Perdita del Mezoi medico e della cittadinanza medica

Viviamo in mezzo a un Grande crollo etico. La medicina ci ha deluso negli ultimi quattro anni. Ma quel fallimento è stato parte di un fallimento molto più ampio: la scienza ci ha deluso. Il governo ci ha deluso. Il mondo accademico ci ha deluso. Il mondo degli affari ci ha deluso. E, sì, anche molti dei nostri leader spirituali ci hanno deluso. Tutti hanno abbandonato il pensiero critico e la responsabilità morale a un livello che non abbiamo visto negli ultimi 80 anni. Tutti sono stati "fondamentalmente trasformati" in caricature postmoderne di se stessi. "Verità" è diventato un termine relativo. Tutto, a quanto pare, è stato ridotto a ideologia.

Come siamo arrivati ​​fin qui? C'è un concetto controverso e francamente spesso frainteso nella teoria della complessità, Coerenza retrospettiva. Spesso si afferma che si tratti di un fraintendimento del inevitabilità del punto finale delle decisioni a un certo punto punti di flessione in un sistema adattivo complesso. In termini matematici, un punto di flesso è dove il grafico di una funzione cambia concavità.

A mio avviso, non c'è dubbio che l'origine del cambiamento sociale possa essere effettivamente fatta risalire ad azioni intraprese in determinati momenti critici nel tempo. Coloro che criticano la coerenza retrospettiva, paradossalmente, assumono il punto di vista che, poiché non può se in futuro dovesse succedere lo stesso, dovremmo semplicemente ignorarlo potrebbe benissimo farlo! 

Gli allenatori di football sanno che certe giocate funzionano bene contro certe formazioni difensive e chiamano le giocate di conseguenza. Potrebbero non essere sempre giuste, ma molte volte lo sono. Aggiornano le loro decisioni in base all'esperienza e alla conoscenza mutevoli di ogni squadra avversaria. L'analisi tecnica dell'andamento dei prezzi nei veicoli di investimento fa lo stesso. Non sono sempre giuste, ma un numero significativo di volte lo sono finché la situazione è nella Dominio complesso in cui causa ed effetto sono ancora operativi. Una volta che la situazione entra in Nel Dominio Caotico, dove causa ed effetto non sono più collegati razionalmente, tutto è perduto. Sarebbe sciocco non considerare una strategia simile nelle azioni sociali.

Una discussione completa di tutti gli elementi che si sono uniti in un La tempesta perfetta del postmodernismo creare il Grande Crollo Etico va oltre lo scopo di questo saggio. Vorrei solo tracciare alcuni dei punti di svolta nella Medicina e nell'Assistenza Sanitaria di cui sono stato testimone e partecipante.

Retrospettivamente, questi punti di svolta hanno portato alla svalutazione sistematica di ciò che chiamerò Cittadinanza medica. Ho scelto questo termine perché rispecchia il più ampio cambiamento nella cittadinanza descritto nel penetrante lavoro di Victor Davis Hanson, Il cittadino morente: come le élite progressiste, il tribalismo e la globalizzazione stanno distruggendo l'idea dell'America così come il corso online dell'Hillsdale College, La cittadinanza americana e il suo declino. 

Una volta avviata, la svalutazione della cittadinanza serve sia come causare e effetto. È come una reazione termonucleare che raggiunge la criticità. Si autoalimenta e, salvo qualsiasi intervento modulante, cresce in potenza.

Quindi, cos'è la "Cittadinanza Medica"? Hanson descrive un Cittadino come colui che è in grado di determinare:

• Le leggi sotto le quali vivono
• Come vengono applicate queste leggi
• La struttura economica, sociale e politica di base della società

Nacque nelle città-stato greche che nacquero dopo i secoli dell' Prima età oscura che derivò dall'implosione dell'età del bronzo micenea nel 1177 a.C. La stabilità della città-stato, la Polis, è stato raggiunto attraverso un'idea radicale di Cittadinanza. Per avere successo ha concesso ai Cittadini:

• Protezione della proprietà privata

• Riduzione del tribalismo
• Parità di tutela di fronte alla legge
• Confini chiari
• Un insieme di diritti e doveri condivisi equamente

I Romani svilupparono questo sistema aggiungendo diversi controlli ed equilibri per affrontare i problemi osservati in Grecia, come:

• Accumulo di potere in troppo poche mani
• La potenziale tirannia della maggioranza

Aggiunsero controlli ed equilibri e il concetto di cittadinanza rimase stabile per secoli sotto la Repubblica. Fondamentale fu l'esistenza di una classe media forte e vibrante: i Mezoi or Quelli di mezzo. I ricchi potrebbero diventare troppo separati dalle preoccupazioni della comunità e corrompere il sistema per i propri fini. I poveri potrebbero diventare troppo dipendenti dai ricchi o dallo Stato e perdere l'incentivo a collaborare per il bene comune.

Il sistema ha iniziato a sgretolarsi nel 5^th secolo, con la perdita della parità di protezione di fronte alla legge, l'erosione della classe media, la distruzione di confini effettivi e la perdita del sistema di controlli ed equilibri a seguito del ritorno del tribalismo.

Hanson sottolinea che queste sono le stesse cose che vediamo oggi negli Stati Uniti e che hanno diminuito il valore della cittadinanza. Possiamo vederlo graficamente nella completa perdita della sicurezza dei confini, nella preferenza per i non cittadini in molti programmi economici, nella distruzione economica della classe media e nell'enfasi su "Diversità, equità e inclusione". Il concetto degli Stati Uniti come "melting pot" è considerato degradante. L'uguaglianza di fronte alla legge è discriminazione. La meritocrazia è stata sostituita dal diritto. Tutto è stato associato a un valore diminuito della cittadinanza.

In un senso molto concreto, la pratica medica ha seguito un percorso molto simile. Quando ho completato la mia formazione di fellowship nel 1981, con grande speranza ed entusiasmo ho iniziato uno studio privato in chirurgia oculoplastica e orbitale a Milwaukee. Sono stato il primo subspecialista oftalmico a farlo nella zona.

Nel 1981, aprire uno studio privato o unirsi a uno studio di gruppo era la norma. Ma c'erano segnali all'orizzonte che le cose stavano per cambiare. John Geyman del Dipartimento di Medicina di Famiglia presso l'Università di Washington ha pubblicato la sua visione del futuro della pratica medica negli Stati Uniti. Ha iniziato il suo articolo citando un discorso, Medical Practice in 1990, tenuto da Oscar Creech, il Preside della Tulane University Medical School nel 1966 all'Owl Club Banquet e disponibile qui:

La pratica medica privata non esisterà più come la conosciamo. I medici saranno dipendenti geografici a tempo pieno del complesso del centro medico, all'interno del quale forniranno assistenza medica totale ai residenti della comunità, preferibilmente su base di tariffa annuale, ma forse come dipendenti stipendiati del governo federale... La medicina sarà praticata su base di catena di montaggio... [I medici] non si occuperanno più della pratica medica di routine, che sarà svolta da altri la cui formazione è più orientata alla professione.

Il dottor Creech era straordinariamente lungimirante…

Nella sua discussione, il dott. Geyman ha osservato che nel 1981:

L'atteggiamento generale della medicina organizzata e della formazione medica è quello di favorire un sistema aperto ed evitare controlli normativi.

Ma lui, d'altro canto, era favorevole agli sforzi normativi per controllare le scelte di quali studenti di medicina specialistica potessero seguire. Come medico di medicina generale, riteneva, a ragione o a torto, che la medicina avesse bisogno di un significativo rafforzamento della forza lavoro di medicina generale. Era contrario, tuttavia, alle incursioni fatte dagli infermieri specializzati che lavoravano senza la supervisione di un medico di medicina generale.

Entrambi i medici erano stranamente in grado di predire il futuro, ma nel 1981 il successo come medico era controllato dal 3 A: Capacità, Disponibilità e Affabilità, e ho diligentemente iniziato a costruire uno studio di conseguenza. Ho cercato opportunità di networking e coltivato relazioni. Sono stato in grado di indirizzare i pazienti alle persone che, secondo la mia stima personale, potevano offrire loro le migliori cure. 

Gli ospedali gareggiavano per i medici, come il il medico ha controllato il paziente. Avevamo una Physicians' Lounge, una Physicians' Dining Room nella caffetteria. Tenevamo riunioni di reparto mensili regolari, riunioni trimestrali del personale e un'enorme riunione annuale. Mentre alcuni potrebbero criticarle come "elitarie", la collegialità che promuovevano e l'opportunità di networking informale e "consulenze a bordo strada" hanno giovato molto a tutti, in particolar modo ai pazienti.

Il mio impegno per la disponibilità e il networking è stato una porta verso la politica medica e la medicina organizzata. Ero membro di diverse società mediche e, quando mi veniva chiesto di fare un lavoro, avevo difficoltà a rifiutare. Ciò mi ha portato a posizioni nominate ed elettive nel personale ospedaliero e nelle organizzazioni mediche. Ho iniziato ad andare alle "riunioni" e ad avere una visione interna del funzionamento del sistema. Più vedevo, meno mi piaceva.

Sul versante ospedaliero, c'era l'influenza corrosiva dell'amministrazione ospedaliera. Sul versante della medicina organizzativa, c'era l'influenza seducente del potere. Per anni non me ne sono reso conto, ma a livello personale, venivo tirato, a poco a poco, lontano dal Mezoi medico. E a livello dell'intera professione, una simile erosione del Mezoi medico stava avvenendo.

Per diversi anni, tuttavia, è stato fantastico. Ho dovuto "lavorare di nascosto" in altri studi per il primo anno per arrivare a fine mese, ma il mio studio privato è prosperato. Ho guadagnato bene e potevo offrire assistenza scontata (a volte gratis) a chi ne aveva bisogno. Ho continuato a lavorare come docente volontario presso l'Università del Wisconsin e ho sovvenzionato i miei interessi accademici con la mia pratica. Ero diventato l'equivalente medico di Oplita, il cittadino-soldato della classe media di una città-stato greca!

Avevamo, all'ospedale, un equivalente dell'assemblea del PolisHo operato secondo i principi di Autonomia, padronanza e scopo, descritti 25 anni dopo da Daniel Pink come i principali motivatori dell'attività umana nel suo magistrale libro, Drive: la sorprendente verità su ciò che ci motiva. 

Ma i guai erano all'orizzonte. Nel 1981, hspesa sanitaria era il 9.2% del PIL, in aumento rispetto all'8.9% dell'anno precedente. Nel 1990 era il 12.1%. Gli anni '1980 hanno visto un aumento dei costi sanitari e una diminuzione della percentuale di persone coperte da assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro. La medicina stava cambiando in risposta a questi cambiamenti nel costo della medicina e nel modo in cui veniva pagata. La prima ondata di HMO ha colpito il mercato e una combinazione di paura e avidità da parte dei medici ha iniziato a sconvolgere le cose. Era chiaro che i medici non controllavano più il paziente poiché i piani assicurativi offrivano opzioni prepagate ai datori di lavoro, catturando le indicazioni che il paziente era costretto a seguire.

Gli ospedali intraprendenti hanno dapprima catturato i medici di base offrendo loro incentivi come gli specialisti ospedalieri per prendersi cura dei loro pazienti ricoverati. Attraverso una combinazione di tale crescita e consolidamento degli ospedali in grandi conglomerati e reti assicurative, i medici non erano più il punto di ingresso per i pazienti. Una volta che i medici di base erano bloccati, gli specialisti erano praticamente alla mercé di queste reti.

Le Mezoi medico evaporarono quasi da un giorno all'altro. Il personale ospedaliero non era più indipendente. Gli ufficiali del personale medico divennero semplici figure di facciata e impiegarono Direttori Medici che assumevano il vero potere manageriale. Il modello del Repubblica Romana era finita. Ora era il Impero romano. C'erano due classi di medici: i pochi membri dell'élite nobiltà che facevano parte delle reti e servi della gleba che hanno fatto ciò che è stato loro detto.

Non fraintendetemi. I medici guadagnavano ancora molto bene, ma, per la maggior parte, i motivatori descritti da Dan Pink, Autonomia, padronanza e scopo, vennero sistematicamente eliminati dal quadro. L'unica cosa rimasta era la remunerazione finanziaria, e questa era alla mercé di coloro che impiegavano il medico. I medici che pensavano che la loro competenza li avrebbe protetti da questi cambiamenti subirono uno shock quando le loro fonti di riferimento dissero loro che non potevano più utilizzare i loro servizi perché avevano un medico impiegato che poteva "fare lo stesso".

Naturalmente, si trattava di un errore. Potrebbero effettivamente avere un medico impiegato con la stessa descrizione del lavoro, ma potrebbero avere o meno la stessa competenza. Ma questo in realtà non aveva importanza. Una delle conseguenze della svalutazione dell' Padronanza era l'idea che tutti i "fornitori", che fossero infermieri, tecnici o medici, fossero uguali. Erano come l'elettricità che l'amministratore poteva collegare alla presa per ottenere. Gli operatori sanitari all'improvviso sono diventati una passività invece che una risorsa! Ricordo che l'amministratore della "linea" di cardiologia di una rete ospedaliera spiegò effettivamente a una conferenza: "Avrei fatto un profitto se non fosse stato per i medici di ####ed!"

Immaginate se un paradigma simile venisse imposto per avvocati o contabili. Immaginate se tutti i ristoranti fossero costretti da un "Hospitality Board" sovraordinato a far pagare lo stesso per un "pasto" generico o se tutte le sistemazioni alberghiere fossero rimborsate allo stesso modo, indipendentemente dai comfort. Non accadrebbe mai, ovviamente. Il consumatore non lo sopporterebbe mai. Ma nell'assistenza sanitaria, è la regola, in parte a causa della difficoltà di vedere il "prodotto".

Beh, almeno abbiamo fermato i costi sanitari incontrollati, giusto? No! Nel 2020, la quota del PIL spesa per l'assistenza sanitaria è salita al 19.5%. Si è trattato di un aumento del 56% rispetto al 1981! C'è stato un aumento concomitante del 56% nella soddisfazione dei pazienti? Un aumento del 56% nella soddisfazione o un aumento del 56% nella salute?

Non ero immune a questi cambiamenti titanici. Mi sono ritrovato a lavorare di più per un compenso inferiore. Gran parte del mio lavoro era con pazienti traumatizzati che spesso non avevano assicurazione. In passato, quando ero ben compensato per i miei pazienti elettivi, potevo assorbire questa perdita, ma ora era diventato quasi impossibile continuare a farlo.

A peggiorare le cose, poiché la maggior parte dei miei colleghi aveva smesso di rispondere alle chiamate di emergenza, tutti questi casi di trauma sono ricaduti su di me. Ho dovuto annullare i pazienti elettivi paganti per fare spazio a quelli che non avevano alcuna copertura assicurativa. È diventato insostenibile e ho accettato un incarico come professore di oftalmologia presso una scuola di medicina che mi ha permesso di continuare a esercitare attivamente fino a quando un'ernia del disco ha posto fine alla mia carriera di chirurgo a causa dell'intorpidimento e della debolezza nella mia mano dominante. 

C'erano ancora gruppi di medici che potevano controllare il loro destino, ma furono costretti ad abbandonare la professione classica di cura dei pazienti malati. Molti specialisti medici iniziarono a fornire Servizio di portineria in cui avrebbero prestato assistenza per una quota mensile. Poiché si trattava solo di visite in ambulatorio, non correvano il rischio di cure catastrofiche o interventi chirurgici in ospedale. Nel mio campo di chirurgia oculoplastica e orbitale, i migliori e i più brillanti hanno fatto un drastico passaggio all'estetica. Chirurgia estetica, filler e miglioramenti sono diventati tutti una parte più importante dei loro servizi, soprattutto se desideravano rimanere liberi da un impiego presso un ospedale, una clinica o una rete. 

Entro il 2020, la scena era completamente pronta per l' Grande crollo etico. Il Covid, e ancora più precisamente la nostra risposta a esso, ha spinto il sistema oltre il limite. La maggior parte dei medici che si prendevano effettivamente cura dei pazienti malati erano o impiegati direttamente da una classe dirigente o costretti a obbedire ai dettami di questa. Mezoi medico esisteva solo nella memoria, e molti nuovi medici non ne avevano mai fatto esperienza! Mezoi medico, che in passato avrebbero potuto infondere razionalità nel quadro generale, si trovavano di fronte a un fronte unito formato da Big Pharma, Big Government e la Big Organized Medicine, da tempo sotto il controllo di tutti. 

I medici ora obbedivano alle direttive dei loro Chief Medical Officer o Presidi, poiché il loro sostentamento dipendeva da questo. La dissonanza cognitiva era un ostacolo anche solo al considerare che i dettami del governo non fossero basati sui fatti. Coloro che dissentivano venivano schiacciati in azioni che ricordavano, nella loro severità professionale, la risposta romana alla Rivolta degli schiavi di Spartaco. 

Invertire o persino smussare questo sarà un compito monumentale. Proprio come la creazione di questa mostruosità ha richiesto anni ed è stata in gran parte dovuta all'imposizione di regolamenti governativi, così sarà il rimedio. Cambiare una parte di questo Sistema adattivo complesso probabilmente avrà ripercussioni sugli altri. Le conseguenze indesiderate potrebbero peggiorare le cose. Ci vorranno gli sforzi concertati di medici, infermieri, educatori medici e infermieristici, amministratori ospedalieri, esperti di politica sanitaria, economisti, ecc.

TUTTI avranno bisogno di capire Complessità e non limitarti ad affrontare questo come un Complicato problema. Dovranno guardare la totalità del problema e non solo vederlo dalla loro ristretta prospettiva. Devono capire che porre la domanda giusta è importante tanto quanto arrivare alla risposta giusta. Troppo spesso abbiamo agito sulla risposta giusta al problema sbagliato e abbiamo peggiorato le cose.

Una cosa è certa, tuttavia: in primo luogo, l’imposizione sponsorizzata dal governo di diversità, equità e inclusione deve essere eliminato. Come Victor Davis Hanson sottolinea, questi sono ancore assolute per il funzionamento di una cittadinanza vitale (compresa una Medicale Cittadinanza) e classe media. Ciò sarà possibile solo tramite un cambiamento politico in questo paese. È ironico pensare che il progresso più significativo nella sanità pubblica nel 2024 potrebbe essere nelle mani non di medici, scienziati, epidemiologi o esperti di sanità pubblica, ma nelle mani degli elettori di questo paese.

Quando leggerete questo, sapremo se questa possibilità è concreta...