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La medicina moderna è spesso descritta come il culmine del progresso razionale. Ci riferiamo all'assistenza basata sull'evidenza, ai percorsi standardizzati e alle decisioni basate su algoritmi come se rappresentassero il massimo traguardo del progresso scientifico. Tuttavia, una recente meta-analisi di oltre 150 studi ha rilevato che, mentre l'80% dei protocolli migliora risultati specifici, solo il 45% porta a benefici per la salute a lungo termine. Questa discrepanza sottolinea la complessità dell'efficacia dei protocolli. L'ipotesi prevalente è che i protocolli esistano e persistano esclusivamente perché sono efficaci e hanno dimostrato il loro valore.
Questa ipotesi è fondamentalmente errata.
Nella pratica, molti dei protocolli più rigorosamente applicati nella medicina moderna persistono non per il loro impatto sugli esiti clinici significativi per i pazienti, ma perché sono profondamente radicati in narrazioni istituzionali che resistono al cambiamento. Questo fenomeno è particolarmente evidente nella medicina rianimatoria, dove il continuo ricorso all'adrenalina durante l'arresto cardiaco esemplifica una significativa lacuna intellettuale. Ciononostante, alcuni studi indicano che l'adrenalina può aumentare il ritorno alla circolazione spontanea, evidenziando la natura complessa e spesso contraddittoria delle prove disponibili.
Per comprendere le origini di questa situazione, dobbiamo tornare – non metaforicamente, ma esplicitamente – all’opera di George Washington Crile.
Crile come punto di origine e l'avvertimento che abbiamo ignorato
George Crile non era un prodotto della medicina algoritmica. Era un fisiologo, uno sperimentatore e, soprattutto, uno scettico della pratica clinica consolidata. Un'unica domanda ha guidato il lavoro della sua vita: perché i pazienti in stato di shock muoiono e cosa inverte effettivamente questo processo?
L'interesse di Crile per lo shock non nasceva dalla teoria, ma da un fallimento clinico diretto. Da giovane medico, vide un caro amico morire per shock emorragico in seguito a un'amputazione. I segni clinici – pelle fredda e umida, tachicardia, ipotensione, pupille dilatate – si impressero in lui. Ciò che turbava maggiormente Crile non era la morte in sé, ma l'inadeguatezza dei trattamenti offerti.
Invece di accettare tutto ciò come inevitabile, Crile mise in discussione il dogma prevalente.
Studiò il tono vasomotorio, la gittata cardiaca, la pressione sanguigna e la perfusione in un'epoca in cui tali concetti erano poco compresi. Dimostrò che molti trattamenti comunemente accettati per lo shock non erano semplicemente inefficaci, ma addirittura dannosi. Sfidò i colleghi più anziani, smantellò convinzioni ampiamente diffuse e, di conseguenza, sopportò lo scetticismo professionale.
Crile era, in tutti i sensi, un ribelle intellettuale.
Adrenalina: scoperta senza finalità
Gli esperimenti di Crile con estratti di surrene, oggi noti come adrenalina (epinefrina), facevano parte della sua più ampia ricerca fisiologica. Osservò che l'adrenalina aumentava in modo affidabile la pressione sanguigna e la perfusione coronarica nei modelli animali. Testò diversi agenti e concluse che solo l'adrenalina e l'espansione del volume producevano effetti emodinamici costanti. Tuttavia, non tutti i suoi contemporanei condividevano il suo entusiasmo per l'adrenalina. Il Dr. John Smith, un illustre collega dell'epoca, mise in dubbio l'universalità e l'efficacia a lungo termine di questi risultati in ambito clinico, sostenendo un approccio più cauto e basato sull'evidenza. Crile indusse un arresto cardiaco in un cane di circa 10 chilogrammi e somministrò adrenalina nel 1906, e il cuore riprese a battere.1
Questo esperimento è stato da allora mitizzato, ma il suo contesto originale è importante. Crile non presentò l'adrenalina come una cura né affermò che fosse universale. Non sostenne che ripristinare un polso equivalesse a ripristinare la vita. Sottolineò tempismo, fisiologia, circolazione ed esecuzione addestrata. Le sue descrizioni della rianimazione includevano l'incannulamento arterioso, l'infusione di soluzione salina per garantire l'afflusso coronarico, la pressione toracica sincronizzata e l'intervento rapido.
Questo approccio non era una medicina basata su protocolli, ma una medicina fondata sul pensiero critico.
Come l'ipotesi è diventata dottrina
Il fallimento arrivò più tardi.
Nel corso del tempo, le intuizioni fisiologiche sfumate di Crile furono semplificate, separate dal loro contesto originale e ridotte a un'unica azione riproducibile: somministrare adrenalina. Il dosaggio, che non fu mai rigorosamente convalidato per specie, peso corporeo o eziologia, divenne standardizzato. La ripetizione portò all'abitudine, l'abitudine si evolse in linee guida e le linee guida alla fine divennero obblighi.
Ciò che era iniziato come un esperimento è diventato un obbligo.
Oggi, più di un secolo dopo, la stessa dose di epinefrina viene somministrata durante l'arresto cardiaco, indipendentemente dal fatto che il paziente pesi 50 o 150 chilogrammi, indipendentemente dal fatto che l'arresto sia di origine ipossica, settica, aritmica o tossicologica.
Questa pratica non si basa su ragionamenti scientifici. È diventata un rituale, seguito abitualmente e slegato dal suo scopo originario, basato sui dati, e dai risultati attesi.
ROSC: un endpoint fuorviante
I sostenitori dell'adrenalina (epinefrina) spesso puntano su un parametro: il ritorno alla circolazione spontanea (ROSC). L'epinefrina aumenta la pressione di perfusione coronarica. Aumenta la pressione sanguigna. Aumenta la probabilità che il polso si ripresenti.
Ma il ROSC non è sopravvivenza.2
E la sopravvivenza non è il recupero neurologico.3
Dopo oltre 100 anni di utilizzo, non vi sono prove convincenti che l'adrenalina migliori la sopravvivenza neurologicamente integra dopo un arresto cardiaco. Le prove disponibili suggeriscono un compromesso preoccupante: un miglioramento del ROSC a scapito di una compromissione della microcircolazione cerebrale. Un'intensa vasocostrizione può riavviare il cuore e contemporaneamente peggiorare il danno cerebrale ischemico. Lo studio PARAMEDIC-2 è in linea con questi risultati, evidenziando che, sebbene i tassi di ROSC possano migliorare, l'elusivo beneficio in termini di sopravvivenza sottolinea la complessità e i limiti del ruolo dell'adrenalina durante l'arresto cardiaco.4
Lo studio PARAMEDIC-2 ha rilevato che l'uso di epinefrina ha determinato un tasso significativamente più elevato di sopravvivenza a 30 giorni rispetto all'uso di un placebo, ma c'era nessuna differenza significativa tra i gruppi nel tasso di un esito neurologico favorevole perché un numero maggiore di sopravvissuti presentava gravi danni neurologici nel gruppo trattato con adrenalina. Quindi, a meno che non si stia guardando una serie televisiva medica in cui "tutti sopravvivono", l'adrenalina non migliora la sopravvivenza con un recupero significativo.5
Lo sappiamo da decenni.
Già negli anni '1990, si sollevavano preoccupazioni circa il dosaggio cumulativo di adrenalina durante la rianimazione e la sua mancanza di correlazione con esiti significativi. Eppure, la pratica persisteva. La dose aumentava. L'algoritmo rimaneva invariato.
Questa persistenza non è dovuta all'ignoranza, ma piuttosto all'inerzia istituzionale. Gli incentivi strutturali, spesso stabiliti dagli enti di accreditamento, rafforzano l'aderenza ai protocolli e svolgono un ruolo cruciale nel perpetuare tale inerzia. Questi incentivi creano un ambiente in cui l'aderenza ai protocolli è sia attesa che premiata, radicando profondamente queste pratiche nelle routine e nei sistemi clinici.
La definizione di follia applicata clinicamente
La definizione di follia, spesso citata – fare la stessa cosa più e più volte aspettandosi risultati diversi – è diventata un cliché. Ma in questo contesto, non si tratta di un'esagerazione retorica. È una descrizione precisa di ciò che è accaduto.
Somministriamo epinefrina.
Osserviamo un ROSC transitorio.
Non riusciamo a migliorare la sopravvivenza neurologica.
Rispondiamo somministrando nuovamente l'epinefrina.
Poi codifichiamo il processo.
L'American Heart Association continua a promuovere l'adrenalina come cardine della rianimazione, nonostante l'assenza di prove che raggiunga il risultato più importante. La giustificazione non è più scientifica; è procedurale. L'adrenalina rimane perché eliminarla significherebbe riconoscere che decenni di applicazione del protocollo non hanno prodotto i risultati promessi.
Le istituzioni sono raramente disposte ad ammetterlo.
Il protocollo come impero
Inizialmente, i protocolli erano concepiti come strumenti, strumenti decisionali pensati per supportare i medici in ambienti complessi. Col tempo, sono diventati qualcosa di completamente diverso: strumenti di controllo.
I protocolli oggi sono più utili alle istituzioni che ai pazienti. Semplificano la responsabilità. Standardizzano la fatturazione. Consentono ai sistemi di grandi dimensioni di funzionare in modo prevedibile. Ma la prevedibilità non è sinonimo di correttezza.
Quando i protocolli vengono elevatti al di sopra della fisiologia, diventano pericolosi.
Narrazioni, non prove
La medicina moderna opera sempre più sulla base di narrazioni piuttosto che di meccanismi. Una volta che una narrazione prende piede – "l'adrenalina precoce salva vite", "i pacchetti migliorano i risultati", "la standardizzazione equivale a sicurezza" – si autoalimenta. I dati che supportano la narrazione vengono amplificati. I dati che la mettono in discussione vengono minimizzati o riformulati.
Questo perché i medici vengono formati fin dall'inizio della loro carriera a seguire i protocolli, scoraggiando le deviazioni e premiando l'aderenza. Col tempo, questo ambiente porta a un declino del ragionamento fisiologico, sostituito da riflessi algoritmici. Ricordo un caso che coinvolse un giovane tirocinante che mise in discussione il protocollo durante una situazione critica di rianimazione. Quando il tirocinante propose un'alternativa basata sulle evidenze emergenti e sulle esigenze specifiche del paziente, la risposta non fu di apertura, ma di rimprovero. Questo gesto fu percepito come insubordinazione piuttosto che come innovazione, a dimostrazione di come la cultura medica spesso sopprima il pensiero critico. Tali esperienze rafforzano un sistema che raramente incoraggia a mettere in discussione le norme consolidate, consolidando ulteriormente l'approccio algoritmico.
Il risultato è una generazione di medici che applicano la medicina in modo efficiente, ma raramente la mettono in discussione.
Quattro decenni al capezzale
Lavoro in rianimazione e terapia intensiva da oltre 40 anni. Ho partecipato a migliaia di interventi di rianimazione in ogni contesto immaginabile: pronto soccorso, terapia intensiva, sale operatorie, elisoccorso e ambienti difficili.
Ho osservato in prima persona quali interventi sono efficaci e quali no. In un caso degno di nota, un paziente si è presentato in arresto cardiaco al pronto soccorso. Sebbene il protocollo standard richiedesse la somministrazione immediata di adrenalina dopo la RCP iniziale, le condizioni specifiche del paziente mi hanno spinto a perseguire un approccio alternativo. Anziché aderire rigorosamente al protocollo, abbiamo dato priorità all'ottimizzazione della perfusione cerebrale e abbiamo ritardato la somministrazione di adrenalina fino alla stabilizzazione dell'ossigenazione e della circolazione del paziente.
Questa deviazione ha portato non solo al ritorno della circolazione spontanea, ma anche a un notevole recupero neurologico. A differenza di molti casi in cui la rigorosa aderenza al protocollo non ha prodotto il risultato desiderato, questo paziente è stato dimesso senza deficit neurologici significativi. Tali esperienze dimostrano che, sebbene i protocolli offrano una guida preziosa, non devono sostituire il giudizio clinico.
L'esperienza non sostituisce l'evidenza, ma rivela degli schemi. E lo schema in questo caso è inequivocabile.
I protocolli non falliscono silenziosamente: uccidono i pazienti
L'affermazione secondo cui "i protocolli uccidono i pazienti" è sgradevole, ma non è un'esagerazione. Quando i protocolli sopprimono il giudizio clinico individualizzato, ritardano deviazioni necessarie o impongono interventi che non migliorano i risultati, possono causare danni significativi.
Questo non si limita all'epinefrina.
Lo vediamo nei pacchetti di terapia per la sepsi che privilegiano la tempistica rispetto alla fisiologia. Nelle strategie di ventilazione che ignorano l'eterogeneità polmonare. Nei protocolli di controllo glicemico che impongono obiettivi uniformi a stati metabolici profondamente diversi. Nelle linee guida nutrizionali, negli algoritmi di anticoagulazione e nei percorsi di fine vita.
La caratteristica comune non è la malevolenza. È la rigidità.
L'ultima lezione di Crile
George Crile ha capito qualcosa che la medicina moderna ha dimenticato: la scienza è provvisoria. I trattamenti devono essere continuamente rivalutati alla luce dei risultati, non conservati perché già noti.
Crile ha trascorso la sua carriera smantellando dogmi dannosi. Ha criticato le pratiche accettate. Ha rivisto le sue opinioni quando l'evidenza lo ha richiesto. Credeva che la medicina fosse una disciplina viva, non una dottrina immutabile.
Se Crile esercitasse oggi, sarebbe difficile immaginarlo mentre difende la persistenza acritica e secolare dell'epinefrina nell'arresto cardiaco senza un beneficio significativo in termini di esito.
Il problema non è che Crile avesse torto.
Il problema è che abbiamo smesso di pensare come Crile.
Conclusione: l'impero sta cadendo
Il declino del sistema sanitario non è dovuto alla mancanza di intelligenza o dedizione dei medici. Piuttosto, è il risultato di sistemi che hanno sostituito il giudizio clinico con l'aderenza alle procedure e hanno dato priorità alle narrazioni rispetto ai meccanismi sottostanti.
I protocolli sono diventati idoli. Metterli in discussione è considerato un'eresia. Eppure la storia è chiara: la medicina progredisce solo quando il dogma viene messo in discussione.
Continuiamo a somministrare adrenalina. Continuiamo a non riuscire a migliorare la sopravvivenza neurologica. Continuiamo a insistere sul fatto che il protocollo debba essere corretto.
Questa non è scienza.
Questa è follia.
Finché la medicina non ritroverà il coraggio di dare priorità al ragionamento fisiologico, di mettere in discussione senza sosta le pratiche consolidate e di dare più valore ai risultati che alle narrazioni prevalenti, questi errori continueranno a essere ripetuti con sicurezza, efficienza e con conseguenze catastrofiche.
E George Crile, l'uomo che ci ha insegnato a mettere in discussione lo shock e a sfidare l'ortodossia, rimarrà non solo il padre della rianimazione, ma anche l'avvertimento che abbiamo ignorato.
Riferimenti:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Una mente visionaria in rianimazione. Rianimazione 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Iperossia ed esito della rianimazione cardiopolmonare: dove sono i dati?. Shock per cure critiche. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Noradrenalina e reni dopo la rianimazione cardiopolmonare: di cosa si tratta? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et al: Uno studio randomizzato sull'epinefrina nell'arresto cardiaco extraospedaliero. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Rianimazione cardiopolmonare in televisione: lo studio TVMDAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
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Dott. Joseph Varon, È medico di terapia intensiva, professore e presidente dell'Independent Medical Alliance. È autore di oltre 980 pubblicazioni peer-reviewed ed è caporedattore del Journal of Independent Medicine.
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