I medici sono forse sommersi da un carico di lavoro inutile, al punto da non avere tempo per aiutare concretamente le persone? Se non leggete oltre, questo è il punto cruciale della mia argomentazione.
Gli amici mi chiedono se ho un medico di famiglia. Ammetto che il dottor C. è il mio medico da vent'anni. Mi ha preso in carico dopo che il mio vecchio medico scolastico è andato in pensione. Anche se pensano che io sia fortunato, a dire il vero è una figura marginale nella mia vita.
In oltre 20 anni l'ho visto forse una volta all'anno per consultazioni molto brevi (di solito per richiedere una radiografia per verificare se mi fossi rotto qualcosa dopo una caduta dalla bicicletta). In ogni visita ho notato una certa tendenza: vuole prescrivermi molti più esami di quanti io desideri. Mi chiede del colesterolo o della glicemia, un esame del colon, un controllo della prostata o il vaccino antinfluenzale. Io sono gentile. Ogni volta gli dico che mi informerò e gli farò sapere.
Non lo faccio mai. Perché? Perché ho già approfondito la questione e non ho trovato nulla di interessante. Sono un uomo sano e in forma, sulla sessantina, che ha dedicato trent'anni allo studio del valore delle tecnologie mediche, dei farmaci e degli screening. I premi per la prevenzione che propone sono teoricamente validi, ma a mio avviso non sono altro che un modo per trasformare persone sane in pazienti. Certo, chiamatemi pure scettico, ma questo genere di attività inutili difficilmente contribuirà alla durata e alla qualità della mia vita. Ho letto la maggior parte dei principali studi sulle classi di farmaci più importanti e ho analizzato a fondo le prove sugli screening medici, tanto da aver potuto scrivere libri sull'argomento. Non ho problemi a rifiutare più farmaci di quanti ne servano.
Come la maggior parte dei medici, però, si limita ad agire in modo preventivo, cercando di individuare i segni di una malattia prima che possa causarmi danni. Lo capisco. Ma questo mi fa pensare: dove trova il tempo per aiutare le persone che sono effettivamente malate?
Ecco la cruda verità per i responsabili delle politiche sanitarie e per chiunque sia eccessivamente zelante in materia di prevenzione: se i nostri medici sono troppo impegnati a fornire interventi di prevenzione di scarso valore a persone sane, non saranno disponibili per chi è veramente malato. Non si tratta di insensibilità. Si tratta di una semplice allocazione delle risorse basata su dati concreti riguardanti benefici, rischi e costi opportunità.
Numerosi studi clinici e revisioni sistematiche hanno ripetutamente dimostrato che la maggior parte dei test di screening e delle prescrizioni preventive apportano benefici marginali a individui altrimenti sani, introducendo spesso danni reali. Gli screening che sembrano sensati sulla carta possono portare a falsi positivi, a una serie di ulteriori test, a diagnosi eccessive, ad ansia e a procedure che non migliorano – e talvolta peggiorano – la qualità o la durata della nostra vita. Ogni farmaco comporta dei rischi. Assumersi questi rischi se se ne ha un reale bisogno, certo. Ma cosa succede se si è già in buona salute?
I farmaci prescritti a persone sane spesso offrono benefici minimi. Abbassare il colesterolo? Certo, se si ritiene che una riduzione del 2% del rischio di infarto, ottenuta assumendo una pillola al giorno per 10 anni (e il possibile aumento del rischio di indebolimento muscolare che ne consegue), ne valga la pena. Un farmaco per l'osteoporosi che riduce dell'1% il rischio di frattura dell'anca? C'è poi il problema della sovradosaggio di farmaci negli anziani, una forma di crudeltà particolarmente diffusa nei confronti della terza età, che si traduce in un alto tasso di ricoveri e decessi. Milioni di persone altrimenti sane vengono etichettate come "a rischio", esposte agli effetti collaterali dei farmaci e finiscono per far perdere tempo ai medici (e denaro al sistema sanitario) che potrebbe essere impiegato per problemi acuti.
Come la maggior parte dei medici, il Dott. C predilige la "prevenzione" perché è un approccio più pulito, proattivo e in linea con i parametri di performance e gli incentivi di fatturazione, in un sistema che premia il fare di più piuttosto che il fare ciò che è strettamente necessario. Ma il suo tempo viene forse sottratto a casi più urgenti: il paziente fragile con molteplici problemi contemporaneamente, la persona con sintomi nuovi e inspiegabili, o chi si prende cura di una persona cara che necessita di un coordinamento complesso per la madre le cui condizioni stanno peggiorando rapidamente? In quei momenti in cui avremmo bisogno di un giudizio clinico esperto, di continuità assistenziale e della mano ferma di un medico, sembra che il tempo dei nostri medici non sia mai sufficiente.
Le politiche dovrebbero tenere conto di due fatti. Primo, la prevenzione non è sempre positiva, né sempre giustificata. È realmente utile solo quando è mirata a persone con un rischio di base sufficientemente elevato, in cui il beneficio assoluto supera il danno. Secondo, la capacità dell'assistenza primaria è limitata. Alimentarla con interventi a basso rendimento ne limita la capacità di gestire le cure urgenti e complesse.
Come sarebbe un approccio più intelligente? I nostri sistemi sanitari devono stabilire soglie chiare e basate su dati concreti per raccomandare screening o farmaci per la prevenzione primaria: soglie basate sul rischio assoluto, sull'aspettativa di vita e sui valori del paziente. Eliminiamo le fastidiose notifiche mediche elettroniche che sottopongono persone sane come me a troppi esami inutili. Questa inutile e costosa procedura deve essere eliminata. Non possiamo permettercelo.
In secondo luogo, sia i medici che il pubblico hanno bisogno di un'educazione onesta sui rischi e i benefici dell'assistenza sanitaria. Ogni visita specialistica non risolverà i vostri problemi, ma potrebbe esserne l'inizio. Il pubblico deve respingere la propaganda secondo cui "prevenire è meglio" e iniziare a mettere in discussione chi vende farmaci e teorie di "trattamento precoce" che portano a un eccesso di cure in persone sane.
Mi accuseranno di essere insensibile o "contrario alla prevenzione". Non sono né l'uno né l'altro. La prevenzione ha senso solo quando viene applicata dove è davvero importante, non per chi ha un rapporto costi-benefici trascurabile. Possiamo avere sia la prevenzione che la capacità di intervenire, ma solo se rimettiamo i malati al centro dell'assistenza medica.
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