Divisi dal contagio: la salute come responsabilità sovrana

Il 25 maggio 2025, dopo tre anni di negoziati sotto l'egida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è stato adottato l' Accordo sulla pandemia . In realtà, la votazione è stata un esito provvisorio di un trattato incompleto che ha rinviato a negoziati successivi le decisioni su una serie di articoli controversi, tra cui i finanziamenti necessari, la condivisione della proprietà intellettuale e dei campioni biologici, e il trasferimento del know-how produttivo e dei prodotti farmaceutici a condizioni agevolate.

L'obiettivo del trattato è "prevenire, prepararsi e rispondere alle pandemie" e, a tal fine, le sue disposizioni si applicheranno "sia durante che tra le pandemie".

Le Parti si sono inoltre impegnate a sviluppare, attraverso negoziati, un Sistema di accesso e condivisione dei benefici relativi agli agenti patogeni (PABS), sotto forma di allegato al trattato sulla pandemia, al fine di promuovere una condivisione rapida e tempestiva di materiali e informazioni sulla sequenza degli agenti patogeni con potenziale pandemico. In cambio, nell'ambito della condivisione dei benefici, i produttori partecipanti si impegnerebbero a donare una percentuale della loro produzione in tempo reale di vaccini, terapie e strumenti diagnostici sicuri, di alta qualità ed efficaci per l'agente patogeno responsabile dell'emergenza pandemica. Un'ulteriore quota di tali prodotti verrebbe inoltre messa a disposizione dell'OMS "a prezzi accessibili".

Il trattato non può essere aperto alla firma prima che l'Accordo di partenariato e cooperazione bilaterale (PABS) sia stato negoziato e adottato. Entrerà in vigore 30 giorni dopo la ratifica da parte di 60 paesi. Ciascuna parte può recedere dal trattato in qualsiasi momento dopo due anni dall'adesione, con un preavviso di un anno.

L'OMS, in difficoltà, ha ospitato un totale di sei cicli di negoziati, spesso aspri, sul piano per la gestione dell'infrastruttura globale per le future pandemie. Il calendario originario prevedeva che un sistema PABS negoziato venisse adottato dall'Assemblea Mondiale della Sanità, l'organo di governo dell'OMS, durante la sua sessione annuale di maggio di quest'anno. Invece, il 1° maggio l'OMS ha ammesso che persino la sesta sessione, ripresa di recente, del Gruppo di lavoro intergovernativo (IGWG) sull'Accordo pandemico dell'OMS non era riuscita a superare le divergenze. Di conseguenza, all'Assemblea della Sanità verrà chiesto di prorogare il mandato dell'IGWG affinché possa presentare un sistema PABS concordato da adottare nel maggio 2027. La prossima sessione negoziale dell'IGWG è prevista dal 6 al 17 luglio.

Il rischio di istituzionalizzare le carenze di governance dell'OMS

Il testo attualmente in fase di negoziazione rischia di istituzionalizzare, anziché correggere, le carenze di governance che hanno caratterizzato la risposta al Covid-19. Concentra l'autorità nelle mani dell'OMS senza un'adeguata responsabilità nei confronti degli Stati membri, perpetua ipotesi di emergenza sulla salute futura e rischia di scavalcare la responsabilità sovrana dei governi nazionali di definire le politiche sanitarie per le proprie popolazioni. Accrebbe le disuguaglianze esistenti, gravando al contempo sui paesi in via di sviluppo con oneri finanziari e di conformità irrealistici. Si tratta quindi di un cattivo accordo per i paesi a basso e medio reddito, che costituiscono la maggioranza della popolazione mondiale.

Per essere chiari, i colloqui non falliscono perché i Paesi non sono d'accordo – cosa prevedibile in qualsiasi negoziazione seria. Falliscono perché il dissenso sui parametri di un quadro contestato viene gestito e deviato, anziché affrontato e accolto. Il processo sembra concepito per produrre un accordo utilizzando un linguaggio di ambiguità creativa. Quando un accordo diventa un surrogato del successo istituzionale che maschera un disaccordo sostanziale su scopi e percorsi, l'obiettivo si sposta dal "fare la cosa giusta" al semplice "portare a termine".

Anziché indurre un ripensamento radicale, queste preoccupazioni vengono assorbite da aggiustamenti graduali: ritocchi al linguaggio, piccole concessioni sull'accesso o vaghi impegni a una futura flessibilità. Le preoccupazioni sollevate dalle delegazioni del Sud del mondo riflettono reali tensioni strutturali nel sistema sanitario globale tra beni pubblici e privati, donatori e beneficiari, controllo centralizzato e sovranità nazionale. Queste tensioni non possono essere risolte solo attraverso compromessi procedurali.

La spaccatura Nord-Sud sull'accordo dell'OMS sulla pandemia.

Nel mio libro principale sulle Nazioni Unite (Cambridge University Press, 2006 e 2017), ho individuato la divisione Nord-Sud come una delle principali correnti sotterranee che attraversano la massima organizzazione internazionale del mondo. Ho approfondito questo lavoro in un documento informativo per la Friedrich Ebert Stiftung nel 2008, intitolato "Verso uno stato del mondo meno imperfetto: il divario tra Nord e Sud" . Tale divisione rimane una dimensione importante della politica del sistema delle Nazioni Unite.

Come riportato, tra gli altri, da Kerry Cullinan per Health Policy Watch il 23 , 25 e 30 marzo e il 5 maggio , i negoziati "finali" sull'accordo sono stati controversi e non hanno portato a un consenso. La spaccatura è in gran parte lungo la divisione Nord-Sud globale. Il Gruppo Africa e il Gruppo per l'Equità rappresentano la stragrande maggioranza degli Stati membri dell'OMS. Secondo quanto riferito, questi gruppi sono "sempre più frustrati" dal fatto che i paesi sviluppati agiscano per proteggere gli interessi delle proprie aziende farmaceutiche anziché concordare un'equa ripartizione di obblighi e benefici. Parlando a nome di entrambi i gruppi, il Sudafrica ha osservato che gli Stati membri sono "ancora lontani dal raggiungere un consenso sul testo dell'allegato all'Accordo sulla pandemia" e ha espresso "profondo rammarico" per l'esito insoddisfacente.

Da un lato, l'OMS sta subendo enormi pressioni dai paesi sviluppati. Gli Stati Uniti hanno tagliato tutti i finanziamenti e anche la Germania ha ridotto drasticamente il sostegno. Un quarto del personale dell'OMS verrà licenziato. Questo ha reso l'OMS ancora più dipendente dai suoi tre maggiori donatori: Bill Gates (16.8%), l'alleanza per i vaccini GAVI (che a sua volta riceve ingenti finanziamenti dalla Fondazione Gates) e l'UE.

D'altro canto, molti paesi in via di sviluppo sostengono che l'accordo proposto sia l'ennesimo esempio di come l'agenda dell'OMS sia stata strumentalizzata dalle aziende farmaceutiche occidentali, che sottraggono fondi a esigenze più urgenti e attuali come la lotta alla malaria e alla tubercolosi. Essi si oppongono a una struttura di potere percepita come neocoloniale.

I paesi afro-asiatici non rifiutano la cooperazione. Si interrogano piuttosto sull'equità dei risultati che il testo proposto potrà garantire. Si rischia di creare un sistema in cui i costi della preparazione vengono socializzati, mentre i benefici sono in parte privatizzati. I paesi sono obbligati a condividere i dati sugli agenti patogeni, contribuendo di fatto a un bene pubblico globale. Tali dati verranno poi utilizzati all'interno di una complessa struttura di accordi di acquisto anticipato, garanzie di produzione e incentivi alla ricerca che andranno a vantaggio soprattutto di un numero ristretto di aziende farmaceutiche e dei paesi del Nord del mondo in cui hanno sede. Molti paesi a basso e medio reddito vedono in questo sistema la richiesta di fornire dati, impegnare fondi e accettare regole vincolanti, ottenendo al contempo un accesso ai prodotti risultanti giuridicamente incerto, spesso a sconti negoziati che rimangono condizionati e limitati.

Per divagare brevemente, ma non in modo irrilevante, molti paesi del Sud del mondo hanno ancora ben impressa nella memoria gli obblighi ineguali in materia di non proliferazione e disarmo previsti dal Trattato di non proliferazione nucleare ( TNP ) del 1968. Gli Stati non dotati di armi nucleari accettarono obblighi vincolanti e specifici di non acquisire la bomba atomica e di adottare salvaguardie sotto la supervisione dell'AIEA per garantire l'uso pacifico dell'energia nucleare (articoli 2 e 3). In cambio, i cinque Stati dotati di armi nucleari (USA, URSS/Russia, Regno Unito, Francia e Cina) si impegnarono a "perseguire in buona fede negoziati su misure efficaci relative alla cessazione della corsa agli armamenti nucleari in tempi brevi e al disarmo nucleare" (articolo 6).

In altre parole, l'obbligo di disarmo era un'aspirazione, vago e senza una scadenza precisa e, 58 anni dopo, non è ancora stato rispettato. Gli stessi cinque paesi sono anche i cinque membri permanenti (P5) del Consiglio di Sicurezza delle Nazioni Unite e si impegnano con rigore per far rispettare gli obblighi di non proliferazione in virtù del loro status di P5. La maggior parte degli Stati parte del TNP si è sentita talmente frustrata che nel 2017 ha adottato il trattato sulla messa al bando delle armi nucleari, contro l'opposizione unanime dei P5, con un voto dell'Assemblea Generale delle Nazioni Unite.

Come dicono gli americani, se mi inganni una volta, la colpa è tua. Se mi inganni due volte, la colpa è mia.

Durante la sesta sessione negoziale, svoltasi tra marzo e aprile ma conclusasi senza risultati definitivi, il Pakistan, rispecchiando le opinioni di molte delegazioni, ha insistito sul fatto che un accordo non dovesse essere affrettato semplicemente per "creare un successo multilaterale". L'Indonesia , parlando a nome del Gruppo per l'Equità, composto da rappresentanti di diverse regioni, ha affermato che "alcune delle questioni più spinose non riguardano i tempi, ma la volontà di trovare soluzioni significative. La sola pressione temporale non dovrebbe portarci a una progettazione debole, a impegni annacquati o a aspettative ridotte". Quando un accordo diventa un surrogato del successo istituzionale, mascherando sostanziali disaccordi su scopi e percorsi, l'obiettivo si sposta dal "fare le cose per bene" al semplice "portare a termine l'accordo".

Al contempo, cresce la consapevolezza che la sovranità comporta delle responsabilità. In occasione di una conferenza ospitata dalla Commissione economica per l'Africa (ECA) a marzo, Clever Gatete, Segretario esecutivo dell'ECA, ha osservato che la sovranità sanitaria è parte integrante della sovranità nazionale . Ministri e leader aziendali africani hanno affermato che l'Africa deve porre fine alla dipendenza dagli aiuti esteri perché " la sicurezza sanitaria non può essere ipotecata a finanziamenti stranieri ".

Analogamente, il vertice dei leader del G20 tenutosi in Sudafrica a novembre aveva auspicato un superamento delle tradizionali strutture di aiuto per costruire sistemi sanitari resilienti e sovrani in tutto il Sud del mondo. Il 3 aprile, la Cancelleria di Accra Reset ha annunciato la formazione di un gruppo di esperti di alto livello composto da 18 membri, incaricato di formulare raccomandazioni sulle riforme dell'architettura e della governance sanitaria globale al fine di rafforzare l'equità e la sovranità dei paesi del Sud del mondo.

A dire il vero, gran parte del lavoro più impegnativo è stato svolto negli ultimi 18 mesi da un gruppo di dieci membri dell'International Reform Health Project (IHRP). Il progetto ha recentemente pubblicato due rapporti intitolati " Il diritto alla sovranità sanitaria" . Il rapporto tecnico fornisce le basi analitiche, esaminando l'etica, la storia istituzionale, il carico di malattia, il finanziamento, le strutture di governance e i quadri giuridici. Il rapporto sulle politiche sintetizza questi risultati in principi e percorsi di riforma per i decisori politici.

Equazione regionalizzata oneri-benefici delle malattie e degli interventi medici

L'IHRP individua diverse tendenze interconnesse, tra cui l'espansione oltre le funzioni fondamentali della sanità pubblica (deriva e ampliamento della missione), nonché la centralizzazione dell'autorità giustificata da una visione di emergenza e dalla crescente dipendenza da finanziamenti vincolati e da donatori non statali. Questi sviluppi non solo hanno ridotto l'efficienza, ma hanno anche eroso la fiducia e la legittimità. Per ripristinare la fiducia, è urgente riaffermare il concetto di sovranità sanitaria e i principi medici tradizionali di beneficenza, non maleficenza, riservatezza del paziente e consenso informato.

Uno dei difetti più significativi della governance sanitaria globale incentrata sull'OMS, evidenziato dal Covid-19, è stata la marcata diversità degli impatti della malattia nelle diverse parti del mondo. Lo stesso vale per gli interventi politici attuati in risposta.

Il rapporto sulle politiche documenta la sorprendente variabilità regionale del numero di decessi per Covid. L'Europa e le Americhe hanno registrato un numero di morti per Covid da tre a quattro volte superiore alla loro quota di popolazione, mentre l'Asia e l'Africa sono state sottorappresentate da tre a cinque volte. Secondo i dati ufficiali, il Covid-19 è stata la seconda causa di morte negli Stati Uniti e la terza nel Regno Unito nel quadriennio 2020-23. Non è rientrato nella top ten per Egitto, India, Giappone e Singapore. Non è nemmeno entrato nella top 25 delle malattie più letali segnalate in paesi come Cina e Nigeria.

Dall'altro lato della medaglia, vi erano numerosi avvertimenti precoci , provenienti da enti affermati, credibili e autorevoli, sulla vasta gamma di gravi danni che sarebbero probabilmente derivati ​​da severe misure di lockdown a livello di popolazione. Ci furono accese critiche all'indifferenza immorale e spietata degli epidemiologi nei confronti delle conseguenze mortali delle loro prescrizioni per milioni di vite e mezzi di sussistenza in tutto il mondo.

Il 25 marzo 2020, praticamente all'inizio della pandemia di Covid-19, la BBC ha riportato che le persone più povere dell'India temevano che la fame potesse ucciderle prima del coronavirus. Nel gennaio 2022, l'UNICEF ha denunciato i devastanti danni all'istruzione infantile. Robert Jenkins, responsabile del settore Istruzione dell'UNICEF, ha affermato: "Ci troviamo di fronte a una perdita di portata quasi insormontabile per quanto riguarda l'istruzione dei bambini".

Ho sostenuto fin da subito che la tragedia più grande si sarebbe consumata nei paesi in via di sviluppo , con decine e centinaia di milioni di persone spinte nella povertà estrema, un aumento dei decessi dovuti alla crescente mortalità infantile e materna, fame e carestia con maggiore povertà e interruzioni nella produzione agricola e nelle reti di distribuzione alimentare, drastici tagli alle vaccinazioni e all'istruzione infantile, distruzione dei settori informali dell'economia in cui i lavoratori a giornata si guadagnano da vivere miseramente, e un'impennata del lavoro minorile e della tratta di minori.

I lockdown, che fino al 2020 l'OMS aveva esplicitamente rifiutato come strumento per affrontare le pandemie, hanno costretto 500 milioni di bambini in tutto il mondo ad abbandonare la scuola, metà dei quali in India. La dottoressa Sunita Narain, direttrice generale del Centre for Science and Environment, ha affermato nel febbraio 2021 che oltre la metà dei 115 milioni di persone in più nel mondo, spinte nuovamente nella povertà estrema, vive nell'Asia meridionale. L'India, ha aggiunto, si apprestava ad accogliere una " generazione pandemica " di 375 milioni di bambini fino a 14 anni, che probabilmente subiranno conseguenze a lungo termine come l'aumento della mortalità infantile, il sottopeso e il ritardo della crescita, nonché un'inversione di tendenza nella produttività scolastica e lavorativa.

Non c'è da stupirsi che, in un solenne discorso alla nazione del 20 aprile 2021, privo della sua solita retorica e spavalderia, il Primo Ministro Narendra Modi abbia "esortato gli stati a... collaborare per salvare il paese dal lockdown" (enfasi aggiunta).

Il rapporto UNICEF sullo stato dell'infanzia nel mondo del 2023 è giunto alla conclusione allarmante che "in soli tre anni, il mondo ha perso più di un decennio di progressi ". La copertura vaccinale è diminuita in 112 paesi e 67 milioni di bambini non hanno ricevuto almeno una vaccinazione tra il 2020 e il 2023 a causa delle interruzioni causate dai lockdown e della minore fiducia nei vaccini. Nel complesso, l'UNICEF ha registrato " il più grande e prolungato calo delle vaccinazioni infantili degli ultimi 30 anni ". Ad aggravare la situazione, dovuta alla crescente esitazione vaccinale, l'OMS ha segnalato un calo dei tassi di vaccinazione contro il morbillo in Europa e nel Regno Unito, con un aumento annuo di 45 volte dei casi di morbillo nel 23. Anche i casi di poliomielite sono aumentati del 16%.

Sebbene parte di questo fenomeno possa essere dovuto agli effetti persistenti delle interruzioni dei servizi di immunizzazione durante il lockdown, in parte è anche il risultato del calo di fiducia nelle direttive e nelle istituzioni sanitarie pubbliche, che si è poi tradotto in una più generalizzata esitazione vaccinale. Su 55 paesi esaminati dall'UNICEF, la percezione pubblica dell'importanza dei vaccini infantili è diminuita in 52 paesi, in alcuni casi fino al 44%. Cina, India e Messico sono stati gli unici paesi in cui la fiducia nei vaccini è rimasta salda. Il rapporto ha avvertito che "la confluenza di diversi fattori suggerisce che la minaccia dell'esitazione vaccinale potrebbe essere in aumento", tra cui "l'incertezza sulla risposta alla pandemia... il calo di fiducia nelle competenze e la polarizzazione politica".

Sussidiarietà

La sovranità è il principio fondante dell'ordine mondiale e dell'intero ordine multilaterale, con le Nazioni Unite al centro. Il principio di sussidiarietà prevede che le decisioni politiche vengano prese al livello più basso possibile e più vicino al luogo in cui produrranno i loro effetti.

Nel quinquennio compreso tra gennaio 2020 e il 25, durante il quale 7.1 milioni di persone sono morte a causa del Covid, circa 203.5 milioni di persone sarebbero morte per malattie non trasmissibili e altri 38.5 milioni per malattie infettive non correlate al Covid. (È importante sottolineare che il bilancio delle vittime del Covid si riferisce ai decessi avvenuti con il Covid. I decessi dovuti al Covid sarebbero stati considerevolmente inferiori). In India, i decessi correlati al Covid nei tre anni 2020-22 (gli anni più letali per il Covid) sono stati inferiori, in ordine, ai decessi per malattie cardiache, malattie polmonari, ictus, influenza e polmonite, tumori, tubercolosi, diarrea, diabete e persino incidenti stradali, e quasi pari ai decessi per suicidio, in molti dei quali i danni causati dalle politiche anti-Covid avrebbero rappresentato un fattore contribuente.

Come già accennato, il bilancio tra i rischi legati al Covid e i benefici derivanti dagli interventi politici variava tra paesi ricchi e poveri, nonché tra quelli dotati di una buona infrastruttura sanitaria pubblica (per la quale la prosperità economica è una condizione abilitante fondamentale) e quelli che ne erano sprovvisti. Pertanto, le autorità devono individuare la combinazione ottimale di misure di mitigazione per la propria giurisdizione ed evitare di cadere nella trappola dell'approccio "ciò che va bene per l'Europa va bene anche per l'Africa".

Per questo motivo, la responsabilità primaria per la salute delle persone dovrebbe sempre rimanere direttamente in capo ai singoli Paesi. Le organizzazioni regionali come la Comunità di sviluppo dell'Africa meridionale (SADC) e l'Associazione delle Nazioni del Sud-est asiatico (ASEAN) dovrebbero avere una responsabilità secondaria nel coordinamento delle politiche e delle iniziative sanitarie all'interno delle proprie giurisdizioni. Le istituzioni globali come l'OMS dovrebbero invece limitarsi a fornire linee guida normative, supporto tecnico, certificazione e dati.

Cooperazione internazionale

Quest'ultimo aspetto rimane importante perché la cooperazione internazionale in ambito sanitario è necessaria e preziosa. La sorveglianza transfrontaliera, la condivisione dei dati e l'assistenza tecnica hanno contribuito a un notevole aumento dell'aspettativa di vita, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Tuttavia, la legittimità della cooperazione multilaterale deriva dalla partecipazione volontaria degli Stati. Quando l'autorità si sposta verso organismi tecnocratici centralizzati, distaccati dalla responsabilità a livello nazionale, la legittimità si indebolisce, anche se le intenzioni sono benevole.

Di conseguenza, l'obiettivo della riforma della salute globale non è la distruzione istituzionale, bensì il ripristino della legittimità attraverso la chiarezza degli scopi e la responsabilità. Il Rapporto politico promuove una concezione della sovranità sanitaria degli individui e dei paesi fondata sulla responsabilità, non sull'isolazionismo. Le persone hanno la responsabilità primaria di garantire la propria salute individuale e gli Stati di proteggere la salute delle proprie popolazioni. Le organizzazioni internazionali esistono per sostenere gli Stati, non per sostituirli o scavalcarli.

I rapporti dell'IHRP chiariscono i principi per la riforma dell'OMS o, se necessario, per la creazione di un'organizzazione successore, l'Organizzazione Internazionale della Sanità (OIS). All'OIS devono essere conferiti mandati limitati e chiaramente definiti, e il successo deve essere misurato in base alla contrazione e alla riduzione delle ridondanze, non all'espansione dei mandati e alla crescita di autorità, personale e risorse. Il rapporto presta particolare attenzione al decentramento dell'autorità. I ​​poteri di emergenza devono essere proporzionati al rischio dimostrato e basato su dati concreti, nonché alla forte differenziazione del carico di malattia nei Paesi del Sud del mondo rispetto ai Paesi del Nord.

I rapporti mirano a promuovere la cooperazione, una risposta coordinata, un processo decisionale basato su evidenze scientifiche e un ritorno ai determinanti fondamentali della salute, anziché agli interventi farmaceutici e tecnologici. Una cooperazione efficace richiede legittimità, e la legittimità richiede etica, prove, proporzionalità, rispetto della responsabilità sovrana degli individui e degli Stati, e sussidiarietà come principio organizzativo dell'architettura della governance sanitaria nazionale, regionale e globale.