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Noi, soprattutto coloro che lavorano nel settore sanitario, dobbiamo porre fine ai continui tentativi di normalizzare tutti i dati per adattarli alla distribuzione a campana che diamo per scontato sia il modo in cui funziona il mondo. A volte funziona, a volte no. Dobbiamo capire il significato delle parole "Dipende".
Vent'anni fa, ero un Six Sigma Black Belt profondamente immerso nelle applicazioni del controllo statistico della qualità in ambito sanitario. I nostri sforzi erano principalmente concentrati su processie, in quanto tale, il modo per migliorare i risultati dipendeva interamente dall'ottimizzazione del i processi di cura. Il nostro lavoro è stato organizzato attorno alla ruota “DMAIC”:
Noi vorremmo Define il problema e il processo per migliorarlo, Misura il processo, Analizzi i dati esso, intraprendere azioni per Migliorare il processo, e poi assicurarci che potremmo Controllate esso. Il Controllo assumerebbe la forma di grafici specializzati che hanno mostrato variazioni nelle nostre misure, come questa sul tempo di attesa del paziente rispetto all'orario dell'appuntamento:
Ci sarebbe variazione in qualsiasi processo, suddiviso nel normale casuale variazione di causa comune (come il movimento di sfondo su e giù dei punti dati attorno alla linea centrale) e variazione di causa speciale (come i punti nel riquadro). Ecco! Magistrale! Ci voleva un grafico per dimostrare che il tempo di attesa dei pazienti aumentava durante l'ora di pranzo!
Non voglio essere troppo sarcastico. Ci sono stati molti casi in cui il controllo statistico dei processi ha portato a miglioramenti significativi nell'assistenza ai pazienti. Ad esempio, siamo riusciti a ridurre il tempo impiegato da un paziente con dolore toracico dovuto a un'arteria coronaria ostruita per raggiungere la sala di cateterizzazione da 2 ore a 32 minuti. Il problema è sorto quando abbiamo pensato che... ogni cosa potrebbe essere migliorato in questo modo.
Dopo questo successo con l'ostruzione coronarica, abbiamo tentato di utilizzare le stesse tecniche per ridurre il tempo che intercorre tra una mammografia anomala e la biopsia. Quando abbiamo iniziato, quel tempo era misurato in settimanaImmaginate lo stress causato al paziente! Siamo riusciti a ridurre il tempo a 4 giorni... ma lo sforzo ha distrutto tutto il resto nel reparto di patologia, perché non avevamo la struttura per supportare il processo. Più di mezzo secolo fa, Avedis Donabedian capito che il risultato dipende da una delicata danza tra processo and La struttura:
. La struttura Ciò che supporta un processo è più di mattoni, malta e macchine. Include il capitale intellettuale dei professionisti che si prendono cura del paziente, le aspettative e lo stato emotivo del paziente, la struttura familiare e persino il clima! Questa è la fallacia di credere che importare le “migliori” pratiche sarà la risposta. Le "buone pratiche" della Mayo Clinic funzionano grazie all'interazione di tutti questi elementi. Funzionano bene alla Mayo Clinic, ma potrebbero, e spesso non funzionano, in altre strutture. In effetti, anche la Mayo Clinic riconosce che le sfumature delle diverse esigenze della comunità devono modificare i loro processi di curaCiò che bisogna fare è usare le capacità di pensiero critico per scoprire la “migliore pratica” per la struttura unica dei pazienti, dei professionisti e del sistema. per ogni località.
Abbiamo ragioni empiriche per dimostrare che questo è un approccio praticabile. Nel 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi e Mohamed Mansour pubblicato Deviazione positiva nell'alimentazione infantile. Un anno dopo, Zeitlin ha seguito questo con un pubblicazione su rivista sullo stesso argomento. Sia il libro che l'articolo di giornale hanno osservato che nei paesi poveri, alcuni bambini sembravano prosperare (Devianti Positivi), mentre altri nella stessa situazione non ci riuscivano. Gli autori hanno scoperto che fattori semplici, a volte trascurati, come l'integrazione con cibi non tradizionali ma di alta qualità disponibili localmente, interazione sociale e lodi hanno svolto un ruolo fondamentale nel raggiungimento del successo.
Identificando questi Devianti Positivi e comprendendo cosa li distingueva, le differenze potevano essere applicate alla popolazione più ampia, con miglioramenti significativi. È importante sottolineare che queste differenze sarebbero state applicabili solo a individui nello stesso microambiente. Era... interazione del sistema e degli agenti così centrale per il funzionamento di un Sistema adattivo complesso che ha prodotto il successo.
Lavorando in Vietnam allo stesso tempo, Jerry e Monique Sternin hanno adottato questa metodologia di "Devianza Positiva" con risultati altrettanto impressionanti. Ancora più notevole è il fatto che abbiano applicato la tecnica di identificazione delle Devianze Positive, al di fuori dello studio della nutrizione, alla riduzione delle Mutilazioni Genitali Femminili in Egitto.
Questi ricercatori non hanno "importato le migliori pratiche" dall'esterno, ma hanno lavorato per "accentuare gli aspetti positivi" all'interno del loro specifico ambiente. Nel linguaggio della scienza della complessità, essi attrattori positivi aumentati e negativi smorzati! Lo hanno fatto lavorando dall'interno verso l'esterno. Come ha detto Jerry Sternin in un 2010 FastCompany articolo:
Forse, afferma Jerry Sternin, il problema non sta negli esperti esterni o nell'azienda stessa. "Il modello tradizionale per il cambiamento sociale e organizzativo non funziona", afferma Sternin, 62 anni. "Non ha mai funzionato. Non si possono introdurre soluzioni permanenti dall'esterno". Forse il problema sta nell'intero modello di come il cambiamento può effettivamente avvenire. Forse il problema è che non si può importare il cambiamento dall'esterno. Bisogna invece trovare piccole pratiche di successo ma "devianti" che siano già operative nell'organizzazione e amplificarle. Forse, solo forse, la risposta è già presente nell'organizzazione, e il cambiamento arriva quando la si trova.
Un simile approccio era utilizzato in numerosi studi che dimostrano una significativa riduzione delle infezioni ospedaliere da MRSA (Stafilococco Aureo Resistente alla Meticillina). Si sarebbe pensato che una tale metodologia si sarebbe diffusa rapidamente, data la sua apparente razionalità e la comprovata efficacia. Si è diffusa, seppur in casi limitati ma straordinariamente efficaci.
In 1982, l' Fondazione centromeridionale in Alaska ha assunto la responsabilità dei Servizi Sanitari Indiani per la gestione dell'assistenza sanitaria per 70,000 nativi dell'Alaska e nativi americani nell'Unità di Servizio di Anchorage. I leader compresero correttamente il messaggio di Jerry Sternin e nei decenni successivi svilupparono una delle organizzazioni sanitarie di maggior successo del Nord America, e del mondo in generale. Sistema di assistenza NUKA non ne ha vinto uno, ma Tutto , ambito Premi Baldrige per la qualitàI leader visionari hanno capito che gran parte della salute e dell'assistenza sanitaria è un Sistema adattivo complesso che risponde a emergere anziché imposto ordine.
La Southcentral Foundation ha rispecchiato lo stesso approccio della Sistema sanitario di Jönköping in Svezia. Sotto la guida di Göran Hendriks (non un medico, ma un allenatore di basket di livello mondiale), il sistema sanitario di Jönköping ha sviluppato un vero organizzazione di apprendimento focalizzato su un'assistenza sanitaria di alta qualità.
Ci si sarebbe aspettati che le esperienze concrete e oggettive di queste persone e organizzazioni avrebbero acceso un fuoco di entusiasmo per la replicazione dei loro risultati. Purtroppo, non è stato così. Esaminate questi risultati di Google Trends per i termini di ricerca "Deviazione Positiva" e "Best Practice":
Si noti che la linea blu in basso (che rappresenta la “Deviazione positiva”) difficilmente viene registrata rispetto alla linea rossa (che rappresenta la “Migliore pratica”) nelle ricerche sulla “salute” a livello mondiale dal 2004 a oggi.
Ancora più sorprendente è una ricerca identica che limita le richieste provenienti dagli Stati Uniti:
Perché? Ci possono essere molteplici ragioni plausibili, ma quella che salta all'occhio ha a che fare con il modo in cui la medicina moderna è diventata a disagio con l'ambiguità e i valori anomaliComprendere questi elementi è difficile. Richiede un'analisi approfondita del problema e dei dati. Invece di un definito e singolare "sì" o "no" il corretto la risposta potrebbe essere "Dipende". A volte la risposta potrebbe essere sì, a volte no, a seconda delle condizioni.
È fondamentale comprendere la differenza tra problemi semplici, semplicemente complicati, veramente complessi e caotici. Tutti questi elementi possono essere presenti, a volte anche mescolati tra loro! Una discussione completa delle differenze e dell'approccio va oltre lo scopo di questo saggio, ma rimando il lettore a Un quadro di riferimento per il processo decisionale di un leader nella Harvard Business Review di David Snowden e Mary Boone. Anche guardando il video di tre minuti sull'argomento trasmetterebbe un nucleo di comprensione.
Sfortunatamente, la soluzione più rapida sarebbe dare per scontato che tutto sia semplice, esternalizzare il pensiero critico e affidarsi ai protocolli. I protocolli ignorano l'individuo e trattano la massa. I casi isolati e disordinati possono quindi essere ignorati.
Si percepisce sicurezza nei protocolli. Se si fa quello che fa la maggior parte dei propri pari, è più facile nascondersi se dovesse verificarsi un esito negativo. Forse si tratta di un'azione prevista. Daniel Kahneman ha condiviso il premio Nobel per l'economia nel 2002 con Vernon Smith per il suo lavoro fondamentale con Amos Tversky su Teoria della prospettiva. La maggior parte delle persone manifesta avversione al rischio. Si prova maggiore delusione quando si perdono 100 dollari che soddisfazione quando si guadagnano 100 dollari.
Inoltre, è richiesto più impegno e maggiore energia emotiva nel tentativo di andare oltre i protocolli per fornire l'assistenza ottimale ai singoli pazienti. Ci vuole tempo, e il tempo è una risorsa che scarseggia per la maggior parte dei medici. L'aumento del burnout dei medici è correlato all'aumento del tempo a disposizione. richiesto per cure non-pazienti, come la compilazione di moduli e la fondamentale cartella clinica elettronica.
Giustificare una violazione del protocollo è un ulteriore onere e può avere conseguenze di vasta portata sull'occupazione. Guardare le repliche di Casa è agrodolce. Il personaggio interpretato da Hugh Laurie “Utilizzando un team di dottori d'élite e il suo ingegno, un medico antisociale e anticonformista specializzato in medicina diagnostica fa tutto il necessario per risolvere i casi enigmatici che gli si presentano” Non durerebbe una settimana nell'attuale mondo della medicina aziendale. Non ha importanza il fatto che risolvano il problema. La soluzione è secondaria; il processo è primario.
Quasi 20 anni fa, Abraham Verghese descrisse un'osservazione inquietante: Shock culturale: il paziente come icona, l'icona come paziente. Il vero oggetto dell'attenzione del medico era la produzione della cartella clinica. Il paziente in quanto essere umano era relativamente irrilevante. Questa spaventosa realtà sembra essere solo intensificatoAi pazienti non piace. Ai medici non piace. Ma a chi ora controlla la medicina, agli amministratori, sembra piacere molto.
Come preoccupante estensione di questa mentalità, c'è chi immagina L'intelligenza artificiale sostituisce o almeno aumenta significativamente il lavoro dei mediciCertamente, l'intelligenza artificiale è promettente per il riconoscimento di modelli in radiologia e patologiaTuttavia, la fiorente aumento dell'uso dell'intelligenza artificiale da parte dei medici può anche essere una manifestazione di comportamento avverso al rischio. Questo potrebbe essere inquietante, poiché rimane un dubbio significativo sul fatto che ci si possa fidare dell'intelligenza artificiale per prendere decisioni etiche senza la supervisione umanaAncora più problematico è il bugia intenzionale da alcune piattaforme di intelligenza artificiale. È possibile che l'intelligenza artificiale abbia imparato a "fingere" di non conoscere la risposta?
Anche nello scenario migliore, c'è pericolo nei protocolli e nei piani derivati dall'intelligenza artificiale. La rigorosa aderenza a questi protocolli e piani priverà almeno alcune persone di cure ottimali. Ci sono casi anomali (positivi e negativi) in risposta a tutti i farmaci e trattamenti. Se il dovere primario di un medico è verso la massa e la popolazione e non verso il singolo individuo, ignorare le esigenze dei casi anomali viene semplicemente liquidato come un "danno collaterale" per il "bene superiore". Basta guardare all'esperienza del Covid per vedere l'enorme danno causato in quelle circostanze.
Non siamo arrivati a questo punto dall'oggi al domani. La genesi di tutto questo è iniziata 25 anni fa, con l'eufemismo di cure "economicamente vantaggiose". Forse lo erano, ma altrettanto facilmente avrebbe potuto significare che il medico non aveva cercato un'alternativa con sufficiente diligenza o interesse. Ad esempio, studi di farmacogenetica sono disponibili da anni e possono confermare che vengono scelti il farmaco e il dosaggio corretti per gli individuiTuttavia l'uso di questi studi è limitato, principalmente a causa della questione costo-efficacia e mancanza di formazione da parte dei medici prescrittori.
Nell'era pre-Covid, si è assistito a un passaggio verso quella che veniva chiamata "medicina di precisione", in cui si è riconosciuto che un'assistenza ottimale spesso richiedeva piani di trattamento personalizzati. La medicina di precisione è stata di fatto interrotta dalla massiccia standardizzazione e dagli obblighi imposti dal Covid. Resta da vedere se verrà resuscitato.
Inoltre, in stretta aderenza a un protocollo basato sulle prestazioni passate o a un reggimento di intelligenza artificiale sviluppato attraverso un set di addestramento, devianti positivi non vengono riconosciuti. Il progresso è limitato a ciò che ha funzionato in passato e l'innovazione è soffocata.
Medici, infermieri e tutti gli operatori sanitari pagano un prezzo elevato quando esternalizzano il loro pensiero critico. Tuttavia, impallidisce in confronto al prezzo pagato dai pazienti stessi. Se la medicina organizzata non può o non vuole attuare un adattamento costruttivo e rinunciare alla passata conformità con regole apparentemente concepite per avvantaggiare le grandi aziende farmaceutiche o altri soggetti estranei al rapporto medico/paziente, la società e gli individui devono prendere in mano il proprio destino e esercitare la pressione necessaria per il miglioramento.
Lungi dall'essere cose da evitare, la variazione, l'ambiguità e i valori anomali sono le chiavi dell'innovazione e assistenza clinica ottimale:
In gran parte di ciò che facciamo, un certo grado di variabilità, inclusa la variabilità nelle misurazioni, è inevitabile. Oltre alla variabilità nelle misurazioni, abbiamo variabilità nell'esperienza del chirurgo, variabilità nella fisiologia del paziente, variabilità nella risposta infiammatoria, ecc. Per quanto potremmo desiderare il contrario, dobbiamo comprendere la variabilità e non pensare che l'unica soluzione sia ridurla. Il nostro approccio non dovrebbe essere quello di costruire un sistema così robusto da non fallire mai, ma di costruire un sistema sufficientemente resiliente da riconoscere precocemente un eventuale fallimento e adottare le misure necessarie per correggere la rotta.
Simile a leader nel mondo degli affari, sia coloro che lavorano in Medicina Accademica che Clinica devono abbraccio variazione, ambiguità e valori anomali come Opportunità e non ignorarli o continuare a insistere affinché vengano neutralizzati
In breve, la medicina deve imparare a operare in un VUCA (Volatilità, Incertezza, Complessità e Ambiguità) mondo, proprio come il business haIl riconoscimento del l'importanza di questo sta iniziando, ma deve essere maggiormente diffuso e integrato nelle competenze cliniche in ogni fase della formazione degli operatori sanitari. Solo allora gli operatori sanitari smetteranno di cercare di minimizzare la variabilità e l'ambiguità. Non possiamo semplicemente ignorarle e fingere che non esistano. Dobbiamo considerarle per le potenziali opportunità che presentano.
Immaginate se i leader della sanità pubblica, della medicina accademica e delle organizzazioni mediche avessero compreso questi concetti durante i giorni bui del Grande Disastro del Covid. Purtroppo, non l'hanno fatto. Ancora oggi, l'establishment medico non si è reso conto della sua follia e la società continua a pagare un prezzo elevato per la sua cecità volontaria. Si veda il recente eccellente saggio di David Bell su Brownstone: L'Accademia Americana di Pediatria: sfruttare i bambini per trarne profitto.
L'umanità merita di meglio!
