Nella medicina moderna, lo spirito del tempo sembra riassumersi in una sola parola: "di più". Abbiamo bisogno di più risonanze magnetiche, più screening, più interventi chirurgici, più farmaci, più medici. Di più. Di più. Di più. Come la logica interna del capitalismo, fondata sulla crescita eterna, così è per il nostro sistema sanitario.
Data questa domanda in continua espansione, dobbiamo porci domande difficili sull'effettiva utilità di destinare una quota sempre maggiore del nostro patrimonio collettivo al sistema sanitario. Potremmo aspettarci che qualsiasi spesa per la sanità generi buoni rendimenti, ma cosa succederebbe se, frequentemente, questi investimenti si traducessero in perdite?
Negli ultimi 30 anni sono stati compiuti progressi significativi nella lotta contro le malattie, ma per molte delle patologie comuni che ci affliggono, i miglioramenti sono ancora scarsi. Questo, nonostante l'aumento vertiginoso dei costi. Nel 2015 gli americani hanno speso circa 3.2 miliardi di dollari per l'assistenza sanitaria, cifra che è salita a circa 4.8 miliardi di dollari nel 2023, con una crescita di circa il 50%. Al contrario, nello stesso periodo il PIL è cresciuto solo del 25%.
A cosa ci serve tutto questo denaro aggiuntivo?
In ambiti cruciali come l'aspettativa di vita, stiamo regredendo. L'aspettativa di vita media degli americani è diminuita di 2-3 anni dall'inizio della pandemia e attualmente abbiamo una delle aspettative di vita più basse tra i paesi sviluppati del mondo. La salute mentale di bambini e molti adulti sta peggiorando drasticamente, nonostante le ingenti quantità di farmaci costosi che somministriamo per affrontare questi problemi. I progressi nella riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari o cancro – le due principali cause di morte negli Stati Uniti – sono per lo più deludenti, modesti e graduali. E soprattutto, in alcuni settori chiave dell'assistenza sanitaria, più spendiamo, peggiori sembrano essere i risultati, una pratica che minaccia di portarci alla bancarotta sia a livello culturale che finanziario.
Nonostante l'inarrestabile spinta verso il "sempre di più", si sta facendo sentire una voce, seppur ristretta, che sostiene la necessità di frenare, e in fretta. Indipendentemente dal settore considerato: ospedali, screening medici, terapie farmacologiche, interventi di chirurgia ortopedica, trattamenti oncologici, e così via, si possono trovare argomentazioni quasi ovunque a favore di un rallentamento dell'attività sanitaria, soprattutto in quei settori in cui è evidente che essa produce risultati negativi.
Sostengo che stiamo permettendo sempre più che gli alti e bassi tipici dell'invecchiamento vengano medicalizzati, dove i segni caratteristici di una vita ben vissuta vengono ridefiniti come malattia e bisognosi di intervento medico. Una popolazione che invecchia, quindi, diventa un mercato sempre più redditizio da sfruttare.
La medicalizzazione della normalità: i "capelli grigi" delle articolazioni
Prendiamo un esempio, la chirurgia ortopedica, per esaminare cosa intendo con medicalizzazione della normalitàI chirurghi ortopedici in genere operano su anche, ginocchia, gomiti, spalle, colonna vertebrale e mani, fornendo spesso un servizio importante ed essenziale.
Nessuno metterebbe in discussione l'utilità della chirurgia di sostituzione dell'anca per chi soffre di dolori intollerabili dovuti all'usura dell'articolazione. Tuttavia, non tutti gli interventi chirurgici o le indagini diagnostiche per immagini relative alle articolazioni sono necessari. E alcuni sono addirittura dannosi. Esaminando attentamente le evidenze scientifiche relative a risonanze magnetiche, TAC, radiografie e interventi chirurgici al ginocchio, alla spalla o al gomito, si scopre che molte delle indagini o degli interventi a cui ci sottoponiamo non contribuiscono quasi per nulla a migliorare la durata e la qualità della nostra vita.
L'utilizzo delle macchine per la risonanza magnetica (RM) ne è un esempio lampante. Sembra che tutti credano che non ci siano abbastanza macchine per la risonanza magnetica, nonostante il loro numero complessivo sia cresciuto enormemente. Nell'ultimo decennio, in alcuni stati il numero di macchine per la risonanza magnetica è aumentato del 35%, e il fatturato totale derivante da questo tipo di esame è cresciuto fino al 40%.
È indubbio che le risonanze magnetiche siano una grande fonte di guadagno per gli ospedali, ma cosa fanno realmente queste macchine? Anticipazione: spesso si limitano a rilevare i naturali segni fisiologici dell'invecchiamento.
All'inizio di quest'anno, il Centro finlandese per l'ortopedia basata sull'evidenza (FICEBO) ha fatto qualcosa di così straordinario che è difficile credere che nessuno ci avesse pensato prima. Hanno preso circa 600 finlandesi sani di mezza età e hanno effettuato delle risonanze magnetiche alle loro spalle. Si trattava di persone che non avevano dolore né sintomi. Erano persone come noi, gente comune.
Il risultato? Il novantanove percento di questi adulti sani di età compresa tra 41 e 76 anni presentava almeno un'anomalia della cuffia dei rotatori rilevata tramite risonanza magneticaNessun sintomo. Nessun dolore. Nessuna deturpazione. Ma una macchina ad alta tecnologia che diceva loro che erano malati. Questo studio rivelatore è stato pubblicato a febbraio in JAMA Medicina InternaAvrebbe dovuto scuotere il mondo medico, ma ha a malapena provocato una piccola increspatura.
Riflettiamo sulle implicazioni di ciò. Cosa dovremmo pensare del fatto che le “anomalie” nelle nostre spalle vengono rilevate dalle risonanze magnetiche in quasi tutti noi che non abbiamo alcun sintomoNon c'era alcuna differenza nella prevalenza di lacerazioni a tutto spessore tra pazienti sintomatici e asintomatici. Nonostante le miliardi di costose risonanze magnetiche che gli americani fanno ogni anno, i risultati di questo studio Si suggerisce che, nel caso di alterazioni della cuffia dei rotatori dopo la mezza età, queste siano normali quanto i capelli grigi e le rughe nelle persone anziane. Quando utilizziamo questi riscontri occasionali per giustificare un intervento chirurgico, non stiamo curando una malattia; stiamo eseguendo procedure costose e invasive sul naturale processo di invecchiamento.
Ora estrapoliamo questo concetto alle ginocchia. Stessa cosa: molte persone con ginocchia "normali" presenteranno una "lesione meniscale" rilevabile tramite risonanza magnetica.
Argomentazioni a favore della “de-implementazione”: perché alcuni interventi chirurgici devono essere interrotti
Nel mondo della prescrizione, ultimamente c'è molto interesse per la "deprescrizione", che consiste nel tagliare, ridurre e talvolta eliminare attivamente le prescrizioni al fine di migliorare l'assistenza ai pazienti. Nel mondo delle procedure mediche, questo è un valido argomento a favore della "deimplementazione", che consiste nel ripensare il valore delle procedure e riscrivere le regole su quando tali procedure dovrebbero essere eseguite. Non si tratta solo di evitare scansioni non necessarie; si tratta di evitare interventi chirurgici comuni che la scienza di alta qualità ha dimostrato essere inefficaci. Due importanti studi, condotti ancora una volta da ricercatori finlandesi, hanno infranto convinzioni mediche profondamente radicate riguardo spalla e dolore al ginocchio.
Decompressione subacromiale artroscopica (ASD)— L'intervento di rimozione di una sezione ossea nella spalla viene eseguito, in teoria, per "aumentare lo spazio" per i tendini di coloro che soffrono di quella che comunemente viene chiamata "sindrome da impingement della spalla".
È una delle procedure ortopediche più comunemente eseguite a livello globale. Tuttavia, la ricerca di alta qualità come questo processo hanno scoperto che la procedura ASD offerta nessun beneficio rilevante rispetto a un intervento chirurgico placebo (in cui si procede all'ispezione dell'articolazione ma non viene rimosso alcun osso). Anche dopo un follow-up a 10 anni, i risultati sono rimasti invariati. British Medical Journal È stata formulata una "forte raccomandazione" contro l'esecuzione di questo intervento chirurgico, poiché non risulta più efficace del non fare nulla. Nonostante queste evidenze, gli interventi chirurgici per la correzione dei difetti del setto interatriale (ASD) sono ampiamente e frequentemente eseguiti in tutto il mondo.
Ma questo non è l'esempio peggiore.
L'esempio perfetto di interventi chirurgici non necessari è l'APM o meniscectomia parziale artroscopica (APM) per le lesioni degenerative del ginocchio. Questo intervento chirurgico di “resezione meniscale” utilizzato da tempo per le lesioni meniscali del ginocchio è stato studiato per molti anni. Il processo migliore e più lungo è stato probabilmente il Fidelity Trial. (pubblicato il mese scorso nel New England Journal of Medicine) che ha comportato il monitoraggio dei pazienti per dieci anni, un arco di tempo quasi inaudito nel mondo della chirurgia ortopedica. I risultati sono definitivi: l'APM fornisce un miglioramento minimo o nullo dei sintomi rispetto alla chirurgia placebo. Oltre alla sua futilità clinica, le valutazioni economiche concludono che l'APM per le lesioni degenerative è non convenientePerché? A lungo termine, i pazienti in genere stanno peggio, perché è più probabile che questi interventi chirurgici si trasformino in effetti accelerare lo sviluppo dell'osteoartrite del ginocchio.
Il prezzo da pagare in termini economici: la "mucca da mungere" nordamericana
Mentre paesi come la Finlandia sono leader mondiali nella "de-implementazione" di procedure ortopediche di scarso valore, gli ospedali nordamericani investono massicciamente in queste procedure "mucca da mungere". Negli Stati Uniti, circa 750,000 interventi chirurgici di meniscectomia o riparazione del ginocchio Questi controlli vengono effettuati annualmente. L'onere finanziario è immenso, pari a diversi miliardi di dollari all'anno solo negli Stati Uniti. Il costo medio di un APM varia da 3,800 a 4,300 dollari, ma senza assicurazione i costi possono raggiungere i 10,000-15,000 dollari.
Solo negli Stati Uniti, i test e le immagini pre-operatorie non necessari per queste ginocchia hanno rappresentato una cifra stimata 9.5 miliardi di dollari di spese evitabili in un solo anno.
Un indicatore chiave di cure di scarso valore è la variazione tra le giurisdizioni. Confrontate due luoghi simili e chiedetevi: perché c'è una differenza così enorme nella frequenza con cui vengono eseguite alcune procedure? Ad esempio, cosa dovremmo pensare del fatto che i chirurghi in Florida o in Texas eseguono il doppio delle meniscectomie, pro capite, rispetto a quelli di Washington o dell'Oregon? I texani e i floridiani ricevono cure migliori? Assolutamente no. Ora confrontate la Finlandia, che non esegue praticamente nessuna meniscectomia, con gli Stati Uniti, che ne eseguono mezzo milione all'anno. Possiamo dire che le ginocchia degli americani stanno meglio? Assolutamente no. Il punto chiave è che quando si ha una procedura di scarso valore, si osservano ampie variazioni e questo variazione ingiustificataLe differenze nei tassi di trattamento basate sulla geografia anziché sul bisogno clinico sono una caratteristica tipica di un sistema che premia il volume a discapito del valore.
Un imperativo sistemico ed etico: dobbiamo dichiarare guerra agli sprechi nel settore sanitario.
Negli Stati Uniti esistono diverse organizzazioni di rilievo che cercano di contrastare l'incessante richiesta di sempre più farmaci, come Choosing Wisely, l'Institute for Healthcare Improvement o il Lown Institute. Sono brave a studiare l'inutilità e gli sprechi che caratterizzano gran parte della medicina americana moderna. Tuttavia, sono come eroici Davide che combattono contro i Golia del complesso medico-industriale.
Tuttavia, ciò per cui stanno combattendo è un nobile esercizio di spirito pubblico, in cui vengono abbandonate le pratiche o gli interventi medici che si sono rivelati inefficaci o dannosi. I rapporti dell'Istituto di Medicina suggeriscono che, per quanto Il 30% di tutta l'assistenza sanitaria è considerata di scarso valore, senza apportare alcun beneficio al paziente o, peggio, causando danni comprovati. A meno che i sistemi sanitari non vengano frenati dalla tendenza al "di più", negheremo le risorse necessarie per fornire cure di alto valore a coloro che ne hanno veramente bisogno.
La deimplementazione non è semplicemente un esercizio di risparmio sui costi; è fondamentale per equità sanitaria e sostenibilitàL'assistenza sanitaria di scarso valore ha conseguenze fisiche, psicologiche e finanziarie che si ripercuotono sul personale sanitario e sull'ambiente. L'assistenza di scarso valore, quando gli enti pubblici decidono che determinate procedure non meritano finanziamenti pubblici, spesso spinge le persone a rivolgersi al mercato privato, dove pagano di tasca propria per tale assistenza. È assurdo. Soprattutto se si considera che abbiamo anche il problema delle popolazioni svantaggiate che corrono il rischio più elevato di ricevere assistenza di scarso valore, ampliando ulteriormente le disparità negli esiti sanitari.
Gli Stati Uniti devono recuperare il terreno perduto rispetto al resto del mondo e identificare sistematicamente le aree di eccessivo utilizzo, gli ostacoli al cambiamento e quindi elaborare e diffondere programmi efficaci di riduzione e "de-implementazione".
Il percorso verso un sistema sanitario sostenibile richiede di smettere di trattare i "capelli grigi" delle nostre articolazioni come un'emergenza chirurgica. Finché continueremo a investire miliardi in interventi chirurgici per dolori a spalle o ginocchia, la cui efficacia è stata dimostrata essere inferiore a quella di un placebo, esauriremo le risorse necessarie per le cure salvavita.
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