Qualche mese fa, ero uno dei diversi candidati presi in considerazione per la carica di Direttore dei Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC). Sebbene non sia arrivato alla fase finale, sono stato onorato di essere stato considerato per una posizione così importante. L'amministrazione ha nominato un team altamente qualificato Sono lieto di aver guidato il CDC e auguro loro ogni bene. Questa esperienza mi ha dato l'opportunità di riflettere sulle riforme che vorrei vedere attuate al CDC, in un momento cruciale della storia della medicina e della sanità pubblica. Ecco sei temi che considero i più importanti e urgenti.
- Sviluppare un nuovo quadro etico per la pratica della sanità pubblicaTroppo spesso durante la pandemia, le politiche sono state giustificate dagli effetti previsti, prestando poca attenzione ai mezzi utilizzati per raggiungere tali obiettivi. giuramento di Ippocrate e le sue derivazioni moderne hanno costituito il quadro etico per la pratica medica per oltre 2,000 anni e hanno reso le professioni sanitarie (fino a poco tempo fa) una delle istituzioni più affidabili della nostra società. La sanità pubblica necessita di una propria versione e dovrebbe adottarne molti principi, tra cui:
- Rispetto dei diritti individuali: Gli Stati Uniti hanno appena celebrato il 250° anniversarioth Anniversario dell'adozione della Dichiarazione d'Indipendenza. L'America è la "Terra dei Liberi e Patria dei Coraggiosi". Le pratiche di sanità pubblica negli Stati Uniti devono essere coerenti con il nostro quadro giuridico, le nostre tradizioni e la Costituzione, compresa la Carta dei Diritti.
- Sussidiarietà: I problemi si risolvono meglio da chi è più vicino al problema. Questa idea è già stata sostenuta dal CDC nel suo nuova dichiarazione di priorità. Gli Stati Uniti sono un paese vasto e diversificato, con oltre 50 stati e territori, ognuno con la propria costituzione e poteri di polizia distinti. Una politica sanitaria pubblica "valida per tutti", dettata da Washington o Atlanta, raramente si rivelerà efficace. Sebbene alcuni esperti di sanità pubblica abbiano lamentato la mancanza di uniformità nella risposta alla pandemia di Covid, il federalismo si è rivelato utile, consentendo agli stati con politiche pandemiche meno restrittive di guidare il paese, evitando le peggiori politiche adottate da altri stati. Le attuali epidemie di morbillo negli Stati Uniti hanno inoltre dimostrato che i funzionari sanitari locali, grazie alla loro conoscenza del territorio, sono in grado di conquistare maggiormente la fiducia delle comunità colpite dalle epidemie, riuscendo così a contenerle.
- Non maleficenzaEvitare il danno è un principio ippocratico fondamentale in medicina, ampiamente ignorato durante la pandemia. L'ex direttore del NIH, Francis Collins, ha riconosciuto tardivamente che i leader statunitensi della pandemia hanno prestato poca o nessuna attenzione agli ingenti danni collaterali causato da politiche incentrate esclusivamente sulla prevenzione di ogni possibile infezione da Covid. "Innanzitutto, non nuocere" è un principio che dovrebbe applicarsi sia alla medicina che alla sanità pubblica.
- Considerazione delle competenze altrui: La salute pubblica è anche politica pubblica, non solo scienza. Un programma di salute pubblica deve includere competenze in economia, sviluppo infantile, psicologia e altri campi che non fanno parte della formazione formale in salute pubblica. Il dottor Fauci, in una sua celebre dichiarazione, ha declinato la responsabilità di comprendere le conseguenze economiche e sociali delle politiche adottate durante la pandemia, affermando che ciò esulava dal suo ambito di competenza. Questo atteggiamento non è accettabile in medicina o chirurgia, dove ci si aspetta che i professionisti comprendano appieno le conseguenze dei trattamenti che raccomandano. Non dovrebbe essere accettabile nemmeno nella pratica della salute pubblica.
- Utilizzo dei mezzi meno restrittivi per raggiungere gli obiettivi di salute pubblicaQuesto è già un principio riconosciuto della politica di sanità pubblica, ma è stato ignorato durante la pandemia a favore di un fuorviante "principio di precauzione" e di un approccio di "protezione a strati" che ha promosso politiche massimaliste in quasi tutte le circostanze. È necessario ripristinare la moderazione.
- Rifiutare i messaggi basati sulla pauraRiconosciamo che manipolare i pazienti attraverso la paura è immorale nella pratica medica. Dovrebbe esserlo anche nella pratica della sanità pubblica. La paura fa emergere il peggio della natura umana. Sebbene una popolazione in preda alla paura possa essere più facilmente controllata e incline a seguire le linee guida sanitarie, a lungo andare la paura erode la coesione sociale e la fiducia nella leadership. Una buona leadership ispira coraggio e fermezza. Durante la pandemia, alcuni sondaggi hanno dimostrato che i cittadini sovrastimavano il proprio rischio di malattia grave e morte da Covid di un fattore pari a 100 o più, eppure si è fatto ben poco per contrastare questo equivoco. Il CDC dovrebbe guidare con coraggio e fiducia, mai con la paura.
- Riconoscere l'incertezza. La scienza non è un insieme di fatti immutabili. Piuttosto, è un processo continuo e iterativo di generazione e verifica di ipotesi per scoprire la verità sul mondo naturale. Tutti gli studi di ricerca biomedica condotti su soggetti umani presentano difetti e limitazioni, e i bravi scienziati si guardano bene dal trarre conclusioni troppo generali o definitive, soprattutto da studi con un disegno sperimentale debole. Di fronte all'incertezza, i responsabili della sanità pubblica dovrebbero sempre cogliere l'occasione per dire: "Non lo so, ma ecco cosa penso e perché".
- Rinunciare alla censura e combatterla. Affinché il pubblico si fidi delle dichiarazioni dei funzionari della sanità pubblica, deve credere che le opinioni divergenti possano essere espresse e dibattute pubblicamente nel libero scambio di idee. La soppressione di tali opinioni da parte degli attori governativi può alimentare la sfiducia del pubblico e suggerire che esso stia ricevendo un consenso illusorio e propaganda anziché le migliori informazioni disponibili. Una precedente amministrazione ha abbracciato la discutibile idea che la "disinformazione" fosse una "minaccia per la salute pubblica" e una "causa principale di morte". Il nuovo quadro normativo in materia di sanità pubblica deve trattare le opinioni divergenti con rispetto e incoraggiare un dialogo aperto.
- Consenso libero, volontario e pienamente informato per qualsiasi trattamento medico o preventivoQuesto è un principio cardine dell'etica medica e deve essere riaffermato nella pratica della sanità pubblica.
Accettare questo nuovo quadro etico per la salute pubblica dovrebbe indurre il CDC a rinunciare alla quarantena/al lockdown di massa come strumento di salute pubblica. Sebbene la quarantena sia stata a lungo accettata come strumento applicato a singoli individui esposti a una malattia infettiva per un periodo di tempo specifico e limitato, utilizzando i mezzi meno restrittivi possibili, non è mai stata applicata prima a un'intera nazione per un periodo di tempo indefinito. È fin troppo distruttiva, soprattutto per i più poveri, e si è dimostrata inefficace nella pratica adottata nei paesi occidentali. Minaccia il sostegno pubblico ad altre necessarie azioni di salute pubblica. Infine, anche se fosse teoricamente efficace, è immorale secondo il nuovo quadro. In medicina, non eseguiamo esperimenti non etici su soggetti umani, nemmeno se potrebbero "salvare vite".
- Scopri gli errori commessi nella gestione della pandemia di Covid. Nell'ambito della pratica medica, ignorare errori e fallimenti non è considerato accettabile. Li analizziamo e impariamo da essi. Nelle specialità chirurgiche e procedurali, utilizziamo conferenze sulla morbilità e mortalità, in cui esaminiamo approfonditamente ogni caso che ha avuto un esito negativo o in cui è stato identificato un errore. Quando si verifica una serie di complicazioni simili o si riscontrano risultati insoddisfacenti in un indicatore di qualità, conduciamo un'analisi delle cause profonde. Il CDC potrebbe guidare questo processo di riesame della risposta al Covid attraverso grandi riunioni e seminari. Questo tipo di attività è troppo poco diffuso nei campus universitari. Il CDC potrebbe dare l'esempio su come intraprendere questo tipo di riesame, aprendo la strada a una discussione e a un dibattito più aperti nelle università e in altri contesti accademici.
- Accogliere la diversità di opinioni politiche. A Washington Examiner una colonna appena prima della pandemia mostrava che Oltre il 99% delle donazioni politiche proviene dai dipendenti del CDC Il CDC si è schierato con un solo partito politico. Questo è un problema serio. Un CDC troppo orientato verso una specifica filosofia politica o un insieme di punti di vista non sarà in grado di mantenere un sostegno pubblico a lungo termine. Sebbene la formula del 50% + 1 possa rivelarsi vincente in politica elettorale, è una ricetta per il fallimento nelle politiche di salute pubblica, che necessariamente coniugano scienza e politica pubblica. Un approccio alla salute pubblica che non tenga conto di una gamma di punti di vista politici non sarà in grado di ottenere l'ampio consenso pubblico necessario per una corretta attuazione, soprattutto in tempi di crisi. La dirigenza del CDC deve esaminare come certi punti di vista politici siano stati sistematicamente esclusi dal CDC e dal settore della salute pubblica e adoperarsi per ampliare la base di prospettive politiche all'interno del settore.
- Migliorare il rigore scientifico e la qualità dei dati. Il CDC vanta una lunga e gloriosa storia e tradizione nella scienza della salute pubblica, ma questa reputazione è stata gravemente compromessa dalle linee guida adottate durante la pandemia di Covid, basate su studi deboli, speculazioni e considerazioni politiche. Tra queste, le regole arbitrarie sul distanziamento sociale di 6 metri, l'uso di mascherine in tessuto per i bambini piccoli, i piani di riapertura delle scuole eccessivamente restrittivi, le moratorie sugli sfratti prive di fondamento scientifico e le indicazioni sulla gestione delle elezioni. Il CDC deve riscoprire il meglio del suo patrimonio scientifico ed evitare politiche basate sulla politica anziché sulla scienza.
Il CDC dovrebbe assumere un ruolo guida nella revisione della qualità delle prove a supporto della pratica di sanità pubblica, evidenziando i limiti dei metodi esistenti che sembrano progettati per raggiungere conclusioni specifiche. Gli studi retrospettivi sui vaccini che non tengono sufficientemente conto del bias di selezione dei soggetti sani, non riportano esiti clinicamente importanti e mancano di sufficienti controlli negativi possono portare a conclusioni errate che diminuiscono la fiducia del pubblico nelle raccomandazioni sui vaccini. Studi clinici randomizzati controllati su nuovi vaccini a modRNA Questi studi sono stati viziati da una segnalazione selettiva dei risultati, dall'esagerazione degli effetti del trattamento, dalla sottovalutazione dei rischi e dalla mancata inclusione di endpoint clinici significativi come la mortalità totale, l'ospedalizzazione e il beneficio clinico netto nell'ambito delle malattie simil-influenzali. Il CDC potrebbe svolgere un ruolo importante nell'esaminare i metodi di progettazione degli studi utilizzati per prendere decisioni importanti in materia di salute pubblica, portandoci a una base di prove più solida.
- È importante tenere conto delle sfumature nelle linee guida in materia di salute pubblica. L'uso di una classe graduata di raccomandazione e livello di evidenza è un prassi standard per le linee guida in medicina cardiovascolare e molti altri campi medici. Le raccomandazioni sono classificate in base alla loro forza, da I (la più forte) a IIb (equivoca). Le raccomandazioni sono anche classificate in base al livello di evidenza, da A, in presenza di molteplici studi clinici randomizzati di alta qualità, a C-EO, basati unicamente sul parere di esperti. Durante la pandemia di Covid, le linee guida del CDC sono state eccessivamente dogmatiche e prescrittive; un approccio valido per tutti. Un'azione veniva raccomandata o meno, senza indicare il livello di evidenza. Sebbene una comunicazione semplice e chiara al pubblico abbia un certo valore, la semplicità non può andare a scapito della verità. Nella mia pratica medica ho constatato che i pazienti sono in grado di cogliere le sfumature e ci si può fidare che prendano decisioni prudenti, anche in presenza di informazioni contrastanti.
- Metti in prospettiva le malattie infettive e abbraccia MAHANella maggior parte degli anni, le malattie infettive rientrano a malapena tra le prime 10 cause di morte negli Stati Uniti, ma svolgono un ruolo sproporzionato nelle politiche e nelle pratiche di sanità pubblica. Movimento Make America Healthy Again (MAHA) ha messo in discussione un sistema medico e di sanità pubblica che si è concentrato ossessivamente sulla prevenzione di alcune rare malattie infettive, ignorando in gran parte le cause ambientali alla base del declino della salute della popolazione. La riconciliazione può avvenire attraverso l'adozione degli elementi chiave del movimento MAHA e la loro integrazione nella pratica della sanità pubblica e nelle politiche del CDC. Costruire una popolazione più sana è una componente importante della prevenzione e della mitigazione delle pandemie. Il CDC ha un Centro nazionale per la prevenzione delle malattie croniche e la promozione della saluteIl Centro potrebbe essere riadattato, rivitalizzato e riorientato per facilitare questa nuova agenda di salute preventiva.
Questi sono alcuni temi chiave che i leader della sanità pubblica presso i CDC, le scuole di sanità pubblica e altrove dovrebbero considerare mentre ci sforziamo collettivamente di costruire la riconciliazione e la ripresa dai disastrosi eventi del passato. Una politica migliore deve riconoscere gli errori del passato, pur sforzandosi di essere lungimirante e ottimista. Farò il tifo per la nuova dirigenza dei CDC affinché abbia successo in questa sfida ardua e storica.
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