Potenziati dallo Stato, condannati dalla crisi: il paradosso di Purdue

La storia di Purdue Pharma si dipana come una tragedia shakespeariana. Come Giulio Cesare, la cui ascesa fu resa possibile da coloro che in seguito lo tradirono, Purdue si elevò grazie alla spinta del governo per una gestione più ampia del dolore, "il dolore come quinto segno vitale", e alle approvazioni dei suoi prodotti da parte della FDA. 

L'azienda ha risposto a un'esigenza medica legittima, ma è diventata il capro espiatorio quando è esplosa la percezione (di una crisi degli oppioidi preesistente da tempo). Pugnalata alle spalle dalle stesse istituzioni che un tempo la sostenevano, la Purdue ha subito il peso maggiore della furia pubblica e legale (come Cordelia nel Re Lear , per usare una metafora shakespeariana), mentre i problemi sistemici che hanno reso possibile la crisi – prescrizioni incontrollate, cliniche che prescrivevano farmaci in modo indiscriminato, traffico illecito di droga (eroina, fentanil) e terapie di mantenimento finanziate dal governo – sono rimasti relativamente inalterati.

Purdue Pharma: nemico della crisi degli oppioidi o bersaglio facile?

La Purdue Pharma è diventata sinonimo della crisi degli oppioidi, in gran parte a causa di cause legali di alto profilo e della rappresentazione mediatica in film come Painkiller e Dopesick . Eppure, l'OxyContin della Purdue deteneva al massimo solo il 4% del mercato degli antidolorifici oppioidi, una quota irrisoria rispetto a società come Mallinckrodt, Actavis ed Endo Pharmaceuticals, che insieme producevano l'88% degli oppioidi.

Purdue si distinse non per aver inondato il mercato, ma per aver sviluppato un prodotto "di nicchia" (e, cosa ancora più importante, a prezzi "di nicchia" ), creato in risposta al pensiero medico prevalente all'epoca, che enfatizzava la necessità di oppioidi a lunga durata d'azione nella gestione del dolore cronico. Studi come quello del 2001 sugli oppioidi a lunga durata d'azione per il dolore cronico concludevano che " gli oppioidi a lunga durata d'azione offrono vantaggi distinti rispetto agli oppioidi a breve durata d'azione " migliorando l'aderenza alla terapia, la qualità della vita e la stabilità del sollievo dal dolore.

L'OxyContin della Purdue del 1996 era esattamente in linea con questo consenso medico prevalente.

Nel 2010, Purdue ha fatto un ulteriore passo avanti con l'introduzione di una rivoluzionaria "formulazione anti-abuso" ( ADF ) – quella che potremmo definire " OxyContin II " – progettata per rendere difficile la manomissione e l'abuso non conveniente. Questa riformulazione , che aveva richiesto ingenti investimenti e innovazioni, è stata la prima nel suo genere e si è dimostrata IMMEDIATAMENTE efficace nel contrastare l'abuso.

In un settore dominato da produttori generici che realizzavano analoghi della morfina molto più semplici, l'innovazione di Purdue era rara e la FDA la trovò così convincente che principi ADF simili furono in seguito applicati a farmaci approvati dal governo come il Suboxone (per impedire la duplicazione della facile diversione del metadone).

“( L’OxyContin II è)… un passo nella giusta direzione ”, ha affermato il dottor Bob Rappaport della FDA nel 2010.

Secondo la causa (o le cause), le azioni della Purdue avrebbero "alimentato la dipendenza" di un'intera generazione, causando danni diffusi. Tuttavia, concentrarsi esclusivamente sulla Purdue ignora il contesto più ampio, un po' come dare la colpa dell'obesità alle ciambelle quando si gestisce una pasticceria.

Il metadone e il Suboxone, approvati dal governo, hanno da tempo ampliato la base di consumatori di narcotici, innescando la crisi degli oppioidi. Le radici di questa epidemia risalgono agli anni '1960, con il passaggio alla "medicalizzazione" della dipendenza attraverso terapie di mantenimento, che hanno aumentato significativamente il consumo di base di narcotici e la dipendenza. Per una prospettiva storica dettagliata e un'analisi di mercato, si veda il mio articolo "La terapia di mantenimento con metadone ha innescato la crisi degli oppioidi in America ".

L'ironia è lampante: pur detenendo solo il 3.3% della quota di mercato , Purdue ha pagato risarcimenti a un ritmo 43 volte superiore a quello del maggiore produttore di oppioidi. Proprio come un coniuge benestante in un divorzio burrascoso, Purdue ha subito il peso maggiore dell'indignazione pubblica e legale, mentre le aziende più povere del settore, prive di strategie per scoraggiare l'abuso, sono sfuggite al controllo. Il governo ha distrutto Purdue, eppure (come è successo con il tabacco dopo gli accordi extragiudiziali) gli oppioidi continuano ad affrontare una sfida ( ad esempio il fentanil ) più grande che mai.

L'intento originale di Purdue

L'intento di Purdue Pharma nel commercializzare OxyContin non era quello di creare (o ampliare) un'epidemia di oppioidi. Gli oppioidi sono sempre stati eccezionalmente affidabili: agiscono esattamente come previsto, alleviano costantemente il dolore e inducono una sensazione di piacere, sia fisico che psicologico, così intensa da spingere chi li assume a "richiederne ancora", spesso fino al punto di sviluppare una dipendenza. A differenza di qualsiasi altro farmaco, gli oppioidi producono questo effetto in modo universale, tra individui e persino tra specie diverse , il che li rende al contempo potenti e pericolosi. Questo effetto preciso e costante crea un mercato complesso con tre tipologie di consumatori:

1. coloro che hanno legittime esigenze di dolore, 
2. coloro che hanno iniziato con prescrizioni valide ma sono scivolati nell'abuso, e 
3. individui che cercano gli oppioidi solo per scopi ricreativi, senza dolore iniziale.

Gli studi condotti all'epoca ( anni '1990) evidenziavano una scarsa cura del dolore , soprattutto di quello cronico, poiché molti medici erano restii a prescrivere narcotici.

L'OxyContin della Purdue University mirava a rispondere a questa esigenza con una formula a rilascio prolungato, pensata per ridurre l'abuso. Un consumatore "ricreativo" ha osservato: " La maggior parte delle persone che conosco non usa più l'OxyContin (II) per sballarsi. Sono passati all'eroina ". Tra coloro che usavano oppioidi per "sballarsi", l'uso di OxyContin è diminuito, mentre quello di eroina è quasi raddoppiato. Secondo Theodore Cicero et al. (2012) , "Tra tutti gli oppioidi usati per sballarsi negli ultimi 30 giorni, l'uso di OxyContin è diminuito... mentre quello di eroina è quasi raddoppiato". La formula a prova di abuso ha effettivamente frenato l'uso improprio di OxyContin...

…nonostante gli intrepidi consigli dei reporter del Times per gli “utenti” solitari.

Marketing storicamente contingente di Purdue 

Le strategie di marketing della Purdue si basavano in gran parte su studi che suggerivano un rischio minimo di dipendenza quando gli oppioidi venivano usati correttamente per la gestione del dolore. Un riferimento ormai tristemente noto è questa lettera del 1980 al New England Journal of Medicine , in cui si affermava che il rischio di dipendenza per i pazienti senza precedenti di abuso di droghe era inferiore all'1%.

Sebbene in seguito criticato, questo studio e altri simili (come quelli inclusi nel rapporto del 1987 del Comitato sul Dolore dell'Institute of Medicine intitolato "Pain and Disability… Perspectives " ) contribuirono a spingere la Purdue (e la medicina in generale) verso l'idea che gli oppioidi potessero essere prescritti in sicurezza per patologie che tradizionalmente venivano trattate con maggiore cautela o lasciate non trattate.

Il pubblico target di OxyContin della Purdue Pharma non è mai stato il gruppo demografico dei "tossicodipendenti", bensì gli sfortunati che soffrivano di autentico dolore fisico a causa di una malattia o di un infortunio.

Purdue presentò ( e informò ) questi pazienti distinguendoli dai consumatori di droghe a scopo ricreativo, sottolineando che se i medici avessero monitorato correttamente le prescrizioni, il rischio di dipendenza sarebbe rimasto basso . E Purdue non aveva necessariamente torto. I critici sostengono che abbia minimizzato i rischi di dipendenza e confuso il confine tra uso medico e ricreativo; tuttavia, come la schiavitù di un tempo e gli interventi chirurgici di riassegnazione di genere di oggi, l'approccio di Purdue rifletteva il suo tempo: un panorama sanitario che considerava il sollievo dal dolore un bisogno urgente.

Proprio come le forze dell'ordine e la sicurezza personale si affidano alle armi da fuoco, gli oppioidi mantengono il loro ruolo essenziale nella gestione del dolore, anche se i rischi di abuso da parte di elementi criminali persistono e mettono in ombra l'uso valido di tali strumenti. Dare la colpa solo a Purdue significa perdere di vista la sfida più ampia e irrisolta: bilanciare le legittime esigenze mediche con il rischio di dipendenza. Il divario tra uso terapeutico e illecito di oppioidi non è una creazione di Purdue, ma un dilemma sociale che deve ancora essere affrontato appieno.

Questo grafico evidenzia i presupposti alla base della narrativa anti-Purdue, in particolare l'affermazione secondo cui Purdue avrebbe ingannato il pubblico minimizzando i rischi di dipendenza da oppioidi (vedi riquadri rossi , sotto). Questi critici interpretano Purdue con un bias retrospettivo. Il linguaggio effettivamente utilizzato nei materiali informativi di Purdue, come mostrato a sinistra, riconosce i rischi senza tuttavia incitare all'abuso. Promuovere l'uso del preservativo non significa approvare la violenza sessuale; l'attenzione di Purdue al dolore legittimo non incoraggia la deviazione degli oppioidi.

Quando l'intento incontra la realtà: l'emergere delle fabbriche di pillole e l'abuso di prescrizioni

Il problema del modello Purdue non risiedeva tanto nelle sue intenzioni iniziali, quanto in ciò che accadde una volta che l'OxyContin entrò nel sistema sanitario e nel mercato. In teoria, i medici avrebbero dovuto monitorare attentamente i pazienti, assicurandosi che le prescrizioni fossero utilizzate per scopi legittimi. Ma in pratica, il sistema si prestò allo sfruttamento. Alcuni medici, spinti da incentivi finanziari o indifferenza, iniziarono a prescrivere il farmaco in modo eccessivo. Sorsero in tutto il paese delle vere e proprie "cliniche delle pillole", dove i medici prescrivevano dosi massicce di OxyContin con scarsa giustificazione medica o senza un'adeguata valutazione clinica.

Come medico di base, ho visto pazienti entrare nel mio studio affermando di avere "allergie" (sic) a farmaci oppioidi a basso dosaggio (come il Percocet), nel tentativo di ottenere OxyContin, una dose più potente. Il mercato nero dell'OxyContin fiorì, stabilizzandosi infine a circa 1 dollaro al grammo. Il flusso di OxyContin, alimentato dalla mentalità del "quinto segno vitale", creò un panorama più snello e competitivo per il traffico di stupefacenti. Gli spacciatori di eroina si adattarono abbassando i prezzi ed espandendo la loro base di "clienti" di "consumatori".

Il quadro generale: Purdue è la vera prova del fuoco?

“ Perché è lì che si trovano i soldi .”

(Perché Willie Sutton rapinava le banche)

Attraverso il mantenimento con metadone ad alto dosaggio, il governo stesso ha normalizzato la dipendenza dagli oppioidi, creando un terreno fertile per gli spacciatori di eroina, attori indipendenti inestirpabili come le zanzare. I narcotici sostitutivi finanziati dal governo forniscono quotidianamente otto volte lo "sballo" del picco di OxyContin.

Le risorse limitate e la visibilità aziendale di Purdue l'hanno resa un bersaglio privilegiato per azioni legali. Questo approccio ricalca le cause intentate in passato contro l'industria del tabacco, e persino contro quella delle armi, dove l'azienda produttrice del prodotto legale, destinato esclusivamente agli adulti – che si tratti di una sigaretta o di un'arma da fuoco – è diventata il punto focale del contenzioso, a prescindere dall'uso improprio da parte degli utenti finali. Di fatto, molti degli stessi avvocati che hanno preso di mira le grandi aziende del tabacco hanno adottato le stesse tattiche legali contro Purdue, presentando l'azienda come il volto pubblico di un'epidemia dalle molteplici sfaccettature. È interessante notare che i produttori di materiale pornografico e le prostitute, così come gli spacciatori di marijuana e sostanze psichedeliche (molti dei quali operano illegalmente), evitano queste tattiche aggressive.

Motivazioni finanziarie guidano questa attenzione selettiva. La NFL, pur non avendo i tassi di commozione cerebrale più alti (sport come ciclismo, snowboard e ginnastica la superano in frequenza di infortuni), è stata presa di mira per le sue ingenti risorse finanziarie. Come i Sackler, la NFL è stata costretta a sborsare miliardi per i danni legati al suo prodotto. Ma a differenza dei Sackler, la NFL sopravvive, protetta dall'affetto del pubblico come "lo sport americano per eccellenza". I Sackler non godevano di tale benevolenza; persino le università e i musei che accettavano volentieri le loro donazioni non si facevano scrupoli a tagliare i ponti e cancellare il nome della famiglia (con l' eccezione di Harvard !), tenendosi comodamente i fondi.

I Sackler sono stati licenziati, i loro beni e la loro reputazione sono stati bruciati, proprio come le città sacrificate ai sentimenti del BLM. Società volubile: stiamo affrontando problemi reali o stiamo solo scegliendo obiettivi socialmente accettabili da bruciare?

Come un'oca ingrassata da politiche che favoriscono l'accesso agli oppioidi, la Purdue si è arricchita a dismisura quando lo stato le ha spolpato il fegato – un banchetto a base di paté di foie gras e accordi extragiudiziali – lasciando però intatti i problemi sistemici più profondi che aveva contribuito a creare.

Nota aggiuntiva, QUIZ: quale entità manca nell'immaginario collettivo come causa dell'epidemia di oppioidi? Consultate il sondaggio di Fortune del 2017 , tramite classaction.com.

L’epidemia di oppioidi è esplosa cento volte con l’introduzione senza precedenti della “terapia di mantenimento” con narcotici, il metadone, un approccio mai applicato ad altre dipendenze come l’alcol, la cocaina, il gioco d’azzardo o il sesso. 

Questa eccezione unica, radicata nella capacità della professione medica di prescrivere e trarre profitto, rivela una preoccupante partnership tra politica governativa e guadagno aziendale. Proprio come la ricerca finanziata dai contribuenti ha aperto la strada alla pandemia di Covid-19 attraverso esperimenti di guadagno di funzione a Wuhan, il punto cieco del governo, o la sua complicità, nel promuovere modelli di trattamento della dipendenza alimentati dal profitto sottolinea il suo fallimento nel proteggere i suoi cittadini. Quando il governo sbaglia, non solo fallisce, ma consente la catastrofe.