contesto di gruppo solidale, che li aiuta a sviluppare nuovi meccanismi di adattamento e a ricostruire i propri legami sociali. Il successo di AA risiede in gran parte nel colmare il "vuoto immenso nel cuore dell'uomo".

Cos'altro proclamano questa brama e questa impotenza se non che una volta c'era nell'uomo una vera felicità, di cui ora rimane solo l'impronta e la traccia vuota? Questo egli tenta invano di colmare con tutto ciò che lo circonda, cercando nelle cose che non ci sono l'aiuto che non può trovare in quelle che ci sono, sebbene nessuno possa aiutarlo, poiché questo abisso infinito non può essere colmato che con un oggetto infinito ed immutabile; in altre parole da Dio stesso.

Blaise Pascal, Pensieri VII(425)

Pascal non stava certo pensando alla tossicodipendenza da eroina quando scrisse queste parole, ma nulla ci impedisce di pensarci leggendole. Proseguì dicendo qualcosa che chi è in fase di recupero potrebbe comprendere: siamo " nati in un mondo ingannevole che ci plasma in soggetti ingannevoli e quindi troviamo facile rifiutare continuamente Dio e ingannare noi stessi sulla nostra peccaminosità " .

Nella mia esperienza nel trattamento dei tossicodipendenti (per quasi un decennio; utilizzando Suboxone come “rampa discendente” di 4 mesi verso la sobrietà), ho scoperto che coloro che avevano le migliori possibilità di successo (in quel momento) erano quelli che seguivano un percorso verso il fare meglio nelle “Cinque F” (Fede, Fondi (cioè lavoro), Famiglia, Amici e solo per ultimo Divertimento).

Il recupero dalla dipendenza non è un viaggio lineare ed è caratterizzato da prove, battute d'arresto e, in definitiva, resilienza. Ciò è esemplificato nella storia di un paziente: un agente penitenziario (impazzito, che trasportava droga in prigione per una "commissione" di narcotici) che ha fallito il programma e lui stesso, infuriato per la frustrazione, (ad alta voce) chiamandomi "a*" *buco.' Ecco, mesi dopo, dopo aver esplorato le opzioni che soddisfacevano i suoi desideri immediati, è tornato. Riflettendo arrivai alla conclusione che l'amore duro è ciò che fa la differenza: "Penso di aver bisogno di uno stronzo come te che mi aiuti a diventare 'pulito', per davvero." Quella volta fu un successo, con la differenza: il suo atteggiamento, la sua motivazione e il suo intento. 

Appendice I: Contrasto tra i modelli di dipendenza “malattia” e “adattiva”.

Questa appendice presenta il lavoro di Bruce K. Alexander del 1990, pubblicato sul Journal of Drug Issues , che esplora il modello adattivo della dipendenza. Il suo studio, intitolato "Le basi empiriche e teoriche per un modello adattivo della dipendenza" , propone che la dipendenza spesso funga da strategia adattiva per affrontare le sfide della vita, discostandosi dalle prospettive strettamente biomediche che hanno finito per dominare il settore.

Questo grafico N-gram rivela quale teoria ha "vinto" questo dibattito. A partire dal 1990 circa, il modello della malattia ha acquisito una prevalenza schiacciante rispetto al modello adattivo. Questo cambiamento sottolinea una tendenza più ampia verso una visione biomedica della dipendenza, influenzando significativamente gli approcci terapeutici e le politiche pubbliche.

Ecco le cinque differenze chiave:

1. Natura della dipendenza:
   • Modello di malattia: la dipendenza è vista come una malattia che richiede un trattamento esperto. Si ritiene che gli individui con dipendenza abbiano contratto una malattia che guida i loro comportamenti di dipendenza.
   • Modello adattivo: la dipendenza non è considerata una malattia o alcun tipo di patologia. Invece, descrive i tossicodipendenti come individui (teoricamente) altrimenti sani che non sono stati in grado di integrarsi pienamente nella società e quindi si rivolgono al sostituto più adattivo che riescono a trovare.
2. Direzione di causa ed effetto:
   • Modello della malattia: la dipendenza è vista come la causa di una serie di altri problemi.
   • Modello adattivo: la dipendenza è inizialmente vista come il risultato di problemi preesistenti. Sebbene uno stile di vita che crea dipendenza possa creare nuovi problemi o esacerbare quelli esistenti, questi non sono sufficienti a controbilanciare i benefici adattivi percepiti per l’individuo.
3. Controllo sulla dipendenza:
   • Modello di malattia: gli individui sono descritti come sotto il controllo della sostanza o come “fuori controllo”.
   • Modello adattivo: descrive gli individui dipendenti come coloro che controllano attivamente il proprio destino, facendo scelte autodirette e intenzionali, anche se queste scelte non sono sempre consapevoli.
4. Ruolo dell'esposizione:
   • Modello di malattia: l’esposizione a una droga o a un’attività è vista come un importante fattore causale nello sviluppo della dipendenza.
   • Modello adattivo: la principale causa di dipendenza è attribuita a una mancata integrazione tra individuo e società. L'esposizione ai farmaci è semplicemente un modo per introdurre qualcuno a un possibile adattamento sostitutivo; senza i problemi di integrazione sottostanti, la semplice esposizione non porterebbe alla dipendenza.
5. Fondamenti biologici:
   • Modello di malattia: si ispira alla tradizione medica della biologia, concentrandosi sugli aspetti patologici della dipendenza.
   • Modello adattivo: basato sulla biologia evolutiva, che enfatizza l'adattamento e l'interazione tra i tratti di un individuo e il suo ambiente.

Tutto bene, ma come nel caso del Covid, i “vincitori” potrebbero essere in qualche modo predeterminati. Gli “esperti” sono intervenuti:

Appendice II: una scoperta fortuita del lavoro di Bruce K. Alexander e dell'influente esperimento del Rat Park

Nel corso della stesura di questo articolo, mi sono imbattuto solo ora nelle teorie dello psicologo Bruce K. Alexander , una figura a me sconosciuta nonostante un decennio di lavoro nel campo delle dipendenze e della disintossicazione. Avevo sentito parlare dell'esperimento del "Parco dei ratti" (come probabilmente anche voi). I ratti tenuti in ambienti stimolanti e socialmente integrati (il "Parco dei ratti") consumavano molta meno morfina rispetto a quelli in condizioni di isolamento, suggerendo che la dipendenza sia più una risposta a fattori sociali e ambientali che a una semplice dipendenza chimica.

Le opinioni di Alexander sono articolate attraverso tre punti cardine derivati ​​dalla sua vasta ricerca:

1. La dipendenza dalla droga è solo un piccolo angolo del problema della dipendenza. Le dipendenze più gravi non riguardano né la droga né l’alcol. “Definire la 'dipendenza'”, 1988
2. La dipendenza è più un problema sociale che un problema individuale. Quando le società socialmente integrate sono frammentate da forze interne o esterne, la dipendenza di ogni tipo aumenta drammaticamente, diventando quasi universale nelle società estremamente frammentate. La globalizzazione delle dipendenze 2009
3. La dipendenza nasce nelle società frammentate perché le persone la usano come un modo per adattarsi alla dislocazione sociale estrema. In quanto forma di adattamento, la dipendenza non è né una malattia curabile né un errore morale che può essere corretto mediante punizione ed educazione. “Un cambio di sede per la dipendenza: dalla medicina alle scienze sociali” 2013

Gli sforzi per frenare la dipendenza (tramite il modello della malattia) non sono stati efficaci; francamente è stato il fallimento più controproducente possibile. Molti professionisti non riescono ad aiutare la maggior parte delle anime dipendenti, e la “scienza avanzata” della MMT e dei trattamenti narcotici sostitutivi è riuscita solo a migliorare le loro stesse posizioni. La vera soluzione sta nel valorizzare il percorso, la maturità e la crescita necessarie in ogni individuo.

Durante l'era Trump, dal 2017 fino ai lockdown dovuti al Covid-19 nel 2020, gli Stati Uniti hanno registrato la prima diminuzione dei decessi per overdose da oppioidi in decenni, un dato ampiamente ignorato dai media. Mentre l'aumento del fentanil è stato spesso riportato, il calo complessivo dei decessi è passato quasi completamente inosservato. A questo proposito, vorrei dare credito al New York Times.

Questo calo dei decessi legati agli oppioidi potrebbe non essere attribuibile, di per sé, agli sforzi diretti del presidente Trump nella lotta alla droga, ma piuttosto alla sua bacchetta magica economica che ha generato tassi di disoccupazione storicamente bassi. Sotto Trump, la disoccupazione è scesa al di sotto del 4%, significativamente inferiore alla media del 7-8% degli anni di Obama. Di questo miglioramento economico hanno beneficiato in particolare i settori emarginati della popolazione, che spesso sono i più vulnerabili alla dipendenza da oppioidi e alla disperazione. Con un numero maggiore di persone impiegate, il ciclo delle vendite, dell’uso e dell’overdose di oppioidi ha mostrato segni di indebolimento. 

Questo risultato è molto in linea con il Modello Adattivo del Prof. Alexander. Il mio ultimo desiderio sarebbe che il modello della malattia si adattasse ad esso.