Nel mio ultimo articolo su Brownstone: L'ascesa della malattia dei memeHo un'opinione molto negativa sulla professione sanitaria a cui ho dedicato la mia vita. Tuttavia, prima che tutti la considerino una truffa totale, lasciatemi assicurare che ci sono casi in cui i progressi della medicina si sono rivelati di grande valore. Infatti, il motivo per cui sono vissuto 20-30 anni più a lungo di alcuni miei familiari stretti è quasi certamente dovuto a trattamenti a me accessibili che a loro non lo erano.
Negli anni '1970, quando frequentavo la facoltà di medicina e svolgevo il tirocinio di specializzazione, la professione di ingegnere era praticamente scomparsa. Di conseguenza, un gran numero di studenti di ingegneria si iscrisse a medicina. Per decenni ho creduto che il periodo compreso tra la metà degli anni '1970 e la metà degli anni '1990 abbia visto i maggiori progressi tecnologici in medicina, prima e dopo, in gran parte grazie al numero di studenti di ingegneria che intrapresero la carriera medica.
Tra i progressi avvenuti in quest'epoca si annoverano l'aggiunta al nostro armamentario diagnostico di TAC, risonanza magnetica, scintigrafia, ecografia, angiografia, endoscopi flessibili e analisi del sangue avanzate. Inoltre, lo sviluppo di prodotti farmaceutici ha registrato un'impennata, e uno dei risultati più importanti, a mio parere, è stato il miglioramento dei trattamenti per l'ipertensione.
Mentre il mio ultimo articolo su Brownstone si concentrava su come alcuni di questi progressi abbiano causato danni, ora mi concentrerò su alcuni dei progressi nel trattamento delle malattie cardiache che hanno migliorato significativamente la vita dei pazienti. Includerò anche alcuni degli importanti passi falsi e delle deviazioni che si sono verificati lungo il percorso. Inoltre, discuterò le sfide che devono essere superate, alcune delle quali rischiano di compromettere i progressi compiuti. Lo farò dal mio punto di vista sia come professionista sanitario che come paziente.
All'inizio degli anni '1970, esistevano sostanzialmente due classi di farmaci orali utilizzati per trattare l'ipertensione: i diuretici e un farmaco attivo sul sistema nervoso centrale (nome commerciale, Aldomet). Questi farmaci erano in qualche modo efficaci nell'abbassare la pressione sanguigna. Tuttavia, non vi erano prove che il loro utilizzo ritardasse l'insorgenza o riducesse la gravità di malattie cardiache o di altre patologie vascolari.
Un'altra classe di farmaci antipertensivi orali, i beta-bloccanti, sviluppati per la prima volta negli anni '1960, ha visto un crescente utilizzo negli anni '1970. Ai beta-bloccanti sono seguiti rapidamente gli alfa-bloccanti, i calcio-antagonisti, gli ACE-inibitori (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina), gli ARB (bloccanti dei recettori dell'angiotensina) e altri farmaci meno frequentemente utilizzati.
Contemporaneamente, la nostra capacità di studiare l'anatomia delle arterie coronarie mediante angiografia e la possibilità di intervenire concretamente tramite bypass aortocoronarico (CABG) e, a partire dagli anni '1980, angioplastica, ci hanno permesso di ritardare l'insorgenza di malattie cardiache (utilizzando farmaci antipertensivi) e di mitigarne i danni quando si verificavano (tramite CABG e angioplastica).
Sebbene la disponibilità di queste ulteriori classi di farmaci antipertensivi abbia reso possibile ridurre la pressione sanguigna in quasi tutti i pazienti, ci sono voluti diversi anni per ottenere dati affidabili che dimostrassero quale combinazione di classi producesse i risultati migliori in termini di ritardo o riduzione dell'incidenza di malattie cardiache o altri eventi vascolari, come l'ictus. Nel complesso, credo che negli anni '1980 si sia raggiunto il punto in cui i benefici del trattamento erano stati ottimizzati.
Ecco dove entra in gioco la mia storia personale. Soffro di ipertensione grave da oltre 30 anni, al punto da richiedere 3 farmaci con 4 principi attivi per un buon controllo (diuretico, beta-bloccante, alfa-bloccante e ARB). Ci è voluto più di un anno per trovare una terapia che controllasse la mia pressione sanguigna con effetti collaterali minimi, e da allora ho continuato a seguire questa terapia, senza modifiche. Nelle rare occasioni in cui ho dovuto ridurre leggermente il dosaggio dei farmaci per una procedura specifica (come un test da sforzo), la mia pressione sanguigna aumentava da 120/70 a 180/110 nel giro di uno o due giorni! Questo è importante, perché nella mia famiglia, due parenti stretti con ipertensione grave, mio padre e sua madre, sono morti prematuramente per malattie cardiache o ictus. Quando erano in vita, gli unici farmaci antipertensivi a loro disposizione erano i diuretici.
Mio padre morì improvvisamente nel 1969 all'età di 42 anni a causa di quello che l'autopsia rivelò essere il suo terzo infarto miocardico. Sebbene fosse noto che soffrisse di grave ipertensione, a giudicare dalle poche volte in cui si era fatto misurare la pressione, non fu mai curato; l'ironia della sorte è che, pur desiderando che diventassi medico, non si fidava dei medici. Sua madre, che soffriva anch'essa di grave ipertensione, potrebbe aver assunto un diuretico quando morì improvvisamente nel 1954 all'età di 56 anni per un ictus emorragico. Tra pochi mesi compirò 75 anni e, pur avendo segni di cardiopatia, non ne risulto invalidante. Non ho dubbi che un buon controllo della pressione sanguigna abbia giocato un ruolo importante in questo risultato, come del resto per milioni e milioni di persone negli ultimi 30-40 anni.
D'altro canto, le raccomandazioni per determinare il livello di pressione sanguigna al quale iniziare il trattamento continuano ad essere abbassate, nonostante la solidità delle prove a supporto di tali raccomandazioni sia tutt'altro che ottimale. Queste raccomandazioni si sono basate eccessivamente su dichiarazioni di consenso di gruppi di "esperti" o sull'attività di lobbying dell'industria farmaceutica, entrambi fattori che si sono dimostrati poco affidabili nel tempo. Pertanto, dobbiamo fare molta attenzione a non estendere un approccio terapeutico che si è dimostrato efficace per pazienti selezionati correttamente, fino al punto in cui i benefici iniziano a svanire.
Un altro ambito in cui è stato necessario del tempo per stabilire le corrette indicazioni per una procedura riguardava il bypass aortocoronarico (CABG) e l'angioplastica. Per anni, queste procedure sono state eseguite esclusivamente sulla base dell'anatomia delle arterie coronarie. Ora sappiamo che, in assenza di sintomi, queste procedure non offrono alcun beneficio. Una volta riconosciuta questa distinzione, è diventato chiaro che circa il 60% delle procedure eseguite non erano necessarie. Nel caso del CABG, che è stato eseguito in numero molto elevato negli anni '1970 e nei primi anni '1980 (dopo i quali è diventata disponibile l'angioplastica), le conseguenze sono state devastanti. Questo perché la procedura, in media, richiedeva la trasfusione di circa una dozzina di unità di sangue.
Dato che non era possibile sottoporre a screening le trasfusioni di sangue per l'HIV e l'epatite C fino ai primi anni '1990, si è registrata un'incidenza significativa di decessi per infezione da HIV e/o insufficienza epatica da epatite C nei pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico (CABG). Considerando che il 60% degli interventi era superfluo, si tratta di un numero elevato di casi di HIV e/o epatite C che si sarebbero potuti evitare. Il paziente più famoso deceduto per HIV dopo un intervento di CABG è stato il tennista Arthur Ashe. Nel suo caso, tuttavia, aveva avuto un infarto prima dell'intervento e continuava a presentare sintomi, quindi le indicazioni per l'intervento erano presenti.
Questa situazione mi ha colpito personalmente, poiché negli ultimi 5 anni ho avuto delle occlusioni parziali documentate delle arterie coronarie che, secondo le indicazioni originali, mi avrebbero reso idoneo all'angioplastica. Tuttavia, a causa dell'assenza di sintomi, la procedura non mi è stata raccomandata e non mi sono sottoposto all'intervento.
Ecco un'altra digressione. Negli anni '1970 e '1980, parallelamente alle problematiche legate al bypass aortocoronarico e all'angioplastica, si pensava che la personalità di tipo A (determinata, orientata al raggiungimento degli obiettivi e al rispetto delle scadenze) aumentasse il rischio di malattie coronariche. Si scoprì poi che si trattava di una scoperta casuale di un ricercatore dell'Istituto del Tabacco. I risultati furono quindi utilizzati dall'industria del tabacco per distogliere l'attenzione dai danni causati dal fumo. Ciò portò a ingenti investimenti in cliniche specializzate che si occupavano quasi esclusivamente di questo problema. Alla fine, la cortina fumogena (perdonate il gioco di parole) venne smascherata e queste cliniche scomparvero rapidamente.
La personalità di tipo A si è rivelata essere solo un altro meme!
Un elemento chiave per un trattamento adeguato di qualsiasi patologia, e in linea con il principio "innanzitutto, non nuocere", è quello di abbinare il quadro clinico del paziente ai trattamenti disponibili. Un anziano medico di base, agli inizi della mia carriera, mi disse che il 90% dei pazienti che si presentavano nel mio studio sarebbero guariti senza alcun trattamento, il 5% sarebbe morto a prescindere da ciò che avrei fatto, e il 5% avrebbe subito conseguenze significative a seconda che avessi fatto o meno qualcosa.
Come tale, la arte di medico pratica Si tratta di determinare a quale gruppo appartiene un singolo paziente. L'utilizzo di algoritmi che forniscono una metrica valida per tutti è l'approccio diametralmente opposto, ma è diventato lo standard nella pratica medica attuale. Aggiungete gli incentivi dell'industria farmaceutica a generare parametri di trattamento sempre più ampi, e avrete una società eccessivamente medicalizzata che sembra ammalarsi sempre di più. Ho spesso affermato (solo in parte scherzando) che quando mia madre è morta un mese prima dei suoi 93 annird Nel giorno del suo compleanno, era morta l'ultima donna del paese di età superiore ai 12 anni che non assumeva farmaci.
Siamo arrivati al punto in cui la maggior parte degli americani affetti da malattie cardiache raggiunge ormai un'aspettativa di vita media. Credo che la professione sanitaria abbia avuto un ruolo importante in questo risultato, come ho descritto. L'attenzione dovrebbe ora concentrarsi sul trovare modi per migliorare, per quanto possibile, la qualità della vita durante questi anni aggiuntivi. A mio modesto parere, non è questo che sta accadendo. Al contrario, siamo bombardati da ogni sorta di pillole, pozioni e stili di vita che promettono di mantenerci in vita e in perfetto equilibrio fisico e mentale almeno fino a 100 anni... e il pubblico, in generale, ha accettato questo modo di pensare.
Considerato che l'aspettativa di vita in questo Paese è rimasta stagnante negli ultimi 12-15 anni, ed è universalmente riconosciuto che le malattie croniche sono aumentate, è giunto il momento di fare un passo indietro e analizzare attentamente ciò che abbiamo fatto, sia gli aspetti positivi che quelli negativi. Credo che disponiamo dei dati necessari per compiere le scelte corrette. Forse un programma di intelligenza artificiale che funzioni correttamente, libero dagli interessi particolari che hanno influenzato negativamente il settore sanitario, ci porterà dove dobbiamo arrivare. O forse è chiedere troppo?
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