L'unità di terapia intensiva prima dell'alba
Il reparto di terapia intensiva (UTI) era di nuovo affollato prima dell'alba. Dopo 40 anni di medicina, non so più cosa significhi "pieno". Ogni UTI ora sembra a un solo paziente di distanza dal disastro. I pazienti aspettano nei pronto soccorso un letto che non esiste. Un altro trasferimento è già in arrivo perché qualcuno pensa che la nostra UTI abbia ancora posti disponibili. Gli infermieri sono esausti. I medici specializzandi sono esausti. Le famiglie sono spaventate. I medici cercano di pensare lucidamente mentre i telefoni squillano, gli allarmi suonano, le cartelle cliniche si accumulano e da qualche parte qualcuno controlla i pannelli di controllo e i dati di occupazione mentre persone reali lottano per respirare a pochi metri di distanza.
Ricordo distintamente una mattina, perché ancora oggi, a distanza di anni, mi dà fastidio. Un amministratore entrò nel reparto di terapia intensiva e chiese informazioni sul "piano d'azione" per uno dei miei pazienti, dato che la sua assicurazione sarebbe scaduta alla fine della settimana. Ricordo di essermi arrabbiato, non per lo stipendio, ma perché mi resi conto di quanta pressione istituzionale avesse preso il sopravvento sulle decisioni mediche. L'attenzione non era più rivolta alla necessità del ricovero in terapia intensiva o alla comprensione da parte della famiglia della situazione. La conversazione verteva invece sulla "scadenza dell'assicurazione". Rimasi lì a chiedermi quando tutto ciò fosse diventato normale. Quando gli ospedali hanno smesso di essere ospedali e hanno iniziato a sembrare grandi sistemi che muovono le persone attraverso percorsi predefiniti, numeri e limiti di copertura?
Nessuno nella stanza sembrava scioccato perché tutti conoscevano già il contesto in cui operavamo. Forse è proprio questo l'aspetto che mi disturba di più e che mi ha spinto a scrivere questo articolo. Ci siamo adattati. Lo abbiamo normalizzato. Gli esseri umani possono normalizzare quasi tutto se ci vivono abbastanza a lungo. I medici sono particolarmente vulnerabili a questo, perché la medicina li addestra ad assorbire un'enorme pressione in silenzio. Andiamo avanti perché i pazienti hanno ancora bisogno di noi. Continuiamo a lavorare perché continuano ad arrivare malati. Ci convinciamo che questa sia semplicemente la sanità moderna. Ma ci sono notti, di solito a tarda notte, dopo il giro visite e quando la terapia intensiva si fa silenziosa per qualche minuto, in cui mi siedo e mi chiedo quando la medicina abbia iniziato a perdere parte di sé.
Ricordo un'altra conversazione di anni fa che mi fece stare male. Qualcuno spiegò, quasi con noncuranza, che se trasferivamo un paziente in una struttura di assistenza acuta a lungo termine (LTAC) e questi vi rimaneva per i 21 giorni previsti, poteva tornare in ospedale perché "il conteggio dell'assicurazione si azzera". Sentire quella frase per la prima volta mi sembrò meno medica e più simile alla descrizione di una scappatoia in un contratto commerciale. Nel frattempo, una persona reale giaceva in quel letto, collegata a ventilatori e sonde per l'alimentazione. Da qualche parte c'era una famiglia, terrorizzata all'idea che il proprio caro non sarebbe sopravvissuto. Ma la discussione verteva su orologi, tempistiche, giorni di copertura assicurativa e logistica.
Penso ancora a quelle conversazioni. Non perché mi abbiano completamente sconvolto. Dopo tanti anni nel settore sanitario moderno, ormai ben poco sorprende i medici. Forse è proprio questo il problema. Ci abituiamo a cose che invece dovrebbero ancora preoccuparci.
Quando gli ospedali si trasformarono in fabbriche
Ho alle spalle quarant'anni di pratica medica. Quarant'anni trascorsi in terapia intensiva, pronto soccorso, sale traumatologiche, corridoi ospedalieri, riunioni con i familiari, emergenze e notti insonni perché troppe persone erano troppo malate. Ho scelto medicina perché mi importava sinceramente dei pazienti. Come la maggior parte dei medici. Ed è proprio questo l'aspetto che molti, al di fuori del mondo medico, non comprendono ancora appieno. I medici non sacrificano anni della loro vita, non perdono le festività, non stravolgono i loro ritmi di sonno e non si sobbarcano questo tipo di peso emotivo perché sognano di massimizzare le statistiche di produttività o la conformità alla documentazione. Abbiamo scelto medicina perché volevamo aiutare le persone. Dirlo ora può sembrare semplice, forse persino ingenuo, ma è la verità.
A un certo punto la medicina è cambiata. Gli ospedali sono cambiati. Il linguaggio è cambiato per primo, perché è sempre così che iniziano queste trasformazioni. I pazienti sono diventati lentamente "problemi di flusso". I letti sono diventati "gestione della capacità". Le dimissioni sono diventate "ottimizzazione del flusso". La terapia intensiva è diventata "utilizzo". I medici sono diventati "fornitori". Lentamente tutto ha iniziato a sembrare meno umano e più operativo. E alla fine, gli ospedali hanno smesso di sembrare luoghi incentrati sulla cura degli esseri umani e hanno iniziato a sembrare giganteschi centri di elaborazione dove il movimento stesso è diventato la priorità.
In sostanza, "Fateli entrare", "Fateli uscire", "Liberate un posto letto", "Riducete la degenza per massimizzare i profitti", "Trasferite il paziente in una struttura di assistenza a lungo termine", "Liberate l'unità di terapia intensiva", e così via.
Ormai ogni ospedale ha dashboard, grafici, comitati per il flusso di pazienti, obiettivi operativi, metriche di dimissione e infinite riunioni sulla mobilità. Tutto ruota intorno alla mobilità. A volte sembra che la sanità moderna sia un'unica, grande porta girevole. I pazienti entrano da una parte e tutti iniziano a calcolare quanto velocemente possono uscire dall'altra, in sicurezza o, a volte, non così in sicurezza.
La cosa strana è che molti giovani medici probabilmente pensano che sia normale, perché è l'unica medicina che abbiano mai conosciuto. Hanno ereditato il sistema dopo che è cambiato. Clic infiniti. Moduli obbligatori. Requisiti di documentazione. Riunioni di produttività. Battaglie con le assicurazioni. Costanti interruzioni elettroniche. Per loro, questo è già medicina. Ma non è sempre stato così. Un tempo gli ospedali sembravano più lenti sotto certi aspetti, non inefficienti, semplicemente più umani. I medici avevano tempo per pensare, per stare con le famiglie e per concentrarsi sul paziente senza la costante pressione operativa.
Ora tutto sembra affrettato. Persino la morte, a volte, sembra affrettata. Mi dispiace doverlo scrivere, ma è la verità. Le famiglie hanno a malapena il tempo di elaborare notizie terribili prima che inizino le discussioni sulle opzioni di collocamento, i piani di trasferimento, i limiti assicurativi o le dimissioni. A volte, la macchina della medicina soverchia completamente la sua umanità. E onestamente, credo che i medici sentano questa perdita più profondamente di quanto molti si rendano conto.
Il paziente si trova da qualche parte nel mezzo
I medici si lamentano degli amministratori perché frustrano tutti. I medici si lamentano delle cartelle cliniche elettroniche perché richiedono troppo tempo. Ma al di là di tutte queste lamentele, sta accadendo qualcosa di più profondo nella medicina. Molti medici sentono in silenzio che la professione a cui hanno dedicato la vita sta lentamente scomparendo, anche se tutti la chiamano progresso. Forse sembro vecchio a dirlo. Forse sembro frustrato. La verità è che sono frustrato. Molto frustrato. Perché non abbiamo scelto medicina per diventare dipendenti altamente qualificati all'interno di gigantesche multinazionali del settore sanitario. Abbiamo scelto medicina per prenderci cura degli esseri umani nei momenti più difficili della loro vita. Questo avrebbe dovuto rimanere il centro di tutto: il paziente, l'essere umano sofferente nel letto. Non il cruscotto. Non la metrica. Non l'obiettivo di produttività. Non il conto alla rovescia dell'assicurazione.
A un certo punto, è diventato fin troppo facile dimenticarlo. La cosa che mi preoccupa di più non è che gli ospedali abbiano bisogno di soldi per sopravvivere. Certo che sì. I ventilatori costano. Gli infermieri di terapia intensiva costano. Mantenere gli ospedali aperti costa cifre enormi. Capisco tutto questo. Ciò che mi preoccupa è vedere il paziente diventare lentamente secondario nelle conversazioni interne in cui tutti affermano di agire nel suo migliore interesse. Tutto questo accade mentre l'amministratore pensa all'occupazione, la compagnia assicurativa pensa all'autorizzazione, l'ospedale pensa alla durata della degenza, il case manager pensa al ricovero e il medico cerca di pensare al paziente assorbendo contemporaneamente pressioni da ogni direzione.
Non è così che dovrebbe essere la medicina. Mi è capitato che delle famiglie mi guardassero e mi chiedessero cosa avrei fatto se il paziente fosse stato mio padre o mia madre. Quella domanda squarcia immediatamente ogni barriera istituzionale. Non chiedono dati, produttività o analisi dell'utilizzo delle risorse. Chiedono onestà. Capacità di giudizio. Umanità. Chiedono un medico. E in quel momento, tutti i parametri del mondo sembrano improvvisamente ridicoli.
I medici sono diventati servitori della macchina
La cartella clinica elettronica ha accelerato questo cambiamento più di quanto la gente si renda conto. Gli ospedali hanno promosso la cartella clinica elettronica (EMR) come un grande passo avanti. Ci dicevano che avrebbe migliorato la comunicazione, ridotto gli errori, semplificato il lavoro e permesso ai medici di dedicare più tempo ai pazienti. Ora, questo suona quasi come uno scherzo. La cartella clinica elettronica non ha liberato i medici. Li ha seppelliti.
Oggi i medici trascorrono gran parte della loro vita lavorando con sistemi elettronici, per lo più progettati da persone che probabilmente non hanno mai passato una notte in terapia intensiva. Clicchiamo su caselle, rispondiamo ad avvisi, compiliamo moduli obbligatori, rispettiamo le normative e scriviamo note che servono più alla fatturazione, ai revisori dei conti, agli amministratori, alle compagnie assicurative e agli avvocati che alla cura del paziente. Si smette di scrivere note per i medici e si inizia a scrivere note per la macchina. Questo cambia le persone (i medici) a livello psicologico, anche se non se ne rendono conto immediatamente.
Durante il giro visite, ci sono momenti che sembrano davvero assurdi. Un familiare piange mentre il medico cerca di mantenere il contatto visivo e di completare la documentazione obbligatoria prima che compaia un altro avviso sullo schermo. Il paziente parla. L'infermiera fa domande. I valori di laboratorio cambiano. Squilla il telefono. Un altro paziente è in attesa al piano di sotto. Da qualche parte, qualcuno sta controllando i dati di occupazione mentre i medici cercano di tenere in vita pazienti in condizioni critiche.
E in mezzo a tutto questo caos, ci si aspetta ancora che i medici pensino con lucidità, compassione e profondità alla sofferenza umana.
A tarda notte, dopo i turni in terapia intensiva, a volte mi rendo conto di aver passato più tempo con un software che con persone in carne e ossa. Pensate a quanto sia strano. A un certo punto, i medici hanno smesso di usare i computer e ne sono diventati i servitori. Tutti in ambito medico lo sanno. Quasi nessuno lo dice pubblicamente.
Burnout è la parola sbagliata
La parola "burnout" mi irrita sempre di più perché credo che non descriva appieno ciò che molti medici stanno realmente vivendo. Burnout suona temporaneo, come qualcosa di mentale. Fa sembrare che ai medici basti seguire più corsi di yoga, workshop sulla resilienza, usare app per la mindfulness o partecipare a seminari sul benessere. Gli ospedali preferiscono parlare di benessere dei medici perché permette loro di trattare il problema come psicologico anziché strutturale. Ma molti medici non sono semplicemente esausti. Sono moralmente logorati.
C'è una grande differenza tra essere stanchi e rendersi conto lentamente che la professione a cui hai dedicato la tua vita non è più quella in cui hai iniziato. Questa sensazione si accumula silenziosamente nel corso di migliaia di momenti. Un paziente viene dimesso prima del dovuto perché servono posti letto. Un medico passa più tempo a sbrigare pratiche burocratiche che a pensare. Una difficile conversazione in famiglia viene interrotta bruscamente perché le cartelle cliniche non sono complete. Un trasferimento in terapia intensiva viene affrettato perché qualcuno sta controllando i tassi di occupazione. Una discussione sul trattamento viene silenziosamente influenzata da pressioni di cui nessuno parla.
Nessuno di questi momenti, preso singolarmente, definisce la medicina moderna. Ed è proprio questo che rende la situazione psicologicamente pericolosa. Raramente qualcuno entra in una stanza pretendendo qualcosa di palesemente non etico. La pressione è sottile. Amministrativa. Finanziaria. Costante. Alla fine, i medici iniziano ad anticipare le pressioni istituzionali prima ancora che qualcuno le esprima a voce alta. È così che i sistemi plasmano il comportamento umano in modo più efficace. Non con la forza. Attraverso l'ambiente.
Covid-19 e il punto di rottura
Il Covid-19 ha messo a nudo molte realtà che i medici non dimenticheranno mai del tutto. La pandemia non ha creato un controllo istituzionale all'interno della medicina, perché i meccanismi esistevano già molto prima dell'arrivo del Covid-19. Ma il Covid-19 ha rivelato quanto potenti fossero diventati questi meccanismi e con quanta rapidità il giudizio clinico indipendente potesse diventare secondario rispetto alla gestione istituzionale una volta che i sistemi entravano in modalità di crisi.
All'inizio, l'incertezza regnava ovunque. I medici cercavano di comprendere un processo patologico in tempo reale, mentre si prendevano cura di pazienti in condizioni critiche sottoposti a una straordinaria pressione emotiva. In teoria, questo avrebbe dovuto essere un momento di aperto dibattito scientifico, flessibilità, disaccordo e osservazione clinica rigorosa.
Al contrario, molti medici hanno sperimentato l'opposto. I protocolli si sono irrigiditi rapidamente. La rigidità istituzionale si è intensificata. Il pensiero indipendente è diventato improvvisamente pericoloso in modi che molti medici non avevano mai sperimentato prima.
Ricordo medici esausti che, durante conversazioni notturne in terapia intensiva, ammettevano in privato frustrazioni che non avrebbero mai espresso pubblicamente. I medici mettevano in discussione sottovoce le politiche nei corridoi, mentre ripetevano i messaggi istituzionali durante le riunioni ufficiali. I medici si sentivano intrappolati tra ciò che osservavano clinicamente e ciò che le istituzioni si aspettavano da loro comunicassero pubblicamente.
Durante la pandemia di Covid-19, molti medici si sono resi conto di essere molto meno indipendenti di quanto credessero. Questa consapevolezza ha cambiato per alcuni di loro in modo permanente.
E onestamente, non credo che la medicina si sia ancora ripresa emotivamente da quel periodo.
Non si tratta di burnout. Si tratta di prigionia.
Questo articolo non è un'espressione di nostalgia per una mitica età dell'oro, perché la medicina è sempre stata difficile e i sistemi sanitari richiedono assolutamente organizzazione, tecnologia e struttura. La standardizzazione a volte salva vite umane. L'accesso elettronico alle informazioni ha vantaggi evidenti. Nessuno vorrebbe seriamente esercitare la professione medica senza strumenti moderni. Ma le professioni possono gradualmente perdere la loro anima senza un crollo visibile. Questo è ciò che mi preoccupa dopo 40 anni di carriera in medicina.
Quando i medici dedicano più tempo a servire i sistemi che i pazienti, la medicina cambia. Quando i medici hanno paura di parlare onestamente, la medicina cambia. Quando la produttività influenza silenziosamente le decisioni al letto del paziente, la medicina cambia. Quando la documentazione conta più della presenza umana, la medicina cambia. E quando i medici iniziano lentamente a sentirsi emotivamente intrappolati all'interno di giganteschi sistemi istituzionali che non controllano più, probabilmente dovremmo smettere di chiamarlo burnout, perché burnout non descrive adeguatamente ciò che molti medici provano ora. Sembra più una prigionia.
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