Cicli di entusiasmo, inversione di tendenza e rinascita nella pratica medica

Ricordate quella cosa che dicevamo fosse un bene per voi, e poi abbiamo cambiato idea dicendovi che ora vi fa male? E adesso? Stiamo cambiando idea di nuovo... ehm, forse ora è di nuovo un bene per voi. 

La medicina che si definisce "basata sull'evidenza" non è mai statica. Cambia. A volte rapidamente, a volte lentamente, e così cambiano anche i suggerimenti dei nostri medici su ciò che ritengono giusto per mantenerci in salute. 

In quest'ottica, a volte le raccomandazioni mediche relative a screening, interventi chirurgici o trattamenti come farmaci o vaccini seguono un certo schema: diffuso Entusiasmo sulla base di promettenti prove iniziali, un Inversione quando studi rigorosi rivelano benefici limitati o danni inattesi, e quindi un Rinascita guidato da nuove interpretazioni, modifiche tecnologiche, avidità dei produttori o buona vecchia difesa. Ecco sei esempi di ERRil che senza dubbio confonde sia i pazienti che i medici:

Tonsillectomia (specialmente nei bambini)

EntusiasmoPer circa 40 anni, dagli anni '1930 agli anni '70, ogni anno venivano eseguite milioni di tonsillectomie, spesso in combinazione con l'adenoidectomia, e l'intervento era considerato quasi un rito di passaggio per l'infanzia. Ricordo ancora l'invidia che provavo quando molti dei miei amici delle elementari si facevano togliere le tonsille. Erano i primi anni '1970, un periodo in cui la tonsillectomia era uno degli interventi chirurgici più comuni al mondo, eseguita di routine per mal di gola ricorrenti, tonsille ingrossate o anche a scopo preventivo. Dopotutto, meglio prevenire che curare, no? Certo, io, mio ​​fratello e le mie sorelle abbiamo avuto i nostri mal di gola, ma mia madre, un'infermiera, non si è lasciata influenzare dalla moda della tonsillectomia, quindi le abbiamo ancora tutti. Ecco come è andata a finire...

Inversione: Fu solo con lo studio PARADISE (ricerca sui risultati incentrata sul paziente e intervento avanzato per il trattamento chirurgico delle malattie di orecchie, naso e gola), uno studio randomizzato pubblicato nel New England Journal of Medicine Nel 1984 si scoprì che l'intervento chirurgico poteva apportare qualche beneficio ai bambini affetti da infezioni ricorrenti e gravi, ma che nella maggior parte dei casi la maggior parte dei bambini guariva spontaneamente. Le complicanze legate all'intervento, sebbene rare, erano gestibili. Ben presto le tonsillectomie divennero un ricordo del passato, con un calo di oltre il 50% in molti paesi, e le linee guida si fecero molto più restrittive.

Rinascita: Negli anni 2000 si è compreso che l'apnea ostruttiva del sonno poteva essere trattata con la tonsillectomia, il che ha portato a una grande ripresa di questa pratica. Oggi, solo negli Stati Uniti, si eseguono circa 500,000 tonsillectomie all'anno sui bambini, e l'intervento è ampiamente promosso per i suoi benefici in termini di qualità della vita e funzioni neurocognitive. Diciamo solo che, ancora oggi, eseguire tonsillectomie può essere un'attività redditizia per chi le pratica, a prescindere dalla loro effettiva necessità. 

Terapia ormonale sostitutiva (TOS) per le donne in menopausa

Entusiasmo: Dagli anni '1980 ai primi anni 2000, gli estrogeni sistemici (spesso in combinazione con il progestinico) erano ampiamente prescritti per le vampate di calore in menopausa. Le campagne finanziate dalle case farmaceutiche promuovevano la terapia ormonale sostitutiva (TOS) come un elisir anti-invecchiamento in grado di prevenire malattie cardiache, osteoporosi e demenza. Studi osservazionali e un'intensa attività di marketing farmaceutico presentavano la TOS come essenziale per la salute delle donne. Questo fino a quando la vera scienza non è intervenuta. 

Inversione: Uno dei più ampi e rigorosi studi randomizzati mai condotti sulla terapia ormonale sostitutiva (TOS), il Women's Health Initiative (WHI), è stato pubblicato nel 2002 e ha riscontrato un aumento del rischio di cancro al seno, infarto, ictus e trombosi, senza alcun beneficio preventivo netto nelle donne anziane in postmenopausa, ad eccezione di una leggera riduzione delle fratture osteoporotiche. Le prescrizioni sono crollate di oltre il 50% e le linee guida si sono orientate contro l'uso di routine. Ci sono stati molti tentativi di pararsi le spalle e di scaricare la colpa sugli altri negli ambienti delle case farmaceutiche, ma almeno avevamo a disposizione dati scientifici di alta qualità a cui fare riferimento. 

Rinascita: Negli ultimi cinque anni, senza dubbio anche grazie ai tentativi delle grandi aziende farmaceutiche di rinnovare i mercati, il WHI è stato "rianalizzato" e ora alle donne viene detto che i benefici della terapia ormonale sostitutiva (TOS) potrebbero superare i rischi se iniziata in prossimità della menopausa per sintomi da moderati a gravi. Le nuove linee guida e le associazioni a tutela della salute femminile stanno ora promuovendo la TOS individualizzata a basso dosaggio e di breve durata come trattamento di prima linea per alleviare i sintomi. Giusto, ma questo rinnovato entusiasmo non si spinge troppo oltre? Sono d'accordo con chi è a conoscenza dell'importanza di uno studio clinico randomizzato di alta qualità come il WHI e pensa che questa rinascita sia una sciocchezza. Chiaramente esiste un mercato non sfruttato, eppure i sostenitori degli estrogeni stanno solo cercando di abbellire una situazione già precaria. I danni reali legati al cancro al seno, ai coaguli di sangue e agli infarti non vanno sottovalutati e i giornalisti che parlano della rinascita della TOS dovrebbero fare i compiti a casa e "seguire i soldi, tesoro".

Screening per il tumore al seno con la mammografia

Entusiasmo: Dagli anni '1970 agli anni 2000, lo screening diffuso per il cancro al seno è stato promosso come salvavita, con campagne che esortavano a sottoporsi a mammografie annuali a partire dai 40 anni o anche prima. I primi studi e i dati osservazionali suggerivano riduzioni sostanziali della mortalità. Un notevole annuncio dell'American Cancer Society recitava: "Se non hai mai fatto una mammografia, hai bisogno di qualcosa di più di un semplice esame del seno. In sostanza, si tratta di utilizzare messaggi diretti e basati sulla paura per incoraggiare le donne a sottoporsi a regolari screening per il tumore al seno. 

Inversione: Studi randomizzati e revisioni più accurate, condotti tra il 2000 e il 2010, hanno evidenziato un numero significativo di falsi positivi e benefici molto modesti in termini di mortalità per le donne sane di mezza età. Si stima che da un terzo alla metà di tutti i casi di tumore al seno siano sovradiagnosticati e le linee guida (ad esempio, USPSTF 2009/2016) raccomandano screening più tardivi e meno frequenti, a partire dai 50 anni ogni due anni. Alcuni paesi hanno addirittura cancellato i loro programmi di mammografia a causa dell'elevato tasso di sovradiagnosi. 

Rinascita: Diciamo che l'industria dello screening per il tumore al seno è grande, redditizia e non scomparirà presto. Dal 2015 circa, le associazioni di pazienti e le società di lotta contro il tumore al seno hanno raddoppiato i loro sforzi per un accesso più ampio e precoce, citando il miglioramento della tecnologia (ad esempio, la tomosintesi 3D) e intervenendo politicamente per promuovere lo screening in età sempre più giovane. La scienza, tuttavia, non è cambiata e la mammografia, nonostante le testimonianze contrarie, ha una resa estremamente bassa. Le donne sane e asintomatiche che si sottopongono a regolari screening mammografici hanno dieci volte più probabilità di ricevere una diagnosi eccessiva che di vedersi salvare la vita grazie allo screening. La diagnosi eccessiva porta a interventi chirurgici non necessari, farmaci e conseguenze psicologiche evitabili. 

Inibitori selettivi della COX-2 (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Entusiasmo: I farmaci per il dolore da artrite sono notoriamente aggressivi per l'apparato digerente, quindi trovare un antidolorifico più tollerabile per lo stomaco potrebbe rivelarsi una vera miniera d'oro. Alla fine degli anni '1990, gli inibitori della COX-2 (Celebrex, Vioxx e Bextra) furono lanciati sul mercato come una svolta epocale, promettendo un sollievo dal dolore equivalente e un rischio drasticamente inferiore di emorragie gastrointestinali. Un'aggressiva campagna di marketing ha trasformato gli inibitori della COX-2 in farmaci di grande successo, ampiamente raccomandati come terapia di prima linea per l'artrite e il dolore cronico.

Inversione: Il Vioxx fu ritirato dal mercato nel 2004 e il Bextra nel 2005, dopo che studi clinici e meta-analisi confermarono un aumento dei rischi cardiovascolari; vennero aggiunte avvertenze di sicurezza (black box warnings) per tutta la classe di farmaci e i medici furono esortati a tornare ai FANS tradizionali. Nel 2007, la Merck pagò 4.85 miliardi di dollari per risolvere migliaia di cause legali relative al Vioxx, commercializzato illegalmente tramite studi clinici manipolati. Si stima che circa 60,000 americani siano morti per infarto nei cinque anni in cui il Vioxx è stato in commercio (circa lo stesso numero di americani uccisi nella guerra del Vietnam). Tuttavia, questa non fu la fine degli inibitori della COX-II. 

Rinascita: Lo studio PRECISION del 2016 ha riportato che il celecoxib (il nome generico di Celebrex) presentava rischi cardiovascolari simili a quelli di altri farmaci per l'artrite, ma effetti collaterali meno dannosi a livello gastrointestinale nei pazienti ad alto rischio. Questo dato è stato utilizzato per riabilitare la reputazione di Celebrex, presentandolo come più sicuro, nonostante i forti limiti dello studio e i noti rischi cardiovascolari degli inibitori della COX-II suggeriscano cautela. Sebbene il celecoxib sia un farmaco generico, la potenza di marketing di Pfizer è ancora forte e probabilmente contribuisce in modo significativo alla rinascita di Celebrex.

Intervento coronarico percutaneo (PCI/stenting) per angina stabile

Entusiasmo: Dagli anni '1990 alla metà degli anni 2010, l'angioplastica coronarica percutanea (PCI) con impianto di stent è stata eseguita di routine per ridurre i sintomi nei pazienti con coronaropatia stabile. Era considerata superiore alla sola terapia medica, come farmaci e modifiche dello stile di vita, ed è diventata una delle procedure più comuni, accreditata di una migliore qualità della vita e di risultati migliori. 

Inversione: Poi è arrivata la batosta. Lo studio ORBITA del 2017, controllato con placebo, non ha mostrato alcun miglioramento significativo nei tempi di esercizio o nei sintomi rispetto alla procedura placebo. Questi risultati, combinati con studi precedenti (COURAGE, ISCHEMIA), non hanno evidenziato vantaggi in termini di esiti clinici rilevanti, portando quindi a una riconsiderazione del valore complessivo dello stenting. 

Rinascita: In alcuni ambienti, lo stenting era ancora la pratica dominante. I produttori di dispositivi per PCI finanziavano grandi campagne di marketing rivolte sia agli operatori sanitari che ai pazienti, enfatizzando i benefici degli stent. Questo marketing, unito all'introduzione degli stent a rilascio di farmaco, ha senza dubbio enfatizzato il potenziale di ripristinare il flusso sanguigno e alleviare i sintomi. Ammettiamolo, nella contesa tra fare poco e fare molto (ovvero gestione medica conservativa contro stenting), l'attività medica è quella che paga le bollette. Oggi la PCI rimane ampiamente praticata per i sintomi di angina stabile, anche se lo stenting non è esente da rischi, in particolare la trombosi dello stent (coaguli), il restringimento delle arterie e le infezioni, che probabilmente causano migliaia di eventi avversi e decessi ogni anno.

Vaccinazione contro il rotavirus nei neonati

Sì, il vaccino contro il rotavirus si adatta abbastanza bene al modello ERR, sebbene con una sfumatura: il vaccino iniziale (RotaShield) ha subito una chiara inversione e un ritiro, mentre il concetto di vaccinazione contro il rotavirus è stato rilanciato con nuove formulazioni vaccinali (RotaTeq e Rotarix). 

Entusiasmo: Tra il 1998 e il 1999, il primo vaccino orale contro il rotavirus (RotaShield) fu lanciato con entusiasmo e raccomandato dai CDC statunitensi per tutti i neonati negli Stati Uniti al fine di prevenire gravi casi di gastroenterite. Fu salutato come un importante progresso, destinato a ridurre drasticamente i ricoveri e i decessi per diarrea da rotavirus in tutto il mondo. Nei paesi in via di sviluppo, dove la scarsità di acqua potabile e le condizioni igieniche sono precarie, il rotavirus è più endemico. Ma quanto è grave il problema nei paesi moderni e sviluppati? 

Inversione: Verso la fine del 1999, RotaShield fu ritirato dal mercato dopo che si scoprì che aumentava il rischio di invaginazione intestinale (una rara ma grave ostruzione intestinale). Per diversi anni, in Nord America non fu disponibile alcun vaccino contro il rotavirus. Gli scettici si chiedevano giustamente: la vaccinazione universale contro il rotavirus è davvero così necessaria, vista la bassissima mortalità nei sistemi sanitari altamente efficienti? 

Rinascita: Sono stati introdotti vaccini più recenti (RotaTeq nel 2006, Rotarix nel 2008) che hanno mostrato profili di sicurezza migliori. Ora sono raccomandati e somministrati di routine a quasi tutti i neonati negli Stati Uniti, in Canada e nella maggior parte dei paesi sviluppati. C'è stato un breve intoppo nel 2013 quando la contaminazione dei vaccini contro il rotavirus ha temporaneamente interrotto i programmi di vaccinazione. Sebbene le autorità sanitarie pubbliche affermino che i vaccini contro il rotavirus abbiano praticamente eliminato i ricoveri ospedalieri dovuti al rotavirus, persiste il potenziale problema dell'invaginazione intestinale, che può essere fatale. Tutti i vaccini comportano un certo grado di rischio e, sebbene il rapporto rischio/beneficio dei vaccini contro il rotavirus appaia promettente, nulla è garantito.

Il gioco è fatto. Entusiasmo, inversione di tendenza e rinascitaÈ difficile generalizzare in questo caso, ma quando le decisioni di revocare o ripristinare l'uso di un farmaco si basano su prove di migliore qualità e su una comprensione più chiara dei rischi e dei benefici, dovremmo presumere che siano nell'interesse pubblico. Tuttavia, quando sono dettate dalla volontà dei produttori di conquistare un nuovo mercato o da promotori e altre agenzie finanziariamente interessate, desiderose di acquisire nuovi clienti, possiamo esserne davvero certi? 

Se vi viene proposto un nuovo farmaco, una nuova procedura chirurgica o un nuovo programma di screening, potreste voler riflettere sulla sua storia. Dove si colloca nel continuum che va dall'entusiasmo iniziale alla regressione o alla ripresa?